Kardiomiopatie a ciąża - Wydawnictwo Przegląd Lekarski

PRACE POGLĄDOWE
Ewa Nowalany-Kozielska
Kardiomiopatie a ciąża
- jak często, kiedy podjąć decyzję o rozwiązaniu?
Cardiomyopathies and pregnancy
- how often, when to decide to terminate?
Wydział Lekarski z Oddziałem
Lekarsko-Dentystycznym, SUM
II Katedra i Oddział Kliniczny
Kardiologii w Zabrzu
Kierownik:
Prof. dr hab. med. Ewa Nowalany-Kozielska
Dodatkowe słowa kluczowe:
kardiomiopatie
ciąża
Additional key words:
cardiomyopathies
pregnancy
Adres do korespondencji:
Prof. dr hab. med. Ewa Ewa Nowalany-Kozielska
II Katedra i Oddział Kliniczny
Kardiologii w Zabrzu
Ul. Marii Skłodowskiej-Curie 10
41-800 Zabrze
tel. 601311591
e-mail: [email protected]
214
Kardiomiopatie stanowią niewielki
procent chorób serca u ciężarnych
kobiet, ale zwykle są przyczyną ciężkich powikłań. Nie jest znana dokładna
częstość występowania kardiomiopatii związanych z ciążą w Europie.
U tych chorych istnieje wyższe prawdopodobieństwo śmierci w związku
ze zmianami hemodynamicznymi,
hemostatycznymi i metabolicznymi,
jakie zachodzą w ciąży. Śmiertelność
ciężarnych wynosi 2,4% wobec 0,007%
- w populacji zdrowej. Najczęstszą
przyczyną groźnych powikłań jest kardiomiopatia okołoporodowa (PPCM).
W kardiomiopatii rozstrzeniowej (DCM)
i restrykcyjnej (RCM) zwykle obserwuje się znaczne pogorszenie stanu
klinicznego w ciąży. Z kolei u chorych
na kardiomiopatię przerostową (HCM)
ciąża i poród związane są najczęściej
z niskim ryzykiem powikłań. Większe
ryzyko występuje u kobiet, u których
występowały objawy przed ciążą, u
kobiet z dużym śródkomorowym i
podzastawkowym gradientem ciśnień.
Istnieją jedynie pojedyncze opisy przypadków przebiegu ciąży u chorych
na rzadkie choroby spichrzeniowe i
naciekowe o fenotypie kardiomiopatii przerostowej. W przypadku tych
chorych ciąża jest przeciwwskazana.
Istnieją pojedyncze opisy zakończone
urodzeniem dziecka. U chorych na
arytmogenną kardiomiopatię prawokomorową (ARVC) obserwuje się czasem
nasilenie arytmii w III trymestrze ciąży i
w połogu a poród (naturalny lub cesarskie cięcie) zazwyczaj jest bezpieczny,
bez powikłań. Należy pamiętać o poinformowaniu kobiet chorych na różne
kardiomiopatie zarówno o ryzyku ciąży
jak i o możliwości przekazania choroby
na potomstwo. W wielu przypadkach
należy zalecić antykoncepcję.
Cardiomyopathies are a small percentage of heart disease in pregnant
women, but usually cause severe complications. It is not know the exact incidence of cardiomyopathy associated
with pregnancy in Europe. In these
patients, there is a higher probability
of death due to changes in hemodynamic, metabolic and hemostatic that
occur in pregnancy. Pregnant mortality is 2.4% vs. 0.007% - in the normal
population. The most common cause
of severe maternal complications is
peripartum cardiomyopathy (PPCM).
In dilated cardiomyopathy (DCM) and
restrictive (RCM) is usually observed
significant clinical deterioration during
pregnancy. On the other hand, in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM), pregnancy and childbirth
are often associated with a low risk of
complications. There is a greater risk
in women presenting symptoms before
and on pregnancy and in women with
large inrtaventricular and subaortic
pressure gradient. There are only a few
case reports of pregnancy in patients
with rare storage diseases and infiltrative phenotype of hypertrophic cardiomyopathy. For these patients the pregnancy is contraindicated. In patients
with arrhythmogenic right ventricular
cardiomyopathy (ARVC) is sometimes
the severity of arrhythmia in the third
trimester of pregnancy, and childbirth
(natural or cesarean section) is usually
safe. Remember to informing women
with various cardiomyopathies both
the risks of pregnancy and about the
possibility of transferring the disease
to offspring. Contraception should be
advised in many cases.
Choroby serca występują u 0,2–4%
kobiet w ciąży [1]. Wśród tych chorób kardiomiopatie stanowią niewielki procent, ale
zwykle są przyczyną ciężkich powikłań. Nie
jest znana dokładna częstość występowania kardiomiopatii związanych z ciążą w
Europie [1,2]. Kardiomiopatia okołoporodowa (PPCM) jest najczęstszą przyczyną
groźnych powikłań. W latach 2007–2011
przeprowadzono w Europie rejestr chorób
serca w ciąży (European Registry on Pre-
gnancy and Heart Disease). Dostarczył
on nam szereg danych dotyczących tego
problemu [3-5]. Do rejestru wprowadzono
1321 ciężarnych z chorobami serca z 28
krajów. Wykazano, że w grupie badanych
ciężarnych choroba serca występowała u
0,9%, a kardiomiopatie stanowiły 7% tej
grupy chorych. Zgon matki obserwowano
u 1% ciężarnych z chorobą serca (100 razy
częściej niż w zdrowej populacji), umieralność płodów była 5 razy wyższa a zgon noE. Nowalany-Kozielska
worodka do 30 dni od urodzenia zdarzał się
1,5 razy częściej. Przy czym gorsze wyniki
obserwowano w krajach rozwijających się.
U chorych na kardiomiopatie było
wyższe prawdopodobieństwo śmierci (niewydolność serca, arytmie) a śmiertelność
ciężarnych wynosiła 2,4% (wobec 0,007%
- w populacji zdrowej) [1, 3-5].
W fizjologicznej ciąży dochodzi do
szeregu zmian hemodynamicznych, hemostatycznych i metabolicznych.
Wśród zmian hemodynamicznych
obserwuje się wzrost zapotrzebowania
metabolicznego matki i dziecka, wzrost
objętości krwi (maks. 24 tydzień – o 40%) i
rzutu serca (CO) (maks. 24 tydzień – o 3050%), spadek oporu obwodowego i ciśnienia
tętniczego krwi (skurczowego na początku
ciąży, rozkurczowego w II trymestrze), w
III trymestrze może powrócić do normy.
Funkcja skurczowa lewej komory wzrasta
na początku ciąży, pod koniec może nieco
obniżyć się (w kardiomiopatii rozstrzeniowej
brak jest możliwości wzrostu), od 20 do 32
tygodnia wzrasta częstość akcji serca.
Obserwowane zmiany hemostatyczne
to wzrost stężenia czynników krzepnięcia,
fibrynogenu, wzrost adhezji płytek krwi,
spadek aktywności fibrynolizy, zastój krwi,
a co za tym idzie, wzrost ryzyka powikłań
zakrzepowych.
Z kolei zmiany metaboliczne dotyczą
gospodarki węglowodanowej i lipidowej,
obserwuje się wzrost stężenia cholesterolu
oraz zmianę wchłaniania, wydalania i biodostępności leków [1,2]. Również w trakcie
porodu i połogu dochodzi do szeregu zmian
hemodynamicznych spowodowanych skurczami macicy, bólem, stresem, wysiłkiem,
krwawieniem czy anestezją. Wzrasta
ciśnienie tętnicze krwi, w czasie skurczów,
zwłaszcza partych wzrasta o około 50% rzut
minutowy serca. Po porodzie dochodzi do
autotransfuzji na skutek inwolucji macicy i
wchłaniania się obrzęków [1].
Wszystkie te zmiany mogą być przyczyną niejednokrotnie znacznego pogorszenia
się wydolności serca, różnego typu powikłań
a nawet zgonu u chorych na różne typy
kardiomiopatii. Zmiany hemodynamiczne
mogą wywołać lub nasilić niewydolność
serca zarówno u chorych z kardiomiopatiami, w których dominuje upośledzona frakcja
wyrzutowa lewej komory (kardiomiopatia
rozstrzeniowa – DCM), jak i u chorych z
kardiomiopatiami cechującymi się głównie zaburzeniami funkcji rozkurczowej, z
zachowaną frakcją wyrzutową (kardiomiopatia przerostowa – HCM czy restrykcyjna
– RCM). Niestety z oczywistych przyczyn
brakuje badań randomizowanych w tej grupie chorych, dlatego też zalecenia lecznicze
mają jedynie klasę C.
Ważnym problemem u ciężarnych chorych na kardiomiopatie jest fakt, że choroby
te w przeważającej części przypadków mają
podłoże genetyczne. Ponieważ najczęściej
w kardiomiopatiach występuje typ dziedziczenia autosomalny-dominujący, istnieje
wysokie, a niejednokrotnie bardzo wysokie
ryzyko przeniesienia choroby na potomstwo
(3– 0%) [1,2].
Jesteśmy zobowiązani uświadomić to
zarówno chorej planującej ciążę jak też
już będącej w ciąży. Powinno zalecać się
Przegląd Lekarski 2015 / 72 / 4
poradnictwo i diagnostykę genetyczną, jak
również badania prenatalne.
Kardiomiopatia okołoporodowa
(PPCM)
Jest to idiopatyczna kardiomiopatia
występująca pod koniec ciąży oraz w
pierwszych kilku miesiącach po porodzie,
objawiająca się wtórną do dysfunkcji
skurczowej LV niewydolnością serca. Jest
rozpoznaniem z wykluczenia, w przypadku
braku innej znanej przyczyny niewydolności
serca. Przy czym musimy pamiętać, że
genetyczna kardiomiopatia rozstrzeniowa
może objawić się w tym samym czasie i jest
nie do odróżnienia od PPCM. Powinna być
podejrzewana u wszystkich kobiet, u których
obserwuje się opóźnienie powrotu kondycji
sprzed ciąży.
Częstość występowania: 1:300–1:4000
[1,2]. Zauważono, że wpływ na jej wystąpienie mogą mieć różne czynniki genetyczne i
kulturowe jak: wielorództwo, ciąże mnogie,
obciążenie rodzinne, rasa (częściej chorują
pacjentki rasy czarnej), palenie tytoniu,
cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, niedożywienie, wiek matki
(zaawansowany lub ciąże nastolatek) [1,2].
Etiologia nie jest do końca poznana. Uważa
się, że przyczyną choroby jest niezrównoważony stres oksydacyjny, prowadzący
do pobudzenia rozkładu proteolitycznego
prolaktyny do silnego czynnika angiostatycznego oraz fragmentów pobudzających
apoptozę. Bierze się też pod uwagę czynniki
infekcyjne, stan zapalny i proces autoimmunologiczny [1,2].
Obraz kliniczny najczęściej jest podobny
do obrazu w kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Lewa komora może jednak nie być poszerzona a frakcja wyrzutowa jest prawie
zawsze obniżona poniżej 45%. Zazwyczaj
występują objawy typowe dla skurczowej
niewydolności serca, mogą też pojawić
się inne dolegliwości związane z ciążą lub
połogiem. Często dochodzi do ostrej, zagrażającej życiu niewydolności serca, czasem pojawiają się arytmie i może wystąpić
nagły zgon. Śmiertelność wynosi 2–27%.
Należy pamiętać o innym rokowaniu niż w
DCM. Obserwowana jest częsta poprawa
lub normalizacja funkcji lewej komory (LV)
w czasie 6 miesięcy (ok. 50% samoistnej
poprawy) [1,2].
Postępowanie terapeutyczne powinno
być zgodne z wytycznymi leczenia niewydolności serca. Zaleca się leczenie w ośrodku
referencyjnym (możliwość kontrapulsacji
aortalnej, wspomagania komorowego,
konsultacyjny zespół transplantacyjny).
Sposób leczenia zależny jest od stanu ciąży
lub połogu.
Leczeniem w ciąży powinien zajmować
się zespół złożony z kardiologa i położnika.
Należy uwzględnić szkodliwość leków dla
płodu (p/wskazane ACE-I, ARB, spironolacton, eplerenon?, atenolol, należy unikać
cordaronu, ostrożnie diuretyki, leki p/krzepliwe – zależnie od okresu ciąży). Stosujemy
zazwyczaj digoxin, beta-blokery z wyjątkiem
atenololu, diuretyki, dihydralazynę + nitrat.
Powinniśmy rozważyć leczenie p/krzepliwe
(skrzepliny, incydenty zatorowe, FA, bardzo
niska frakcja wyrzutowa).
Leczenie w połogu nie różni się od stan-
dardowego leczenia niewydolności serca. W
przypadku karmienia piersią można stosować niektóre ACE-I: benazepril, kaptopril,
enalapril. W oparciu o małe pilotażowe
badanie z randomizacją można zastosować
dodatkowo małe dawki bromokryptyny (2 x
2,5 mg przez 2 tyg., potem 1 x 2,5 mg przez
4 tyg.). Obserwowano po takim leczeniu
poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory.
Eksperymentalnie próbowano również
stosować pentoxiphyllinę i immunoglobuliny [1,2,6,7]. W przypadku braku poprawy
– postępowanie jak w DCM (rokowanie po
transplantacji serca – podobne).
Kolejne ciąże wiążą się z ryzykiem nawrotu PPCM w 30–50%, należy je odradzać,
(antykoncepcja) [1,2].
U pacjentek z kardiomiopatią okołoporodową, stabilnych hemodynamicznie,
preferowany jest poród naturalny. Przy czym
wskazany jest ścisły nadzór hemodynamiczny oraz znieczulenie zewnątrzoponowe. W
razie niestabilności hemodynamicznej wskazany jest pilny poród, niezależnie od wieku
ciążowego (cięcie cesarskie w znieczuleniu
zewnątrzoponowym oraz przewodowym
pod nadzorem zespołu interdyscyplinarnego). W przypadku spontanicznego porodu
w trakcie stosowania doustnych leków
przeciwkrzepliwych (OAC), ze względu na
duże ryzyko krwawienia preferowane jest
cięcie cesarskie. U 17% chorych występuje
poród przedwczesny. Dzieci są zazwyczaj
zdrowe ale wskazane jest monitorowanie
noworodka przez 24-48 godzin z powodu
ryzyka polekowej bradykardii, hipoglikemii i
depresji ośrodka oddechowego [1].
Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)
Częstość występowania DCM dziedzicznej to 1 - 2500 (w 35% postać rodzinna). W
chorobie tej zwykle obserwuje się znaczne
pogorszenie stanu klinicznego w ciąży. W
przypadkach nierozpoznanej DCM przed
ciążą objawy zwykle ujawniają się w I lub II
trymestrze. Wywiad rodzinny może wskazać
na rozpoznanie DCM i wykluczenie PPCM.
U chorych zazwyczaj zaleca się antykoncepcję i nieplanowanie ciąży, przy czym
wskazana jest indywidualizacja podejścia.
Kobiety powinny być poinformowane o ryzyku ciąży. Frakcja wyrzutowa lewej komory
< 40% jest predyktorem wysokiego ryzyka –
zaleca się ścisłe monitorowanie pacjentek w
ośrodku referencyjnym. W przypadku LVEF
< 20% śmiertelność matek jest bardzo wysoka i należy rozważyć zakończenie ciąży.
Leczenie powinno być zgodne z wytycznymi
leczenia niewydolności serca, z adaptacjami dotyczącymi ciąży, podobnie jak w
PPCM. Powikłania matczyne są zależne
od zaawansowania choroby. Niewydolność
serca w klasie III i IV NYHA współistniejąca
z dużym uszkodzeniem LV wiąże się z
wcześniejszymi incydentami sercowymi,
które występują u 64% ciężarnych chorych.
Istnieje też wysokie ryzyko powikłań u płodów. W okresie porodu i połogu obowiązują
podobne zalecenia jak w kardiomiopatii
okołoporodowej [1,2].
Kardiomiopatia przerostowa (HCM)
Występowanie dziedzicznej HCM to 1 –
500 osób. W około 90% choroba dziedziczy
się autosomalnie-dominująco. U części
215
chorych choroba przebiega bezobjawowo.
W pozostałych przypadkach obserwuje się
niewydolność serca z objawami zastoju
nad polami płucnymi z powodu zwiększonego ciśnienia końcowo-rozkurczowego,
omdlenia w czasie wysiłku fizycznego jako
odpowiedź na zawężenie drogi wypływu z
lewej komory oraz częste komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu (SCD). Dość
często w przebiegu choroby pojawia się
migotanie przedsionków. W trakcie tej arytmii zazwyczaj szybko występują powikłania
zakrzepowo zatorowe, dlatego wskazane
jest leczenie przeciwkrzepliwe [1,8].
W czasie ciąży, porodu i połogu może
dojść do nasilenia objawów w związku z
przewodnieniem lub odwodnieniem (krwawienie, leki), nasileniem gradientu – próba
Valsalvy (2 okres porodu), znieczuleniem
podoponowym (leki). Jednak ciąża w HCM
zazwyczaj jest dobrze tolerowana. Większe
ryzyko występuje u kobiet, u których występowały objawy przed ciążą, u kobiet z
dużym śródkomorowym i podzastawkowym
gradientem ciśnień. U pacjentek obarczonych wysokim ryzykiem przed ciążą występuje również wyższe ryzyko w czasie ciąży.
Kobiety te wymagają zwiększonej opieki
kardiologiczno-położniczej. W metaanalizie
Schinkela, obejmującej 237 kobiet (408
ciąż) wykazano, że większość przypadków
przebiegała bez powikłań, u części chorych
jednak wystąpiło ryzyko zarówno u matki jak
i u dziecka (śmiertelność matek: 0,5%, różne
powikłania i pogorszenie choroby u kobiet:
29%, śmiertelność płodów i noworodków:
aborcja spontaniczna 15%, aborcja terapeutyczna 5%, poronienie 2%, przedwczesny
poród 26%) [1,8,9].
Leczenie w ciąży polega na stosowaniu
beta-blokerów, preferowany jest metoprolol
(u pacjentek z przerostem mięśnia lewej
komory ˃ 15 mm, objawowych, z dużym
gradnientem w drodze odpływu lewej komory – LVOT). Beta-blokery zalecane są też
w okresie porodu. Inne leki dopuszczone do
stosowania w ciąży to: bisoprolol, verapamil,
sotalol i leki p/krzepliwe (FA). Wszczepienie
kardiowertera-defibrylatora (ICD) stosuje się
wg ogólnych zaleceń dla HCM. Kardiowersja
elektryczna i farmakologiczna jest bez-
216
pieczna w czasie ciąży, powinno się jednak
monitorować tętno płodu [1,8,9].
Poród w HCM związany jest najczęściej
z niskim ryzykiem powikłań. U pacjentek
niskiego ryzyka dopuszczalny jest naturalny poród spontaniczny, choć zaleca się
poród zaplanowany. Wszystkie pozostałe
pacjentki powinny odbyć poród planowy, w
przypadkach zagrożonych należy wykonać
cesarskie cięcie. Ciężkość LVOT decyduje
o możliwości zastosowania znieczulenia
miejscowego (znieczulenie zewnątrzoponowe powoduje uogólniony rozkurcz naczyń
krwionośnych oraz hipotonię, dlatego też
powinno być stosowane z ostrożnością u
pacjentek z ciężkim LVOT) [1,8,9].
Rzadkie kardiomiopatie o fenotypie
HCM
Istnieją jedynie pojedyncze opisy przypadków przebiegu ciąży u chorych na
rzadkie choroby spichrzeniowe i naciekowe
o fenotypie kardiomiopatii przerostowej. Nie
ma w tym zakresie danych z badań z randomizacją. W przypadku tych chorych ciąża
jest przeciwwskazana, zaleca się antykoncepcję, gdyż zwykle obserwuje się znaczne
pogorszenie stanu klinicznego. Istnieją
pojedyncze opisy zakończone urodzeniem
dziecka. Zaleca się indywidualne podejście
do każdego przypadku, w niektórych przypadkach ewentualne zastosowanie brakujących enzymów w postaci leków. Pacjentki
powinny być zdecydowanie kierowanie do
ośrodka zajmującego się leczeniem chorób
rzadkich. Powinny być poinformowane o
ryzyku ciąży oraz o ryzyku przeniesienia
choroby na potomstwo [1].
Kardiomiopatia restrykcyjna (RCM)
RCM dziedziczna jest chorobą bardzo
rzadką. Istnieją jedynie pojedyncze opisy
przypadków ciąży, brakuje danych z badań
z randomizacją. Chorobę tę cechuje złe
rokowanie niezależnie od ciąży, więc ciąża
jest przeciwwskazana. Zaleca się antykoncepcję i zakończenie ciąży w przypadku
zaostrzenia niewydolności serca. Kobiety
powinny być poinformowane o dużym ryzyku ciąży [1,2].
Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC)
Występuje w 1:5000 przypadków.
Również istnieją jedynie pojedyncze opisy
przypadków ciąży u chorych na tę postać
kardiomiopatii i brak jest danych z badań
z randomizacją. Obserwuje się nasilenie
arytmii w III trymestrze ciąży i w połogu
(relatywnie do arytmii przed ciążą, czasem
pierwsze ujawnienie arytmii). ICD wszczepia
się wg ogólnych zaleceń. Poród (naturalny
lub cesarskie cięcie) zazwyczaj jest bezpieczny, bez powikłań. W przypadku występującej wcześniej arytmii komorowej lub
niewydolności prawej komory nie zaleca się
ciąży. Zawsze należy poinformować kobietę
o ryzyku ciąży [1,2].
Piśmiennictwo
1. Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C,
Borghi C, Cifkova R, Ferreira R. et al: ESC
Guidelines on the management of cardiovascular
diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2011; 32:
3147–3197.
2. Krul SP, Van der Smagt JJ, Van der Berg MP,
Sollie KM, Pieper PG, Van Spaendonck-Zwarts
KY: Systemic review of pregnancy in women with
inherited cardiomyopathies. Eur J Heart Fail. 2011;
3: 584-594.
3. Greutmann M, Silversides CK: The ROPAC registry:
a multicenter collaboration on pregnancy outcomes
in women with heart disease. Eur Heart J. 2013;
34: 634-635.
4. Ruys TPE, Roos-Hesselink JW, Hall R, SubiranaDomenech MT, Grando-Ting J. et al: Heart failure
in pregnant women with cardiac disease: data from
the ROPAC. Heart 2014; 100: 231-238.
5. Krieger VK, Stout KK: Progress: the ROPAC multinational registry advances our understanding of an
important outcome in pregnant women with heart
disease. Heart 2014; 100: 188-189.
6. Garg J, Palaniswamy C, Lanier G: Peripartum
cardiomyopathy: definition, incidence, etiopathogenesis, diagnosis and management. Cardiol Rev.
2015; 23: 69-78.
7. Sliwa K, Blauwet L, Tibazarwa K, Libhaber E,
Smedema JP. et al: Evaluation of Bromocriptine in
the Treatment of Acute Severe Peripartum Cardiomyopathy. A Proof-of-Concept Pilot Study. Circulation
2010; 121: 1465-1473.
8. Pieper PG, Walker F: Pregnancy in women with
hypertrophic cardiomyopathy. Neth Heart J. 2013;
21: 14-18.
9. Schinkel AF: Pregnancy in women with hypertrophic
cardiomyopathy. Cardiol Rev. 2014; 22: 217-222.
E. Nowalany-Kozielska