Krwawienie do OUN u pacjentów w OIT
advertisement
Leczenie pacjenta z samoistnym krwawieniem śródmózgowym w Oddziale Intensywnej Terapii Critical Care 2008. University of Medicine - New Jersey Department of Neurosurgery – New York Krwawienie śródmózgowe zdefiniowane zostało jako spontaniczne niepourazowe wynaczynienie krwi do tkanki nerwowej mózgu. Stanowi on od 10% do 30% pacjentów leczonych z powodu udaru mózgu. Udar krwotoczny mózgu charakteryzuje się: 1. Potężnym upośledzeniem fizjologii mózgu. 2. Śmiertelnością w ciągu 30 dni od 30% do 50%. 3. Śmiertelnością w ciągu roku zależną od lokalizacji krwiaka w mózgu. 4. Udar krwotoczny mózgu występuje z częstością 12 – 15 przypadków na populację 100 000. 51% pacjentów umiera w przebiegu głębokiego krwiaka śródmózgowego. 57% pacjentów umiera w przebiegu krwiaka płatowego. 42% pacjentów umiera w przebiegu krwiaka móżdżku. 65% pacjentów umiera w przebiegu krwiaka pnia mózgu. Koszty leczenia w skali roku wynoszą około 125 000 $/ osobę. Przyczyny krwawienia śródmózgowego: Krwawienie tętnicze w przebiegu nadciśnienia tętniczego. Naczyniakowatość dysplastycznanawet do 85%. Malformacje naczyń mózgowych. Guzy mózgu. Zaburzenia krzepnięcia krwi. Zapalenie naczyń krwionośnych mózgu. W 40% udarów krwotocznych mózgu następuje krwawienie dokomorowe – co znacznie zmniejsza szanse na przeżycie pacjentów. Pomimo poznania mechanizmu powstania udaru krwotocznego mózgu, możliwości terapeutyczne i diagnostyczne nadal mają charakter ograniczony i sprowadzają się do: monitoringu ciśnienia tętniczego krwi (BP), monitoringu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP),leczenia płynami i osmoterapeutykami, zwalczania gorączki, utrzymania prawidłowej glikemii, zapewnienia specjalistycznej opieki neurochirurgicznej i leczenia w OIT. Czynniki ryzyka udaru krwotocznego mózgu: 1. Nadciśnienie tętnicze jako pierwszorzędny i szeroko rozpowszechniony czynnik ryzyka dla ICH. 2. W badaniu 331 pacjentów, nadciśnienie tętnicze zwiększyło ryzyko wystąpienia ICH więcej niż dwukrotnie, zwłaszcza w grupie pacjentów poniżej 55 lat.Nadciśnienie tętnicze powoduje przewlekłe waskulopatie opisane jako rozerwanie drobnych naczyń krwionośnych mózgu. Zmiany te dotyczą naczyń krwionośnych przede wszystkim w: - zwojach podstawy mózgu i wzgórzu (50%). - płatach skroniowych mózgu (33%). - móżdżku (17%). Stwierdzono, że niski poziom cholesterolu jest czynnikiem wystąpienia udaru krwotocznego mózgu (opinie rozbieżne) Zauważono bowiem, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca przyjmujących dziennie 80 mg atorwastatyny znacznie rzadziej występuje udar krwotoczny mózgu. Alkohol jest kolejnym czynnikiem wystąpienia udaru krwotocznego mózgu. Teoretycznie, alkohol może wpływać na funkcję płytek krwi, fizjologię krzepnięcia krwi i uwydatniać kruchość naczyń krwionośnych. Palenie papierosów nie zwiększa ryzyka wystąpienia udaru krwotocznego mózgu. Jednakże, retrospektywne badania dowodzą, że palacze tytoniu z nadciśnieniem tętniczym są narażeni na znacznie większe ryzyko wystąpienia u nich udaru krwotocznego mózgu. - Czynnikami ryzyka udaru krwotocznego mózgu są również: zaawansowany wiek pacjenta. płeć męska. rasy: afrykańska, amerykańska i japońska. amyloid odkładający się w naczyniach krwionośnych mózgu (u pacjentów w wieku powyżej 60 roku życia – choroba Alzheimera), rodzinne zespoły defektu apolipoprotein L2 i L4. Diagnostyka udaru krwotocznego mózgu. Tomografia komputerowa, która ocenia wielkość i lokalizację krwiaka, ewentualne przebicie dokomorowe, stopień otaczającego obrzęku, i anatomiczne destrukcje tkanki nerwowej mózgu. Angio- CT rutynowo nie jest wykonywana. Okazuje się jednak bardzo pomocna w śledzeniu ewolucji krwiaka śródmózgowego. Badanie u 39 pacjentów dowiodło w 91% proroczą wartość badania angio-CT. Rezonans magnetyczny (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) jest bardzo wysoko-diagnostyczną metodą badania. W badaniu HEME obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i tomografią komputerową były podobnie skuteczne w wykryciu obecności krwiaka śródmózgowego ale obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego było znacznie dokładniejsze niż tomografia komputerowa do wykrycia zwłaszcza przewlekłych krwiaków śródmózgowych. Konwencjonalna diagnostyczna angiografia mózgowa powinna być zachowana dla pacjentów u których przyczyny udaru krwotocznego mózgu mają charakter wtórny: tętniaki, malformacje tętniczożylne, zakrzepica zatok żylnych, zapalenie naczyń krwionośnych. - Rola angiografii w diagnostyce udaru krwotocznego mózgu została podkreślona przez Zhu i współ. u 206 pacjentów poddanych badaniu. W badaniu angiografii stwierdzono anomalie u: 48% pacjentów poniżej 45 roku życia i prawidłowym ciśnieniem tętniczym. 49% pacjentów z płatowymi krwotokami. 65% z krwotokiem podpajęczynówkowym samoistnym. żadne anomalie u pacjentów powyżej 45 roku życia z nadciśnieniem tętniczym. - Badania Halpina i współ. w grupie pacjentów z samoistnymi uszkodzeniami naczyń krwionośnych dowiodły konieczność wykonania badania angio mózgu u wszystkich pacjentów z samoistnym krwawieniem podpajęczynówkowym, młodych i z negatywnym wywiadem w kierunku nadciśnienia tętniczego. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych Szybkie neurologiczne pogorszenie stanu ogólnego pacjenta i będące następstwem utraty przytomności z upośledzeniem odruchów gardłowego i krtaniowego może spowodować aspirację treści pokarmowej do dróg oddechowych, anoksję i hiperkapnię. Preferowana jest więc jak najszybsza intubacja pacjenta nie zawsze z użyciem środków farmakologicznych. W przypadku stosowania leków dożylnych preferowane są: propofol i etomidat (krótkie okresy półtrwania nie zaburzają obrazu późniejszego badania neurologicznego). Niepożądany efekt działania propofolu – obniżenie ciśnienia tętniczego powinno być opanowane podażą płynów dożylnie Niepożądane efekty działania etomidatu obejmujące: nudności, wymioty, mioklonie, supresję nadnerczy powodują częste stosowanie w zamian midazolamu. Jako środek zwiotczający stosowana jest powszechnie chlorsukcynylodwucholina. Niemniej z powodu licznym efektów ubocznych (hiperkalemia, hipertermia złośliwa, drżenie włókienkowe mięśni poprzecznie prążkowanych, zaburzenia rytmu mięśnia sercowego, wzrost ciśnienia śródżołądkowego ale nie śródczaszkowego) powodują częstsze stosowanie bromku rokuronium. Poddana wątpliwości jest podaż dożylna lignokainy przed intubacją (opinie sprzeczne). Podaż dożylna płynów izotonicznych, koloidowych oraz wazopresorów jest wskazana głównie dla pacjentów we wstrząsie. Unikanie roztworów glukozy zapobiegnie hiperglikemii. Przed zastosowaniem płynów krwiozastępczych należy wykonać u pacjenta gruntowny panel laboratoryjny obejmujący badania hematologiczne, biochemiczne, koagulogram. Ponadto należy choremu wykonać badanie RTG klatki piersiowej. Kontrola ciśnienia tętniczego krwi Kontrola ciśnienia tętniczego powinna redukować ryzyko rozwoju krwiaka i utrzymać mózgowy przepływ krwi poprzez podwyższenie CPP (CPP = skąpe tętnicze ciśnienie (MAP) - ICP). Kontrowersyjne jest gwałtowne podwyższanie ciśnienia tętniczego krwi, bowiem rozszerzający się krwiak może wynikać z ciągłego krwawienia i/lub ponownego krwawienia z naczynia tętniczego. Istnieją już dowody na rozwój krwiaka z krwawienia do niedokrwiennej strefy półcienia otaczającej krwiak pierwotny. W badaniach autorstwa Brotta i współ. nie został potwierdzony żaden związek pomiędzy wzrostem krwiaka i wysokością ciśnienia tętniczego krwi (użycie leków hipotensyjnych najprawdopodobnie zawałszowało wyniki badań). Również agresywne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi może predysponować do stromego spadku CPP, niedokrwienia i dalszego neurologicznego uszkodzenia. W przeprowadzonym randomizowanym badaniu w grupie 14 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w przebiegu udaru mózgu otrzymywali labetalol ewentualnie nikardypinę przez 22 godzin, co spowodowało obniżenie MAP o 15%. W oparciu o tomografię emisyjną pozytronową mózgu stwierdzono brak jednoznacznego wpływu na CBF kontrolowanego, farmakologicznego obniżenia BP. - Zalecane jest stosowanie leków obniżających ciśnienie tętnicze krwi u pacjentów z krwiakiem śródmózgowym w sytuacji, gdy wartość ciśnienia skurczowego przewyższa 180 mmHg, lub ciśnienie średnie powyżej 130 mmHg. Z proponowanych leków, wymieniane są: labetalol, esmolol, nikardypina, urapidyl. Zastosowanie nitroprusydku sodu może pogarszać mózgowy przepływ krwi zwiększać obrzęk mózgu i ciśnienie śródczaszkowe. Nie zalecane jest stosowanie doustnie leków hipotensyjnych z powodu ich bardzo wolnego działania. Nie zalecana jest (bezwzględnie na wysokość ciśnienia skurczowego krwi) redukcja MAP powyżej 15% przez pierwsze 24 godziny. W w stanie śpiączki u pacjentach,polecane jest monitorowanie ICP i miareczkowanie wazopresorów tak by utrzymać CPP w pomiędzy 70 a 90 mmHg. Gwałtowne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza MAP pogarsza przepływ krwi przez mózg, upośledza autoregulację, pogłębia obszary niedokrwienia w otoczeniu krwiaka (przezczaszkowy doppler). labetalol antagonista A1,b1, b2. 20-80mg co 10 minut, 0.52.0mg/min. Bradykardia, skurcz drzewa oskrzelowego. esmolol antagonista b1. 0.5mg/kg.50- Bradykardia, 300μg/kg/min skurcz drzewa oskrzelowego nikardypina Bloker kanału wapniowego 515mg/godzinę Stenoza aortalna,chor. nied. serca enalapril Inhibitor ACE 0.625 mg, 1.25 do 5 mg co 6 godzin Niskie ciśnienie krwi. fenoldopam Agonista rec. D-1 0.1 – 0.3 μg/kg/min Częstoskurcz, bóle głowy, nudności. Celem szybkiego obniżenia ICP u pacjenta będącego w śpiączce należy: - głowę pacjenta unieść pod kątem 30 stopni - podać dożylnie mannitol 20% w dawce 1.0 do 1.5 g/kg. - pacjent powinien być hiperwentylowany do paC02 z 26 do 30 mmHg (kwestionowane leczenie). - w przypadku hipotensji zastosować stężony roztwór chlorku sodu w dawce 0.5 – 2.0 ml/kg. - rozważyć po konsultacji neurochirurgicznej zabieg (kraniotomii, wentrikulostomii) - przeciwwskazane są glikokortykosteroidy. Terapia hemostatyczna Wielkość krwiaka jest ważnym czynnikiem decydującym o przeżyciu chorego i ma wpływ na współczynnik umieralności. Powiększenie krwiaka śródmózgowego następuje jedynie u 5% pacjentów w ciągu 6 godzin od początku objawów choroby. Stwierdzono również, że wzrost krwiaka śródmózgowego następuje najczęściej w przerwie od chwili pojawienia się objawów choroby do momentu wykonania tomografii komputerowej. Rekombinowany czynnik VII krzepnięcia (Novoseven, Novo Nordisk) jest potężnym inicjatorem hemostazy zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia krwi. Istnieją znaczące dowody które sugerują, że rFVlla może zwiększyć i przyspieszyć hemostazę u pacjentów z normalnymi parametrami krzepnięcia. W randomizowanych badaniach pacjentów z spontanicznym krwawieniem śródmózgowym otrzymywało rFVlla w dawkach 40, 80, albo 160 μg/kg w ciągu 4 godzin po wystąpieniu choroby. Główny wynik badania sprowadzał się do zmiany wielkości krwiaka w czasie 24 godzin. Dodatkowo prowadzono obserwacje kliniczne pacjentów przez okres 3 miesięcy i oceniano stan świadomości wg. GCS Stwierdzono, że zastosowanie rFVlla związane jest z 38% obniżeniem śmiertelności i znacznie poprawiło stan pacjentów po 90 dniach od leczenia. W maju z 2008 zostały opublikowane rezultaty badania użycia czynnika Vlla w dawkach 80 i 20μg/kg z placebo w populacji 841 pacjentów. Nie znaleziono istotnej różnicy w odległym efekcie leczenia pacjentów objętych programem. Na podstawie tych rezultatów, rutynowe wykorzystanie rFVlla jako terapii hemostatycznej dla wszystkich pacjentów z krwiakiem śródmózgowym nie może być polecane. Pacjenci leczeni warfaryną Pacjenci leczeni antykoagulantamii wykazują większe ryzyko krwawienia późnego śródczaszkowego, co zwiększa ryzyko śmierci 2-krotnie. Dla szybkiego znormalizowania INR pacjenci ci otrzymują osocze świeżo mrożone oraz wit.K Czynniki zależne od wit. K (VII, IX, i X) normalizują INR znacznie szybciej niż FFP,mogą być podawane w znacznie mniejszej dawce. Opublikowane raporty donoszą, że użycie czynnika VIIa przyśpiesza odwrócenie działania warfaryny u pacjentów z krwiakiem śródmózgowym. Jedna dożylna dawka rFVlla może normalizować INR w ciągu kilku minut. Dawki rFVlla obejmujące 10 do 90μg/kg mogą być używane do odwrócenia efektów działania warfaryny w ostry krwiaku śródmózgowym aby przyspieszać interwencje neurochirurgiczne. Pacjenci z krwawieniem śródmózgowym leczeni heparyną powinni mieć dla siebie zarezerwowany siarczan protaminy. Pacjenci z trombocytopenią i krwawieniem śródmózgowym ewentualnie trombofilią powinni otrzymywać desmopresynę, koncentrat krwinek płytkowych lub oba. Leczenie zaburzeń koagulologicznych u pacjenta z krwawieniem śródmózgowym. FFP Zwykle 4 –6 15ml/kg jednostek Kompleks protrombiny 15-30U/kg. Działa szybciej od świeżo mrożonego osocza. Vit.K 10 mg Upływa 24 godziny do znormalizowania INR. rFVIIa 20 do 80μg/kg Siarczan protaminy 1mg na 100 j heparyny lub 1 mg na pojedynczą dawkę enoxaparyny. Koncentrat krwinek płytkowych 6 jednostek desmopresyna 0.3μg/kg. Zazwyczaj 4 do 8 jednostek dla uzyskania ilości płytek we krwi> 100 000/μL Pacjent z krwawieniem śródmózgowym w OIT. Obserwacja pacjenta z krwawieniem śródmózgowym zalecana jest przez pierwszych 24 godzin( największe ryzyko neurologiczne). Większość bowiem pacjentów z krwawieniem do pnia mózgu lub móżdżku wymaga wczesnego włączenia respiratoterapii. Obowiązkowe monitorowanie obejmuje: - inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, - ciśnienia w tętnicy płucnej, - ośrodkowe ciśnienie żylne, - pomiar ciśnienia śródczaszkowego. Z reguły, ICP monitor albo zewnętrzny komorowy otwór odpływowy dla płynu mózgowordzeniowego powinien być założony u wszystkich pacjentów będących w stanie śpiączki (GCS wynik z 8 albo mniej) zwłaszcza dla utrzymania ICP poniżej 20 mmHg i CPP powyżej 70 mmHg. Ryzyko zakażenia wynosi około 10% podczas pierwszy 10 dni utrzymywania drenażu dokomorowego. Płynoterapia Polecane są izotoniczne płyny dożylne jak: roztwór 0.9% NaCl podawana z prędkością około 1 ml/kg/h dla osiągnięcia diurezy > 0.5 ml/kg/godzinę. Przetoczenie pacjentowi 0.45% soli fizjologicznej lub 5% roztworu glukozy zwiększa obrzęk mózgu,powoduje wzrost ICP z powodu ucieczki poza łożysko naczyniowe czystej wody. Przy osmolarności krwi rzędu 280 mOsm/L) zalecane jest stosowanie 20% mannitolu albo stężonego roztworu chlorku sodu. Należy dążyć do zachowania u pacjenta euvolemii z OCŻ rzędu 5 – 8 mmHg. Wykorzystanie 2% lub 3% w ilości 1ml/kg/h roztworu chlorku sodu staje się coraz bardziej popularną alternatywą dla soli fizjologicznej jako płyn reanimacyjny dla pacjentów ze znacznym obrzękiem mózgu w przebiegu samoistnego krwawienia śródczaszkowego. Ograniczenia dotyczą osmolarności krwi rzędu 300-320 mOsm/L i stężenia sodu w osoczu rzędu 150 do 155 mEq/L). - Przeciążenie płynami objawia się: obrzękiem płuc, hipokalemią, zaburzeniami rytmu m. sercowego, kwasicą metaboliczną hiperchloremiczną, zaburzeniami krzepnięcia krwi. - Zapobieganie drgawkom u pacjentów z krwawieniem samoistnym śródmózgowym obejmuje podaż: diazepamu lorazepamu fenytoiny fosfenytoiny levetiracetamu Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca anty-epileptyczną kurację przez okres jednego miesiąca. Ta rekomendacja opiera się na wynikach badań, które ujawniły, że ryzyko wystąpienia napadu padaczki w przeciągu 30 dni od krwotoku śródmózgowego wynosi 8%, a stanu padaczkowego 1% do 2%. Płatowa lokalizacja krwiaków śródmózgowych jest niezależnym czynnikiem wystąpienia napadu padaczki. Kontrola temperatury - Gorączka (>38.3°C ) powinna być zdecydowanie i agresywnie leczona. Obszerny materiał doświadczalnych dowodów wskazuje, że nawet niewielkie podwyższenie temperatury powyżej fizjologicznej powoduje: proteolizę, uwalnianie wolnych rodników i cytokin w tkance nerwowej mózgu, odpowiedzialne jest za hipoperfuzję, uszkodzenie bariery krew-mózg, apoptozę komórek. Celem obniżenia temperatury pacjenta zalecana są paracetamol, chłodzenie zewnętrzne zwłaszcza gdy temperatura głęboka jest powyżej 38.3°C. Paracetamol powinien być szczególnie ostrożnie stosowany u pacjentów z uszkodzeniem wątroby. Hiperglikemia Na podstawie obserwacji wysunięto wniosek, że hiperglikemia znacznie zwiększa śmiertelność 30-dniową u pacjentów chorych na cukrzycę i niecukrzycowych pacjentów z krwawienie śródmózgowym. Ponadto, hiperglikemia powodowała dłuższy pobyt pacjentów w szpitalu, zwiększała koszty leczenia, sprzyjała rozwojowi ognisk niedokrwienia w mózgu. Wysoka toksyczność hiperglikemii na mózg może wynikać z nasilonej glikolizy i oksydatywnej fosforylacji. Komórki nerwowe należą do grupy komórek insulinoniezależnych, a transport glukozy przezbłonowy odbywa się dzięki białkom GLUT-1, GLUT-2, i GLUT-3. W przebiegu anoksji, wysokiego poziomu angiotensyny II, endoteliny1, naczyniowego czynnika wzrostu, dochodzi do zjawiska up-regulation. Wspomniane białka GLUT transportują glukozę do komórek nerwowych wobec czego następuje wewnątrzkomórkowa hiperglikemia prowadząca do oxydatywnego stresu i produkcji wolnych rodników. Pod wpływem rodników ulegają wstępnie uszkodzeniu, a następnie rozpadowi mitochondria i śmierć komórki poprzez apoptozę. Sedacja Uspokojenie farmakologiczne powinno być używane do minimalizowania niepokoju i zmniejszenia ryzyka nagłego wzrostu ICP. Niepokój musi być znoszony aby zapobiec tachykardii, „skokom” ciśnienia tętniczego krwi, podniesieniu mózgowej podstawowej przemianie materii oraz zużyciu tlenu. Odpowiednia sedacja eliminuje również „kłócenie się pacjenta” z respiratorem i tym samym niekontrolowaną hiperwentylację. Preferowane jest połączenie krótkodziałającego opioidowego leku przeciwbólowego z benzodwuazepiną. Remifentanyl (0.03 do 0.25 μg/kg/min. - analgezję, i ewentualnie propofol (0.3 do 3 mg/kg/h.) Z powodu niezwykle krótkiego okresu połowicznego rozpadu obu leków możliwa jest ocena neurologiczna pacjenta. Która powinna być wykonywana codziennie o ile u pacjenta w trakcie wybudzania nie następuje wzrost ICP > 20 mmHg. Opioidowe leki przeciwbólowe powinny być u pacjentów z podwyższonym ICP podawane bardzo ostrożnie, dla wyeliminowania gwałtownego obniżenia MAP i tym samym podwyższenia ICP oraz wyłączenia autoregulacji OUN. Hiperwentylacja Hiperwentylacja choć powszechnie używana dla oszczędzenia OUN stosowana powinna być w ostateczności i tylko przez krótki czas pod stałą kontrolą gazometrii krwi tętniczej. Jej efekt jest krótki, trwa bowiem kilka godzin. Dla uzyskania dłuższego okresu pozytywnego wpływu hiperwentylacji ma mózg powinna być łączona z osmoterapią. Zbyt agresywna hiperwentylacja do paC02 <25 mmHg może spowodować nadmierną wazokonstrykcję i nieodwracalne niedokrwienie ogniskowe lub uogólnione mózgu. Terapia barbituranami Dla ciężkich przypadków krwawienia śródmózgowego z narastającym ICP pomimo dotychczasowo stosowanego leczenia z pomocą mogą przyjść barbiturany. Barbiturany kontrolują ICP poprzez zmniejszanie metabolizmu mózgu, obniżenie CBF i CBV. Polecany jest pentobarbital w dawkach 5 mg/kg co 15 – 30 minut do uzyskania obniżenia ICP, a następnie 1 do 4 mg/kg/h. Podaż dożylna pentobarbitalu wymaga monitorowania ICP oraz EEG do monitorowania uzyskanego burs suppression. Jeśli pentobarbital nie jest skuteczny w kontroli ICP należy zastosować u pacjenta hipotermię aby uzyskać temperaturę ciała rzędu 32 do 34°C. Hipotermia może być osiągniętą poprzez układy chłodzące powierzchowne lub wewnętrzne - do pęcherza moczowego, doprzełykowe, doodbytnicze, chłodzenie krwi w tętnicy płucnej. Problemy hipotermii obejmują:zakażenia,arytmie m. sercowego, zaburzenia krzepnięcia krwi, drżenie mięśniowe, hiperkalemię i hiperglikemię, niedrożność porażenną jelit. Wnioski Pomimo dużej liczby bezowocnych efektów terapeutycznych i wysokiej śmiertelności pacjentów z samoistnym krwawieniem śródmózgowym istnieje nadzieja na zmianę dotychczasowego postępowania leczniczego związanym głównie z nowymi spostrzeżeniami z zakresu patofizjologii omówionej jednostki chorobowej. Lepsze zrozumienie dynamicznego przebiegu wzrostu krwiaka, znaczenia zapalenia wywołanego przez czynniki powstałe w miejscu krwawienia, szkodliwe efekty gorączki i hiperglikemię może pomóc powstaniu realnych celów przyszłych interwencji. Duże nadziej wiązane są z terapią hemostatyczną rFVlla dla ostry postaci samoistnego krwawienia śródmózgowego. Włączenie badania angio-CT jak metody identyfikowania pacjentów ze zwiększonym ryzykiem czynnego krwawienia.
