Elementy epidemiologii społecznej w programie

178
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(2): 178-182
Elementy epidemiologii społecznej w programie nauczania
epidemiologii w przeddyplomowym kształceniu studentów
medycyny
Introducing elements of social epidemiology into general epidemiology curricula
in undergraduate medical training
BEATA TOBIASZ-ADAMCZYK
Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ CM
Wprowadzenie do obowiązującego programu epidemiologii elementów
epidemiol ogii społecznej narzuciło konieczność dokładn ego
prześledzenia wpływu szeroko rozumianych czynników społecznych na
stan zdrowia, przede wszystkim w odniesieniu do obserwowanych
nierówności w poziomie chorobowości i umieralności z powodu wszystkich
przyczyn jak i specyficznych chorób przewlekłych i innych zaburzeń w stanie
zdrowia.
Współczesne pojęcie „uwarunkowań społecznych” znacznie rozszerza
tradycyjnie pojmowaną ich rolę odnoszącą się przede wszystkim do
znaczenia statusu społeczno-ekonomicznego.
Współczesne interpretacje wskazują na różne znaczenie takich
uwarunkowań, jak: więzi społeczne, wsparcie społeczne, strategie
pokonywania stresu społecznego w zależności od pozycji społecznoekonomicznej – które to uwarunkowania w sposób wielowymiarowy
wpływają poprzez cały cykl życia na kumulację określonych czynników
ryzyka i innych zagrożeń w stanie zdrowia. Wprowadzenie epidemiologii
społecznej wymaga profesjonalnej znajomości teoretycznych perspektyw
stworzonych na gruncie nauk społecznych, celem właściwej interpretacji
obserwowanych różnic w stanie zdrowia.
Introducing selected elements of social epidemiology into epidemiology
curricula currently in use requires that the widely understood influence
of social factors on health status be carefully explained. This should
especially include the relationship between observed inequalities in
morbidity and mortality, specific chronic diseases, and other disturbances
in health status. The present-day definition of social determinants has
been significantly expanded, going beyond their traditional role most
often limited to socioeconomic status. Modern interpretations point to
a varied understanding of such determinants as social ties, social support,
and strat egies for dealing with social stress (based on one's
socioeconomic status). These determinants exert a multidimensional
influence over the entire life course, cumulating a number of risk factors
and threats to health status. Introducing social epidemiology requires
a professional understanding of theoretical perspectives, based on
a solid foundation in the social sciences, allowing for an appropriate
interpretation of observed differences in health status.
Key words: epidemiology, social epidemiology, social factors
Słowa kluczowe: epidemiologia, epidemiologia społeczna, czynniki
społeczne
© Probl Hig Epidemiol 2008, 89(2): 178-182
Adres do korespondencji / Address for correspondence
www.phie.pl
Prof. dr hab. Beata Tobiasz-Adamczyk
Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJCM
ul. Kopernika 7a, 31-034 Kraków
tel.: (0-12) 423-10-03, (0-12) 422-31-82, fax: (0-12) 422-87-95
e-mail: [email protected]
Nadesłano: 11.03.2008
Zakwalifikowano do druku: 27.05.2008
Nowe standardy nauczania dotyczące wymaganych treści programowych z epidemiologii w przeddyplomowym kształceniu studentów medycyny, zawierają w sobie elementy wyraźnie nawiązujące do
epidemiologii społecznej. Do takich tematów należą
m.in. „uwarunkowania stanu zdrowia” oraz „zabupraca wygłoszona na Konferencji „ DOSKONALENIE NAUCZANIA
W MEDYCYNIE PREWENCYJNEJ / IMPROVEMENT OF TEACHING
IN PREVENTIVE MEDICINE ” w Gródku n/Dunajcem w dniach
6-8 marca 2008
rzenia stanu zdrowia związane ze stylem życia i czynnikami społeczno-ekonomicznymi”. Nie mniej dokładne przyjrzenie się obowiązującemu programowi
jednoznacznie wskazuje, że tych powiązań z epidemiologią społeczną jest znacznie więcej.
Wyjaśnienie różnic w stanie zdrowia jako następstwa antyzdrowotnych zachowań, związanych ze stylem życia, a także będących wynikiem oddziaływania
czynników społeczno-ekonomicznych, wymaga odwołania się do szerszego kontekstu, wychodzącego
Tobiasz-Adamczyk B. Elementy epidemiologii społecznej w programie nauczania epidemiologii w przeddyplomowym ... 179
poza paradygmaty stworzone na gruncie klasycznej
epidemiologii [1].
Stosunkowo młoda dziedzina, jaką jest epidemiologia społeczna, jakkolwiek sięga swoimi korzeniami
do klasycznej epidemiologii, to bazuje przede wszystkim na osiągnięciach nauk społecznych, tj. na dorobku takich dziedzin, jak: socjologia medycyny,
a także psychologia zdrowia, ekonomia, demografia.
Wpływ wymienionych tutaj dyscyplin wyraźnie
zaznacza się w samej definicji epidemiologii społecznej, wskazującej, że jest to dział epidemiologii badający rozpowszechnienie chorób i innych zmian w stanie zdrowia w określonych strukturach społecznych
oraz społeczne uwarunkowania stanu zdrowia [2].
Epidemiologia społeczna „zaimportowała” dorobek
teoretyczny przede wszystkim nauk społecznych dla
wyjaśnienia związków pomiędzy szeroko rozumianą
sferą czynników społecznych a stanem zdrowia
[2,3].
Głównym celem dociekań naukowych epidemiologii społecznej jest wyjaśnienie mechanizmów, za
pomocą, których określone warunki społeczne, w jakich żyją i funkcjonują jednostki, grupy czy całe populacje, stają się w sposób bezpośredni lub pośredni
odpowiedzialne za pojawianie się chorób i innych
zaburzeń w stanie zdrowia, tak na poziomie indywidualnym jak i populacyjnym. Tym samym poddają
próbie wyjaśnienia odpowiedź na pytanie [4]: jak szeroko rozumiane „uwarunkowania społeczne” są wyznacznikiem stanu zdrowia jednostek i całych populacji?
Na powstanie i rozwój epidemiologii społecznej
znaczący wpływ miały m.in. paradygmat zdrowia
stworzony przez WHO, wskazujący na społeczny
wymiar zdrowia; wielowymiarowe podejście do etiologii chorób, wielowymiarowa koncepcja niepełnosprawności i jakości życia uwarunkowanej stanem
zdrowia, koncepcja wpływu stresu społecznego na
stan zdrowia oraz coraz częściej dominujące w epidemiologii chorób nie zakaźnych (dotyczy to przede
wszystkim chorób przewlekłych) podejście z perspektywy „life course approach”.
Wielowymiarowa koncepcja zdrowia odwołująca się nie tylko do biologicznego, ale także do psychicznego i społecznego wymiaru, z czasem wzbogacona
została o pojęcie zasobów biologicznych i psychospołecznych, poszerzając tym samym sferę wpływów
społecznych związanych z oceną stanu zdrowia. Podobnie na przestrzeni czasu ewolucji uległo również
samo pojęcie „czynników społecznych”, rozszerzając zakres tych uwarunkowań o konsekwencje stresu społecznego, wynikającego z pełnionych ról społecznych lub związanego z ważnymi wydarzeniami
życiowymi. Podobnie wpływy tradycyjnego środowiska społecznego obecnie są odnoszone do pojęcia sie-
ci relacji, spójności grup, integracji społecznej, pojęcia kapitału społecznego.
Epidemiologia społeczna wnosi istotny wkład nie
tylko do działań na rzecz prewencji i promocji zdrowia; jej osiągnięcia znajdują także zastosowanie dla
rozwiązywania problemów medycyny klinicznej.
Epidemiologia społeczna koncentruje się na takich
uwarunkowaniach stanu zdrowia, jak: status społeczno-ekonomiczny, przejawy dyskryminacji i wykluczenia społecznego, roli więzi społecznych i związanej
z nimi koncepcji wsparcia społecznego oraz roli stresu społecznego, w tym stresu zawodowego. Analizując znaczenie tych uwarunkowań stara się zrealizować podstawowe cele epidemiologii i określić nie tylko jak przedstawia się stan zdrowia populacji w relacji do omawianych uwarunkowań, ale także analizując naturalną historię chorób, identyfikuje czynniki
ryzyka, wypracowuje metody zapobiegania i ocenia
korzyści wynikające z profilaktyki i terapii [2].
W relacji do epidemiologii społecznej wyraźnie
pozostają współczesne teorie dotyczące chorób,
uwzględniające aspekt środowiskowy, kładąc wyraźny nacisk również na aspekty społeczne:
– Klasyczna triada epidemiologiczna: choroba jest
wynikiem interakcji pomiędzy czynnikami chorobotwórczymi (w tym o charakterze społecznym), cechami gospodarza (wynikającymi z różnych statutów społecznych) i oddziaływania środowiska (w tym również społecznego)
– Ogólna podatność: zróżnicowanie podatności na
pewne choroby jest wynikiem kompleksowej interakcji czynników środowiskowych i stylu życia,
– Podejście społeczno-środowiskowe: zdrowie jest
uwarunkowane przez środowisko zarówno fizyczne jak i społeczne, w którym żyjemy, a ryzykowne
uwarunkowania zarówno środowiska fizycznego
jak i społecznego bezpośrednio niszczą zdrowie,
ale również mogą być w świadomy sposób modyfikowane tak, aby służyć zdrowiu [5].
Wprowadzenie wielowymiarowego modelu niepełnosprawności stało się podstawą powstania nowych miar obciążeń zdrowotnych m.in. takich jak
YLD – Lata Przeżyte w Niepełnosprawności, DALE
– Oczekiwana Długość Życia Skorygowana Niepełnosprawnością, QALY – Długość życia Skorygowana o Jakość [6].
Spośród uwarunkowań społecznych najdłużej
i najczęściej używanym w analizach epidemiologicznych jest status społeczno-ekonomiczny (mierzony
najczęściej zatrudnieniem, poziomem wykształcenia, wykonywanym zawodem oraz poziomem dochodu) [7]. Na użytek badań epidemiologicznych status społeczno-ekonomiczny jest często identyfikowany na podstawie wykonywanego zawodu lub charakteru wykonywanej pracy; stworzono wiele klasyfika-
180
cji zawodów, wyznaczając określone klasy lub warstwy społeczne. Obok znaczenia przypisywanego zawodowi w wielu określeniach statusu społeczno-ekonomicznego sięga się po wskaźniki poziomu dochodów, lata nauki, wskaźniki dobrej lub złej sytuacji materialnej tak jednostki jak i rodziny [8]. Status społeczno-ekonomiczny zwykle oznacza osadzenie jednostki w danym środowisku, charakteryzującym się
podobnymi cechami. Na poziomie populacyjnym takimi wskaźnikami mogą być stopień analfabetyzmu,
stopień ubóstwa, przeludnienie w mieszkaniach, procent osób bezdomnych.
Uważa się, że odwoływanie się do roli pozycji społeczno-ekonomicznej w ocenie stanu zdrowia sięga
czasów Virchova. Wszystkie podstawowe mierniki
stanu zdrowia populacji – takie jak poziom umieralności, chorobowości lub zapadalności – zwykle rozpatrywane są w relacji do zróżnicowanego statusu
społeczno-ekonomicznego. Analiza danych dotyczących długości życia w różnych krajach, ale także różnic w obrębie danego kraju np. w zależności od klasy
społecznej, miejsca zamieszkania wykazuje znaczne
zróżnicowanie, podobnie jak dane dotyczące rozprzestrzeniania się różnych zjawisk związanych ze stanem zdrowia [9]. Znaczenie statusu społeczno-ekonomicznego dla oceny stanu zdrowia było wielokrotnie analizowane w odniesieniu do różnych specyficznych problemów zdrowotnych. Jak podkreśla Siegrist
i Marmot (2006) przykładem takich zależności poziomu chorobowości i umieralności od statusu społecznego jest udokumentowany fakt, że młodsi wiekiem mężczyźni, pracownicy fizyczni w porównaniu
do pracowników średniego szczebla mają kilkakrotnie wyższe ryzyko chorobowości i zgonu z powodu
wszystkich przyczyn jak i z powodu chorób układu
krążenia, a u pracowników średniego szczebla również odnotowuje się podobną tendencję w porównaniu do osób z wyższych warstw społecznych.
Wielowymiarowe ujęcie stanu zdrowia i czynników odpowiedzialnych za występowanie chorób doprowadziło do spojrzenia na proces chorobowy z perspektywy kumulujących się na przestrzeni życia czynników ryzyka, z równoczesną możliwością prześledzenia jak od momentu urodzenia (a nawet wcześniej) wpływy społeczne i środowiskowe determinują
pojawianie się lub kumulację czynników ryzyka lub
określonych zagrożeń zdrowotnych.
Jak dowodzą Siegrist i Marmot (2006) dotychczasowy stan badań wskazuje, że: szczególnie okres
dzieciństwa i wieku średniego w istotny sposób wpływają na stan zdrowia; nierówności w stanie zdrowia
są zależne od płci; różnice w stanie zdrowia w zależności od przynależności do określonej klasy/warstwy
są potwierdzone we wszystkich krajach; badania po-
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(2): 178-182
szukujące związku pomiędzy statusem społecznoekonomicznym a poziomem chorobowości i umieralności odnoszą się do takich chorób przewlekłych
i zaburzeń, jak: choroby układu krążenia, depresja,
samobójstwa, rak płuc, zaburzenia układu oddechowego, marskość wątroby, choroby przenoszone drogą
płciową.
Epidemiologia społeczna wypracowała wiele
modeli wskazujących na relacje pomiędzy pozycją
społeczno-ekonomiczną a warunkami opieki zdrowotnej, selekcją społeczną decydującą o nierównościach społecznych czy „pozycją związaną z upośledzeniem społecznym” a zagrożeniami w postaci antyzdrowotnych zwyczajów żywieniowych, stosowaniem używek, stresem zawodowym, brakiem możliwości realizacji różnych potrzeb życiowych [10].
Niski status społeczno-ekonomiczny zwykle jest
związany w wyższym prawdopodobieństwem dyskryminacji, która może mieć charakter legalny lub nielegalny, instytucjonalny lub strukturalny. Pojęciu dyskryminacji przypisuje się obecnie duże znaczenie
również ze względu na konsekwencje zdrowotne.
Dyskryminacja może występować w środowisku rodzinnym, miejscu pracy, miejscu zamieszkania [11].
Dyskryminacja wiąże się również z bezpośrednim lub
pośrednim ryzykiem nierównego traktowania, możliwością utraty pracy, złym traktowaniem (werbalnym i niewerbalnym), wykluczeniem społecznym,
brakiem odpowiedniej opieki medycznej na każdym
poziomie, tj. na poziomie dostępności a także diagnozowania i leczenia. Podkreślić należy, że odwoływanie się do różnic w stanie zdrowia w zależności przejawów dyskryminacji wynikającej ze statusu społeczno-ekonomicznego może być poparte wieloma danymi statystycznymi (np. różnicami w umieralności
w różnych grupach wiekowych i z różnych przyczyn)
a także wynikami pochodzącymi ze specjalnie organizowanych badań epidemiologicznych. Coraz częściej również w badaniach epidemiologicznych oceniających stan zdrowia wybranych populacji
uwzględnia się wskaźniki wykluczenia społecznego,
takie jak np. bezrobocie. Szczególnie w badaniach
epidemiologicznych koncentrujących się na chorobach układu krążenia, wprowadzenie koncepcji stresu zawodowego jako czynnika ryzyka sprzyjającego
występowaniu wielu chorób przyczyniło się do rozpowszechnienia na gruncie epidemiologii modeli stresu zawodowego stworzonych m.in. przez Karaska
i Siegrista [12, 13].
Wypracowane modele pokazujące złożone powiązania pomiędzy kulturą i strukturą społeczną –
i wynikającymi z nich wpływami społecznymi zaznaczającymi się w okresie dzieciństwa, w wieku dorosłym i starszym. Wpływy te pochodzące z przynależ-
Tobiasz-Adamczyk B. Elementy epidemiologii społecznej w programie nauczania epidemiologii w przeddyplomowym ... 181
ności do określonych statutów powodują określone
konsekwencje zdrowotne, co zostało dobrze udokumentowane na przykładach badań epidemiologicznych prowadzonych w odniesieniu do cukrzycy lub
chorób układu krążenia [14, 15].
Czynniki społeczno-strukturalne wynikające
z uwarunkowań kulturowych, statusu społecznoekonomicznego, uwarunkowań politycznych i zmian
społecznych warunkują sieci relacji społecznych, wyznaczając ich strukturę i charakterystykę interakcji
społecznych. Toteż z kolei są one wyznacznikami mechanizmów społecznych zachodzących na poziomie
mikrostrukturalnym, które znajdują swe odbicie
w koncepcji wsparcia społecznego, wpływów społecznych, więzi pomiędzy ludźmi, dostępu do określonych dóbr materialnych [16, 17, 18]. Uwarunkowania te pozostają w relacji do zachowań związanych ze
zdrowiem, a także wyznaczników zdrowia psychicznego takich, jak: poczucie własnej wartości, zdolność
radzenia sobie ze stresem, objawów depresji, znaczenia przypisywanego dobremu samopoczuciu.
Nie sposób rozpatrywać takich zjawisk wynikających z zachowań autodestrukcyjnych, jak samobójstwa i próby samobójcze, bez odwołania się do roli
sieci relacji społecznych, koncepcji wsparcia społecznego i stopnia integracji społecznej lub izolacji społecznej.
Nowe wyzwania, jakimi okazały się obecne problemy zdrowotne np. rozpowszechnienie HIV/AIDS,
zapoczątkowały serię analiz poświęconych wskazaniu jak sieci relacji społecznych i zachodzące w nich
kontakty społeczne sprzyjają pojawianiu się chorób
przenoszonych drogą różnego typu kontaktów m.in.
kontaktów seksualnych, szczególnie w sytuacji
uczestniczenia w sieciach wysokiego ryzyka, przyczyn prowadzenia ryzykownego stylu życia, relacji
pomiędzy osobami zarażonymi i niezarażonymi.
Normy społeczno-kulturowe dyktują styl życia
w zależności od płci, wieku, statusu społecznego
[19]. Wiązanie stylu życia ze stanem zdrowia rozpatrywane jest w kontekście zmian norm kulturowych
odnoszących się przede wszystkim praktyk związanych z ciałem (wyglądem, masą ciała) tak, aby sprostać wymogom związanym z oczekiwaniami społecznymi i poczuciem tożsamości społecznej. Społeczno-kulturowe „znaczenie” nadawane „ciału” narzuca styl życia, np. praktyki związane z kształtowaniem
ciała – co znajduje odzwierciedlenie w rodzajach stosowanych diet, i formach aktywności fizycznej. Rozpatrywanie zachowań związanych ze zdrowiem w
kontekście społecznym zwraca uwagę na rolę grup
społecznych odpowiedzialnych za proces socjalizacji pierwotnej i wtórnej, w tym na presję wywieraną
przez te grupy na zachowania i praktyki zdrowotne
jednostek, które poddają się tej presji, aby sprostować wymogom akceptacji społecznej.
Podsumowanie
Przedstawiane w tym artykule główne kierunki
wpływu uwarunkowań społecznych na stan zdrowia
doprowadziły do gwałtownego rozwoju epidemiologii społecznej. Nie mniej należy podkreślić, że perspektywy teoretyczne służące wyjaśnieniu omawianych tu zależności, przedstawiane są zwykle w trakcie programu przede wszystkim z socjologii medycyny i psychologii zdrowia. Nowe treści z epidemiologii
społecznej stawiają również nowe wyzwania przed
zespołami nauczającymi epidemiologii, przede
wszystkim wymagane jest dobre rozumienie roli
i znaczenia determinantów społecznych, co wymaga również zdobycia wiedzy teoretycznej z nauk społecznych. W przeciwnym razie obraz tych determinantów będzie zubożony a nawet zachodzi obawa,
że interpretacja okaże się sprzeczna z obowiązującym stanem wiedzy.
Piśmiennictwo / References
1. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Basic epidemiology.
World Health Organization 1993.
2. Berkman LF, Kawachi I. A historical framework of social
epidemiology [w:] Berkman LF, Kawachi I (red): Social
epidemiology. Oxford University Press 2000: 3-12.
3. Tobiasz-Adamczyk B. Epidemiologia społeczna [w:] Brzeziński ZJ (red): Perspektywy Epidemiologii w Polsce. Komisja Epidemiologii Komitetu Epidemiologii i Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk Medycznych Polskiej Akademii
Nauk, Warszawa 2001: 95-102.
4. Macintyre S, Ellway A. Ecological Approaches: Rediscovering the Role of the Physical and Social Environment [w:]
Berkman LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford
University Press 2000: 332-348.
5. Locker D. Social Determinants of Health and Disease [w:]
Scambler G. (red.) Sociology as applied to medicine. Saunders 2003: 18-33.
6. Wysocki M, Sakowska I, Car J. Miary obciążeń zdrowotnospołecznych [w:] Brzeziński ZJ (red): Horyzonty metodyczne w epidemiologii. Komisja Epidemiologii Komitetu
Epidemiologii i Zdrowia Publicznego Wydziału Nauk Medycznych PAN, Warszawa 2005: 5-20.
7. Lynch J, Kaplan G. Socioeconomic position [w:] Berkman
LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford University Press 2000: 17-35.
8. Kawachi I. Income inequality and health [w:] Berkman
LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford University Press 2000: 76-94.
182
9. Siegrist J, Marmot M. Introduction [w:] Siegrist J, Marmot
M (red): Social inequalities in health. New evidence and
policy implications. Oxford University Press, New York
2006: 1-25.
10. Marmot MG, Kogevinas M, Elston MA. Socioeconomic status and disease [w:] Badura B, Kickbusch I (red): Health
promotion research. Towards a new social epidemiology.
World Health Organization Regional Publications, European Series, No. 37, 1991: 113-146.
11. Krieger N. Discrimination and health [w:] Berkman LF,
Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford University
Press 2000: 36-75.
12. Theorell T. Working conditions and health [w:] Berkman
LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford University Press 2000: 95-117.
13. Siegrist J, Theorell T. Socioeconomic position and health:
the role of work and employment [w:] Siegrist J, Marmot
M (red): Social inequalities in health. New evidence and
policy implications. Oxford University Press, New York
2006: 73-100.
14. Marmot M. Multilevel approaches to understanding social determinants [w:] Berkman LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford University Press 2000: 349-367.
Probl Hig Epidemiol 2008, 89(2): 178-182
15. Stansfeld S, Marmot M. Introduction [w:] Stansfeld S,
Marmot M (red): Stress and the heart. Psychosocial pathways to coronary heart disease. BMJ Books, London 2002,
1-4.
16. Williams DR, House JS. Stress, social support, control and
coping: a social epidemiological view [w:] Badura B, Kickbusch I (red): Health promotion research. Towards a new
social epidemiology. World Health Organization Regional
Publications, European Series, No. 37, 1991: 147-172.
17. Berkman LF, Glass T. Social integration, social networks,
social support, and health [w:] Berkman LF, Kawachi I
(red): Social epidemiology. Oxford University Press 2000:
137-173.
18. Kawachi I, Berkman L. Social cohesion, social capital and
health [w:] Berkman LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford University Press 2000: 174-190.
19. Emmons K. Health behaviours in a social context [w:] Berkman LF, Kawachi I (red): Social epidemiology. Oxford
University Press 2000: 242-266.