Pobierz jako PDF
advertisement
W Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej, w warunkach stacjonarnych, leczeni są Pacjenci wymagający całodobowej opieki medycznej. Przyjmowani są głównie chorzy bezpośrednio lub niezwłocznie po wypisaniu z ośrodków leczenia ostrej fazy chorób układu nerwowego. KADRA SPRZĘT ZAKRES USŁUG Składa się z doświadczonych i zaangażowanych w swoją pracę lekarzy, pielęgniarek, fizjoterapeutów, psychologów, neuropsychologów, logopedów, terapeutów zajęciowych oraz personelu pomocniczego. W rehabilitacji wykorzystywany jest nowoczesny sprzęt, m.in. 11 Całodobowa opieka: lekarska, Oddział dysponuje 47 łóżkami w 1, 2 i 3-osobowych pokojach z łazienkami. Pokoje dostosowane są do potrzeb osób niepełnosprawnych. pielęgniarska, opiekuńcza (personelu pomocniczego). 11 BIODEX – zestaw do oceny i treningu dynamicznego mięśni. 11 Lekarz prowadzący: specjalista rehabilitacji i/lub neurologii. 11 ALFA – platforma stabilometryczna, do oceny i treningu równowagi na stabilnym podłożu. 11 Rehabilitacja: narządu ruchu (kinezyterapia, fizykoterapia), psychologiczna, neuropsychologiczna, logopedyczna, terapia zajęciowa. 11 AfaSystem – zestaw programów treningowych służących do komputerowo wspomaganej rehabilitacji chorych z afazją. 11 RehaCom - zestaw programów treningowych służących do komputerowo wspomaganej rehabilitacji chorych z zaburzeniami funkcji poznawczych. 11 Badania laboratoryjne. 11 Badania diagnostyczne: EKG, Holter, RTG, USG (w tym serca), densytometr. 11 Dodatkowe konsultacje lekarzy specjalistów CKR. Każdy Pacjent Oddziału otoczony jest indywidualną, kompleksową opieką medyczną, adekwatną do stanu klinicznego i funkcjonalnego pacjenta. Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje. Oddział Rehabilitacji Neurologicznej CKR Ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 02 80 www.ckr.pl CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Zarząd Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Przegląd Medyczny Centrum Kompleksowej Rehabilitacji WYDANIE 5/2011 ROK Jerzy Karwowski Prezes Zarządu Dr n. med. Leszek Krzyżosiak V-ce Prezes Zarządu ds. Leczniczo - Rehabilitacyjnych Zbigniew Dzierżanowski V-ce Prezes Zarządu ds. Dydaktyczno - Wychowawczych Rada Naukowo – Konsultacyjna Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Prof. zw. dr hab. n. med. dr h. c. Jan Haftek Doktor Honoris Causa Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi. Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów. Honorowy Członek Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Członek Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk. Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz Kierownik Kliniki Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Wojewódzki Konsultant w dziedzinie chirurgii naczyniowej. Prof. dr hab. n. med. Jarosław Deszczyński Kierownik Kliniki Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego WUM. Koordynator Zespołu Oddziałów Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej i Rehabilitacji Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie. Wojewódzki Konsultant z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Katedry i Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. V-ce Prezes Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Spis treści Wstęp .......................................................................................................................................................................................................... 2 Jerzy Karwowski Część 1................................................................................................................................................................................................... 4 Wykorzystanie neuroplastyczności i procesów naprawczych mózgu w rehabilitacji..................................................................................................... 5 Dr n. med. Jacek Zaborski Współczesne poglądy na leczenie miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych, w zapobieganiu udarom niedokrwiennym mózgu............................................................................................................................................................. 7 Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz, dr n. med. Andrzej Gabrusiewicz, dr n. med. Włodzimierz Hendiger Warunki oceny procesu rehabilitacji zgodnie z zasadami Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (Evidence Based Medicine).................................................................................... 9 Dr n. med. Marek Krasuski , lek. med. Izabella Nyka Próby zastosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i elektrycznej w neurorehabilitacji. Przegląd dostępnych doniesień i doświadczenia własne...................................................................................................................................12 Dr n. med. Dariusz Szabela Część 2.................................................................................................................................................................................................14 Stacjonarny Oddział Rehabilitacji Neurologicznej - podsumowanie pierwszego roku działalności....................................................................................................15 Dr n. med. Leszek Krzyżosiak, dr n. med. Lidia Darda-Ledzion Najważniejsze zaburzenia behawioralne w następstwie uszkodzenia mózgu.................................................................................................................................18 Mgr Ewa Paprot Chora po udarze niedokrwiennym pnia mózgu...................................................................................................21 Lek. med. Małgorzata Preś-Jachimowska, dr n. med Lidia Darda-Ledzion, mgr Katarzyna Seta, mgr Jarosław Połowniak, tech. Grzegorz Patyna Chory po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego..............................................................................................23 Dr n. med. Lidia Darda-Ledzion, mgr Ewa Urbańska, mgr Urszula Kęsicka, mgr Katarzyna Seta, mgr Paweł Mioduszewski, mgr Grażyna Gładysz, mgr Justyna Krupa Chora z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego..........................................................................26 Lek. med. Małgorzata Preś-Jachimowska, dr n. med Lidia Darda-Ledzion, mgr Katarzyna Seta, mgr Ewa Urbańska, Grzegorz Patyna Prof. zw. dr hab. Marek Woźniewski Dziekan Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Przewodniczący Komitetu Rehabilitacji, Kultury Fizycznej i Integracji Społecznej Polskiej Akademii Nauk. 1 Przegląd Medyczny Wstęp Jerzy Karwowski Prezes Zarządu Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Szanowni Państwo! Tradycją stało się, że Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w listopadzie organizuje sympozja naukowe. W 2011 roku tematem była Rehabilitacja neurologiczna w praktyce klinicznej. Patronat nad wydarzeniem objął dr Andrzej Malinowski – Prezydent Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej. Współorganizatorem było Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych. Sponsorami: Polpharma, Sanofi-Aventis, Rottapharm Madaus oraz Technomex. Patronat medialny objęły redakcje Rynku Zdrowia oraz Świat Lekarza. Partnerem było Stowarzyszenie Fizjoterapia Polska. Serdecznie dziękujemy za współpracę. Impulsem do wyboru tematu sympozjum była chęć podsumowania pierwszego roku działalności utworzonego w CKR Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej, którego Ordynatorem jest dr n. med. Lidia Darda-Ledzion. Choć Oddział funkcjonuje stosunkowo krótko, tworzący go zespół lekarzy i fizjoterapeutów ma szeroką wiedzę i bogate doświadczenie, którymi chcieliśmy się podzielić i wymienić z innymi specjalistami. Oddział Rehabilitacji Neurologicznej powstał z kilku powodów: • Istnieje ogromne zapotrzebowanie na tego typu rehabilitację. • Konsekwentnie realizowana przez nas strategia rozwoju zakłada komplementarność usług rehabilitacyjnych. • W świetle obowiązujących przepisów NFZ lekarz specjalista neurologii nie może pracować w oddziale rehabilitacji ogólnoustrojowej. Z naszej praktyki wynikało, że ok. 30% pacjentów przebywających w oddziale rehabilitacji powinno być pod opieką neurologa. Po pierwszym roku działalności można powiedzieć o sukcesie zespołu kierowanego przez Panią Ordynator Lidię Dardę-Ledzion. Oddział spełnia europejskie standardy i pochwalić się może dużą skutecznością rehabilitacji. Niestety NFZ jest głuchy na nasze postulaty odnośnie odpowiedniego finansowania wykonywanych świadczeń. Nasze wnioski, aby podwyższyć wartość punktu z 1 zł do 1,30 zł pozostają bez echa. Nie może być tak, że w oddziale rehabilitacji ogólnoustrojowej wartość punktu wynosi 1,16 zł, a w oddziale rehabilitacji neurologicznej, gdzie rehabilitowani są pacjenci często w gorszej kondycji zdrowotnej, wymagający całodobowej opieki, cena punktu wynosi 1 zł. Pomimo wysokiej wartości punktowej wczesnej rehabilitacji z punktu widzenia ekonomicznego rehabilitacja neurologiczna jest nieopłacalna. Uzasadnione, bardzo wysokie wymogi funkcjonowania powodują, że ośrodki stają przed dylematem: albo obniżyć poziom świadczeń, albo pogodzić się z faktem, że działalność przynosi straty. 2 CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Można oczywiście nie podpisywać umowy z NFZ na rehabilitację neurologiczną, ale nie tędy chyba droga. Zastanawiamy się kiedy wreszcie nasi decydenci zrozumieją, że właściwa rehabilitacja daje szansę pacjentom na wyzdrowienie, a NFZ ma znacznie mniejsze koszty, gdy pacjent nie przebywa w szpitalach do końca życia. Mamy nadzieję, że dzięki działaniom lobbingowym prowadzonym przez CKR oraz Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych NFZ podniesie wycenę punktów do 1,30 zł dla ośrodków spełniających wszystkie wymogi we wczesnej rehabilitacji neurologicznej. Działalność medyczna na wysokim poziomie merytorycznym ma wtedy przyszłość jeżeli jest uzasadniona ekonomicznie. Jesteśmy przekonani, że wspólne działania uzmysłowią decydentom z NFZ, że rehabilitacja neurologiczna jest niedoszacowana. Cieszymy się, że organizowane przez nas sympozjum naukowe spotkało się z dużym zainteresowaniem fizjoterapeutów oraz lekarzy specjalistów, a także kierowników klinik i ordynatorów oddziałów neurologicznych. Była to dla nas okazja zaprezentowania Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej, który pochwalić się może osiągnięciami zarówno w zakresie organizacji pracy, jak i rezultatów leczenia. Zachęcamy do informowania pacjentów o możliwości rehabilitacji neurologicznej w Centrum Kompleksowej Rehabilitacji oraz zapraszamy do lektury kolejnego wydania „Przeglądu Medycznego CKR”. Sympozjum naukowe “Rehabilitacja neurologiczna w praktyce klinicznej” Patronat nad wydarzeniem objął dr Andrzej Malinowski Prezydent Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej Patroni medialni: Współorganizator: Partner: Sponsorzy: 3 Przegląd Medyczny Część 1 4 CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Wykorzystanie neuroplastyczności i procesów naprawczych mózgu w rehabilitacji. Dr n. med. Jacek Zaborski Ordynator Oddziału Neurologii z Pododdziałem Udarowym i Rehabilitacji Neurologicznej, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie. Jedno z najbardziej intrygujących pytań współczesnej neurologii dotyczy sposobu, w jaki system nerwowy może modyfikować swoją organizację i funkcję zarówno w trakcie prawidłowego rozwoju, jak i w wyniku odpowiedzi na uszkodzenie. Ta zdolność określana jest jako plastyczność mózgu. Jest ona podstawową cechą układu nerwowego i można ją zaobserwować nawet w najprostszych organizmach. Choć uważano, że układ nerwowy jest szczególnie wrażliwy na zmiany struktury i funkcji w trakcie rozwoju osobniczego, to dopiero niedawno zaczęto doceniać możliwości zmian plastyczności w mózgu dorosłego człowieka. Zmiany związane z neuroplastycznością występują na różnych poziomach, począwszy od zmian komórkowych zachodzących w wyniku uczenia się, do dużych zmian związanych z ponownym mapowaniem korowym w odpowiedzi na uszkodzenie. Rola neuroplastyczności jest powszechnie uznawana w prawidłowym rozwoju oraz procesach: uczenia się i pamięci. Przez większość XX-go wieku, panowała wśród neurologów powszechna zgoda, że struktura mózgu jest „stosunkowo niezmienna” po okresie wczesnego dzieciństwa. Mimo uzyskanych wyników badań eksperymentalnych wykazujących, że plastyczność mózgu występuje również w dorosłym życiu, wiara ta nie została w sposób istotny zakwestionowana. Aktualne koncepcje na plastyczność mózgu. Kora mózgu jest czynnościowo podzielona na: mapy korowe i kolumny korowe. Kolumny korowe są to podstawowe jednostki funkcjonalne kory mózgu aktywowane tym samym rodzajem bodźca. Obejmują komórki wszystkich warstw kory na niewielkim obszarze i łączą się z sąsiednimi kolumnami poprzez aksony komórek ziarnistych. Zmiany map korowych są powodowane poprzez uszkodzenie obwodowe receptora, nerwu lub trening, aktywacje milczących synaps oraz rozrastanie się aksonów korowo-korowych i wzgórzowo-korowych. To, że neuronalne połączenia kory mogą być przebudowane na skutek czynników zewnętrznych, sugerowały już wyniki badań Hebba sprzed pół wieku. Od tego czasu w wielu badaniach wykazano występowanie zmian czynnościowych i strukturalnych również u zwierząt dorosłych. Np. u zwierząt umieszczonych, już jako dorosłe, w licznych grupach i otoczeniu, w którym był zapewniony dostęp do różnych zabawek, obserwowano rozwój większej liczby rozgałęzień dendrytycznych i synaps oraz miały większą ekspresję genów dla czynników troficznych, niż u zwierząt przebywających samotnie lub w małych grupach. Pobudzenie neuronu powoduje aktywacje genomu, co skutkuje produkcją białek i gotowością do wytworzenia plastycznych zmian synaptycznych. Wzmocnienie połączeń synaptycznych neuronów pobudzonych jednocześnie warunkuje kierunek zmian plastycznych w mózgu. Rozważa się kilka mechanizmów mogących być zaangażowanych w plastyczność mózgu: aktywny, zależny od zmian synaptycznych, proces reorganizacji i rearanżacji „dorosłych obszarów korowych” (długoterminowe nasilenie pobudzenia postsynaptycznego - LTP i długoterminową depresją postsynaptyczną - LTD), oddziaływanie glutamnianu (receptor NMDA), jako podstawowego neuroprzekaźnika pobudzającego (odgrywa kluczową rolę w stymulacji do tworzenia nowych synaps) oraz tlenek azotu - to kolejny kandydat do dynamicznej modulacji kory mózgowej i zmian synaptycznych. Istnieje coraz więcej dowodów, że również astrocyty biorą czynny udział w plastyczności synaptycznej. Stało się jednak jasne, że nie tylko struktura i funkcja neuronów zmienia się przez doświadczenie, ale także, że zakres czynników, które mogą mieć wpływ jest znacznie szerszy niż się spodziewano. Czynniki, które są znane z wpływu na funkcję i strukturę neuronów są następujące: 11 doświadczenie (zarówno przed jak i po urodzeniu), 11 substancje psychoaktywne (np. amfetaminy, morfiny), 11 hormony płciowe (np. estrogen, testosteron), 11 leki przeciwzapalne (np. inhibitory COX-2), 11 czynniki wzrostu (np. czynnik wzrostu nerwu), 11 czynniki dietetyczne (np. witaminowe i mineralne suplementy), 11 czynniki genetyczne (np. różnice szczep, genetycznie zmodyfikowane myszy), 11 choroba (np. choroba Parkinsona, schizofrenia, padaczka, udar), 11 stres, 11 uszkodzenie mózgu i choroby Z przeprowadzonych badań doświadczalnych wypływa kilka wniosków: 11 po pierwsze, doświadczenie zmienia mózg i czyni to w sposób związany z wiekiem, 11 po drugie, zarówno przed, jak i po urodzeniu, „doświadczenie” oddziałuje na mózg, a jego efekty są długotrwałe i mogą wpływać nie tylko na strukturę mózgu dorosłych, ale również zachowanie, 11 po trzecie, pozornie podobne „doświadczenie” może zmodyfikować obwody neuronalne w różny sposób, chociaż każda z nich objawia się w zmianą funkcji, 11 po czwarte, różne warunki zewnętrzne są skorelowane z lokalizacją zmian obwodów neuronalnych, 11 wreszcie, terapie, które są przeznaczone do zmiany zachowań, takich jak np. leczenie uzależnień, udaru mózgu, mogą być najbardziej skuteczne, jeśli są one w stanie dalej reorganizować odpowiednie obwody mózgu. Podsumowując, struktura i czynność mózgu zmienia się ciągle w odpowiedzi na nieoczekiwane oddziaływanie wielu empirycznych czynników. Zrozumienie zasad zachodzących w mózgu jest ważne nie tylko dla zrozumienia prawidłowego funkcjonowania mózgu, ale także do projektowania leczenia zaburzeń behawioralnych i rehabilitacji neurologicznej. Pojęcie plastyczności mózgu odnosi się do zdolności układu nerwowego do zmian jego struktury i jego funkcji przez całe życie w reakcji na różnorodność środowiska. Chociaż termin ten jest obecnie powszechnie stosowany w psychologii i neurologii, nie łatwo jest go zdefiniować. Może dotyczyć procesów przystosowawczych na 5 Przegląd Medyczny wielu poziomach układu nerwowego począwszy od zmian molekularnych, takich jak zmiany w ekspresji genów, aż do modyfikacji zachowania. Trzy główne formy plastyczności są opisane poniżej: plastyczność synaptyczna, neurogeneza i czynnościowe procesy kompensacyjne. Plastyczność synaptyczna. Kiedy uczymy się, mózg tworzy nowe szlaki neuronalne. Szlaki te są tworzone w mózgu zarówno poprzez naukę, jak i praktykę. Podobnie jest z górską ścieżką, która tworzona jest poprzez codzienne użytkowanie tej samej trasy przez pasterza i jego stada. Neurony w szlaku nerwowym komunikują się ze sobą w punkcie spotkań - w synapsach. Za każdym razem, kiedy nabywamy nową wiedzę (i wielokrotne ją powtarzamy) zwiększa się transmisja synaptyczna. Istotą pastycznośći synaptycznej jest wzmocnienie istniejącej już neurotransmisji, poprzez: tworzenie nowych połączeń międzysynaptycznych oraz zwiększenie efektywności przewodzenia impulsów nerwowych poprzez każdorazowe uczenie. Neurogeneza Istotą neurogenezy jest tworzenie i proliferacja nowych neuronów. Przez bardzo długi czas możliwość ciągłego tworzenia neuronów w dorosłym mózgu było uznawane za herezję. Naukowcy sądzili, że neurony, które zostały raz uszkodzone nigdy nie mogą być zastąpione nowymi. Uważano to za całkowicie nierealne. Ostatnio jednak wykazano, że takie komórki występują u ludzi oraz że mogą się dzielić i różnicować in vivo. Stwierdzono istnienie dwóch typów wyspecjalizowanych komórek: komórki pnia oraz komórki multipotencjalne (mogące się przekształcić w pełni dojrzałe neurony (z aksonami i dendrytami). Są one obecne w zakręcie zębatym, hipokampie oraz korze przedczołowej. Wykazano również możliwość migracji tych neuronów w potrzebne (uszkodzone) regiony. Nagłe uszkodzenie neuronów (np. w wyniku udaru lub urazu) jest potencjalnym czynnikiem inicjującym neurogenezę. Badania wykorzystujące m.in. PET, MRI potwierdzają, że po udarze następuje reorganizacja funkcjonalna kory mózgu, która jest indywidualnie zmienna. Zmiany takie następują nawet po treningu rozpoczętym od 4 do 15 lat po udarze. Czynnościowe procesy kompensacyjne Osoby starsze przeważnie gorzej niż młode wykonują testy oceniające funkcje poznawcze. Jednakże nie dotyczy to wszystkich osób starszych. Te dość nieoczekiwane obserwacje zostały 6 potwierdzone naukowo. Stwierdzono, że podczas przetwarzania nowych informacji u „bardziej wydajnych” osób starszych rekrutacji ulegały dodatkowe regiony mózgu. Nie stwierdzano tego zjawiska u osób młodych i osób starszych „gorzej radzących” sobie z testami. Ustalono, że rekrutacja dodatkowych zasobów poznawczych odzwierciedla proces kompensacyjny. Przy istnieniu deficytów związanych z wiekiem i zmniejszeniu plastyczności synaptycznej towarzyszącej starzeniu się, mózg po raz kolejny wykazuje swoją plastyczność przez reorganizację swoich sieci neuronalnych. Te same czynniki powodują różne zmiany zarówno strukturalne i czynnościowe w zależności od wieku np. wzrasta długość dendrytów i gęstość synaps pod wpływem stymulacji u osobników dorosłych. U osobników niedojrzałych powodują wzrost długości neuronów, jednakże równoczesny spadek ich gęstości. Wiemy, że plastyczność jest własnością mózgu, która pozwala zmieniać jego swoistość biologiczną, chemiczną i fizyczną. Jednak wraz ze zmianami w mózgu, funkcje i zachowanie są modyfikowane równolegle w czasie. W ostatnich latach dowiedzieliśmy się, że zmiany na poziomie ekspresji genów lub synaps są spowodowane przez wiele różnych czynników środowiskowych i doświadczalnych. Istotne znaczenie w procesach plastyczności mogą odgrywać coraz lepiej poznawane czynniki troficzne. Np. bFGF zmniejsza degenerację neuronów wzgórza występującej po uszkodzeniu kory, NGF poprawia pamięć i funkcje motoryczne oraz zmniejsza zanik dendrytów w hipokampie oraz BDNF, IGF-1, TGFb, GDNF poprawiają przeżycie neuronów we wczesnej fazie niedokrwienia. Procesem, który bazuje na plastyczności mózgu jest rehabilitacja neurologiczna. Możliwość kompensacji utraconych funkcji mózgu poprzez mechanizmy plastyczności uzasadnia istotną rolę treningu (stwarzania silnego wejścia o synchronicznej czynności) w działaniach rehabilitacyjnych. W procesie rehabilitacji wykorzystuje się liczne metody nasilenia neuroplastyczności. Np. stymulacja neuroplastyczności po przez pobudzenie funkcji ruchowych może zachodzić z zastosowaniem: rTCS (powtarzalna stymulacja przezczaszkowa), tCDS (bezpośrednia stymulacja przezczaszkowa), CIMT (constraint-induced movement therapy- terapia wymuszona koniecznością). Trzeba pamiętać, że procesowi rehabilitacji neurologicznej, poddawani są przeważnie ludzie starsi, którzy przyjmują liczne leki mogące w sposób istotny zakłócić proces usprawniania (np. antagoniści dopaminy- neuroleptyki, agoniści alfa 2, benzodiazepiny, leki p/drgawkowe, antagoniści alfa 1 oraz leki obniżające stężenie cholesterolu). Podsumowując, można stwierdzić, że stałe poznawanie procesów odtwórczych po uszkodzeniu mózgu i mechanizmów kompensacyjnych pozwoli w przyszłości bardziej zintensyfikować rehabilitację neurologiczną i zwiększyć jej efektywność. CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Współczesne poglądy na leczenie miażdżycowych zwężeń tętnic szyjnych, w zapobieganiu udarom niedokrwiennym mózgu. Prof. dr hab. n. med. Walerian Staszkiewicz, dr n. med. Andrzej Gabrusiewicz, dr n. med. Włodzimierz Hendiger Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Szpital Bielański, ul. Cegłowska 80, 01-809 Warszawa, www.bielanski.med.pl, [email protected] Częstość występowania udarów niedokrwiennych mózgu w rozwiniętych społeczeństwach jest porównywalna z częstością zawałów serca i stanowi poważny problem medyczny, socjalny i ekonomiczny. Udary są obarczone wysoką wczesną śmiertelnością sięgającą 10-30%, a w pozostałej grupie pacjentów częstość zgonów z powodu ponownych udarów jest bardzo wysoka. Około 1/3 udarów jest spowodowana procesem miażdżycowym. U około 20% pacjentów zaawansowane zmiany miażdżycowe są rozpoznawane w tętnicach odchodzących od łuku aorty, szczególnie w końcowym odcinku tętnicy szyjnej wspólnej i początkowym tętnicy szyjnej wewnętrznej. W dużych opracowaniach epidemiologicznych uważa się, że zmiany te są odpowiedzialne za 20% wszystkich niedokrwiennych udarów mózgu. Częstość udarów wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 65 roku życia obserwujemy zaburzenia ukrwienia mózgu, ale coraz częściej dotyczy to ludzi w wieku produkcyjnym. W 80% przypadków nie występują przemijające objawy prodromalne mogące wskazywać na wystąpienie udaru takie jak zaburzenia widzenia, porażenia kończyn, afazje, zawroty głowy, czy zaburzenia równowagi. Wiele badań obecnie prowadzonych dotyczy czynników wpływających na postęp zmian miażdżycowych w tętnicach szyjnych, ale nadal nie potrafimy określić wszystkich czynników wpływających na stabilność blaszki miażdżycowej. Duże randomizowane badania potwierdziły skuteczność leków antyagregacyjnych i statyn w stabilizacji blaszki miażdżycowej i zmniejszaniu ryzyka kolejnego udaru. Jednak i to postępowanie farmakologiczne określane jako ,,złoty standard” nie jest w pełni skuteczne. W piśmiennictwie z ostatnich lat podnoszony jest problem oporności na antyagregacyjne działanie standardowych dawek kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu. Statyny nie mogą być stosowane u wszystkich pacjentów ze względu na występujące działanie niepożądane. Wiele pracowni angiologicznych i laboratoriów farmakologicznych prowadzi badania nad nowymi lekami, bardziej skutecznymi i pozbawionymi działań ubocznych w hamowaniu postępu zmian miażdżycowych. Ale wyniki badań wymagają wielu długotrwałych, kosztownych ocen klinicznych. Rola ,,klasycznych” zabiegów rewaskularyzacyjnych tętnic mózgowych pozaczaszkowych, głównie tętnic szyjnych, została potwierdzona w wielu publikacjach. Zabiegi te polegają na chirurgicznym usunięciu blaszki miażdżycowej po nacięciu ściany naczynia. Zakres usunięcia zwężenia powinien sięgać błony sprężystej zewnętrznej. Szybki wzrost liczby wykonanych operacji tętnic szyjnych nastąpił po opublikowaniu wyników dwóch dużych badań klinicznych Europen Carotid Surgery Trial (ECST) i North American Surgery Trial (Nascet). Oba te badania zakończone w latach 1998-1999 potwierdziły skuteczność leczenia operacyjnego tętnic szyjnych w zapobieganiu nawrotom udaru mózgu w porównaniu z leczeniem farmakologicznym. Różne kryteria oceny stopnia zwężenia w wykonanych arteriografiach (70% NASCET = 83% ECST) powodują skutki do dziś w rozbieżnościach oceny ultrasonograficznej. O ile operacje u pacjentów objawowych z dużego stopnia zwężeniem tętnic szyjnych > 70 nie budzą kontrowersji, o tyle operacje zwężenia tętnic szyjnych dużego stopnia nie powodujących objawów neurologicznych wymagają dalszych wieloośrodkowych badań. W badaniu Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) objęto 3120 pacjentów. W tym dużym randomizowanym badaniu stwierdzono miedzy innymi zmniejszenie częstości udarów u operowanych ,,bezobjawowych” mężczyzn ze zwężeniem 70% (ultrasonografia) z 12% do 6% w ciągu 5 lat. U kobiet różnice w uzyskanych wynikach były nie istotne statystycznie. Wątpliwości budzi możliwość wystąpienia pogorszenia lub zgon w czasie zabiegu, który ma w założeniu charakter profilaktyczny. Powikłania neurologiczne i zgony u pacjentów bezobjawowych nie powinny przekraczać 3%. Wskazania do leczenia pacjentów ze zwężeniem tętnic szyjnych. Wskazanie do wyboru metody postępowania oparte jest na następujących kryteriach: 1. objawach neurologicznych, 2. ocenie stopnia zwężenia tętnic szyjnych, 3. ocenie ryzyka związanego z chorobami współistniejącymi, 4. uwarunkowaniami anatomicznymi, 5. morfologią blaszki miażdżycowej. Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, 2009. 1. Leczenie operacyjne tętnic szyjnych jest wskazane u pacjentów z objawami neurologicznymi, jeżeli stopień zwężenia tętnicy szyjnej wynosi >70% NASCET i prawdopodobnie >50% NASCET. Dopuszczalna częstość powikłań (zgony i udaryskuteczne, jeśli są one w stanie dalej reorganizować odpowiednie obwody mózgu. Podsumowując, struktura i czynność mózgu zmienia się ciągle w odpowiedzi na nieoczekiwane oddziaływanie wielu empirycznych czynników. Zrozumienie zasad zachodzących w mózgu mózgu) powinny być mniejsze niż 6%. Przeciwskazane jest leczenie operacyjne u pacjentów objawowych ze zwężeniami poniżej 50% światła tętnicy. 2. Optymalnym i dającym najwięcej korzyści okresem do operacji jest okres dwutygodniowy od ostatnich objawów neurologicznych. 3. Operacje tętnic szyjnych są rekomendowane u mężczyzn powyżej 75 roku życia z bezobjawowym zwężeniem tętnic szyjnych 70-99% jeżeli częstość powikłań w wykonującym zabieg ośrodku jest mniejsza niż 3%. 4. W zwężeniach bezobjawowych u kobiet korzyści z profilaktycznego zabiegu na tętnicach szyjnych są mniejsze i dlatego zaleca się bardziej wnikliwą, indywidualną ocenę, choć autorzy rekomendacji zalecają wykonywanie zabiegu raczej u młodych kobiet. 7 Przegląd Medyczny Poprzez zwężenie objawowe rozumiane są różnorodne objawy neurologiczne spowodowane zaburzeniami ukrwienia mózgu: od zjawisk wzrokowych barwnych i czarno-białych i chwilowych zaniewidzeń, poprzez zawroty głowy i zaburzenia mowy, różne postacie afazji do bardzo nasilonych objawów w postaci zespołów neurologicznych, takich jak kończynowa hemiplegia. W krótkotrwałych i przemijających zaburzeniach neurologicznych nie jest wymagana ocena morfologiczna mózgu tj. badanie tomografii komputerowej albo rezonansu magnetycznego. Badania te wykonywane są zgodnie z rekomendacjami neurologicznymi dotyczącymi postępowania w udarach mózgu. Pacjenci z utrwalonymi zespołami przewlekłymi neurologicznymi nie odnoszą wyraźnej korzyści z wykonywanych zabiegów, a ryzyko powikłań w patologii udarów okołooperacyjnych i krwotoków do mózgu są w tej grupie chorych znacznie większe. Nie wykonuje się zabiegów operacyjnych u pacjentów nieprzytomnych i z udarem postępującym. Nie dotyczy to pacjentów po urazach naczyń domózgowych. W szeregu badań porównywano skuteczność zabiegów endowaskularnych i klasycznych zabiegów chirurgicznych. Brano pod uwagę ryzyko związane z zastosowaną metodą rewaskularyzacji, wczesne i późne powikłania okołooperacyjne, zwłaszcza powikłania neurologiczne i zgony oraz trwałą skuteczność w zapobieganiu nawrotom zwężenia i profilaktyce ponownych udarów mózgu. W badaniu CAVATAS (The Corotid and Vertebral Artery Transluminal Angioblasty Study) wykazano podobną skuteczność angioplastyki i klasycznych operacji naczyniowych zwężonych tętnic dogłowowych. Badanie SAPHIRE (Stentting and Angioplasty with Protection In Patent At High Risk for Endarterectomy) wykazało przewagę krytycznych wyników angioplastyki w porównaniu z zabiegami chirurgicznymi (zgony 6,9%-12,6%), udary 5,7%-7,3%). Jednak zastanawiająco duża jest częstotliwość powikłań w analizowanej grupie pacjentów pomimo, że 70,1% było bezobjawowych. Badanie EVA 3S (Endarterectomy versus Angioblasty) nie było kontynuowane ze względu na 2,5 razy większą śmiertelność w grupie pacjentów po angioplastyce. W innym badaniu SPACE (Stent-Supposted Parentaneous Angioblasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy) lepsze wyniki uzyskano w grupie chorych operowanych. 8 Badania randomizowane są trudne do porównania ze względu na różne grupy porównywanych leczonych pacjentów. Ostatnio dokonano szczegółowej analizy ośmiu dużych badań przez The Coachron Collaboration stwierdzając i rekomendując, że optymalnym rozwiązaniem dla objawowych pacjentów jest klasyczna operacja rewaskularyzacji. W rekomendacja znalazło się stwierdzenie: Angioplastyka tętnic szyjnych powinna być proponowana pacjentom z objawami neurologicznymi o dużym ryzyku klasycznej operacji w ośrodkach o dużym doświadczeniu i małej częstości powikłań około zabiegowych. Wadą klasycznej operacji jest konieczność stosowania znieczulenia ogólnego lub regionalnego, możliwość powikłań związanych z techniką operacyjną (krwiaki, opóźnienie gojenia rany, zakażenie krwotok, uszkodzenie nerwów czaszkowych i dłuższy pobyt w szpitalu). Zabiegi angioplastyki znajdują pełne uzasadnienie w: restenozach pooperacyjnych (około 4-10% po 2 latach po operacji), w zwężeniach po radioterapii, u pacjentów po przebytych zabiegach w obrębie szyi (np. tracheostomia, operacja ze wskazań onkologicznych) i w ciężkim stanie ogólnym z innych, niż neurologiczne, przyczyn. Zabiegi angioplastyki związane są z ryzykiem embolizacji naczyń mózgowych podczas wprowadzania zestawów do tętnic jeszcze przed założeniem tzw. neuroprotekcji tj. różnorodnych typów filtrów wyłapujących ewentualne odrywające się fragmenty skrzeplin czy blaszek miażdżycowych. Istotnym powikłaniem jest kurcz naczyń dystalnie do miejsca angioplastyki. Największym opublikowanym ostatnio badaniem porównującym wyniki operacji tętnic szyjnych i zabiegów endowaskularnych jest ICSS (International Carotid Stenting Study). Na podstawie analiz 1710 zabiegów (853 operacje, 857 stentowania) w objawowych, większych niż 50% zwężeniach tętnic szyjnych stwierdzono dwukrotnie większą częstość udarów w okresie 120 dni od zabiegu u pacjentów leczonych angioplastyką z założeniem stentów, niż po kolejnych operacjach chirurgicznych. Doniosłe znaczenie mają też wyniki innego dużego badania CREST. W grupie starszych chorych powyżej 80 roku życia wyniki klasycznej operacji tętnic szyjnych związane są ze znacznie mniejszą częstością powikłań niż stentowanie. Wynika to z morfologii blaszki miażdżycowej i jej dużej kalcyfikacji u osób starszych. W bezobjawowych zwężeniach tętnic szyjnych nie ma jednostronnych wyników badań wskazujących na celowość leczenia zabiegowego. W badaniu ACST (Asymptomatic Carotid Burgery Trial) randomizowano 3120 pacjentów. Uzyskane wyniki wskazują na redukcję zagrożenia udarami u mężczyzn powyżej 75 roku życia ze zwężeniem powyżej 70% tętnicy szyjnej z 12% do 6% w ciągu 5 letniej obserwacji. Należy wziąć pod uwagę ryzyko operacyjne około 3%. Wyniki uzyskane w grupie kobiet nie są znane statystycznie. Obecnie prowadzone jest duże randomizowane badanie, które ocenia skuteczność postępowania farmakologicznego (antyagregacja+statyny) w porównaniu z zabiegami endowaskularnymi. Wyniki tego badania powinny być znane wkrótce. W postępowaniu przed około zabiegowym i po zabiegu stosowane są kwas acetylosalicylowy w dawce 75-325 mg i statyny. W czasie zbiegu stosowana jest heparyna niefrakcjonowana albo drobnocząsteczkowa. W większości ośrodków po zabiegach stentowania tętnic szyjnych stosowany jest klopidogel, ale brak jest dużych badań potwierdzających korzyści ze stosowania tego leku. W chwili obecnej stosowane są różne rodzaje stentów do tętnic szyjnych, ale nadal brak jest optymalnych rozwiązań technicznych zabezpieczających przed powikłaniami około i pozabiegowymi. W wielu publikacjach zwraca się uwagę na konieczność pracy zespołowej neurologa, chirurga naczyniowego, czy radiologa w kwalifikowaniu pacjentów do zabiegu i wyboru optymalnej metody postępowania. Miejscem zabiegu powinien być oddział chirurgii naczyniowej wyposażony w odpowiedni sprzęt radiologiczny. Warunki w jakich wykonywany jest zabieg powinny umożliwiać leczenie natychmiastowe możliwych powikłań związanych z zabiegiem. Pacjenci powinni być leczeni w ośrodkach mających duże doświadczenie (minimum 50 zabiegów tętnic szyjnych rocznie) w zabiegach klasycznych i endowaskularnych. Szczególną uwagę należy zwrócić na proces kształcenia z uwzględnieniem technik wirtualnych, zabiegów na fantomach i udziale w zabiegach pod nadzorem bardzo doświadczonych specjalistów. CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Warunki oceny procesu rehabilitacji zgodnie z zasadami Medycyny Opartej na Dowodach Naukowych (Evidence Based Medicine). Dr n. med. Marek Krasuski Kierownik Kliniki Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Lek. med. Izabella Nyka Klinika Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego “Rehabilitacja jest integralną częścią leczenia, a jej włączenie w proces zabiegów leczniczych i czynne przyjście pacjentowi z pomocą socjalną skraca okres bezczynności chorego i ratuje zwłaszcza wartościowe jednostki przed wegetacją społeczną ... Nieludzkim jest uratowanie człowiekowi życia a potem pozostawienie go samemu sobie”. Wiktor Dega Rehabilitacja (łac. re - znów, na nowo, przeciw; habilis - sprawny, należyty, stosowny) jest nieodzowną składową rozwoju socjalnego każdego nowoczesnego kraju i oznacza zorganizowany, kompleksowy zespół działań, którego celem jest przywrócenie lub kształtowanie u człowieka z niepełnosprawnością utraconych optymalnych funkcji biologicznych, rodzinnych i społecznych. Tak rozumiana definicja rehabilitacji odnosi się do osób, które urodziły się zdrowe i pełnosprawne. W stosunku do dzieci nowonarodzonych z niepełnosprawnością należy używać raczej określenia proces usprawniania. Rehabilitacja musi być uważana za proces twórczy, w którym doprowadza się do stanu najwyższego funkcjonowania zachowane sprawności fizyczne i umysłowe osoby poddawanej temu postępowaniu. Celem rehabilitacji jest maksymalne skrócenie czasu leczenia i uzyskanie jak najlepszego wyniku funkcjonalnego, poprawienie ogólnej wydolności fizycznej, ograniczenie nieuzasadnionej medycznie niepełnosprawności. Bardzo ważna jest identyfikacja i modyfikacja czynników ryzyka w celu zmniejszenia wtórnej zapadalności i pogorszenia klinicznego z powodu chorób układu oddechowego, krążenia, dysfunkcji neurologicznych i chorób narządu ruchu (profilaktyka). Kolejnym istotnym działaniem w rehabilitacji jest nauka pacjenta w zakresie samopomocy w przypadku zaostrzenia objawów choroby, edukacja w ergonomii pracy i wypoczynku oraz przestrzegania zasad bhp, a także jego aktywizacja ruchowa. Realizując przebieg rehabilitacji musimy pamiętać o podmiotowości człowieka poddawanemu temu procesowi, stosowaniu optymalnych, uzasadnionych form rehabilitacji, ale także tworzeniu właściwych i optymalnych warunków organizacyjnych i ekonomicznych leczenia. Warunki organizacyjne i ekonomiczne zależne są przede wszystkim od obowiązującego sytemu w ochronie zdrowia opartego na zmieniających się wartościach politycznych, społecznych oraz na wiedzy wynikającej z rozwoju nauki. Istotne znaczenie ma stan ekonomiczny państwa i przeznaczane na ochronę zdrowia środki finansowe. Pewne znaczenia warunkujące poziom świadczonych usług w tym zakresie mają zapewne poglądy osób zespołu rehabilitacyjnego (Rehabilitation Team) oraz jego wiedza i doświadczenie. Na efektywność rehabilitacji medycznej mają wpływ dodatkowe czynniki. Podstawowym czynnikiem musi być traktowanie rehabilitacji medycznej w wartościach wysokospecjalistycznej formy leczenia, którą realizuje interdyscyplinarny, zespół medyczny. Rehabilitacja medyczna tak jak każde inne leczenie prowadzone i nadzorowane musi być przez lekarza specjalistę. Tym specjalistą jest lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, który w sposób naturalny staje się kierownikiem zespołu rehabilitacyjnego. Do zadań lekarza specjalisty rehabilitacji należy przede wszystkim realizowanie diagnostyki z koniecznością weryfikacji postawionego wcześniej przez innych specjalistów rozpoznania klinicznego u leczonego chorego oraz zbudowanie optymalnego leczenia. Weryfikacja rozpoznania chorobowego jest bardzo istotnym najwcześniejszym postępowaniem lekarskim. Jak pokazuje nasze doświadczenie, szczególnie ważne jest to w naszym kraju, gdzie wśród 175 chorych po urazie rdzenia kręgowego kierowanych do Kliniki Rehabilitacji bazującej na II Oddziale STOCER do leczenia usprawniającego, aż 65, czyli 38% miało niewłaściwe, bądź niepełne rozpoznanie kliniczne i zmuszało do innego niż rehabilitacja postępowania specjalistycznego (1). Dla podniesienia efektywności rehabilitacji niezbędne staje się przestrzeganie właściwych procedur i odpowiedniego postępowania lekarskiego i fizjoterapeutycznego. Niezbędne procedury i postępowanie w rehabilitacji medycznej: 1. Weryfikacja diagnostyki lekarskiej i jej uzupełnienie. 2. Ocena stanu wydolności krążeniowo-oddechowej, wpływu innych chorób na proces rehabilitacji (leczenia usprawniającego). 3. Ocena stanu funkcjonalnego. 4. Badanie dla potrzeb fizjoterapii. 5. Analiza badań dodatkowych, ewentualne ich rozszerzenie celem weryfikacji rozpoznania klinicznego. 6. Ocena dotychczasowego leczenia. 7. Ustalenie warunków rodzinnych, środowiskowych, zawodowych i socjalnych chorego. 8. Potwierdzenie lub postawienie końcowego rozpoznania klinicznego. 9. Ustalenie celu rehabilitacji. 10.Ustalenie hierarchii ważności potrzeb chorego. 11.Ustalenie prognozy końcowego stanu funkcjonalnego. 12.Ustalenie programu indywidualnej rehabilitacji (procesu usprawniania) w zespole rehabilitacyjnym. 13.Wykorzystanie i wytworzenie mechanizmów kompensacyjnych i adaptacyjnych. 14.Ustalenie okresów obiektywizacji i ocenuzyskiwanej poprawy klinicznej i funkcjonalnej. Kontrola efektów i weryfikacja programu rehabilitacji. 15.Ustalenie ewentualnych potrzeb w zakresie zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i pomocniczy (zaopatrzenie rehabilitacyjne). Weryfikacja dotychczasowego zaopatrzenia. 16.Ustalenie potrzeb edukacji elementarnej i zawodowej. 17.Ocena przez pracownika socjalnego warunków i potrzeb socjalnych chorego i pomoc w ich rozwiązaniu. 18.Ustalenie zasad i warunków dalszej opieki nad 9 Przegląd Medyczny osobą z niepełnosprawnością w warunkach domowych i środowiskowych. 19.Edukacja najbliższej rodziny w zakresie podstawowych zasad: 11 pielęgnacji osoby z niepełnosprawnością, 11 kontynuacji podstawowych ćwiczeń, 11 zrozumienia istoty przebytej choroby i obec- w rehabilitacji, klinicznej przydatności danej metody, umiejętność zbierania wyników leczenia i ich właściwa interpretacja jest ważna dla zespołu rehabilitacyjnego zarówno w zakresie wyboru odpowiedniej terapii, czyli dla praktyków jak i prowadzeniu własnych badań naukowych, lub prowadzenia oceny efektywność realizowanej rehabilitacji. Weryfikacja opracowania dokonywana być powinna przez ekspertów z dziedziny epidemiologii klinicznej i biostatystyki, rehabilitacji medycznej i fizjoterapii. Wydawnictwo spełniające kryteria EBM przygotowuje komentarze dokonane przez ekspertów w danej dziedzinie medycyny, a tu przede wszystkim specjalistów rehabilitacji medycznej i fizjoterapii. Wiarygodność oznacza jak bardzo w świetle wyników obserwacji lub eksperymentów jest prawdopodobna (możliwa) wartość uzyskania danego wyniku, a w rehabilitacji wyniku funkcjonalnego, działania przeciwbólowego, poprawienia gibkości, wydolności ogólnej, a przede wszystkim wydolności układów krążenia i oddechowego. Spełnione powyżej zasady podnoszą wiarygodność pracy, a czytelnik widząc opracowanie spełniające powyższe postulaty ma pewność, że zawarte wyniki są nacechowane obiektywizmem i wysoką wiarygodnością. Oczywiści nie tylko badania oparte na metaanalizach, randymizowane mają prawo funkcjonować. Rzetelne obserwacje, opisy przypadków przedstawiają swoja wartość i są niezbędne w ocenie naszej pracy. nej niepełnosprawności, 11 określenia celu rehabilitacji i drogi, jaką ten cel będzie osiągany. 20.Ustalenie ewentualnych potrzeb, warunków specjalistycznej rehabilitacji dalszej i późnej. Bardzo ważnymi czynnikami poprawiającymi efektywność rehabilitacji jest ukierunkowanie procesu usprawniania na pacjentów o podwyższonym ryzyku chorób kardiologicznych, układu oddechowego, choroby zwyrodnieniowej w układzie szkieletowym, chorób neurologicznych i onkologicznych, a także intensyfikacja edukacji z włączeniem rodzin pacjentów poddawanych rehabilitacji, modyfikacja metod terapeutycznych z zastosowaniem nowoczesnych technologii, wdrożenie nowoczesnej farmakoterapii i wpływ na motywację chorych do jej stosowania. Edukacja rehabilitacyjna rodziny, weryfikacja postępowania leczniczego jest szczególnie ważna w procesie leczenia dzieci, zwłaszcza z grup ryzyka, w tym mózgowego porażenia dziecięcego, niesprawności narządów zmysłu, czy zaburzeniach rozwoju intelektualnego. Istotnym czynnikiem decydującym o końcowym wyniku leczenia jest wczesność i ciągłość rehabilitacji, monitorowanie prowadzonej terapii poprzez zastosowanie obiektywnych testów funkcjonalnych i arkuszy oceniających jakość życia, weryfikacja metod rehabilitacyjnych dotychczas stosowanych, a przede wszystkim wykorzystywanie metod terapeutycznych o udokumentowanej wiarygodności, zgodnych z Evidence Based Medicine (EBM). Określenia EBM użył jako pierwszy w 1991 roku Gordon Guyatt, profesor medycyny i epidemiologii klinicznej na McMaster University w Hamilton w Kanadzie (2, 3). Określenie to różnie tłumaczone jest na język polski. Najczęściej używa się nazw „medycyna oparta na dowodach”, „medycyna oparta na faktach”, „ewaluacja badań medycznych”, „praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach”. Dokładniej chodzi tu o wiarygodne dane pochodzące z badań klinicznych. Najczęściej używa się w piśmiennictwie oryginalnej nazwy EBM (4, 5). Ocena wiarygodności badania, prowadzonego 10 Należy umiejętnie oceniać wiarygodność i zauważać, że analiza przypadków klinicznych ma swoją określoną wartość, ale niższą niż metaanaliza randomizowna określonych prac badawczych. Publikacje oparte na metaanalizach dostarczają dowodów naukowych o największej wiarygodności. Randomizacja oznacza losowy przydział pacjentów do odpowiednich grup porównawczych. Tak wiec losowo dobieramy chorych uczestniczących w danym eksperymencie oraz losowo do grupy kontrolnej i w obu przypadkach obserwujemy wartość końcowych efektów, bądź poszczególnych etapów eksperymentu. Dla podniesienia wartości badania wprowadzamy jeszcze jeden ważny element, a mianowicie podwójnie zaślepioną próbę, a wiec taką w której pacjent i badacz nie wiedzą w jakiej interwencji uczestniczą, eksperymentalnej, czy kontrolnej. Inną wartością poprawiającą jakość badania jest pojęcie placebo. Placebo jest interwencją, która nie przynosi żadnego biologicznego efektu działania, natomiast tworzy pełne wrażenie u pacjenta i obserwatora realizowanej procedury terapeutycznej. Nie podnosimy tu spraw związanych z etyką stosowania zabiegów leczniczych o zerowej wartości efektu biologicznego działania, natomiast zwracamy uwagę na szczególna trudność znalezienia systemów placebo w kinezyterapii, czy niektórych formach leczniczych z fizykoterapii (6, 7, 8, 9). Opracowanie naukowe winno być ustalone według określonego schematu: wprowadzenie, pytanie kliniczne, metodyka, lokalizacja, badani, interwencja, punkty końcowe lub oceniane zmienne, wyniki, dyskusja i wnioski. Takie opracowanie powinno zawierać wszystkie niezbędne informacje potrzebne do wykorzystania wyników badania w praktyce klinicznej. Najczęściej wyróżnia się badania eksperymentalne i badania obserwacyjne. Badania eksperymentalne należą do podstawowych lub stosowanych badań naukowych, których celem jest ustalenie związków między badaną interwencją kliniczną a osiągniętymi wynikami wyrażonymi miarami ilościowymi, wybranymi do opisu próby badanej. Najczęściej oceniana jest skuteczność i bezpieczeństwo badanej interwencji medycznej. W badaniach obserwacyjnych celem jest opis lub analiza próby badanej z wykorzystaniem wybranych miar ilościowych. Wyróżnia się tu badania opisowe i badania analityczne. Badania opisowe to opis przypadku, opis serii przypadków, badanie przekrojowe i badania longitudinalne (b. podłużne, czyli badanie tych samych osób przez dłuższy czas). Natomiast badania analityczne to badania przekrojowe dwóch grup, badania przypadek – kontrola, czy badania kohortowe (10). Badania obserwacyjne pozwalają na ocenę efektywności stosowanych technologii. Wiarygodność badań obserwacyjnych jest oceniana w oparciu o kryteria Agencji Oceny Technologii Medycznych. Wydaje się, że w rehabilitacji medycznej duże zastosowanie mogą mieć badania kohortowe. Kohorta, to termin stosowany w statystyce i naukach stosujących ją w tym m.in. w medycynie i oznacza zbiór obiektów, najczęściej ludzi, wyodrębniony z populacji z uwagi na zachodzące jednocześnie dla całego zbioru wydarzenie lub proces, w celu przeprowadzenia analizy. Kohorta powinna być wyodrębniona na podstawie CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI istotnych statystycznie cech i być jednorodna pod ich względem. Badanie kohortowe, zalicza się do badań obserwacyjnych, w których ocenia się prospektywnie wystąpienie określonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych i nienarażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt końcowy na początku obserwacji nie występował. Można wykonać badanie kohorty historycznej, gdzie grupy narażona i nienarażona są identyfikowane w przeszłości i „obserwowane” ku teraźniejszości pod względem występowania punktu końcowego. Istotny jest właściwy dobór grupy kohortowej. Grupę badaną definiujemy w zależności od celu jakiemu poświęcone jest badanie, istotne jest określenie czynników i związków jakie są charakterystyczne dla danej grupy oraz istotne jest wykluczenie tych osób, u których związek czasowy z określonym przez nas celem był już osiągnięty. W zależności od celów badawczych grupę badaną w analizie kohortowej można podzielić na: 11 zamkniętą kohortę, to jest wylosowana próba z populacji ogólnej, która jest stałą liczbą i jeśli ubywają z niej osoby badane, to nie dobieramy nowych z populacji ogólnej; 11 otwartą kohortę, którą stanowi próba wylosowana z dynamicznej populacji badanej z uwzględnieniem migracji z i do próby. Badania kohortowe, tak jak każde mają swoje zalety i wady. Do najważniejszych zalet tych badań należy zaliczyć możliwość wykrycia związków przyczynowo – skutkowych, wykrycia dodatkowych powiązań pomiędzy zdarzeniami, nie uwzględnianych wyjściowo oraz możliwość pełnej kontroli nad przebiegiem badania ze zbieraniem danych, oceny jakościowej interwencji. Do wady badań kohortowych należy zaliczyć zwykle ich spore koszty, konieczność wyboru dużej próby badanej, a w związku z tym konieczność utrzymania frekwencji w badaniu. Jednak biorąc pod uwagę rodzaj i jakość interwencji stosowanych w rehabilitacji, badania kohortowe zasługują na poważną uwagę i ich stosowanie. W rehabilitacji medycznej stosowane są od wielu lat rozmaite metody terapeutyczne. Wśród nich są takie, które nigdy nie były oceniane wg zasad EBM, nie miały rzetelnych analiz na dużych jednorodnych grupach obserwacyjnych. Dla podniesienia bezpieczeństwa chorych, skuteczności procesu rehabilitacji, rangi rehabilitacji medycznej konieczne jest weryfikowanie starych metod nadal powszechnie stosowanych i spełnianie kryteriów EBM w nowych proponowanych rozwiązaniach terapeutycznych. Profesor Marian Weiss, współtwórca Polskiej Szkoły Rehabilitacji, określał rehabilitację leczniczą jako nowoczesny program leczenia umożliwiający w możliwie najkrótszym czasie przywrócenie sprawności do czynnego życia społecznego osoby chorej lub w przypadku uszkodzenia morfologicznego, wykształcenie mechanizmów zastępczych i utrwalenie dla rekonstrukcji zdolności do czynnego życia społecznego tej osoby. Ta maksyma nadal nie straciła nic na aktualności, natomiast nasza wiedza, nowe doświadczenia nakazują weryfikować i poddawać nowoczesne rozwiązania twórczej krytyce i ocenie wiarygodności. Piśmiennictwo 1. Tederko P., Krasuski M., Kiwerski J., Barcińska I.: Znaczenie weryfikacji rozpoznania u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego hospitalizowanych w oddziale rehabilitacji., Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja, 2005, 7 (4), 365-373. 2. Guyatt G.: Evidence-based medicine [editorial]. ACP J Club 1991. 114(2); A-16. 3. 3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992, 268; 2420-5. 4. http://ebm.org.pl. 2011.03.10. 5. Bernhardt J., Legg L. Postępowanie oparte Na dowodach Naukowych. w: Lennon S., Stokes M. (red.); Kwolek A. (red. wyd. polskiego) Fizjoterapia w rehabilitacji neurologicznej., Elsevier Urban&Partner Wrocaw 2009, 3-13. 6. Mikołajewska E.: Dominujące trendy we współczesnej rehabilitacji. Niepełnosprawność i Rehabilitacja 2010; 1; 87-102. 7. Mikołajewska E.: Medycyna oparta na faktach w fizjoterapii., Valetudinaria 2007, 2; 88-91. 8. Paszewski M. Praktyka oparta na dowodach zasady i kierunki rozwoju Evidence Based Medicine w fizjoterapii; Rehabilitacja Medyczna; 2006, 10 (1); 1-8. 9. Jarzębski M.: Po co nam EBM, Rehabilitacja w Praktyce (wywiad z dr Januszem Bromboszczem), 2006, 3, 8-9 10. David A. Bowers, Allan House, David Clinton Owens: Understanding clinical papers. Chichester; John Wiley & Sons, 2006. 11 Przegląd Medyczny Próby zastosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i elektrycznej w neurorehabilitacji. Przegląd dostępnych doniesień i doświadczenia własne. Dr n. med. Dariusz Szabela Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Wstęp. W ostatnim ćwierćwieczu dwie metody nieinwazyjnej stymulacji mózgu zostały poddane wielu eksperymentom neurofizjologicznym, a także wykonano szereg badań mających określić skuteczność tych metod w leczeniu schorzeń układu nerwowego. Jedną z tych metod jest przezczaszkowa stymulacja magnetyczna- w skrócie TMS (transcranial magnetic stimulation), a drugą przezczaszkowa stymulacja prądem stałym o niewielkim natężeniu - w skrócie TDCS (transcranial direct current stimulation). Przezczaszkowa stymulacja magnetyczna. Historia TMS zaczęto stosować w XIX wieku, jednakże ówczesny stan rozwoju techniki uniemożliwiał konstrukcję aparatury do skutecznej klinicznie stymulacji magnetycznej. Dopiero dr Backer w Sheffield w 1985 r. zaprezentował nowoczesny stymulator magnetyczny, który składał się z dwóch odrębnych części, a mianowicie generatora impulsów wysokoprądowych oraz cewki stymulującej. Idea konstrukcji takiego stymulatora polega na tym, że kondensator o dużej pojemności, po naładowaniu gwałtownie się rozładowuje co powoduje w cewce stymulacyjnej krótkotrwały przepływ prądu o natężeniu co najmniej 5000 A. Prowadzi to do powstania krótkotrwałego impulsu magnetycznego o indukcji 1-3 Tesla. W efekcie pole magnetyczne indukuje w mózgu prąd o kierunku przepływu odwrotnym niż w cewce. Wyróżnia się dwa rodzaje przezczaszkowej stymulacji magnetycznej. W metodzie pojedynczej magnetycznej stymulacji przezczaszkowej pojedynczy impuls jest wytwarzany nie częściej niż jeden na kilka sekund [single-pulse (s)TMS]. Stymulacja pojedynczym impulsem bywa stosowana do celów diagnostycznych, pozwalających np. ocenić ośrodkowy czas przewodzenia w drodze ruchowej. W powtarzającej się przezczaszkowej stymulacji magnetycznej stosuje się serię powtarzanych 12 z różną częstotliwością impulsów magnetycznych [repetitive rTMS]. Gdy częstotliwość stymulacji wynosi powyżej 1Hz określa się jako wysoką [high frequency rTMS], a 1Hz i mniej jako wolną [low frequency rTMs]. Aparatura do stymulacji pozwala obecnie coraz bardziej ogniskowo stosować impuls, a jednocześnie pomimo wielokrotnie indukowanych impulsów nie przegrzewa się cewka. Bezpieczeństwo Metodę przezczaszkowej stymulacji magnetycznej generalnie uważa się za bezpieczną, ale mówiąc o bezpieczeństwie, trzeba je analizować w kontekście parametrów stymulacji. Ocena bezpieczeństwa zależy mianowicie od tego czy była stosowana powtarzająca się, czy pojedyncza stymulacja, na jakiej podstawie kwalifikowaliśmy pacjentów oraz z jaką mocą i częstotliwością, a także, w przypadku powtarzającej się stymulacji, jak długą serią i po jakim odstępie stymulowaliśmy. Nie wykonuje się stymulacji magnetycznej u osób z metalami paramagnetycznymi w głowie i implantowanymi urządzeniami elektronicznymi. Wśród populacji zdrowych ludzi objawy uboczne w stymulacji pojedynczym impulsem sprowadzają się do uczucia lokalnego dyskomfortu i bólu głowy. U osób z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN) zanotowano jednak kilka napadów padaczkowych, które wystąpiły bezpośrednio po stymulacji. W przypadku rTMS napad padaczkowy może wystąpić u osoby zdrowej. Odnotowano w literaturze kilka takich wypadków, najczęściej przy stymulacji kory ruchowej, rzadziej przy stymulacji kory przedczołowej. Analiza przypadków, w których wystąpił napad padaczkowy pokazuje, że w większości przypadków zależało to od parametrów stymulacji. Nie były bowiem przestrzegane zalecenia co do mocy i częstotliwość stymulacji oraz czasu trwania serii stymulacji i odstępu między kolejnymi seriami. Stymulacja kory ruchowej najbardziej epileptogennego miejsca nowej kory musi się więc odbywać ze szczególną ostrożnością. Efektywność Mniej lub bardziej pozytywne efekty rTMS zauważa się u pacjentów z udarami mózgu oraz leczonych z powodu depresji i przewlekłego bólu neuropatycznego. U pacjentów z udarami mózgu uzupełnienie dotychczas stosownych metod rehabilitacji o rTMS prawdopodobnie wpływa korzystnie na poprawę funkcji językowych, funkcji kończyn niedowładnych a także zmniejszanie się objawów połowiczego zaniedbywania przestrzennego. Siłę wnioskowania obniża różnorodność stosowanych parametrów stymulacji oraz mała liczebność i heterogeniczność badanych grup pacjentów. Zastosowanie rTMS u pacjentów po udarze mózgu opiera się na hipotezie o niekorzystnym wpływie rywalizacji międzypółkulowej pomiędzy obszarami korowymi w obrębie uszkodzonej i zdrowej półkuli. Tę rywalizację korową obrazują wyniki czynnościowego rezonansu magnetycznego (f MRI), pokazujące podczas ruchu niedowładnej kończyny nadaktywność kory ruchowej po stronie nieuszkodzonej. Dlatego stosuje się stymulację o właściwościach hamujących w tak zwanej ,,zdrowej półkuli” i o właściwościach pobudzających w ,,uszkodzonej półkuli”. Problematyka jest jednak bardziej złożona co ukazują badania dotyczące ośrodków mowy u praworęcznych pacjentów z afazją. W pewnym procencie u takich pacjentów nie odnotowuje się bowiem aktywacji homologicznego ośrodka po stronie przeciwnej. Co więcej, na przykład tylko u części praworęcznych pacjentów z afazją, u których jednak stwierdzono aktywację homologicznego obszaru kory czołowej po stronie prawej, ta aktywacja była na tyle istotna klinicznie, że zaburzenia jej funkcji powodowały zaburzenia językowe. Jednocześnie procent pacjentów, u których aktywność przeciwstronnego ośrodka mowy jest istotna klinicznie zmniejsza się wraz z czasem od udaru mózgu. O uwzględnieniu indywidualnych różnic w reorganizacji połączeń po udarze trzeba pamiętać nie tylko w aspekcie obecności lub nie aktywności danego ośrodka po stronie przeciwnej do uszkodzenia, ale także w związku z tym, że lokalna stymulacja wpływa na inne odległe obszary mózgowia. Obrazują CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI to na przykład prace ukazujące, że pozytronowa emisja elektronowa mózgowia wykazuje zwiększoną aktywność w przeciwstronnym do stymulacji wzgórzu i tożstronnych skorupie czy zakręcie obręczy. Aparatura do magnetycznej stymulacji przezczaszkowej została zarejestrowana w 2008 roku przez amerykańską organizację Food Drug Aministration do leczenia depresji lekoopornej. Z reguły jako metaboliczny ,,target” depresji stymulowana jest lewa grzbietowo-boczna okolica przedczołowa. W ostatnio opublikowanej meta analizie dotyczącej efektywności leczenia depresji przezszczaszkową stymulacją magnetyczną wnioskuje się, że występują bardzo duże różnice w wynikach tych prac, ale generalnie wynik jest średniopozytywny z tym, że efekt leczniczy jest krótkotrwały. Krytycy tej metody w leczeniu depresji zauważają, że ponieważ gęstość prądu uzyskiwana w przezczaszkowej stymulacji magnetycznej jest około 100 razy mniejsza niż w elektrowstrząsach to może ona być niewystarczająca aby docierać do miejsc o zaburzonym metabolizmie. Jednocześnie zaburzenia metaboliczne nie muszą być zlokalizowane jedynie w lewej okolicy przedczołowej, a rutynowe włączenie badań lokalizujących te zaburzenia przed stymulacją jest obecnie nierealistyczne. Pacjenci z przewlekłym bólem neuropatycznym mogą prawdopodobnie odczuwać mały, krótkotrwały efekt przeciwbólowy po zastosowaniu high-frequency rTMS. Wnioskowanie w tym zakresie utrudnia mała liczebność i duża niejednorodność grup pacjentów, a także różnorodność stosowanych technik placebo. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym o małym natężeniu Historia zastosowania i zasada działania TDCS oznacza technikę nieinwazyjnego, przezczaszkowego modulowania aktywności korowej prądem stałym o wartościach natężenia około 1-2 mA. Warto przypomnieć, że w XIX wieku toczono gorące dyskusje, w których wypowiadano skrajne sądy o przezczaszkowej galwanizacji takie jak, że przezczaszkowa galwanizacja w ogóle nie działa na mózg lub taki, że go uszkadza. W polskich podręcznikach omawiających metodykę zabiegów fizykalnych, zarówno tych z lat 60 ubiegłego wieku, jak i tych współczesnych podane są zasady przeprowadzania takiego zabiegu, ale w procesie szkolenia specjalizacyjnego w zakresie neurologii, rehabilitacji, czy balneologii i medycyny fizykalnej nie są przedstawiane praktyczne uwagi co do zastosowania tej metody. Nowa epoka galwanizacji głowy, zwana obecnie przezczaszkową stymulacją prądem stałym o małym natężeniu, związana jest z dr M. Nitsche, który w 2000 roku opublikował artykuł o tym, że TDCS powoduje zmiany pobudliwości kory ruchowej u człowieka. Za pomocą tej techniki zaczęto modulować korę ruchową, następnie także korę somatosensoryczną, wzrokową i przedczołową. W mechanizmie działania przezczaszkowej stymulacji elektrycznej można wyróżnić efekt wzbudzeniowy i następczy. Prąd stały o małym natężeniu powoduje umiarkowaną podprogową (ok. 40-procentową) zmianę stopnia wzbudzenia kory, przy czym anodalna TDCS powoduje depolaryzację neuronów korowych, a katodalna TDCS hyperpolaryzację neuronów korowych. Przed badaniami na ludziach taką samą zależność pokazały badania na zwierzętach. Efekt wzbudzeniowy zachodzi poprzez kationo-selektywne kanały wapniowe i sodowe i może być hamowany za pomocą odpowiednich leków np. flunaryzyna i karbamazepina hamują depolaryzacyjne działanie anodalnego TDCS. Wyzwolone zmiany pobudliwości są wzmagane i podtrzymywane w postaci efektu następczego dzięki mechanizmom synaptycznym i pozastynaptycznym. Wśród mechanizmów synaptycznych najważniejsze jest uruchomienie receptora NMDA (N-metylo-D-asparaginianu) i następowy proces długotrwałego wzmacniania synaptycznego (long-term potentiation – LTP). Bezpieczeństwo Stosowane wartości gęstości prądu są zdecydowanie mniejsze od wartości uważanych za niebezpieczne dla mózgu. Sporadycznie mogą pojawiać się niespecyficzne i krótkotrwałe objawy uboczne, np. pod postacią bólu głowy. Również rzadkim powikłaniem są oparzenia skóry. Jednak przy stosowaniu większych wartości gęstości prądu u pacjentów słabo współpracujących, należy to powikłanie traktować jako realne zagrożenie. Takie zdarzenia odnotował autor artykułu podczas przeprowadzania badań wśród pacjentów z głębokimi zaburzeniami afatycznymi, którzy słabo współpracowali z fizjoterapeutą wykonującym zabieg stymulacji. Efektywność Analogicznie do stymulacji magnetycznej próbuje się uzyskać efekt leczniczy TDCS rehabilitacji ruchowej i poznawczej pacjentów z udarem mózgu i chorobą Parkinsona oraz w leczeniu depresji, jak i w leczeniu bólu. W literaturze są również doniesienia o pozytywnym wpływie TDCS na pamięć operacyjną u pacjentów i zdrowych. Zastosowanie TDCS u pacjentów po udarze mózgu, analogicznie jak rTMS, opiera się na hipotezie o niekorzystnym wpływie rywalizacji międzypółkulowej pomiędzy obszarami korowymi w obrębie uszkodzonej i zdrowej półkuli. I tak stymulację anodalną (pobudzającą) stosuje się po stronie uszkodzenia, a stymulację katodalną (hamującą) po stronie przeciwnej do uszkodzenia w obszarze kory ruchowej oraz okolicy przedczołowej. Być może stymulacja tych obszarów może mieć leczniczy potencjał w rehabilitacji po udarze mózgu, ale żeby ta technika stała się użyteczną klinicznie należy najpierw na dużej grupie badanych ustalić skuteczne, tzn. przynoszące poprawę funkcjonowania pacjenta, parametry stymulacji. Analiza kilku badań o wpływie TDCS na ból demonstruje znaczną heterogeniczność badanych grup i nie pozwala stwierdzić różnic pomiędzy stymulacją rzeczywistą, a placebo, ale analiza specyficznych podgrup pokazuje, że stymulacja kory ruchowej może mieć pozytywny, krótkotrwały efekt w leczeniu bólu przewlekłego . Niejednoznaczne są wnioski z doniesienia o skuteczności stymulacji kory przedczołowej w leczeniu depresji. W literaturze są również doniesienia, że TDCS może poprawiać funkcje poznawcze poprzez polepszenie pamięci operacyjnej. Metodologia badań będących przedmiotem tych doniesień pozostawia wiele wątpliwości, a jednocześnie autor niniejszego artykułu w grupie około 50 studentów nie potwierdził ww. doniesień z literatury. Wnioski Podsumowując można powiedzieć, że dopiero po przeprowadzeniu dobrze zaprojektowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych na odpowiednio liczebnych populacjach będzie wiadomo, czy zajęcia rehabilitacyjne pacjenta z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego będzie poprzedzała stymulacja mózgu, a jeśli tak, to która i z jaką mocą oraz w jakiej lokalizacji będzie ona zastosowana. W USA prawdopodobnie może to się stać już teraz i dotyczyć stymulacji magnetycznej lewej okolicy przedczołowej pod warunkiem, że u rehabilitowanego pacjenta zostanie rozpoznana lekooporna depresja. 13 Przegląd Medyczny Część 2 14 CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Stacjonarny Oddział Rehabilitacji Neurologicznej - podsumowanie pierwszego roku działalności. Dr n. med. Leszek Krzyżosiak Vice Prezes Zarządu ds. Leczniczo-Rehabilitacyjnych, Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Dr n. med. Lidia Darda-Ledzion Ordynator Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Na podjęcie decyzji o utworzeniu Stacjonarnego Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej zasadniczy wpływ miały trzy elementy: 1. Mała liczba ośrodków specjalizujących się w rehabilitacji neurologicznej, dysponujących doświadczeniem i wysoce wykwalifikowaną kadrą medyczną. 2. Wzrastające zapotrzebowanie na rehabilitację neurologiczną, spowodowane zwiększającą się z roku na rok liczbą pacjentów z udarami mózgu, a także uszkodzeniami centralnego i obwodowego układu nerwowego na różnym tle. 3. Potrzeba dywersyfikacji świadczeń rehabilitacyjnych w CKR oraz uzupełnienie kompleksowości, w ramach szeroko pojętego polskiego modelu rehabilitacji. Ryc.1. Zaburzenia funkcji mózgu Oddział rozpoczął działalność 1.09.2010 r. Od dnia 1.10.2010 r., czyli po wejściu w życie Zarządzenia nr 53/2010/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, funkcjonuje zgodnie z zasadami określającymi warunki zawierania i realizacji umów w rodzaju rehabilitacja lecznicza – jednorodne grupy pacjentów (JGP). Paragraf 21 Zarządzenia Nr 53/2010/DSOZ Prezesa NFZ określa, iż „Świadczenia rehabilitacji neurologicznej w warunkach stacjonarnych przeznaczone są dla świadczeniobiorców ze schorzeniami neurologicznymi wszystkich grup wiekowych, którzy ze względu na kontynuację leczenia wymagają stosowania kompleksowych czynności rehabilitacyjnych oraz całodobowego nadzoru medycznego”. Ryc.2. Zaburzenia funkcji rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych Zakres działania rehabilitacji neurologicznej w świetle podziału na jednorodne grupy pacjentów dotyczy następujących zaburzeń funkcji: 11 mózgu 11 rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych 11 obwodowego układu nerwowego i dystrofii mięśniowych. Ryc.3. Zaburzenia funkcji obwodowego układu nerwowego i dystrofii mięśniowych 15 Przegląd Medyczny Cele terapeutyczne rehabilitacji neurologicznej są spójne z celami Polskiego Modelu Rehabilitacji obejmującego szeroko pojętą rehabilitację we wszystkich rodzajach schorzeń i sprowadzają się do: 11 poprawy stanu funkcjonalnego chorych, powrotu utraconych funkcji, ewentualnie zastosowania metod kompensacyjnych, 11 poprawy jakości życia chorych i ich rodzin, 11 przywrócenia zdolności do prowadzenia aktywności zawodowej, społecznej i rodzinnej. Zasadą dominującą wpływającą w zasadniczy sposób na osiągane wyniki terapeutyczne w prowadzonym przez nasze Centrum Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej jest: 90-100 lat (3) 80-89 lat 70-79 lat 60-69 lat (85) 50-59 lat 40-49 lat 30-29 lat 20-29 lat 18-19 lat 0 10 20 50 60 70 80 90 Mózgowe porażenie dziecięce Zespół Guillaina Barre Polineuropatie zwłocznie po ich wypisaniu z ośrodków leczenia ostrej fazy chorób układu nerwowego; 11 wdrożenie kompleksowej rehabilitacji adekwatnej do stanu ogólnego i funkcjonalnego pacjenta, zgodnie z zasadami Polskiej Szkoły Rehabilitacji oraz medycyny opartej na faktach. Uszkodzenia rdzenia: pourozowe (7) Płeć Statystycznie liczba hospitalizowanych chorych w odniesieniu do płci jest wypadkową ilości schorzeń, adekwatną do statystyk podawanych w piśmiennictwie dotyczącym schorzeń neurologicznych w całej populacji. 40 Tab.1. Przedział wiekowy hospitalizowanych pacjentów w ORN 11 przyjmowanie chorych bezpośrednio lub nie- W roku 2011 w Oddziale Rehabilitacji Neurologicznej CKR hospitalizowanych było 377 chorych, w tym 189 mężczyzn oraz 188 kobiet. 30 Uszkodzenia rdzenia: inne (59) SM Uraz głowy Udar krwotoczny Udar niedokrwienny (198) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Tab.2. Liczba hospitalizowanych pacjentów w ORN w zależności od rodzaju schorzenia sierpień lipiec czerwiec (32) maj kwiecień marzec luty styczeń 2011 grudzień Wiek W 2011 roku średnia wieku hospitalizowanych chorych to 60,4 lat w przedziale wiekowym między 18, a 91 rokiem życia. Największą grupę pacjentów, bo 85, stanowili pacjenci w przedziale wiekowym 60-69 lat, a 3 pacjentów było w grupie 90-100 lat. Przyczyny hospitalizacji W 198 przypadkach przyczyną hospitalizacji w ORN CKR był udar niedokrwienny, na drugim miejscu pod względem częstości schorzenia leczonych pacjentów były choroby rdzenia kręgowego, w tym 7 przypadków pourazowych i 59 schorzeń o innej etiologii. Czas od zachorowania do przyjęcia na Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Bezsprzeczny wpływ na końcowy wynik rehabilitacji u pacjentów ze schorzeniami 16 listopad październik wrzesień 2010 (6010) 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 Tab.3. Średnia liczba dni od zachorowania do przyjęcia do ORN w kolejnych miesiącach funkcjonowania Oddziału neurologicznymi ma czas jej rozpoczęcia, a więc przyjęcia do Oddziału Rehabilitacji od ostrego incydentu chorobowego. Uzależnione jest to bezwzględnie od możliwości rozpoczęcia rehabilitacji neurologicznej w ORN CKR zdeterminowanej odpowiednim stanem ogólnym pacjenta. W miarę upływu czasu działalności naszego Oddziału, dostosowując jego funkcjonowanie do zasad NFZ i podziału pacjentów w nim hospitalizowanych na jednorodne grupy pacjentów, jako Oddziału poniekąd pionierskiego w tej nomenklaturze, dążyliśmy do maksymalnego skracania okresu przyjmowanych pacjentów od momentu zachorowania do momentu przyjęcia do ORN. O ile w chwili rozpoczęcia działalności dominowały przyjęcia pacjentów ze schorzeniami przewlekłymi trwającymi od kilku do kilkunastu lat, tak już w sześć miesięcy później czas oczekiwania pacjenta od incydentu ostrego zachorowania do przyjęcia do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej CKR wynosił średnio 32 dni. CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI 11 194 pacjentów – Rehabilitacja Neurologiczna sierpień Mózgowa, lipiec 11 20 pacjentów – Rehabilitacja Neurologiczna czerwiec Rdzeniowa, maj 11 15 pacjentów – Rehabilitacja Neurologiczna kwiecień Obwodowa. marzec Schorzenia współistniejące Z uwagi na różnorodność czynników określających pacjentów neurologicznych hospitalizowanych w naszym oddziale mających niejednokrotnie wpływ na dokonanie się ostrego incydentu chorobowego, dokonaliśmy analizy występujących u 79,2% chorych najczęstszych schorzeń współistniejących. A były to: luty styczeń 2011 grudzień listopad październik wrzesień 2010 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tab.4. Liczba chorych hospitalizowanych w ORN z podziałem na JGP sierpień 11 nadciśnienie tętnicze, 11 choroba wieńcowa, 11 migotanie przedsionków napadowe lub lipiec 11 11 11 11 czerwiec maj kwiecień marzec utrwalone, przewlekła niewydolność krążenia, zespół depresyjny, zespół bólowy kręgosłupa, zakrzepica żył kończyn dolnych. Infekcje Wśród 377 pacjentów dokonaliśmy także analizy stanu funkcjonalnego w skali Barthel przyjmując za graniczną liczbę punktową poniżej 15 punktów. Badany był stan funkcjonalny przy przyjęciu oraz przy wypisie z Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej CKR. Wyniki obrazuje poniższa tabela. luty styczeń 2011 grudzień listopad październik wrzesień 2010 0 2 4 6 8 przyjęcie 10 12 14 16 18 wypis Tab.5. Liczba chorych hospitalizowanych w pierwszym roku funkcjonowania ORN poniżej 15 pkt. w skali Barthel sierpień lipiec czerwiec kwiecień maj marzec luty Zaburzenia funkcji poznawczo-behawioralnych mowy i połykania Z uwagi na przedstawione powyżej przyjęte przez nas założenia przyjmowania pacjentów w jak najkrótszym okresie od zachorowania, rzutuje to na stosunkowo ciężki funkcjonalny stan leczonych pacjentów. Procentowy udział pacjentów hospitalizowanych w ORN w drugiej połowie roku funkcjonowania z uwagi na zaburzenia funkcji poznawczo – behawioralnych, mowy i połykania zawiera się od 35% do 45% co stanowi prawie połowę hospitalizowanych w naszym oddziale pacjentów. Wnioski styczeń 2011 W pierwszym roku działalności Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej: grudzień listopad 11 Leczonych było 377 pacjentów. 11 Średni wiek leczonych pacjentów to 60,4 lat. 11 Najczęstszym schorzeniem podstawowym październik wrzesień 2010 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tab.6. Liczba chorych hospitalizowanych w ORN z podziałem na JGP Jednorodne Grupy Pacjentów W odniesieniu do ogólnej liczby pacjentów leczonych w naszym oddziale w pierwszym roku jego działalności z podziałem na JGP leczyliśmy: 11 148 pacjentów – Rehabilitacja Neurologiczna Przewlekła, był udar niedokrwienny – 198 pacjentów. 11 Wg klasyfikacji JGP największą grupę pacjentów stanowiła RNM – 194. 11 ORN w kolejnych miesiącach działalności dążył do optymalizacji skrócenia okresu od zachorowania do przyjęcia. 17 Przegląd Medyczny Najważniejsze zaburzenia behawioralne w następstwie uszkodzenia mózgu. Mgr Ewa Paprot Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji W konsekwencji uszkodzenia mózgu, zależnie od lokalizacji, mogą pojawić się dysfunkcje dotyczące procesów poznawczych, wykonawczych oraz sfery emocjonalno-motywacyjnej. Dojrzały mózg ma pewne możliwości samonaprawy, poprzez przeorganizowanie uszkodzonych układów neuronalnych, będących neuroanatomiczną i neurofizjologiczną bazą dla określonych funkcji poznawczych. Plastyczność mózgu powoduje, że nabyte i niepostępujące zaburzenia funkcji mogą być z sukcesem rehabilitowane. Standardy rekomendowane do stosowania w praktyce klinicznej są opracowywane na podstawie badań naukowych nad skutecznością oddziaływań terapeutycznych. Do procesów poznawczych, a więc funkcji mózgu, dzięki którym zdobywamy i przetwarzamy wiedzę o rzeczywistości oraz potrafimy tę wiedzę odpowiednio zastosować, należą między innymi funkcje językowe, mnestyczne, uwagowe, przestrzenne. Jednymi z najczęściej obserwowanych są zaburzenia mechanizmów mózgowych regulujących czynności językowe (zarówno języka mówionego, jak i pisanego) – afazje, zwykle w następstwie uszkodzeń lewopółkulowych. Mózgowa organizacja funkcji językowych jest bardzo złożona. Okolica Broca, zaangażowana w ruchowy aspekt języka (motoryczne programy artykulacji) i okolica Wernicke’go odpowiadająca za słuchowy aspekt (wzorce brzmieniowe słów) są kluczowymi rejonami dla procesów językowych. Inne ważne rejony i struktury to część wyspowa zakrętu przedśrodkowego (planowanie artykulacji), część przednia zakrętu skroniowego środkowego (rozumienie złożonych komunikatów), zakręt skroniowy środkowy i włókna kojarzeniowe (sieć semantyczna) oraz pęczek łukowaty i inne struktury zapewniające transmisję między okolicami językowymi. Trudności w odbiorze komunikatu słownego dotyczą słuchowej percepcji informacji językowych, interpretacji znaczenia odebranych treści, rozumienia form gramatycznych. Zaburzenia tworzenia wypowiedzi wynikają między innymi z problemów z aktualizacją nazw (anomia), realizacją 18 programów motorycznych dla słów, czy przywołaniem i utrzymaniem brzmieniowych wzorców słów. Rehabilitacja chorych z afazją poudarową i pourazową jest rekomendowana jako praktyczny standard (pewny dowód na skuteczność terapii), jednocześnie podkreśla się konieczność zastosowania bardzo intensywnego treningu, obejmującego wszystkie zaburzone aspekty języka. Wykorzystanie specjalistycznych programów komputerowych umożliwia rozszerzenie dostępności terapii oraz wydłużenie czasu jej trwania. Programy terapeutyczne powinny zawierać szeroki materiał do treningu czynności, umożliwiać dostosowanie poziomu trudności zadań do indywidualnych, aktualnych potrzeb i możliwości chorego, pozwalać na automatyczną, zależnie od poprawności wykonania, regulację złożoności materiału językowego (programy pod zbiorczą nazwą AfaSystem spełniają te kryteria; dostępne w wersji dla specjalistów oraz do samodzielnej pracy w domu). Następstwem rozległych uszkodzeń prawopółkulowych często jest zespół zaniedbywania lewostronnego (pomijanie prawostronne w konsekwencji lewopółkulowych lezji jest rzadkie). Polega na osłabieniu zdolności do reagowania na bodźce, które dopływają z połowy przestrzeni przeciwległej do uszkodzenia mózgowego – najczęściej lewej. Percepcyjne objawy pomijania stronnego mogą ujawniać się we wszystkich modalnościach zmysłowych lub względnie wybiórczo obejmują jedną z nich (np. zaniedbywanie przy wzrokowej eksploracji pola spostrzeżeniowego) Manifestują się niepowodzeniami w odpowiadaniu na docierające z lewej strony bodźce sensoryczne (stronne zaniedbywanie przestrzeni); w sytuacji równoczesnej obustronnej stymulacji następuje odpowiedź na bodziec prawostronny, a ignorowanie lewostronnego (wygaszanie sensoryczne); czy identyfikowanie lewostronnego jako pochodzącego z prawej strony (allochiria sensoryczna). Z kolei motoryczne objawy zaniedbywania polegają na odroczeniu inicjowania ruchu lub trudnościach w realizacji reakcji motorycznej lewymi kończynami (hipokinezja połowicza) – przy czym stopień głębokości niedowładu nie wyjaśnia deficytu; jednoczesne poruszanie obiema rękami lub nogami ujawnia opóźnienie lub stopniowy zanik ruchów w kończynie lewej, przy zachowanej zdolności do niezależnego poruszania kończynami (wygaszanie motoryczne); reakcja motoryczna prawą kończyną na polecenie ruchu lewą (zaniedbywaną) ręką lub nogą, bądź niewłaściwe obranie kierunku ruchu w prawo (allochiria motoryczna; allokinezja). Hipotezy wyjaśniające pomijanie stronne odwołują się do zaburzeń procesów uwagi (jako specyficznego kierunkowo deficytu uwagi), w wyniku uszkodzenia korowo-podkorowego neuronalnego układu aktywującego (kora przedczołowa, zakręt obręczy, asocjacyjna kora ciemieniowa, jądra brzuszno-boczne i śródblaszkowe wzgórza). Standardem w terapii neuropsychologicznej jest trening wzrokowego przeszukiwania pola spostrzeżeniowego, czyli motywowanie do aktywnej eksploracji zaniedbywanej części przy wykonywaniu zadań poznawczych (takich jak kopiowanie, rysowanie, konstruowanie, czytanie, pisanie). Ze względu na niezwykle złożoną organizację mózgową, częstym deficytem po uszkodzeniu są zaburzenia funkcji mnestycznych. Procesy mnestyczne są przejawem złożonych form aktywności poznawczej, ich podstawową funkcją jest kodowanie, magazynowanie i wydobywanie informacji. Pamięć nie jest jednolitą funkcją opartą na jednym systemie i strukturze mózgu, a zestawem względnie niezależnych i wzajemnie powiązanych funkcjonalnie podsystemów regulowanych przez wiele struktur. Do najważniejszych struktur mózgowych zaangażowanych w procesy uczenia się i pamięci należą układ hipokampa (utrwalanie w pamięci), kora przedczołowa (pamięć operacyjna), prążkowie (pamięć proceduralna), ciała suteczkowate (pamięć deklaratywna) i ciało migdałowate (pamięć emocji). W literaturze pojawia się wiele modeli teoretycznych, najpopularniejszy obejmuje pięć niezależnych, współdziałających ze sobą systemów: 11 pamięć operacyjna – utrzymywanie i operowanie niewielką ilością informacji w krótkim czasie; 11 pamięć semantyczna – pamięć długotrwała – wiedza o świecie i języku; 11 pamięć epizodyczna – kontekstowa pamięć CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI zdarzeń z historii życia; 11 system reprezentacji percepcyjnej – wielomodalny system kodujący i przechowujący informacje dotyczące charakterystyki percepcyjnej; 11 pamięć proceduralna – pamięć zachowań (głównie motorycznych) aktualizowanych bez udziału świadomości. W wyniku uszkodzenia mózgu może dojść do zaburzenia wszystkich etapów procesów mnestycznych, a więc kodowania, przechowywania i wydobywania nabytych informacji, jak również do względnie wybiórczych problemów dotyczących określonego stadium, czy modalności zmysłowej. Trudności pacjentów polegają najczęściej na osłabieniu zapamiętywania nowych informacji (amnezja następcza), w zdecydowanie mniejszym stopniu obejmują niepamięć zdarzeń poprzedzających zachorowanie (amnezja wsteczna). Terapia chorych z pourazowymi zaburzeniami pamięci jest rekomendowana jako praktyczny standard. We wczesnym okresie od zachorowania oddziaływania są nastawione na odbudowę funkcji (trening czynności), z równoczesnym wprowadzaniem strategii kompensacyjnych, takich jak organizowanie materiału (podział na mniejsze porcje, zaznaczanie najistotniejszych fragmentów, notatki na marginesie itp.), logiczne opracowywanie w odwołaniu do posiadanej wiedzy, aktywizacja polimodalna (włączanie wielu modalności zmysłowych – wizualizacja materiału słownego, werbalizacja bodźców wzrokowych, aktualizacja cech fizycznych obiektów, takich jak smak, zapach, czy funkcjonalne zastosowanie przedmiotów) oraz wielokrotne powtarzanie. W okresie stabilizacji objawów oraz spowolnienia spontanicznego procesu odbudowy funkcji nacisk należy położyć na trening sposobów ułatwiających codzienne funkcjonowanie i dostosowanie otoczenia do możliwości i ograniczeń chorego. Większość pacjentów prezentuje objawy zaburzeń procesów uwagi. Anatomia funkcjonalna dla uwagi jest bardzo złożona, a deficyty w zakresie poszczególnych aspektów zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgowego. Do najważniejszych struktur anatomicznych należą miejsce sinawe (regulacja stanu czuwania), układ siatkowaty (wzbudzenie, podtrzymywanie uwagi), wzgórze (selektywność, podtrzymywanie uwagi), układ limbiczny (motywacyjne aspekty uwagi), hipokamp (pamięciowe aspekty uwagi, np. ocena, czy bodziec jest nowy), ciała migdałowate i jądra przegrody (ocena istotności bodźca), kora ciemieniowa (uwaga przestrzenna) i kora przedczołowa (przełączanie uwagi, selektywność). Zaburzenia procesów uwagi wpływają niekorzystnie na inne aspekty funkcjonowania poznawczego pacjentów, na przykład mogą pogłębiać deficyty uczenia się, czy utrudniać komunikację u chorych z afazją. Terapia uwagi jest zalecana w praktyce klinicznej (wystarczająco dowiedziona skuteczność). Rzadziej spotykane, ale niekiedy bardzo znacząco inwalidyzujące chorego, są zaburzenia spostrzegania – agnozje, czyli trudności w rozpoznawaniu i identyfikacji obiektów, mimo prawidłowej percepcji, pamięci, języka i ogólnej sprawności intelektualnej. Najczęściej w praktyce klinicznej spotykamy deficyty ograniczone do modalności wzrokowej, zwykle w następstwie obupółkulowego uszkodzenia kory ciemieniowo-potylicznej. Agnozja apercepcyjna występuje wówczas, gdy zachowane są elementarne zdolności wzrokowe (ostrość widzenia, różnicowanie jasności, kolorów, percepcja ruchu), zaburzona jest analiza cech bodźców i percepcja kształtów, a w konsekwencji wzrokowa identyfikacja. Agnozję asocjacyjną można rozpoznać, kiedy jest prawidłowe kopiowanie kształtów, wymagające jedynie cząstkowego przetwarzania, a zaburzone jednoczesne spostrzeganie obiektu jako całości (deficyt integracji cech bodźców). Kolejną postacią jest symultanagnozja, polegająca na upośledzeniu percepcji wzrokowej obrazów wieloelementowych lub obiektów składających się z wielu części. Rzadziej spotykamy zaburzenia utrudniające rozpoznawanie obiektów w zakresie innych modalności zmysłowych (np. astereognozja – trudności w identyfikacji za pomocą dotyku). Zaburzeniem poznawczym, które znacznie uszczupla zdolności motoryczne pacjenta jest apraksja. Jest to zaburzenie zdolności do programowania układów motorycznych przy wykonywaniu celowych, wyuczonych sekwencji ruchów. Dezorganizacja obejmuje opanowane wcześniej wzorce ruchowe i niemożność nauczenia się nowych umiejętności motorycznych (u chorych bez niedowładów lub głębokość pierwotnych deficytów nie tłumaczy nasilenia trudności). Strukturami mózgowia zaangażowanymi w poznawczy aspekt ruchu są kora ruchowa i czuciowo-ruchowa, jądra podstawy i móżdżek. Rehabilitacja powinna odbywać się w ramach terapii zajęciowej, nastawionej na odbudowę wzorców motorycznych niezbędnych do wykonywania czynności dnia codziennego (w trakcie jedzenia, higieny osobistej, ubierania się). Częstą konsekwencją uszkodzeń kory przedczołowej są zaburzenia sfery wykonawczej. Funkcje wykonawcze są procesami, dzięki którym działanie człowieka ma charakter celowy, dowolny, zaplanowany, kontrolowany i selektywny. Zapewniają kontrolę nad wykonywaniem kolejnych etapów czynności, monitorowanie i korygowanie działania, plastyczność i elastyczność procesów poznawczych, odpowiedni poziom wglądu, opracowywanie wieloetapowych strategii rozwiązywania nowych problemów, hamowanie niewłaściwych reakcji, umiejętność antycypacji skutków wykonanych działań. Zależnie od lokalizacji uszkodzenia, ze względu na odmienny obraz kliniczny, wyróżnia się warianty zespołu zaburzeń wykonawczych. Grzbietowo-boczna kora przedczołowa odpowiada za poznawczą kontrolę działania. W następstwie uszkodzenia pojawia się patologiczna impulsywność, przymusowe reakcje na nieistotne bodźce płynące z otoczenia, niecelowe podążanie za przypadkowymi skojarzeniami, ograniczona jest elastyczność myślenia i działania, zachowanie jest stereotypowe, pojawiają się perseweracje, trudności w planowaniu, kontroli i modyfikacji własnego działania i antycypacji jego następstw oraz uszczuplenie lub brak krytycyzmu wobec popełnianych błędów. Uszkodzenie podstawnej części kory czołowej powoduje zaburzenia samoregulacji zachowania. W konsekwencji obserwujemy spłycenie afektu, chwiejność i dysregulację kontroli emocji (drażliwość, wybuchy złości, agresja), odhamowanie, skracanie dystansu w kontaktach społecznych, łamanie norm, brak ciekawości poznawczej (utrata zainteresowania przedchorobowymi pasjami), zmniejszenie troski o przyszłość. Chory w stosunku do zmian we własnym zachowaniu pozostaje niekrytyczny lub bagatelizuje ich niekorzystny wpływ. Uszkodzenia w obrębie sklepistości skutkują obniżeniem napędu psycho-ruchowego, brakiem inicjatywy do działania (aspontaniczność, adynamia czołowa), w najcięższej postaci - mutyzmem akinetycznym (chory przytomny, nie reaguje na bodźce płynące z otoczenia). Bieguny płatów czołowych z kolei są zaangażowane w procesy metapoznawcze. Konsekwencją uszkodzenia są zaburzenia samoświadomości i wglądu w motywacje zachowań innych osób, następuje dysregulacja i dezintegracja 19 Przegląd Medyczny przetwarzania poznawczego oraz sfery emocjonalno-motywacyjnej. Wobec oddziaływań terapeutycznych obejmujących dysfunkcje wykonawcze są dowody naukowe aby rekomendować, ale nie ma jednoznacznej pewności co do ich skuteczności, dlatego mają status alternatywnego wyboru w praktyce klinicznej. Zaleca się trening rozwiązywania problemów, zarządzania celowym działaniem, monitorowania i przewidywania skutków własnego działania, kontroli agresji. Zaburzenia sfery emocjonalno-motywacyjnej mogą być konsekwencją uszkodzenia mózgowego lub reakcją afektywną na zachorowanie, ograniczenie sprawności, destrukcję życiowych planów. Prawopółkulowe uszkodzenia (zwłaszcza w obrębie wzgórza, przedniej części zakrętu obręczy, przyśrodkowej kory przedczołowej) mogą prowadzić do zespołu apatii. Jest to pierwotne zaburzenie czynnika motywacji do aktywności. Na obraz kliniczny składa się bladość afektywna w przeżywaniu i ekspresji emocji, niepodejmowanie zadań poznawczych, brak ciekawości i satysfakcji intelektualnej, ograniczenie spontanicznej aktywności ruchowej (adynamia, a w skrajnych przypadkach – mutyzm, pomimo braku zaburzeń językowych). Wobec dysfunkcji wynikających z zespołu apatii o organicznym podłożu brak behawioralnych technik terapeutycznych o udokumentowanej skuteczności. Dysfunkcje okolic przedczołowych mózgu (szczególnie w następstwie obupółkulowego uszkodzenia obwodu orbitalno-czołowego) skutkują labilnością afektywną i osłabieniem kontroli emocji, rozhamowaniem, nieadekwatną wesołkowatością, wzmożoną drażliwością lub zobojętnieniem i utratą zainteresowań. W terapii należy położyć nacisk na poprawę wglądu chorego we własne funkcjonowanie, trening kontroli agresji, nagradzanie zachowań zgodnych z normami życia społecznego. Następstwem rozległych uszkodzeń bywa anozognozja, czyli brak lub niepełna samoświadomość następstw choroby. Uszczuplony wgląd może dotyczyć sfery ruchowej i poznawczej, jak również względnie wybiórczo – wówczas obejmuje raczej niedostrzeganie trudności natury poznawczej. Anozognozja często towarzyszy głębokim zaburzeniom w zespole zaniedbywania lewostronnego oraz w zespole dysfunkcji wykonawczych, niekiedy współwystępuje z głęboką afazją czuciową. 20 Chorzy mogą również ujawniać objawy anozodiaforii, wówczas nie negują nabytych deficytów, nie uważają ich jednak za znaczącą utratę, która utrudni, czy uniemożliwi przedchorobową aktywność. Trzeba również pamiętać, że u chorych z zachowanym prawidłowym wglądem w swoje funkcjonowanie mogą wystąpić reaktywne zaburzenia nastroju. Stan zobojętnienia, braku motywacji do działania, obniżenie nastroju może być reakcją psychologiczną na utratę sprawności, zależność od otoczenia, brak perspektyw powrotu do przedchorobowej aktywności. Wówczas ważne jest wsparcie psychologiczne, którego celem jest adaptacja pacjenta do nowej sytuacji. Niekiedy konieczne wydaje się leczenie farmakologiczne (w głębokiej depresji), przy doborze leków trzeba jednak pamiętać, by unikać tych, których działanie może ograniczyć plastyczność mózgu. Kompleksowa rehabilitacja chorych z uszkodzeniem mózgu wymaga uwzględnienia poza deficytami ruchowymi, również sfery behawioralnej (poznawczej, wykonawczej, emocjonalno-motywacyjnej). Terapia neuropsychologiczna, logopedyczna, czy terapia wspierająca stanowi integralną część rehabilitacji neurologicznej. Piśmiennictwo: 1. Appelros P. i in. (2002). Neglect and anosognosia after first ever stroke: incidence and relationship to disability. J Rehabil Med, 34: 215-220. 2. Basso A. (2003). Aphasia and its therapy. USA: New York, Oxford University Press. 3. Bhogal S.K. i in.(2003). Intensity of aphasia therapy, impact on recovery. Stroke, 34, 987-993. 4. Cappa, S. F. i in. (2005). EFNS guidelines on cognitive rehabilitation: report of an EFNS task force. European Journal of Neurology, 12, 665-680. 5. Cicerone, K. D. i in. (2000). Evidence-Based Cognitive Rehabilitation: Recommendations for Clinical Practice. Archives of Physical and Medical Rehabilitation, 81, 1596-1615. 6. Crawford, J.R., Parker, D.M., McKinlay, W.W. (1992). A handbook of neuropsychological assessment. Psychology Press. 7. Geusgens, Ch. i in.(2006). Transfer of treining effects in stroke patients with apraxia: An exploratory study. Neuropsychological Rehabilitation, 16 (2), 213-229. 8. Goldenberg, G. i in. (2001). Assessment and therapy of complex activies of daily living in apraxia. Neuropsychological Rehabilitation, 11 (2), 147-169. 9. Heilman, K.M., Valenstein, E. (1985). Clinical neuropsychology. Oxford University Press. 10.Karnath, H.O., i in. (2004).The anatomy of spatial neglect based on voxelwise statistical analysis: a study of 140 patients. Cereb Cortex, 14, 1164-1172. 11.Corbetta M. i in.(2005). Neural basis and recovery of spatial attention deficits in spatial neglect. Nat Neurosci, 8: 1603-1610. 12.Polanowska K., i in. (2005). Motoryczny wariant zespołu zaniedbywania jednostronnego w następstwie uszkodzenia mózgu. Neurologia i Neurochirurgia Polska, 39: 141-149. 13.Polanowska K., i in. (2005). Obraz kliniczny i diagnostyka zespołu zaniedbywania jednostronnego. Rehabilitacja Medyczna, 9, 3: 1-10. 14.Polanowska K., i in. (2005). W poszukiwaniu metod rehabilitacji chorych z zespołem zaniedbywania – przegląd zagadnień. Rehabilitacja Medyczna, 9, 4: 1-10. 15.Posner, M. I., (2011). Cognitive Neuroscience of Attention. Guilford Press. 16.Pulvermüller, F. i in. (2001) Constraint-induced therapy of chronic aphasia after stroke. Stroke, 32,1621-1626. 17.Robertson I. H., i in. (1999). Spatial neglect: a clinical handbook for diagnosis and treatment. Psychology Press. W. (2004). Computers in aphasia therapy: Effects and side-effects. Aphasiology, 18 (3), 223-228. 18.Wertz, R.T. (2004). Outcomes of computer-provided treatment for aphasia. Aphasiology, 18 (3), 229-244. CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Chora po udarze niedokrwiennym pnia mózgu. Lek. med. Małgorzata Preś-Jachimowska, dr n. med Lidia Darda-Ledzion, mgr Katarzyna Seta, mgr Jarosław Połowniak, tech. Grzegorz Patyna Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Proces terapii psychologicznej zaczął się od ukonkretniania przekonań dotyczących celu rehabilitacji – dostosowanie możliwości do aktualnego stanu zdrowia. Przez cały pobyt trwała praca nad utrwalaniem procesu motywującego do uczestnictwa w zdrowieniu i dobrej adaptacji do warunków pobytu na Oddziale. W relacji wsparcia koncentrowanie się na stabilizacji trwałego efektu oraz motywowaniu i utrwalaniu zachowań wsparcia u osoby uczestniczącej w procesie terapii. Zmotywowanie do trwałych zachowań prozdrowotnych. 62-letnia pacjentka obciążona wieloletnim, źle kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą insulinoniezależną,w dniu w dniu 27.03.2011 r. została przyjęta do Kliniki Neurologii CSK w Warszawie ul. Banacha, z powodu nagłego wystąpienia zaburzeń mowy i osłabienia prawych kończyn. W drugiej dobie hospitalizacji doszło do nasilenia niedowładu i zaburzeń skojarzonego spojrzenia w stronę lewą. W badaniu tomografii komputerowej (CT) głowy uwidoczniono ognisko niedokrwienne w obrębie pnia mózgu. Badanie rezonansu magnetycznego potwierdziło występowanie ogniska niedokrwiennnego w obrębie lewej strony mostu. USG - Doppler tętnic zewnątrzczaszkowych wykazał zwężenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej (R-ICA) do ok. 60-70%, a badanie Angio-CT tok. 80% zwężenie początkowego odcinka R-ICA, podejrzenie zwężenia początkowego odcinka tętnicy podstawnej mózgu. Badaniem echokardiograficznym stwierdzono krążenie hyperkinetyczne, zmiany zwyrodnieniowe zastawek lewego serca, bez istotnych zaburzeń czynnościowych. W trakcie dalszego pobytu w Klinice stan chorej stopniowo pogarszał się. Narastały objawy niewydolności oddechowej w przebiegu ciężkiego zapalenia płuc i objawy niewydolności nerek. Pacjentka wymagała zaintubowania i respiratoroterapii. W dniach 13.05 - 19.05.2011 r. przebywała w Oddziale Intensywnej Terapii, gdzie zastosowano empiryczne leczenie przeciwgrzybiczne. Po poprawie stanu ogólnego pacjentka powróciła do Kliniki Neurologii. Dnia 20.06.2011 r. chora została przewieziona do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej (ORN) CKR w Konstancinie-Jeziornie. Przy przyjęciu do ORN w badaniu neurologicznym stwierdzono cechy zespołu naprzemiennego Foville’a (Ryc.1.) – obwodowy niedowład lewego nerwu twarzowego (Ryc.2.), niedowład lewego nerwu odwodzącego (Ryc.3.), głęboki połowiczy niedowład prawostronny z dodatnim objawem Babińskiego. Ponadto brak odruchów głębokich z kończyn górnych i dolnych, niewielką odleżynę w okolicy kości krzyżowej. Pacjentka siedziała w podparciu, wymagała pomocy w zakresie Ryc. 1. a b Ryc. 2. a) Ośrodkowy niedowład nerwu twarzowego b) Obwodowy niedowład nerwu twarzowego (na podst. Duus P. Wyd Pol.1989) a Pacjentka była świadoma celu rehabilitacji oraz istoty i etapów procesu leczenia. Pacjentka uzyskała trwały efekt zmotywowania do zachowań prozdrowotnych. Obiektywnie oceniała swoje ograniczenia. Pacjentka osiągnęła adaptację do zmiany zaistniałej w wyniku choroby. Dojrzałość emocjonalna w doświadczaniu relacji pacjent – lekarz, pacjent - terapeuta, determinowała pozytywny proces zdrowienia i rehabilitacji. Program rehabilitacji ruchowej składał się v z ćwiczeń mających na celu poprawę funkcji mięśni gałkoruchowych i mięśni twarzy, równowagi, sprawności niedowładnych kończyn, tak aby osiągnąć zdolność do samoobsługi, pionizacji, przesiadania się, a następnie chodzenia. b Ryc. 3. a) Prawidłowa ruchomość gałek ocznych b) Niedowład nerwu odwodzącego lewego (na podst. Duus P. Wyd Pol.1989) wszystkich czynności dnia codziennego. Podczas pobytu prowadzono fizjoterapię, terapię logopedyczną, zajęciową, psychologiczną terapię wspierająca. Chora wymagała modyfikacji leczenia nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, z powodu wysokich wartości ciśnienia tętniczego i nieprawidłowych wartości glikemii. Cele rehabilitacji modyfikowano w miarę poprawy stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorej. Stosowane metody: 1. Praca w łańcuchach zamkniętych według koncepcji PNF. 2. Terapia punktów spustowych w celu pobudzenia czucia głębokiego (przetorowanie) i normalizacji napięć w obrębie ręki, przedramienia, ramienia i łopatki. 3. Ćwiczenia w odciążeniu, w odciążeniu z oporem, czynne i oporowe wraz ze zwiększaniem się siły mięśniowej kończyn dolnych. 4. Ćwiczenia równoważne w siedzeniu na poduszce sensomotorycznej, w staniu na niestabilnym podłożu. 5. Ćwiczenia lokomocji przy wysokim balkoniku, przy niskim balkoniku i przy poręczach oraz na końcu przy lasce. 6. Terapia zajęciowa. 21 Przegląd Medyczny Ryc. 4. W ramach terapii zajęciowej oddziaływania skierowane były na: a. poprawę funkcji prawej kończyny górnej: 11 ćwiczenia właściwego układania kończyny, 11 ćwiczenia kształtujące umiejętności chwytów i funkcjonalnego pacjentki, jednak nie w stopniu umożliwiającym pełną niezależność od osób trzecich. Chora została wypisana dnia 07.10.2011 r. z zaleceniem kontynuacji usprawniania. globalnych, 11 ćwiczenia kształtujące pronację i supinację przedramienia, 11 samodzielne ćwiczenia zwiększające zakres ruchów. b. naukę czynności dnia codziennego: 11 ubieranie się, 11 zakładanie i wiązanie butów, 11 zapoznanie pacjenta z dostępnymi udogodnieniami i ułatwieniami w codziennym, 11 funkcjonowanie. W wolnym czasie pacjentka wykonywała ćwiczenia zadane w zakresie pobudzania funkcji ruchowych i czuciowych, takich jak masowanie, szczotkowanie, częste zmiany pozycji i kontrola postawy. W badaniu funkcjonalnym po terapii zauważono zmiany: 11 11 11 11 11 11 11 czynne zgięcie w stawie łokciowym, możliwość chwytu lekkich przedmiotów, samodzielna zmiana pozycji w łóżku, pewny siad aktywny – bez podparcia, samodzielne przejście do pozycji siedzącej, samodzielne przesiadanie się, samodzielne ubieranie się, włącznie z zakładaniem i wiązaniem butów, 11 samodzielne wykonywanie czynności higienicznych i toaletowych, 11 niezależność w zakresie spożywania posiłków, 11 poruszanie się przy biernej asekuracji z użyciem podpórki czterokołowej lub laski. W wyniku prowadzonego kompleksowego postępowania terapeutycznego uzyskano znamienną poprawę stanu neurologicznego 22 Ryc. 5. CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI Chory po urazie kręgosłupa i rdzenia kręgowego. Dr n. med. Lidia Darda-Ledzion, mgr Ewa Urbańska, mgr Urszula Kęsicka, mgr Katarzyna Seta, mgr Paweł Mioduszewski, mgr Grażyna Gładysz, mgr Justyna Krupa Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji 61 letni mężczyzna z wykształceniem średnim technicznym, w dniu 27.05.2011 r. doznał urazu odcinka szyjnego kręgosłupa w wyniku upadku z około 1,5 metrowej wysokości. Wstępna diagnostyka została przeprowadzona w szpitalu najbliższym miejscu zdarzenia. Następnie chory został przewieziony do Oddziału Neurochirurgicznego (O. N-ch) Szpitala w Warszawie, gdzie był leczony w okresie 28.05 - 08.06.2011 r. Kwalifikacja do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej (ORN CKR) odbyła się w 10-tej dobie leczenia chorego w O. N-ch. Z przekazanych informacji wynikało, że przed leczeniem operacyjnym u chorego występował głęboki niedowład czterokończynowy. W wyniku zastosowanego postępowania doszło do poprawy stanu neurologicznego. W karcie informacyjnej zawarto opis leczenia operacyjnego, wskazania dotyczące leczenia farmakologicznego i zaopatrzenia ortopedycznego. Umieszczono wpis o braku odleżyn i infekcji (Ryc.1.). i C5/C6 cechy stenozy zwyrodnieniowej spowodowanej uciskiem rdzenia kręgowego przez wypukliny krążków m/k z towarzyszącą osteofitozą oraz przerostem w stawach m/k. Na poziomie C5/C6 w przykrążkowych częściach trzonów cechy obrzęku szpiku oraz uszkodzenia krążka m/k.” (Ryc.2.). Badanie MRI 03.06.2011: „Stan po stabilizacji na poziomach C4-C5 i C5-C6. Nie stwierdza się krwiaka w świetle kanału kręgowego. Na poziomie C4-C5 i C5-C6 rezerwa płynowa wokół rdzenia zniesiona. W obrębie rdzenia kręgowego od poziomu C3/C4 do C6/C7 podwyższony sygnał - cechy obrzęku/ mielopatii-obraz MR, jak w badaniu poprzednim.” W dniu przewiezienia chorego do ORN CKR stwierdzano objawy dysfunkcji jelit i pęcherza moczowego oraz liczne zmiany skórne: maceracja naskórka dłoni, rana w trakcie gojenia przedniej powierzchni szyi po stronie prawej, otarcie naskórka ok. łokcia prawego i lewego biodra, podbiegnięcia krwawe na lewym przedramieniu, odleżyny (II/III°) obu pięt, podudzi i pośladków (Ryc.3.). Powstało pytanie, czy wobec tak istotnych rozbieżności między przekazem danych medycznych, a stwierdzanym stanem faktycznym, chorego należy odesłać do oddziału kierującego? Zdecydowano o przyjęciu chorego do ORN CKR. Ryc. 1. Badanie MRI 28.05.2011: „W obrębie rdzenia kręgowego od poziomu C3/C4 do C6/C7 niejednorodny podwyższony sygnał w obrazach T2 zależnych i STIR mogący odpowiadać pourazowym zmianom obrzękowym. Na poziomach C4/C5 W badaniu neurologicznym z odchyleń stwierdzano głęboki niedowład kończyn górnych (kkgg), wiotkie porażenie kończyn dolnych (kkdd), znacznego stopnia zaburzenia czucia powierzchniowego od poziomu C4 i czucia wibracji od poziomu TH9 w dół obustronnie, zaburzenia funkcji jelit i pęcherza moczowego. Chory nie był zdolny do samodzielnego wykonywania czynności dnia codziennego. W ocenie ilościowej z zastosowaniem skali ASIA wykazano 19/50 pkt w kkgg, 0/50 pkt w kkdd (Ryc.4.). Początkowymi celami terapii było Ryc. 2. Łydka lewa Pięta lewa Pięta prawa Pośladek Ryc. 3. zmniejszenie deficytów neurologicznych i funkcjonalnych, modyfikacja leczenia farmakologicznego, tak aby uzyskać zdolność chorego do posługiwania się kończynami górnymi, stabilny siad, maksymalne możliwe usamodzielnienie, przystosowanie do wózka i wyleczenie odleżyn. W trakcie hospitalizacji w dniach 08.06 - 28.09.2011 r. prowadzono rehabilitację 23 Przegląd Medyczny ruchową, terapię zajęciową, fizykoterapię oraz psychologiczną terapię wspierającą. Stosowano profilaktykę powikłań zakrzepowo-zatorowych. Modyfikowano leczenie farmakologiczne w związku z zaburzeniami czynności jelit, infekcjami dróg moczowych i układu oddechowego, zaburzeniami snu, pojawieniem się spastyczności i bolesnych skurczów kończyn dolnych. W związku z obecnością odleżyn utrzymano cewnik Foley’a w pęcherzu moczowym. Ryc.4. Ryc.5. W badaniu fizjoterapeutycznym przed terapią stwierdzano: niedowład kończyn górnych, bardziej nasilony dystalnie, porażenie wiotkie kończyn dolnych. Siła mięśniowa (w skali Lovett’a): ramienia i przedramienia 3, dłoni 2-3, mięśni kończyn dolnych 0. Pacjent leżący, brak możliwości siadu bez oparcia (wózek ze stabilizacją głowy), brak umiejętności: samodzielnego przemieszczania się (obrotów) w łóżku, przejścia z leżenia do siadu, samodzielnego transferu na wózek, przejścia z siadu do stania. Na część strukturalną terapii składało się wzmacnianie mięśni posturalnych, mięśni kończyn górnych i stabilizacja tułowia poprzez pozycjonowanie, ćwiczenia według metodyki PNF, balans w siadzie (początkowo wspomagany), a w późniejszym okresie ćwiczenia wolne i oporowe. Pobudzanie czucia proprioceptywnego próbowano osiągnąć przez ćwiczenia równoważne, ćwiczenia według metodyki PNF oraz aproksymację. W celu poprawy funkcji kończyn dolnych stosowano pozycje ułożeniowe hamujące reakcje stowarzyszone oraz ćwiczenia rotacyjne i w łańcuchach zamkniętych zmniejszające napięcie spastyczne. W części funkcjonalnej i partycypacyjnej terapii uczono pacjenta obrotów poprzez sterowanie obręczą barkową, zmian pozycji w łóżku, naukę samodzielnego przechodzenia do pozycji siedzącej z leżenia poprzez leżenie bokiem i podpór na łokciu oraz naukę transferów wspomaganych i przy użyciu ślizgu (deski) do przesiadania. Ryc.6. 24 Terapia zajęciowa, w początkowym okresie pobytu, miała na celu poprawę funkcji kończyn górnych oraz rozpoczęcie jakiejkolwiek samodzielnej aktywności pacjenta w czynnościach dnia codziennego. Oddziaływania skierowane na poprawę funkcji kończyn górnych obejmowały ćwiczenia kształtujące umiejętności chwytów globalnych oraz zadaniowe mające na celu naukę pronacji i supinacji przedramienia z czynną stabilizacją stawu nadgarstka. Nauka czynności dnia codziennego zawierała zdobywanie umiejętności samodzielnego jedzenia w pozycji siedzącej, ubierania się i rozbierania w zakresie od pasa w górę (t-shirt, bluza), mycia przy umywalce w pozycji siedzącej na wózku. Kroki milowe: 11 Po 1 tygodniu: pacjent zaczyna pomagać podczas zmian pozycji, utrzymuje stabilnie pozycje podporu na łokciu bokiem. 11 Po 1,5 tygodnia: pacjent zaczyna odczuwać dotyk na KKD, a siła mięśniowa wzrasta umożliwiając ruch w odciążeniu. Niestety pojawia się odruchowa reakcja zgięciowa KKD. 11 Po 2,5 tygodnia: poprawa siły i sprawności manualnej lewej ręki oraz lepsza tolerancja pozycji siedzącej. Pacjent przebywa 2-3 godziny na wózku inwalidzkim wysokim. 11 Po 8 tygodniach: pacjent zaczyna samodzielnie jeździć na wózku, a w obrębie łóżka: unosi pośladki i wykonuje skręty tułowia w granicach 30-40º. Do leczenia odleżyn stosowano materac przeciwodleżynowy, zmiany pozycji w obrębie łóżka i pionizację, uzupełnianie niedoborów białkowych, laseroterapię, opracowywanie chirurgiczne, opatrunki jałowe, hydrokoloidowe, hydrożelowe. Opieka pielęgniarska nastawiona na leczenie odleżyn zawierała podstawowe zasady, takie jak regularna zmiana pozycji ciała, pielęgnacja skóry pod kątem otarć, odparzeń, oklepywanie miejsc narażonych na odleżyny, wymiana opatrunków, zmiana bielizny osobistej, utrzymywania gładkiego podłoża w łóżku. Efekty leczenia odleżyn 11 24.06.2011 r. zmniejszenie rozległości odleżyn na łydkach i w ok. szpary pośladkowej. Nadal odleżyny pięt i prawego pośladka. Rozległy obszar zaczerwienienia skóry pośladków i łydek wokół odleżyn. 11 02.07.2011 r. wygojenie odleżyny okolicy szpary pośladkowej i lewego pośladka. Zmniejszenie rozległości odleżyny lewej pięty i łydki. Odleżyna okolicy prawego pośladka sącząca ze zmianami martwiczymi w centrum, odleżyny prawej łydki i pięty. 11 10.07.2011 r. chirurgiczne oczyszczenie odleżyn na piętach - bactigras. Pozostałe odleżyny: laseroterapia + suche opatrunki jałowe - ale uszkadzanie tworzącej się ziarniny w trakcie ich zmiany. 11 18.07.2011 r. lewa łydka prawie zagojona. Nadal sączenie z pozostałych odleżyn - zastosowanie opatrunków Hydrocoll i PermaFoam. Laseroterapia tylko w dni wymiany opatrunków. CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI 11 25.07.2011 r. zdecydowana poprawa stanu 11 11 11 11 Funkcjonalne badanie na zakończenie pobytu wykazało wzrost siły mięśniowej kończyn górnych do 3-4 w skali Lovett’a oraz kończyn dolnych do 2 w skali Lovett’a. Pacjent aktywnie pomagał podczas zmian pozycji w łóżku. Podczas przechodzenia z leżenia do pozycji siedzącej potrzebował tylko niewielkiej pomocy. Pewnie siedział bez podparcia pod plecy i z niewielką pomocą dokonywał transferu łóżko-wózek-łóżko w obie strony przy użyciu ślizgu. Pacjent samodzielnie poruszał się na wózku po równej powierzchni. Sukcesem stała się pionizacja wspomagana (Ryc.8.). Osiągnięto umiejętność trikowego chwytu, a tym samym niezależność w zakresie jedzenia i picia, czynny udział w ubieraniu od pasa w dół i samodzielnie od pasa w górę, mycie w pozycji siedzącej. Pacjent otrzymał w ocenie ilościowej w skali ASIA 35/50 pkt. w kończynach górnych oraz 12/50 pkt. w kończynach dolnych. skóry okolicy pośladkowej -niewielki obszar zaczerwienienia wokół uszkodzonej skóry, rana ziarninująca. Zmniejszenie głębokości i rozległości pozostałych odleżyn. Opatrunki hydrokoloidowe. 28.07.2011 r. odleżyna na pośladku: w celu pełnego oczyszczenia opatrunek nasączany płynem Ringera 23.08.2011 r. odleżyna pośladka prawego 2x5 cm, nieco krwawiąca, czysta, śladowa rana na lewym podudziu, bez odleżyn na pięcie prawej, na lewej -warstwa zrogowaciałego naskórka. Nadal opatrunki hydrokoloidowe i hydrożelowe (pośladek - Atrauman Ag). 05.09.2011 r. lewe podudzie - wyraźnie mniejsza rana, natomiast wokół zaczerwienienie skóry o wym. 5x10 cm 26.09.2011 r. pośladek - ślad rany (2cm/2 mm) (ryc.7). Psychologiczna terapia wspierającą prowadzona była przez cały okres pobytu w ORN. Pacjent przejawiał przedłużoną reakcję pourazową. Lęk narastał zwłaszcza w sytuacjach zmiany pozycji ciała, uniemożliwiał układanie na brzuchu. Pacjent nie godził się z sytuacją wynikającą z urazu. Najważniejszym celem od początku terapii była praca nad objawami przeżywanego lęku. Kolejno, skupienie się na pracy nad różnicowaniem sprawowania przez pacjenta kontroli nad zaistniałą sytuacją po urazie. Jednocześnie ukierunkowanie na podejście zadaniowe przyczyniające się do efektywnej rehabilitacji, przy zobiektywizowanym rozumieniu własnej sytuacji zdrowotnej. Nieodłącznym elementem terapii było przepracowanie Podudzie Pięta lewa Pięta prawa Pośladek Ryc.8. potrzeb, przekonań w powiązaniu z dynamiką możliwych zmian, przy wspieraniu realistycznej oceny, ograniczeń i niemożności podołania zadaniom. Uzyskana poprawa stanu zdrowia nie umożliwiała pacjentowi w pełni samodzielnego funkcjonowania. Jednak stworzony konstruktywny plan postępowania został przeniesiony na grunt domowy i przyczynił się do uzyskiwania dalszych pozytywnych efektów (Ryc.9.). Pacjent nauczył się radzić sobie z objawami gwałtownego przeżywania smutku, gniewu, złości, żalu uwzględniając potrzeby, oczekiwania, możliwości, w powiązaniu z dynamiką możliwych zmian. Zaczął uświadamiać sobie i realnie oceniać zdarzenia oraz ich konsekwencje zdrowotne. W pracy nad lękiem pomocne było budowanie wiary pacjenta w podzielenie etapów rehabilitacji na bardzo drobne etapy, pomocne w doświadczaniu czytelności efektu. Pacjent nabrał przekonania o możliwości sprawowania kontroli w determinowaniu pozytywnych zmian w procesie zdrowienia. Analizował poszczególne ćwiczenia z rehabilitacji indywidualnej, poszczególne elementy ćwiczeń konfrontował z konkretnymi dolegliwościami. Podczas psychoterapii pacjent nauczył się obserwować u siebie stan napięcia psychicznego, który często prowadził do przykurczy. Wprowadzono Wprowadził techniki relaksacyjne prowadzące do zmniejszania napięcia mięśniowego. Pacjent nauczył się tworzyć elastyczny plan działania dostosowany do zmieniającego się stanu zdrowia. Pod koniec terapii, we współpracy z żoną, realizował plany mieszkaniowe, dalszej rehabilitacji, zawodowe i zainteresowań artystycznych. Ryc. 7. 25 Przegląd Medyczny Chora z uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego. Lek. med. Małgorzata Preś-Jachimowska, dr n. med Lidia Darda-Ledzion, mgr Katarzyna Seta, mgr Ewa Urbańska, Grzegorz Patyna Oddział Rehabilitacji Neurologicznej Centrum Kompleksowej Rehabilitacji 62-letnia pacjentka obciążona nadciśnieniem tętniczym, wieloletnim leczeniem psychiatrycznym z powodu objawów lękowych, depresyjnych, agorafobii, bez nałogów, w dniu 28.06.2011 r. została przyjęta do Oddziału Neurologicznego Szpitala Kolejowego w Pruszkowie z powodu postępującego od kilku dni osłabienia siły mięśniowej kończyn dolnych, trudności w poruszaniu, poprzedzonych drętwieniem i zaburzeniami czucia powierzchniowego. W początkowym okresie występowania objawów pacjentka była konsultowana w Izbie Przyjęć jednego z warszawskich szpitali, skąd została odesłana z sugestią podłoża nerwicowego dolegliwości. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu do Oddziału Neurologicznego stwierdzano: duszność spoczynkową, zaburzenia mowy o typie dyzartrii, dysfagię, głęboki niedowład czterokończynowy typu wiotkiego. Szybkie narastanie niewydolności oddechowej było powodem leczenia w Sali Intensywnego Nadzoru Neurologicznego. Konieczne było stosowanie wentylacji mechanicznej. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało rozszczepienie białkowo-komórkowe. W badaniu elektromiograficznym stwierdzono demielinizacyjne uszkodzenie pni nerwów obwodowych. Badanie CT głowy uwidoczniło hipodensyjne ogniska naczyniopochodne w strukturach głębokich obu półkul mózgu. Na podstawie przebiegu klinicznego oraz wykonanych badań dodatkowych rozpoznano ostrą zapalną polineuropatię demielinizacyjną. Do leczenia włączono immunoglobuliny. Zmodyfikowano także leczenie farmakologiczne zgodnie z sugestiami konsultującego psychiatry, który rozpoznał zaburzenia nerwicowe lękowo-depresyjne. W dniu 27.07.2011 r. pacjentka została przewieziona do Oddziału Rehabilitacji Neurologicznej CKR w Konstancinie. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu stwierdzało się: znacznego stopnia wiotki niedowład czterokończynowy, z większym nasileniem w kończynach dolnych (w skali Loveta 0-1 pkt.), brakiem odruchów głębokich, zaburzenia czucia powierzchniowego w obrębie 26 dystalnych części kończyn, brak możliwości samodzielnej zmiany pozycji w łóżku, przejścia do pozycji siedzącej, aktywnego siadu bez podparcia, samodzielnego transferu na wózek, bez możliwości przejścia z siadu do pozycji stojącej. Cele rehabilitacji modyfikowano w miarę poprawy stanu neurologicznego i funkcjonalnego chorej. Prowadzono indywidualną fizjoterapię, ćwiczenia w odciążeniu kończyn górnych i dolnych, terapię zajęciową. Pacjentka była także objęta terapią psychologiczną z powodu znacznie nasilonych objawów nerwicowych. W pierwszych dniach pobytu pacjentka przejawiała wzmożone negatywne emocje: płaczliwość, rozdrażnienie, lęki. Domagała się wzmożonej opieki nad sobą. W pierwszym kontakcie terapeutycznym pacjentka nadużywała pojęć diagnostyki psychologicznej. Próbowała oceniać w kategoriach pojęć diagnostycznych różne działania i zachowania swojego aktualnego pobytu. Zmieniała nieświadomie znaczenie różnych działań i zachowań z niekorzyścią dla siebie. Początkowym zadaniem terapeutycznym było spowodowanie, aby pacjentka przeszła z nadużywania terminologii naukowej do nazywania wprost emocji i zachowań. Dzięki temu nauczyła się mówić wprost o swoich potrzebach, oczekiwaniach, odczuciach, co usprawniło terapię. Drugim celem była poprawa rozumienia doświadczanych uczuć lęku, gniewu, rozumienia objawów depresji. Kolejnym celem była praca nad zmianą oczekiwań w stosunku do samej siebie. Następnie należało zwiększyć umiejętności społeczne w zakresie zwiększenie asertywności w różnych dziedzinach życia pacjentki. Proces terapeutyczny był skoncentrowany na pracy z zasobami i mechanizmami obronnymi, co bardzo motywowało pacjentkę do podejmowania wysiłków. W wyniku terapii nastąpiło zmniejszenie objawów depresji, zwiększenie przejawów asertywności i umiejętności społecznych. Pacjentka uświadamiała sobie swoje potrzeby w sytuacjach lęku, depresji. Rozwinęła zrozumienie samooceny, autoekspresji i potrzeb. Ukierunkowała interpretacje emocji na rzeczywistość zewnętrzną. Przepracowała aktualne mechanizmy obronne utrudniające proces rehabilitacji. Lepiej kontrolowała zachowania impulsywne, konstruktywnie radziła sobie z lękiem. Nauczyła się modulować swoje zachowania uczuciowe. Zaczęła realistycznie oceniać ograniczenia i niezdolność podołania zadaniom. Urealniła przekonania dotyczące procesu zdrowienia i rehabilitacji. Nauczyła się doświadczać relacji pacjent – lekarz jako najbardziej sprzyjającej procesowi zdrowienia. Rehabilitacja ruchowa i terapia zajęciowa W początkowym okresie pobytu pacjentka była całkowicie zależna od otoczenia. W wyniku zaburzeń ortostatycznych była w stanie utrzymać pozycję niską pionową, siedząc w wysokim wózku maksymalnie do 10 minut. Celami krótkoterminowymi terapii (3-6 tygodni) było: 11 profilaktyka przeciwodleżynowa, 11 profilaktyka drzewa oskrzelowego, 11 utrzymanie pełnych zakresów biernego ruchu, 11 zwiększenie siły mięśniowej głównie tułowia i kończyn górnych, możliwe usamodzielnienie pacjenta, 11 przystosowanie do wózka. 11 maksymalne Celami długoterminowymi (od 6-go tygodnia) było: 11 zwiększenie siły i wydolności chorego, 11 chód po zróżnicowanym terenie, pokonywanie schodów, 11 poprawa równowagi i koordynacji ruchowej. W terapii na płaszczyźnie strukturalnej zastosowano: 11 metodę PNF, NDT-Bobath. Dzięki zastosowanym metodom utrzymano pełen bierny zakres ruchu w stawach, a także wzmocniono tułów, jak i kończyny górne. W wyniku wzmocnieniu tułowia i przenoszonego napięcia z kończyn górnych uzyskano zwiększenie CENTRUM KOMPLEKSOWEJ REHABILITACJI siły mięśniowej w kończynach dolnych. Wykorzystywano stół pionizacyjny w celu poprawy funkcji układów oddechowego, krążenia, kostno-stawowego itd. Poprzez stosowanie oklepywania, ćwiczeń oddechowych, pozycji przeciwodleżynowych, uniknięto powikłań ze strony układu oddechowego, jak i powstania odleżyn. W terapii na płaszczyźnie funkcjonalnej (ryc1.) pracowano nad: 11 nauką obrotów na boki, 11 nauką przechodzenia do pozycji siedzącej, 11 nauką transferów (łóżko –wózek – krzesło – toaleta - wózek), 11 nauką chodu (wg metodologii PNF od pra- w zakresie ogólnej sprawności ruchowej oraz stanu psychicznego. Pacjentka została wypisana do domu dnia 19.10.2011 r. z niewielkiego stopnia niedowładem kończyn dolnych, głównie dystalnym, ze skarpetkowymi zaburzeniami czucia powierzchniowego, poruszająca się samodzielnie na krótkich dystansach, na dłuższych - przy pomocy balkonika. Zalecono kontynuację aktywności fizycznej w celu podtrzymania i doskonalenia uzyskanych wyników jakimi były: 11 11 11 11 niezależność od środowiska zewnętrznego, stabilny tułów i mobilne kończyny, siła mięśniowa wzrosła do 4 w skali Lovetta, chód przy pomocy kiji Nordic-Walking na dłuższych dystansach, 11 pełna samodzielność podczas czynności dnia codziennego. cy w pozycjach niskich po siad i pozycje wysoka), 11 czynnościami dnia codziennego (mycie, jedzenie, ubieranie itd.). W ramach terapii zajęciowej oddziaływania skierowane były na poprawę funkcji prawej kończyny górnej w zakresie małej motoryki. Były to: 11 trening czynności pisania, 11 ćwiczenia kształtujące umiejętności chwytów precyzyjnych, 11 ćwiczenia czynności manipulacyjnych, 11 ćwiczenia koordynacji wzrokowo – ruchowej, 11 ćwiczenia logiczne o charakterze ruchowym. W wyniku prowadzonej kompleksowej rehabilitacji (Ryc.2.) uzyskano znaczną poprawę stanu funkcjonalnego pacjentki Ryc.2. Ryc.1. 27 INNOWACYJNE SYSTEMY TERAPEUTYCZNE szybsza regeneracja • przewlekłej niewydolności żylnej • miażdżycy zarostowej tętnic • zespołu pozakrzepowego • owrzodzeń • obrzęków • urazów Opatentowana metoda terapeutyczna • Innowacyjna metoda terapii służąca do poprawy krążenia żylnego i limfatycznego • Szerokie zastosowanie w terapii obrzęków i stanów pourazowych oraz po zabiegach chirurgicznych • Profilaktyka przeciwzakrzepowa • Udowodnione skrócenie czasu regeneracji po wysiłku i poprawa wydolności. Opatentowana metoda terapeutyczna mięśnie gładkie (tunica media) zastawki Stymulacja Bodyflow™ NOWOCZESNA TERAPIA ZMIENNYM, PRZERYWANYM PODCIŚNIENIEM, SZCZEGÓLNIE POLECANA W PRZYPADKACH: Elektrostymulacja mięśni gładkich Stymulacja Bodyflow™ Wykorzystanie osiągnieć medycyny kosmicznej dla flebologii, angiologii i rehabilitacji tunica intima tunica externa krew Bodyflow® stymuluje mięśnie gładkie w żyłach i arteriach oraz pobudza przepływ limfy zapewniając lepsze krążenie i drenaż limfatyczny. Jedyny na świecie elektrostymulator mięśni gładkich. P. H. HAS-MED Bielsko-Biała ul. Młyńska 20 [email protected] tel: +48 33 812 29 64 www.hasmed.pl tel/fax: +48 33 812 31 79 WYŁĄCZNY PRZEDSTAWICIEL W POLSCE Notatki Centrum Kompleksowej Rehabilitacji w Konstancinie jest ośrodkiem, który od ponad 30 lat specjalizuje się w leczeniu schorzeń narządu ruchu. Z myślą o pacjentach wymagających interwencji chirurgicznej uruchomiliśmy nowoczesny Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa, stanowiący dopełnienie naszej oferty leczniczej. Zakres usług: REUMOORTOPEDIA CHIRURGIA KRĘGOSŁUPA 11 Wszczepienie endoprotezy 11 Stosujemy nowoczesne, małoinwazyjne ARTROSKOPIA (alloplastyka) stawu biodrowego, kolanowego, stawów śródręcznopalcowych ręki. metody operacji dyskopatii kręgosłupa m.in.: 11 Artroskopia lecznicza stawu 11 Endoskopowe usunięcie jądra 11 Operacje korekcyjne rąk, łokci, kolan, miażdżystego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa metodą Endospine. 11 Rekonstrukcja artroskopowa więzadła stóp zniekształconych przez proces zapalny. 11 Operacje profilaktyczne i rekonstrukcyjne ścięgien: tenosynowektomie prostowników i zginaczy palców, rekonstrukcje zerwanych ścięgien. 11 Operacje zespołów uciskowych nerwów 11 Przezskórne usunięcie dysku kolanowego, barkowego i innych. krzyżowego przedniego/tylnego. 11 Artroskopowe zszycie stożka rotatorów stawu barkowego. lędźwiowego – nukleoplastyka technologią Coblation. 11 Oferujemy również klasyczne metody leczenia chirurgicznego schorzeń kręgosłupa. obwodowych (zespół cieśni nagarska i inne). Operacje wykonują renomowani lekarze specjaliści posiadający bogate doświadczenie kliniczne. W Oddziale pracują także wysoko wykwalifikowane pielęgniarki oraz dyplomowani fizjoterapeuci. Oferujemy kompleksową opiekę medyczną obejmującą: konsultację lekarską, przygotowanie do operacji, przeprowadzenie operacji, opiekę pooperacyjną oraz wczesną rehabilitację, którą można kontynuować w wybranej placówce CKR. Projekt uruchomienia bloku operacyjnego przez Centrum Kompleksowej Rehabilitacji Sp. z o.o. (dawne Centrum Kształcenia i Rehabilitacji Sp. z o.o.) uzyskał dofinansowanie w maksymalnej wysokości 1 250 000 PLN w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Priorytet 2 - Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw, Działanie 2.3 - Wzrost konkurencyjności małych i średnich przedsiębiorstw poprzez inwestycje. Oddział Ortopedii i Chirurgii Kręgosłupa CKR ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 04 36, 503 002 503 www.ckr.pl Centrum Kompleksowej Rehabilitacji zaprasza do korzystania z usług leczniczo – rehabilitacyjnych w Filiach oraz w przychodni patronackiej. Oferujemy porady lekarzy – specjalistów oraz rehabilitację w pełnym zakresie (kinezy i fizykoterapia). Dane teleadresowe: Filia nr 2 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Gałczyńskiego 4, 00-362 Warszawa tel. (22) 826 63 18 Filia nr 3 Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Krasińskiego 29, 50-450 Wrocław tel. (71) 79 84 929, 79 84 930 Filia nr 4 Zakład Rehabilitacji ul. Majdańska 12, 04-088 Warszawa tel. (22) 612 02 01, (22) 612 46 45 Filia nr 5 - Przychodnia Ortopedyczno - Rehabilitacyjna ul. KEN 93, 02-722 Warszawa tel. (22) 335 07 30 Przychodnia patronacka: NZOZ MEDIKAR Przychodnia Rehabilitacyjna ul. Sielecka 22, 00-738 Warszawa tel. (22) 880 90 01, 880 91 33 Centrum Kompleksowej Rehabilitacji ul. Gąsiorowskiego 12/14, Konstancin, tel. (22) 703 00 00 www.ckr.pl
