Prokalcytonina - bioMérieux Polska Sp. z oo

advertisement
Rozwiązania Diagnostyczne
w Badaniach Pilnych
08-07 / 008PL99107A / Ten dokument nie jest prawnie obowiązujący. bioMérieux S.A. zastrzega prawa do modyfikacji bez powiadomienia / BIOMÉRIEUX i jego niebieskie logo, sformułowanie: diagnostyka źródłem dobrego zdrowia,
VIDAS, VIDAS D-Dimer Exclusion, są zarejestrowanymi i chronionymi znakami towarowymi należącymi do bioMérieux S.A. lub jednego z jej przedstawicielstw / B.R.A.H.M.S PCT jest zarejestrowanym znakiem handlowym BRAHMS Aktiengesellschaft / bioMérieux S.A. RCS Lyon 673 620 399 / Zdjęcia: C. GANET, Getty Images/ Wydrukowano we Francji / TL McCANN SANTE LYON / RCS Lyon B 398 160 242
VIDAS Emergency Panel
B R A H M S PCT
●
●
●
●
●
Infekcje bakteryjne
VIDAS B•R•A•H•M•S PCT
Nr kat. 30 450
60 testów
Żylna Choroba Zakrzepowo-Zatorowa
D-Dimer Exclusion TM
Nr kat. 30442
60 testów
Nr kat. 30 448
Nr kat. 30 446
Nr kat. 30 421
Nr kat. 30 449
Nr kat. 30 603
60 testów
30 testów
30 testów
60 testów
60 testów
Markery Kardiologiczne
Troponina I Ultra
Mioglobina
CK-MB
NT-proBNP
Digoksyna
Miejsce na pieczątkę
Prokalcytonina
Informacje zawarte w tej publikacji są jedynie wskazówkami diagnostycznymi
i z założenia nie są wyczerpujące. bioMérieux nie ponosi odpowiedzialności za stawiane
rozpoznanie i leczenie zalecane przez lekarzy.
bioMérieux Polska Sp. z o.o.
ul. Żeromskiego 17
01-822 Warszawa
tel.: 022 569 85 00
fax: 022 569 85 54
www.biomerieux.pl
www.biomerieux.com
Infekcje Bakteryjne
i Sepsa
Wprowadzenie
Idealny marker zakażenia bakteryjnego powinien pozwalać nie tylko na
wczesną diagnostykę infekcji, lecz także informować o przyczynach
choroby, mieć znaczenie prognostyczne, a także być użytecznym
w postępowaniu terapeutycznym. Od czasu pierwszego doniesienia
w 1993 roku na temat powiązania stężenia PCT w surowicy z infekcją
bakteryjną 1, w literaturze pojawiło się szereg dowodów, które na
wysokim poziomie całkowicie spełniają oczekiwania środowiska
medycznego co do tego markera 2. Badania te wykazały użyteczność
PCT, jako dobrego markera diagnostycznego infekcji bakteryjnych oraz
sepsy, czyniąc go ważnym narzędziem w praktyce klinicznej.
Publikacja ta, ma na celu przekazać ogólne informacje na temat
prokalcytoniny opierając się na wybranych publikacjach w literaturze.
Nie stanowi ścisłego poradnika zawierającego informacje praktyczne,
lecz ma na celu zapewnienie przeglądowej wiedzy co do wykorzystania
PCT, jako pomocy przy podejmowaniu decyzji klinicznych np.:
w diagnostyce, ocenie prognostycznej, w podjęciu decyzji
terapeutycznych oraz monitorowaniu stanu pacjenta. Obiecującym
aspektem użyteczności PCT jest pomoc w procesie zarządzania
terapią antybiotykową.
PCT nie daje odpowiedzi na wszystkie pytania i posiada własne
ograniczenia, które również zostały przedstawione w niniejszej
publikacji. Lekarze powinni zawsze interpretować wyniki stężenia PCT
w zależności od obrazu klinicznego pacjenta. Wzrost poziomu stężenia
PCT świadczy o zmianie stanu klinicznego pacjenta, z całkowicie
zdrowego, do wskazującego na bardzo ciężkie powikłania z powodu
infekcji bakteryjnej (ciężka sepsa, szok septyczny). Z tego powodu
optymalne wartości odcięcia dla stężeń PCT są zmienne i są zależne
od takich czynników jak obraz kliniczny, miejsce zakażenia oraz stopień
rozprzestrzeniania się infekcji, a także występowaniem innych stanów
chorobowych.
Publikacja została przygotowana we
współpracy z
B R A H M S Aktiengesellschaft
●
●
●
●
●
Czym jest prokalcytonina?
PCT jest prohormonem kalcytoniny (CT). CT jest wydzielana z komórek
typu C tarczycy w odpowiedzi na stymulację hormonalną, PCT może
być syntetyzowana w organach i komórkach różnych typów w wyniku
stymulacji prozapalnej, spowodowanej głównie rozwojem infekcji
bakteryjnej 2.
U zdrowych ludzi ustalono, że wartość stężenia PCT w osoczu wynosi
poniżej 0,05 ng/ml, lecz może wzrosnąć nawet do 1000 ng/ml
w przypadku pacjentów z ciężką sepsą lub szokiem septycznym.
Podwyższone stężenie PCT wskazują na obecność infekcji bakteryjnej
wraz z towarzyszącą systemową reakcją zapalną organizmu.
Miejscowe infekcje nie są z reguły przyczyną podwyższonego stężenia
PCT.
Niewielkie podwyższone poziomy PCT są obserwowane w przypadku
infekcji bakteryjnych z nieznacznym stopniem odpowiedzi zapalnej
organizmu.
Bardzo wysokie wartości zaobserwowano w przypadkach ostrego
stanu chorobowego powiązanego z ciężką reakcją zapalną organizmu
na zakażenie bakteryjne - ciężka sepsa, wstrząs septyczny.
Spis Treści
Czym jest Prokalcytonina?
...........................................................................................................................................................
1
PCT w diagnostyce i monitorowaniu sepsy
..........................................................................................................................................................
2
PCT w diagnostyce Zapalenia Dolnych
Dróg Oddechowych
.......................................................................................................................................................
10
PCT [ng/mL]
Obraz
kliniczny
Interpretacja wyników
........................................................................................................................................................
14
Rycina 1
Praktyczne aspekty oznaczania stężeń PCT
.......................................................................................................................................................
18
0.05
0.5
2
10
Prawidłowy Miejscowe Systemowe Ciężka
sepsa
infekcje
infekcje
(sepsa)
Szok
septyczny
Wzrost poziomu stężenia PCT świadczy o zmianie obrazu klinicznego
pacjenta, z całkowicie zdrowego, do bardzo ciężkiego stanu
chorobowego (ciężka sepsa, szok septyczny).
Jak korzystać z wartości referencyjnych?
......................................................................................................................................................
20
1
PCT w diagnostyce i monitorowaniu sepsy
Definicje
Definicje określeń „SIRS”, „sepsa”, „ciężka sepsa” oraz „wstrząs
septyczny” zostały zdefiniowane na kongresie ACCP/SCCM w 1992
roku (patrz tabela poniżej)3.
Tabela 1
Definicja SIRS i sepsy
(kryteria ACCP/SCCM)
SIRS
(Systemic Inflammatory
Response Syndrome)
2 lub więcej z poniższych kryteriów:
• Temperatura ≥38 °C lub ≤36 °C
• Częstość tętna >90 uderzeń/minutę
• Częstość oddechów >20 oddechów/minutę
lub PaCO2 <32 mm Hg (<4,3 kPa)
• Liczba leukocytów (WBC) ≥12000/µl albo
≤4000/µl lub >10% niedojrzałych neutrofili
w rozmazie krwi obwodowej
Sepsa
Udokumentowana infekcja + 2 lub więcej
kryteriów SIRS
Ciężka Sepsa
Sepsa + dysfunkcja narządowa powiązana
m. in. z kwasicą mleczanową, oligurią,
hypoksemią, zaburzeniami krzepnięcia,
a także z zaburzeniami świadomości (stupor,
delirium, śpiączka)
Wstrząs Septyczny
Sepsa + niemożność utrzymania
prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego
mimo normowolemii, konieczność stosowania
wazopresorów + objawy dysfunkcji
narządowych
Kliniczna potrzeba wczesnego
wykrywania sepsy
Wczesne wykrycie oraz interwencja specjalistyczna jest niezbędnym
czynnikiem dla uzyskania pozytywnego efektu terapii u pacjentów
z sepsą. Sepsa może być trudna do rozróżnienia od innych,
nieinfekcyjnych stanów klinicznych u ciężko chorych pacjentów z objawami
klinicznymi ostrego zakażenia oraz przy negatywnych wynikach badań
mikrobiologicznych. Z tego właśnie powodu na wczesnym etapie choroby
może być trudno zadecydować o właściwej terapii dla konkretnego
pacjenta.
Dodatkowa, ukierunkowana informacja może być użyteczna
w zwiększeniu dokładności diagnostyki sepsy, we wczesnym jej
stadium. Parametrem, który odpowiada w dużym stopniu tym
oczekiwaniom jest prokalcytonina.
Szybki i wysoce swoisty wzrost stężenia
PCT w infekcjach bakteryjnych oraz
w sepsie
Jedną z najważniejszych zalet PCT w porównaniu do innych
markerów diagnostycznych zapalenia, jest jej wczesny i wysoce
specyficzny wzrost stężenia, w czasie przebiegu sepsy 4,5. W związku
z tym faktem, w przebiegu zakażenia można obserwować wzrost
stężenia PCT po 3-6 godzinach, od rozpoczęcia infekcji.
Poziomy PCT są zwykle niskie w przypadku infekcji wirusowych,
przewlekłych stanów zapalnych lub chorób o podłożu autoimmunologicznym. Wartości stężenia PCT w sepsie są zwykle większe niż
0,5-2 ng/ml i często osiągają wartości pomiędzy 10, a 100 ng/ml lub
nawet wyższe w indywidualnych przypadkach. W związku z tym, PCT
pozwala na różnicowanie pomiędzy różnymi stanami klinicznymi, a
ciężką infekcją bakteryjną (sepsą) (Rycina 1).
ACCP: American College of Chest Physicians
SCCM: Society of Critical Care Medicine
2
3
PCT – użyteczny parametr
we wczesnej diagnostyce sepsy
100
90
PCT, w porównaniu do wielu parametrów laboratoryjnych okazała
się najbardziej użyteczna 4,5,6,7. PCT jest najlepszym markerem
służącym do różnicowania sepsy, od innych systemowych reakcji
zapalnych nie związanych z infekcją. (Rycina 2a, b)
80
70
Czułość %
60
Rycina 2:
Porównanie cech diagnostycznych pomiędzy różnymi
markerami infekcji bakteryjnej/sepsy
Rycina 2a
50
40
30
➜
PCT pulowana czułość: 88%
pulowana specyficzność: 81%
20
PCT vs. CRP
PCT: Lepsze różnicowanie infekcji bakteryjnych od
nieinfekcyjnych przyczyn stanu zapalnego.
CRP pulowana czułość: 75%
pulowana specyficzność: 67%
6
10
0
Krzywe SROC: porównanie poziomu prokalcytoniny w surowicy
(PCT;•) oraz białka C-reaktywnego (CRP;•); markerów służących do
wykrywania infekcji bakteryjnej, w stosunku do nieinfekcyjnych
przyczyn reakcji zapalnej organizmu. Każdy punkt krzywych SROC
odpowiada 1 badaniu
(Suma badań: 10; Suma przebadanych pacjentów: 905).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Specyficzność %
1,00
Rycina 2b
➜
0,75
Czułość
PCT vs. IL-6 oraz IL-8 4
PCT: Lepsza dokładność diagnostyczna w sepsie, niż IL-6 oraz IL-8.
Krzywe ROC: porównanie poziomu prokalcytoniny w surowicy (PCT),
interleukiny 6 (IL-6) oraz interleukiny 8 (IL-8) w diagnostyce sepsy,
w pierwszym dniu przyjęcia na oddział intensywnej terapii.
0,50
PCT AUC: 0,92
IL-6 AUC: 0,75
0,25
IL-8 AUC: 0,71
0,00
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
1 - Specyficzność
PCT zwiększa dokładność
diagnostyki klinicznej sepsy
Udowodniono, że PCT to jedyny parametr laboratoryjny, który wnosi
ogromny wkład do diagnostyki klinicznej sepsy (Rycina 3) 4.
1,00
Wyniki badań przeprowadzonych z użyciem IL-6, IL-8 oraz CRP
wskazują na ich brak użyteczności, w diagnostyce sepsy w pierwszym
dniu po przyjęciu na OIOM.
Dokładność diagnostyki sepsy na podstawie klinicznego
modelu PCT oraz grupy kontrolnej (bez PCT) 4.
➜
Czułość
Rycina 3
0,75
0,50
Model kliniczny z PCT
AUC: 0,94
0,25
Model kliniczny bez PCT (grupa kontrolna)
AUC: 0,77
0,00
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
1 - Specyficzność
4
5
Podwyższone wartości stężenia PCT
– wskaźnik ciężkości infekcji
oraz dysfunkcji narządowej
Wzrost stężenia PCT, w odróżnieniu od innych parametrów
laboratoryjnych znacznie dokładniej odzwierciedla progresję
choroby (Ryciny 4a-d).
1000
100000
100
10000
*(Systemic Inflammatory
Response Syndrome) Uogólniona Odpowiedź Zapalna
10
IL-6 [pg/ml]
PCT [ng/ml]
1
100
10
.01
1
SIRS
Sepsa
Ciężka
Sepsa
SIRS
Wstrząs
septyczny
p <0,05
100
10
Ciężka
Sepsa
Wstrząs
septyczny
1000
p <0,001
1
0,1
n = 32
n = 161
n = 106
n=7
1-6
7-12
13-18
19-24
p <0,001
100
10
n = 32
n = 161
n = 106
1-6
7-12
13-18
n=7
19-24
Kategorie określone w skali SOFA
Kategorie określone w skali SOFA
Podwyższone wartości stężenia
PCT – wskaźnik ryzyka śmiertelności
pacjentów w OIOM
100
Niski lub spadający poziom stężenia PCT
Rycina 5
Wzrost stężenia PCT oraz 90-dniowy okres obserwacji
śmiertelności na OIOM.
Procent przeżywalności
90
Wysokie wartości stężeń PCT i dalszy ich wzrost podczas pierwszego
dnia pobytu na OIOM są wczesnym i niezależnym wskaźnikiem
predykcyjnym śmiertelności ogólnej, w 90-dniowym obserwacyjnym
badaniu klinicznym przeprowadzonym na pacjentach przyjętych na
OIOM 9. Ryzyko śmierci wzrasta, wraz z każdym dniem, w którym
obserwuje się wzrost stężenia prokalcytoniny.
Wysokie poziomy CRP lub wzrost jego stężenia, a także liczba białych
krwinek, nie wydają się być predykcyjnym wskaźnikiem
śmiertelności.9
6
Sepsa
p <0,001
PCT [ng/ml]
Ryciny 4c, d
Ocena stopnia
ciężkości choroby
(zwiększająca się
dysfunkcja
narządowa), przy
wykorzystaniu PCT
oraz CRP. 8
1000
.1
CRP [mg/L]
Ryciny 4a, b
Różnicowanie
pomiędzy SIRS*,
sepsą, ciężką sepsą
i wstrząsem
septycznym, przy
wykorzystaniu PCT
oraz IL-6.4
80
70
60
50
40
Wzrastający poziom PCT
30
20
P<0,0001
10
0
➜
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Czas (dni)
7
Użyteczność kinetyki PCT w ocenie
efektywności terapii
Wpływ na decyzje terapeutyczne oraz
redukcja kosztów leczenia
W przypadku ustępującej infekcji, wartości stężeń prokalcytoniny
wracają do poziomu poniżej 0,5 ng/ml w tempie okresu półtrwania
PCT, wynoszącym 24 godziny 10. W konsekwencji, oznaczenie PCT in
vitro, może być wykorzystane do monitorowania przebiegu oraz
prognostyki infekcji bakteryjnych zagrażających życiu pacjenta, a
także dostosowania terapii w bardziej efektywny sposób 11. Zostało to
przedstawione w badaniu, w którym monitorowano pacjentów
z zapaleniem płuc związanym z wentylacją mechaniczną (VAP).12
Wstępne badania nad ekonomicznym aspektem zastosowania PCT
w diagnostyce pokazały, że systematyczne stosowanie PCT
w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu sepsy, ma pozytywny wpływ
na redukcję kosztów antybiotykoterapii (AB), poprzez krótszy pobyt
na OIOM oraz niższy koszt terapii w przeliczeniu na pacjenta.
(Rycina 7).13,14,15,16
Czas trwania antybiotykoterapii w szpitalu
Natychmiastowy efekt antybiotykoterapii
Powtórna odpowiedź na terapię, po zmianie antybiotyku
Niepowodzenie antybiotykoterapii
16
14
PCT [ng/ml]
12
10
8
6
4
0
1
2
3
4
6
8
10
12
14
16
Dni
Rycina 6 Typowe zmiany poziomu stężenia PCT w surowicy w odpowiedzi
na antybiotykoterapię (n=109).11
Rycina 7
4
3
2
1
0
2
8
5
AB
(bez PCT)
AB
(z PCT)
Redukcja kosztów,
poprzez skrócenie czasu
antybiotykoterapii
Kontrola antybiotykoterapii,
przy wykorzystaniu PCT w
trakcie epidemii enterowirusowego zapalenia mózgu. W
następstwie
wykluczenia
obecności infekcji bakteryjnej
niepotrzebna antybiotykoterapia
została przerwana. Decyzję o
przerwaniu
terapii
AB
podejmowano w oparciu o
wartości PCT < 0,5 ng/ml oraz
brak innych klinicznych
kontrargumentów (wykluczono
przypadki nieprawidłowego
wstępnego leczenia zapalenia
mózgu). Uzyskano wyniki, w
postaci skrócenia czasu
antybiotykoterapii na pacjenta
o 2,4 dnia (co oznaczało
oszczędności 29 000 €
w 2 miesiące) 13.
9
PCT w diagnostyce Zapalenia Dolnych
Zapalenie Dolnych Dróg Oddechowych
(LRTI) * – główna przyczyna sepsy
Powszechnie wiadomo, że większość przypadków sepsy na OIOM jest
spowodowana przez zapalenie dolnych dróg oddechowych (LRTI*).14
Zapalenie Dolnych Dróg Oddechowych powinno być rozpatrywane jako
potencjalna przyczyna sepsy wymagająca wczesnej diagnostyki oraz
terapii. Takie podejście do problemu może pomóc wielu pacjentom z
rozwijającą się sepsą, a w konsekwencji zwiększyć ich szanse na
przeżycie.
Wczesna ocena kliniczna w Zapaleniu
Dolnych Dróg Oddechowych, przy
wykorzystaniu czułego pomiaru stężenia
PCT
Oznaczanie stężenia PCT, przy wykorzystaniu czułych technik
diagnostycznych, pozwala na wykrycie małych zmian stężenia PCT
w krwiobiegu 2,17,18 - z tego właśnie względu jest możliwe wykrycie,
klinicznie istotnej infekcji bakteryjnej na bardzo wczesnym etapie
choroby.
Grupa standardowa
Dróg Oddechowych
Identyfikacja pacjentów z zapaleniem
dolnych dróg oddechowych,
wymagających antybiotykoterapii
W wyniku udowodnionej w badaniach klinicznych specyficzności PCT
w stosunku do infekcji bakteryjnych, oznaczenie poziomu PCT, przy
niskich stężeniach może pomóc w różnicowaniu pacjentów z zapaleniem
dolnych dróg oddechowych, którzy wymagają antybiotykoterapii (AB), od
tych z zakażeniem wirusowym lub z nieznaczną infekcją bakteryjną, nie
wymagającą AB.14
Z tego względu u pacjentów, u których sama ocena kliniczna jest
wskazaniem do zastosowania AB, nie jest rekomendowane stosowanie antybiotykoterapii, gdy wartości PCT są niskie (<0,25 ng/ml).
Dla pacjentów z bardzo niskimi wartościami stężenia PCT (<0,1 ng/ml)
stosowanie antybiotyków jest klinicznie niewskazane (Patrz algorytm
postępowania, Rycina 8b).
U pacjentów z infekcjami o wirusowej etiologii lub chorobami samoistnie
ustępującymi, zastosowanie poniższego algorytmu postępowania opartego
na oznaczeniach PCT, nie skutkuje niepotrzebną antybiotykoterapią.
Wartość
stężenia PCT
[ng/ml]
≥ 0.5
TAK!
> 0.25 - < 0.5
Tak
0.1-0.25
Nie
< 0.1
NIE!
Grupa PCT
Stosowanie antybiotyków (%)
100
9/9
45/45
38/42
27/31
80
2/3
60
16/31
20
4/28
2/15
0/10
0
Ostre
Pozaszpitalne
Nabyte Zapalenie Zaostrzenie
POChP
Płuc
Bronchit
Astma
Inne
Rycina 8a Antybiotykoterapia w oparciu o standardową ocenę kliniczną
pacjentów z Zapaleniem Dolnych Dróg Oddechowych (LRTI*) oraz
pacjentów diagnozowanych za pomocą PCT (Grupa PCT=124) 14 . Grupa
pacjentów z Zapaleniem Dolnych Dróg Oddechowych (LRTI): Pozaszpitalne Nabyte Zapalenie Płuc (CAP); Ostre Zaostrzenie POChP; Ostry Bronchit; Ostre Zaostrzenie Astmy; Inne.
*Low Respiratory Tract Infections
10
6-12 godzin później
Dokonać ponownej
oceny klinicznej
oraz pomiaru PCT,
w celu potwierdzenia
decyzji terapeutycznej
Rycina 8b Wartości odcinające stężenia PCT dla algorytmu postępowania
w stosowaniu antybiotyków u pacjentów z podejrzeniem
bakteryjnego zapalenia dolnych dróg oddechowych 14
11/29
40
Antybiotykoterapia
Porównanie algorytmu postępowania opartego na pomiarach stężenia PCT,
ze standardowymi procedurami klinicznymi wykazało, że stosowanie
antybiotyków w zapaleniach dolnych dróg oddechowych zostało
zredukowane do blisko 50%, bez negatywnych rezultatów klinicznych.14
Redukcja stosowanych antybiotyków, w grupie PCT była bardzo znacząca
we wszystkich badanych podgrupach (Rycina 8a). Użyteczność algorytmu
z PCT w antybiotykoterapii została dodatkowo potwierdzona u pacjentów
z ostrymi zaostrzeniami POChP.16 U tych pacjentów zaobserwowano
redukcję stosowania antybiotyków o 40% (Grupa PCT), w stosunku do 72%
w grupie kontrolnej. Redukcja była podtrzymywana przez okres 6 miesięcy.16
11
Identyfikacja pacjentów z Pozaszpitalnym
Nabytym Zapaleniem Płuc (CAP),
wymagającymi terapii antybiotykowej
oraz algorytm postępowania określający
długość antybiotykoterapii
W przybliżeniu ok. 20% przypadków pozaszpitalnych nabytych zapaleń
płuc ma swoją wirusową etiologię i nie wymaga leczenia
antybiotykami. W bakteryjnych pozaszpitalnych nabytych zapaleniach
płuc, szybkie zastosowanie antybiotyków stanowi istotny element, dla
przeżycia pacjenta. Pacjent z bakteryjnym nabytym pozaszpitalnym
zapaleniem płuc zwykle stosuje antybiotyki przez 10-14 dni. Istnieją
jednak zawsze wątpliwości, co do długości trwania koniecznej terapii
antybiotykami.
Wykazano, że moment rozpoczęcia oraz długość antybiotykoterapii
może być określona przy wykorzystaniu pomiarów poziomu PCT oraz
jego zmiany, podczas trwania terapii AB.15
Wniosek: Podejmując decyzję na temat opartej na pomiarze PCT
antybiotykoterapii, wartości PCT muszą być uważnie monitorowane.
Rekomenduje się przerwanie antybiotykoterapii w przypadku,
gdy wartości PCT spadną do poziomu 0,1 – 0,25 ng/ml.
W przypadku, gdy stężenie PCT spadnie do poziomu <0,1 ng/ml dalsze
stosowanie antybiotyków jest klinicznie niewskazane (Rycina 9a).15
Znaczenie medyczne i ekonomiczne
Implementacja pomiarów PCT w algorytmach diagnostycznych oraz
terapeutycznych daje korzyści w postaci wdrożenia wcześniejszej terapii
oraz bardziej ukierunkowanego wykorzystania zasobów klinicznych
i finansowych, poprzez:
• Redukcję zużycia antybiotyków
• Redukcję ilości dni terapii
Algorytm oparty o pomiary PCT pozwala na dostosowanie czasu
terapii AB do indywidualnego stanu klinicznego każdego pacjenta,
dlatego też sumaryczne zużycie antybiotyków będzie ograniczone,
z uwzględnieniem koniecznych potrzeb klinicznych.
Pozaszpitalne Nabyte
Zapalenie Płuc (CAP)
(wg. definicji międzynarodowej)
Grupa kontrolna
Randomizacja
(bez PCT)
Grupa PCT
Antybiotykoterapia
(AB)
PCT [ng/ml]
≥ 0,5
(inicjacja leczenia i
długość terapii, według
wytycznych opartych
TAK!
o dowody kliniczne –
algorytm postępowania) Antybiotykoterapia
> 0,25-<0,5 0,1-0,25
Tak
Nie
< 0,1
NIE!
(AB)
Pacjenci z antybiotykoterapią (%)
100
Grupa standardowa
90
Grupa PCT
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Czas
antybiotykoterapii
6 – 12 godzin
później
Dokonać ponownej oceny klinicznej
oraz pomiaru PCT, w celu potwierdzenia
decyzji terapeutycznej
(zgodnie z wytycznymi)
Dzień 4, 6, 8
Decyzja o czasie trwania kuracji
AB (Przerwanie lub kontynuacja),
w odniesieniu do wartości odcinających
stężenia PCT oraz obserwację kliniczną
Obserwacja kliniczna
po 4 – 6 tygodniach
(również Rx)
Rycina 9a Algorytm postępowania w oparciu o pomiar stężenia PCT
(projekt algorytmu interwencyjnego)15
12
Rozpoczęcie >4 dni
AB
>6 dni
>8 dni
>10 dni
>14 dni
>21 dni
Rycina 9b Zużycie antybiotyków w okresie 0 – 21 dni, w grupach: z PCT oraz
grupie kontrolnej (bez oznaczania PCT), z wykorzystaniem algorytmu
postępowania w antybiotykoterapii, z pomiarami PCT (Grupa PCT
n=151, grupa kontrolna n=151).15
Dzięki zastosowanemu algorytmowi postępowania w antybiotykoterapii z pomiarami PCT, czas trwania leczenia AB został zredukowany
z 12, do 5 dni (mediana) (Rycina 9b), z takim samym rezultatem
terapeutycznym w obu grupach.15
13
Interpretacja wyników
U zdrowych pacjentów, przy wykorzystaniu wysoce czułego testu,
została określona wartość fizjologiczna dla stężenia PCT,
wynosząca poniżej 0,05 ng/ml.17
Wysokie wartości stężeń PCT w surowicy są związane z infekcją
bakteryjną, a dalszy ich wzrost świadczy o zwiększeniu stopnia ciężkości
choroby. Jednakże, indywidualna odpowiedź immunologiczna organizmu
Postępowanie diagnostyczne w sepsie
na zakażenie oraz różny przebieg kliniczny infekcji, może mieć wpływ
na zmienność indywidualną wzrostu stężeń prokalcytoniny u pacjenta.
Z tego względu, lekarz powinien interpretować wyniki PCT, w połączeniu
z innymi parametrami diagnostycznymi oraz stanem klinicznym pacjenta.*
Poniższe wartości referencyjne ustalono wyłącznie do celów
orientacyjnych.
2,3
Kryteria klasyfikacji: SIRS, sepsy, ciężkiej sepsy oraz wstrząsu septycznego zostały
(American Collage of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine) 3.
PCT < 0,5 ng/ml
Sepsa najprawdopodobniej nie występuje.
Możliwość występowania lokalnych infekcji bakteryjnych.
PCT ≥ 0,5 i < 2 ng/ml
Możliwość sepsy jeśli nie są znane inne przyczyny
(nieinfekcyjne) podwyższenia stężenia PCT.*
oparte o konsensus zaprezentowany na konferencji ACCP/ SCCM
Niskie prawdopodobieństwo rozwoju ciężkiej sepsy
Uwaga: Poziomy PCT poniżej 0,5 ng/ml nie pozwalają na całkowite
wykluczenie infekcji, z powodu możliwości występowania lokalnych
infekcji (bez objawów systemowych), związanych z niskimi wartościami
stężeń PCT.
Sytuacja taka może występować również, w przypadku zbyt wczesnego
oznaczenia PCT (< 6 godzin, od momentu rozpoczęcia infekcji).
W takim przypadku zalecane jest powtórne oznaczenie stężenia PCT
6-24 godzin później.14
Średnie prawdopodobieństwo rozwoju ciężkiej sepsy.
Zalecana obserwacja kliniczna pacjenta oraz
monitorowanie stężenia PCT w przedziale 6-24 godzin.
PCT ≥ 2 i < 10 ng/ml
Prawdopodobna sepsa, jeśli nie są znane inne przyczyny
(nieinfekcyjne) podwyższenia stężenia PCT.*
Wysokie prawdopodobieństwo rozwoju ciężkiej sepsy.
PCT ≥ 10 ng/ml
Poważna systemowa odpowiedź zapalna, prawie zawsze spowodowana ciężką
sepsą lub wstrząsem septycznym.
Wysokie prawdopodobieństwo ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego.
Różnicowanie diagnostyczne w zakażeniach dolnych dróg oddechowych
PCT < 0,1 ng/ml
PCT ≥ 0,1 i < 0,25 ng/ml
PCT ≥ 0,25 i < 0,5 ng/ml
PCT ≥ 0,5 ng/ml
(LRTI)** 14,15,16
Wskazuje na brak infekcji bakteryjnej. Zastosowanie antybiotyków nie
jest wskazane, także w przypadku zmniejszenia rezerwy płucnej
w ostrym zaostrzeniu POChP.
Infekcja bakteryjna najprawdopodobniej nie występuje. Zastosowanie
antybiotyków nie jest wskazane.
Możliwa infekcja bakteryjna. Wskazane rozpoczęcie antybiotykoterapii.
Wartości stężeń PCT sugerują występowanie infekcji bakteryjnej.
Wyraźne wskazania do stosowania antybiotykoterapii.
* Patrz „Ograniczenia” na stronie 17 ** Low Respiratory Tract Infections
14
15
Wartości referencyjne stężenia PCT
u noworodków 19
U noworodków, w pierwszych dwóch dobach życia wartości stężenia
PCT są fizjologicznie podwyższone. Z tego względu, inne wartości
referencyjne należy odnosić do wcześniaków i noworodków (Tabela 2).19,20
Wartości referencyjne w ciągu pierwszych dwóch dni życia zmieniają się
w przeciągu kilku godzin (Rycina 10a). Jednakże, nawet w trakcie
pierwszych 48 godzin życia, wartości PCT u noworodków cierpiących
z powodu wczesnej sepsy są znacząco wyższe, w stosunku do zdrowych
noworodków (Rycina 10b).
Wartości referencyjne dorosłych stosuje się od 3 dnia po narodzinach.
Wiek w godzinach
PCT [ng/ml]
0-6
2
6-12
8
12-18
15
18-30
21
30-36
15
36-42
8
42-48
2
Tabela 2: Referencyjne wartości stężenia PCT u zdrowych noworodków
(odnoszące się do 95% zmierzonych wartości).19
20
10
5
PCT [ng/ml]
2
1
0.5
OGRANICZENIA
0.1
0
0
6
12
18
24
30
36
42
48
PCT [ng/ml]
Rycina 10a Zdrowe noworodki
95% przedział referencyjny wartości stężeń PCT u zdrowych noworodków (n=83) w pierwszych 48 godzin po narodzinach. Zilustrowano
pojedyncze pomiary. Linia ciągła odnosi się do średniej
geometrycznej, a linia przerywana charakteryzuje 95% przedział
referencyjny.19
500
200
100
50
20
5
1
0.1
0
0
Rycina 10b
16
6
12
18
24
30
36
Czas (godziny)
42
48
Noworodki z sepsą
Wartości stężenia PCT u noworodków z objawami sepsy, w ciągu
pierwszych 48 godzin od narodzin. Zilustrowano pojedyncze
pomiary. Linia ciągła odnosi się do średniej geometrycznej, a linia
przerywana charakteryzuje 95% przedział referencyjny zdrowej
populacji.19
W niektórych przypadkach wartości stężeń PCT nie są
związane z infekcją bakteryjną.
Zaobserwowano kilka sytuacji, w których stężenie PCT może być
podwyższone z przyczyn nieinfekcyjnych. Poniżej wymieniono
niektóre z takich przypadków:
• noworodki < 48 godzin życia (fizjologiczny wzrost stężenia) 19
(patrz wartości referencyjne w Tabeli 2 oraz Rycinie 10)
• w pierwszych dniach po: poważnym urazie, dużym zabiegu
chirurgicznym, ciężkich oparzeniach, zastosowaniu terapii
przeciwciałami OKT3 lub innymi lekami stymulującymi uwalnianie cytokin prozapalnych 21
• pacjenci z inwazyjnym zakażeniem grzybiczym, ostrym
atakiem malarii (Plasmodium falciparum) 21
• pacjenci z przedłużającym się ciężkim wstrząsem sercowym,
przedłużającymi się ciężkimi anomaliami perfuzji narządowej,
drobnokomórkowym nowotworem płuc, rdzeniastym nowotworem komórek typu C tarczycy.21
Niskie poziomy PCT nie wykluczają automatycznie obecności
infekcji bakteryjnej.
Wyniki niskich stężeń PCT mogą zostać uzyskane w początkowym stadium zakażenia, miejscowych infekcjach lub w podostrym
zapaleniu wsierdzia. Z tych właśnie powodów, w klinicznym
podejrzeniu infekcji, zasadnym staje się powtórne oznaczenie
PCT oraz obserwacja kliniczna pacjenta.
Technika oznaczenia PCT powinna być wybrana w zależności od
użyteczności klinicznej (patrz Rycina 11).
17
Praktyczne aspekty oznaczania stężeń
Indukcja i kinetyka PCT
Monitorowanie pacjentów
przy wykorzystaniu PCT
Najczęściej zadawane pytania
Odpowiedzi
Jak szybko wzrasta PCT po infekcji bakteryjnej?
PCT wzrasta ~3 godziny od rozpoczęcia infekcji bakteryjnej osiągając
wartości maksymalne po 6-12 godzinach.2,21
Okres półtrwania in vivo
~ 24 godziny
Częstość oznaczeń PCT w trakcie
monitorowania pacjenta
Minimum raz dziennie
Interpretacja wartości stężeń PCT podczas
monitorowania terapeutycznego*, np.: po
chirurgicznym zabiegu usunięcia źródła zakażenia
i/lub rozpoczęciu antybiotykoterapii
Interpretacja wartości stężeń PCT podczas
monitorowania terapeutycznego*, np.: po
pacjentów z grupy wysokiego ryzyka
chirurgicznym zabiegu usunięcia źródła
zakażenia i/lub rozpoczęciu antybiotykoterapii
Typy oraz
trwałość materiałów
PCT
Typy materiałów do oznaczania stężeń PCT
➜
Duży spadek ~50% stężenia PCT na dzień, przez kilka następujących dni
Wskaźnik powodzenia interwencji terapeutycznej
(chirurgicznej lub antybiotykoterapii)
➜
Trwałe utrzymywanie się lub dalszy wzrost stężenia PCT
Wskaźnik niekontrolowanego procesu infekcyjnego uzasadniający
powtórną ocenę strategii terapeutycznej 2,4,11,12,15,21
➜
Niskie poziomy stężeń PCT lub znaczący spadek początkowo
podwyższonych wartości prokalcytoniny (np.: po rozległych
operacjach chirurgicznych) w czasie kilku następujących dni
~50% wartości/na dzień, niskie wartości utrzymujące się przez kilka dni
Bez powikłań infekcyjnych
➜
Utrzymujący się wzrost stężenia PCT lub ponowny wzrost
stężenia prokalcytoniny
Powikłania infekcyjne 2,21,22
Ludzka surowica lub osocze.21 *
Wartości stężenia PCT w próbkach przygotowanych z krwi tętniczej
pacjentów są o ~4% wyższe, niż w próbkach pochodzących z krwi
żylnej. 21
Dostępne testy diagnostyczne są przeznaczone do badania wyłącznie
materiału w postaci ludzkiej surowicy lub osocza.
Inne ludzkie płyny ustrojowe, lub próbki innego rodzaju nie mogą
być wykorzystane do oznaczenia PCT.
Trwałość
Trwałość in vitro
Próbki są bardzo stabilne in vitro, nie ma specjalnych wymagań co do
przechowywania i obchodzenia się z próbkami na etapie
przedanalitycznym.21
W temperaturze pokojowej
~2% tempo rozkładu, w czasie pierwszych 2 h od momentu pobrania krwi
~10% tempo rozkładu, w czasie pierwszych 24 h
W temperaturze -20 °C
Stabilne przez 6 miesięcy
3 cykle zamrożenia/odmrożenia
<2% utrata PCT w próbce
* W przypadku monitorowania pacjenta należy używać tego samego rodzaju próbki
18
19
Jak korzystać z wartości
referencyjnych?
bioMérieux posiada w swojej ofercie szybki, ilościowy test do oznaczania
PCT * w automatycznym systemie VIDAS®.
Stężenie prokalcytoniny może być oznaczone w próbkach surowicy lub
osocza. Wyniki uzyskuje się po 20 minutach. Wybór wartości
referencyjnych stężeń PCT jest uzależniony od rodzaju zastosowanego
testu (Rycina 11).
Zastosowanie
antybiotykoterapii
PCT
[ng/ml]
100
Zapalenie
Dróg
Oddechowych
OIOM
Uraz
Współwystępujące
POChP
Wstrząs
septyczny
10
Ciężka sepsa
Sepsa
Zapalenie płuc
Bronchit
POChP
2
1
0,5
0,25
TAK!
TAK!
Tak
Tak
Nie
TAK!
Nie
NIE!
Tak
0,1
Test
VIDAS B·R·A·H·M·S PCT
Diagnoza
Nie
NIE!
NIE!
Zdrowie
0,01
Rozważyć diagnostykę różnicową
w kierunku innych, niż bakterie
czynników zapalnych
Rycina 11 Zastosowanie testu VIDAS B•R•A•H•M•S PCT w różnych zespołach
klinicznych (zaadaptowano z Christ-Crain & Müller 2)
Wartości referencyjne stężeń PCT mają wpływ na podjęcie decyzji
terapeutycznych (np.: decyzja o zastosowaniu i długości antybiotykoterapii) zależnie od zespołu klinicznego. Np.: u pacjentów z POChP oraz
podejrzeniem infekcji bakteryjnej, zastosowanie antybiotyków jest
wskazane, przy niższych wartościach PCT, niż u pacjentów z urazami,
bez współistniejącej choroby.
Decyzja o zastosowaniu lub zaniechaniu antybiotykoterapii powinna
być zweryfikowana w przeciągu 6-24 godzin, w zależności od obrazu
klinicznego kliniczny pacjenta oraz poziom wartości stężenia PCT.
Te same wartości powinny być rozpatrywane w procesie podejmowania
decyzji klinicznej, na temat czasu trwania antybiotykoterapii, a także
przyczyn stanu chorobowego pacjenta.
* Odczynnik opracowany przy współpracy z B R A H M S Aktiengesellschaft
●
20
●
●
●
●
Literatura
1. Assicot M, Gendrel D, Garsin H, Raymond J, Guilbaud J, Bohuon C. High serum procalcitonin
concentrations in patients with sepsis and infection. Lancet 1993; 341: 515-8.
2. Christ-Crain M, Müller B. Procalcitonin in bacterial infections – hype, hope or more or less? Swiss
Med Wkly 2005; 135: 451-60.
3. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ. Definitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest
Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest 1992; 101: 1644-55.
4. Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J; Geneva Sepsis
Network. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients
admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:396-402.
5. Muller B, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, Ritz R. Crit Care
Med. 2000;28:977-83. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive
care unit.
6. Simon L, Gauvin F, Amre DK, Saint-Louis P, Lacroix J. Serum procalcitonin and C-reactive protein
levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis.
2004;39:206-17.
7. van Rossum AM, Wulkan RW, Oudesluys-Murphy AM. Procalcitonin as an early marker of infection
in neonates and children. Lancet Infect Dis. 2004;4:620-30.
8. Meisner M, Tschaikowsky K, Palmaers T, Schmidt J. Comparison of procalcitonin (PCT) and
C-reactive protein (CRP) plasma concentrations at different SOFA scores during the course of
sepsis and MODS. Crit Care. 1999;3:45-50.
9. Jensen JU, Heslet L, Jensen TH, Espersen K, Steffensen P, Tvede M. Procalcitonin increase in early
identification of critically ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med. 2006;34:2596-602.
10. Brunkhorst FM, Heinz U, Forycki ZF. Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis. Intensive Care
Med. 1998;24:888-9.
11. Stuber F. Lecture, 21st International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine
(ISICEM), Brussels, 2001.
12. Luyt CE, Guerin V, Combes A, Trouillet JL, Ayed SB, Bernard M, Gibert C, Chastre J. Procalcitonin
kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
2005;171:48-53.
13. Marc E, Menager C, Moulin F, Stos B, Chalumeau M, Guerin S, Lebon P, Brunet F, Raymond J,
Gendrel D. Procalcitonin and viral meningitis: reduction of unnecessary antibiotics by measurement
during an outbreak. Arch Pediatr. 2002;9:358-64.
14. Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR, Tamm M, Muller B. Effect
of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:
cluster-randomised, single-blinded intervention trial. Lancet. 2004;363:600-7.
15. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, Muller C, Miedinger D, Huber PR, Zimmerli W, Harbarth S,
Tamm M, Muller B. Procalcitonin Guidance of Antibiotic Therapy in Community-acquired Pneumonia:
A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:84-93.
16. Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Leuppi J, Miedinger D, Muller C, Huber P, Muller B, Tamm M.
Antibiotic treatment of exacerbations of COPD: a randomized, controlled trial comparing
procalcitonin-guidance with standard therapy. Chest. 2007;131:9-19.
17. Morgenthaler NG, Struck J, Fischer-Schulz C, Seidel-Mueller E, Beier W, Bergmann A. Detection of
procalcitonin (PCT) in healthy controls and patients with local infections by a sensitive ILMA. Clin Lab
2002; 48: 263-70.
18. Steinbach G, Rau B, Debard AL, Javourez JF, Bienvenu J, Ponzio A, Bonfą A, Hubl W, Demant T,
Külpmann WR, Buchholz J, Schumann G. Multicenter evaluation of a new immunoassay for
procalcitonin measurement on the Kryptor System. Clin Chem Lab Med 2004; 42: 440-9.
19. Chiesa C, Panero A, Rossi N, Stegagno M, De Giusti M, Osborn JF, Pacifico L. Reliability of
procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin Infect Dis
1998; 26: 664-72.
20. Chiesa C, Pellegrini G, Panero A, Osborn JF, Signore F, Assumma M, Pacifico L. C-reactive protein,
interleukin-6, and procalcitonin in the immediate postnatal period: influence of illness severity, risk
status, antenatal and perinatal complications and infection. Clin Chem 2003; 49: 60-8.
21. Meisner M. Procalcitonin (PCT) – A new, innovative infection parameter. Biochemical and clinical
aspects. Thieme; Stuttgart, New York, 2000; ISBN 3-13-105503-0.
22. Falcoz PE, Laluc F, Toubin MM, Puyraveau M, Clement F, Mercier M, Chocron S, Etievent JP.
Usefulness of procalcitonin in the early detection of infection after thoracic surgery. Eur J Cardiothorac
Surg 2005; 27: 1074-8.
VIDAS®
Ochrona patentowa:
USA N° 5 639 617, N° 5 541 116; Europe N° 0 656 121, N° 0 559 853,
N° 0 880 702, N° 0 659 158; Germany N° 41 32 587, N° 42 30 032, N° 196 00 875;
Japan N° 257 796, N° 3 095 784; Australia N° 686 114, China N° ZL 93 1 18343X,
Russia N° 2 137 130, South Africa N° 93/6042
21
Notatki
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Prace Magisterskie

2 Cards Pisanie PRAC

słowka

2 Cards kksenia.kot1997

2-2=0

2 Cards jogaf85537

Create flashcards