Zał. Nr 5 Kwestionariusz medyczny służący do kwalifikacji dawcy do

Zał. Nr 5
Kwestionariusz medyczny służący do kwalifikacji dawcy do pozyskania
materiału biologicznego
1. Czy w trakcie obecnie trwającej ciąży:
a. przyjmowała Pani leki przeciwko zakażeniu (antybiotyki lub inne przepisane
przez lekarza) nie dotyczy antybiotyków podawanych osłonowo przed cięciem
cesarskim
b. przyjmowała Pani jakiekolwiek leki w sposób przewlekły?
c. wystąpiły jakiekolwiek komplikacje?
d. stwierdzono odchylenia w badaniach prenatalnych?
2. Czy w czasie ciąży przeszła Pani :
a. zabieg chirurgiczny (nawet bez znieczulenia ogólnego)?
b. zabieg endoskopowy (np. bronchoskopię, gastroskopię, rektoskopię)?
c. przetoczenie krwi, jej składników lub immunoglobulin?
d. leczenie z powodu zakażenia HPV, opryszczki narządów płciowych, kiły,
rzeżączki, chlamydiozy lub innych chorób przenoszonych drogą płciową ?
3. Czy kiedykolwiek wykryto u Pani
a. CMV (wirusa cytomegalii)
b. EBV (wirus Ebsteina-Barr)
c. HBV (wirusa zapalenia wątroby typu B)
d. HCV (wirusa zapalenia wątroby typu C)
e. HIV (wirusa nabytego niedoboru odporności)
f. HTLV (wirusa białaczki ludzkiej komórek T)
4. Czy Pani była zaszczepiona przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
(przeciwko żółtaczce typu B)?
5. Czy Pani lub Ojciec dziecka bądź ktokolwiek z Pani rodziny lub rodziny Ojca dziecka
ma lub miał chorobę Creutzfeldta - Jakoba?
6.
A. Na podstawie wywiadu medycznego stwierdzam, że nie ma przeciwwskazań do
pozyskania, gromadzenia i użycia materiału biologicznego (z krwi pępowinowej
i/lub tkanek popłodu)
Uwagi :
Data_______________
Podpis lekarza kwalifikującego
B. Na podstawie wywiadu medycznego stwierdzam, że stan zdrowia matki i ojca
może mieć wpływ na jakość i przydatność leczniczą komórek macierzystych
pozyskanych z materiału biologicznego (z krwi pępowinowej i/lub tkanek
popłodu).
Uwagi :
Data_________________
Podpis lekarza kwalifikującego