Metabolizm węglowodanów w ciąży
advertisement
Metabolizm węglowodanów w ciąży Zmiany metaboliczne w organizmie ciężarnej • zapewnienie prawidłowego odżywiania zarodka i płodu • prawidłowy wzrost i rozwój • podjęcie w życiu pozałonowym późniejszych funkcji estrogeny progesteron kortyzol prolaktyna laktogen łożyskowy progesteron początek ciąży ciałko żółte po I trymestrze łożysko wzrost stężenia proporcjonalny do wzrostu ciąży: w 40 tc 10-krotnie wyższe niż w II fazie cyklu kortyzol stężenie wzrasta około trzykrotnie wskutek: wzrostu produkcji estrogenów wydłużenia okresu wydalania z ustroju prolaktyna (PRL) powolny wzrost przede wszystkim w II połowie ciąży laktogen łożyskowy (HPL) „hormon wzrostu II połowy ciąży” produkowany przez łożysko proporcjonalnie do wzrostu ciąży zabezpiecza podaż glukozy i aminokwasów dla płodu podwyższa stężenie FFA (działanie lipolityczne i antagonistyczne względem insuliny), oszczędzając glukozę dla płodu obniża matczyną syntezę białek, umożliwiając przechodzenie aminokwasów do płodu Wczesna ciąża (do 20 tygodnia) Estrogeny i progesteron produkowane przez jajnik i kosmówkę powodują zmianę tolerancji glukozy. spadek glikemii na czczo wczesna ciąża – 73 mg/dl okres okołoporodowy – 65 mg/dl średni poziom glukozy w profilu dobowym wczesna ciąża – 82 mg/dl okres okołoporodowy – 85 mg/dl Hipoglikemia matczyna (stały „drenaż” matczynej glukozy przez łożysko) przyspieszone głodzenie hipoinsulinemia skłonność do hiperketonemii (po nocnym głodzeniu) Estrogeny spadek glikemii na czczo wzrost produkcji insuliny i glukagonu (niewielki) wzrost wrażliwości tkanek obwodowych (mięśniowej i tłuszczowej) zwiększone zużycie i utlenowanie glukozy Progesteron zwiększone gromadzenie glikogenu hamowanie glukoneogenezy hipertrofia komórek beta wysp trzustki wzrost podstawowej sekrecji insuliny wzrost reaktywności kom. beta na podwyższony poziom glukozy pośrednio zwiększa produkcję insuliny jako jej silny antagonista w tkance tłuszczowej i mięśniowej efekt diabetogenny Efekt diabetogenny zaczyna się po spożyciu posiłku, kiedy zmniejsza się wrażliwość tkanek na insulinę poposiłkowa hiperinsulinemia wzrost poziomu glukozy po posiłku obwodowa insulinooporność tkankowa „diabetogenne działanie ciąży” tkankowa wrażliwość na insulinę u ciężarnej – spadek o 80% w stosunku do wartości sprzed ciąży poposiłkowa hiperglikemia ułatwione przechodzenie glukozy do płodu Późna ciąża (po 20 tygodniu) Nasilają się zmiany metaboliczne, cechujące się rzeczywistym antagonizmem w stosunku do insuliny oraz insulinoopornością Szczyt wydalania głównych czynników diabetogennych: HPL prolaktyny Narastająca obwodowa insulinooporność mimo hiperinsulinemii upośledzona tolerancja glukozy spadek wątrobowej glukoneogenezy o 15-30% (duże potrzeby płodu w późnej ciąży) pogorszenie tolerancji glukozy narastająca insulinooporność zwiększona wątrobowa glukoneogeneza zmniejszone zapasy glikogenu spadek poziomu aminokwasów wzrost stężeń FFA i TG Zabezpieczenie potrzeb rozwijającego się płodu Ciąża jest stanem fizjologicznej insulinooporności • spadek wrażliwości receptorów komórek docelowych • defekt reakcji receptora na insulinę • postreceptorowe upośledzenie działania insuliny (głównie w tkance mięśniowej) Insulinooporność tkanek obwodowych Działanie insuliny w ciąży Ciąża – silny czynnik diabetogenny Stały wzrost sekrecji insuliny, niezbędny do utrzymania normoglikemii Euglikemia przy stałym hiperinsulinizmie Ciążowa insulinooporność wpływa na opóźnioną reakcję na podaną insulinę egzogenną Diabetogenny wpływ ciąży • produkcja insulinaz łożyskowych proteaza sulfhydrylowa transoksygenaza glutationowo – insulinowa • pojawienie się cukrzycy ciążowej w II połowie ciąży • częste stosowanie wysokich dawek insulin dla utrzymania normoglikemii • po porodzie zapotrzebowanie na insulinę spada do wartości sprzed ciąży Cukrzyca ciążowa – GDM /gestational diabetes/ Cukrzyca ciążowa Różnego stopnia zaburzenia tolerancji glukozy, które po raz pierwszy wystąpiły lub zostały wykryte w czasie ciąży. Dotyczy 3-5% ciężarnych. Najczęściej są to kobiety, u których hiperglikemia rozwinęła się w czasie ciąży, jest jednak niewielka grupa kobiet, u których cukrzyca (głównie typu 2) istniała już przed ciążą, ale z powodu bezobjawowego przebiegu nie została wykryta. Stanowi ponad 90% przypadków cukrzycy towarzyszącej ciąży Czynniki ryzyka GDM • wieloródki • wiek powyżej 35 rż • przebyte porody dzieci powyżej 4000g (4500g) • wady lub zgony wewnątrzmaciczne w wywiadzie • nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI>27) • rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2 • stwierdzoną cukrzycą GDM w poprzednich ciążach Podgrupy GDM G1 – nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach przestrzegania diety G2 – hiperglikemia na czczo i poposiłowa – konieczne leczenie dietą i insuliną GDM Glukoza na czczo Glukoza 2 godziny po posiłku Leczenie G1 <95 mg/dl <120 mg/dl Dieta G2 >95 mg/dl lub/ i >120 mg/dl Dieta+insulina Wykrywanie cukrzycy w ciąży – schemat postępowania Zalecany schemat wykrywania GDM jest dwustopniowy – obejmuje test przesiewowy i diagnostyczny. W procesie diagnostycznym można pominąć test przesiewowy, natomiast nie można rozpoznać GDM jedynie na podstawie nieprawidłowego wyniku testu przesiewowego. Diagnostyka ciężarnych w kierunku cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez wszystkich lekarzy położników w warunkach ambulatoryjnych Algorytm diagnostyczny GDM Wstępne oznaczenie glikemii – przy pierwszej wizycie ginekologicznej Stężenie glukozy na czczo powyżej 95 mg/dl Przekazać pacjentkę do ośrodka referencyjnego Warunki wykonania testu przesiewowego – doustne obciążenie 50g glukozy • pomiędzy 24-28 tc • nie wymaga badania na czczo • jednorazowy pomiar po godzinie od podania glukozy Interpretacja wyników • poniżej 140 mg/dl – norma, nie wymaga dalszej diagnostyki • 140-200 mg/dl – weryfikacja testem 75g glukozy • >200 mg/dl – hospitalizacja, po ocenie profilu dobowego rozpoznanie cukrzycy Warunki wykonania testu doustnego obciążenia 75g glukozy • wykonywany na czczo • 8-14 godzin od ostatniego posiłku • dieta bez ograniczeń podaży węglowodanów (min 150 g węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej) • 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w ciągu 5 minut Interpretacja wyników W oparciu o kryteria WHO, przy czym pod pojęciem cukrzycy ciążowej rozumie się zarówno cukrzycę jak i upośledzoną tolerancję glukozy. osocze krwi żylnej mg/dl mmol/l Cukrzyca – DM ≥126 ≥7,0 na czczo 2 godziny ≥200 ≥11,1 Upośledzona tolerancja glukozy - IGT na czczo <126 <7,0 2 godziny ≥140 i <200 ≥7,8 i <11,1 Nieprawidłowa glikemia na czczo - IFG na czczo 2 godziny ≥110 i <126 <140 ≥6,1 i <7,0 <7,8 Opieka w trakcie ciąży powikłanej cukrzycą ciążową I trymestr badanie USG: ocena wieku ciążowego (CRL do 12 tc) ocena wad rozwojowych (NT) II trymestr odpowiednio ew. wdrożyć insulinoterapię badanie USG (masa płodu, ocena łożyska, AFI, ew. wady) echokardiografia płodowa (prawidłowości budowy, cechy kardiomyopatii przerostowej) poszukiwanie powikłań położniczych (np. preeklampsia) III trymestr zapotrzebowanie na insulinę może rosnąć do 35 tc badanie USG (makrosomia, wielowodzie) stała ocena objawów preeklampsji, ryzyka porodu przedwczesnego monitorowanie KTG testy biofizyczne przepływy naczyniowe Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące matki • wielowodzie • nadciśnienie tętnicze • zakażenia dróg moczowo-płciowych • poród urazowy, instrumentalny lub cięcie cesarskie • rozwój cukrzycy w przyszłości Powikłania cukrzycy ciążowej dotyczące płodu i noworodka • zwiększona umieralność okołoporodowa • zwiększona częstość powikłań u noworodków LGA, makrosomia urazy okołoporodowe wcześniactwo ZZO powikłania metaboliczne • wpływ na okres dzieciństwa i wiek dojrzały Makrosomia, LGA noworodków matek z cukrzycą ciążową Około dwukrotnie częściej niż w zdrowej populacji Jest następstwem zwiększonego przechodzenia przez łożysko glukozy i aminokwasów, co prowadzi do wzrostu komórek beta i hiperinsulinemii, powodującej przyspieszony rozwój tkanek wrażliwych na insulinę. Mechanizm, to prawdopodobnie działanie przez komórkowe receptory dla insulinopodobnych czynników wzrostu. osłabiony wpływ matczynego IGFBP-1 na łożyskowy IGF-1 hiperinsuliemia matki Niedostateczna kontrola cukrzycy ciężarnej nadmierna masa łożyska wzrost aktywnośći IGF-1 w Wzrost maciczno łożysku -łożyskowego przepływu krwi hiperglikemia u matki hiperglikemia płodu hiperinsulinemia płodu zmniejszona synteza IGFBP-1 przez trzustkę i inne tkanki płodu zmniejszenie poziomu płodowego IGFBP-1 nadmierny wzrost płodu wzrost aktywności płodowego IGF-1 Zespół zaburzeń oddychania noworodków matek z cukrzycą ciążową • częściej niż w zdrowej populacji, bez względu na wiek ciążowy • wiąże się z wysokim odsetkiem porodów przedwczesnych • spowodowany hipoglikemią i hiperinsulinemią płodową • działanie hiperinsulinemii płodowej: hamowanie procesu przekształcania choliny w lecytynę zniesienie stymulującego wpływu kortyzolu na syntezę lecytyny opóźnienie ujawniania się ciał lamelarnych w pneumocytach II zwiększenie stężenia glikogenu w komórkach nabłonka oddechowego Diagnostyka dojrzałości płodu matki z cukrzycą ciążową • wiek ciążowy data OM CRL do 12 tc • fosfolipidy płynu owodniowego test spieniania L/S – stosunek lecytyny do sfingomieliny PG – wykrycie plam fosfatydyloglicerolu w chromatografii cienkowarstwowej • ocena punktów kostnienia kości długich DFE – do 32 tc PTE – do 35 tc Leczenie GDM Podstawę terapii cukrzycy ciążowej stanowi dieta. Dzienna racja pokarmowa powinna się składać w 40-50% z węglowodanów (z przewagą złożonych), w 20-30% z tłuszczów oraz w 30% z białka (1,3g/kgmc). Ciężarna powinna spożywać ok. 35 kcal na kg należnej masy ciała. Dzienna racja powinna być rozłożona na 3 główne posiłki i 3 mniejsze (drugie śniadanie, podwieczorek i posiłek przed snem). Zalecana dobowa podaż kalorii BMI kg/m2 Zapotrzebowanie kaloryczne/kgmc <19,8 35-40 19,8-29 30-32 >29 24-25 Leczenie GDM – insulina U około 10 – 40% kobiet z cukrzycą ciążową do pełnego wyrównania zaburzeń konieczne jest stosowanie insuliny. W ciąży do leczenia cukrzycy nie stosuje się doustnych leków hipoglikemizujących, choć ich efekt teratogenny nie został udowodniony. Najczęściej stosowaną obecnie metodą jest tzw. intensywna insulinoterapia. Przy poziomach glikemii powyżej 150 mg/dl pacjentka powinna badać mocz na obecność acetonu. Zapotrzebowanie na insulinę w czasie ciąży ulega zmianie. Zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwałtownie po porodzie i u znakomitej większości kobiet z cukrzycą ciążową można odstawić lek. Samokontrola Pomiary powinny być wykonywane przez ciężarne samodzielnie, po przeszkoleniu przez pielęgniarkę diabetologiczną, przynajmniej 4 razy na dobę. U ciężarnych stosujących insulinę powinno się okresowo kontrolować glikemię także w nocy. Docelowe wartości glikemii w ciąży – samokontrola za pomocą glukometru Na czczo 60-95 Przed posiłkiem 60-105 1 godzina po posiłku 70-140 2 godziny po posiłku 60-120 W nocy >60 Poród i połóg u ciężarnej z GDM Cukrzyca nie jest wskazaniem do porodu zabiegowego, chyba że masa płodu jest oceniania na 4000 g i więcej, wtedy należy rozważyć rozwiązanie drogą elektywnego cięcia cesarskiego. W większości ośrodków uważa się, że przy rozpoznaniu makrosomii płodu należy wcześniej indukować poród lub planowo rozwiązać ciężarną drogą cięcia cesarskiego. Położnice z cukrzycą ciążową • wykonać profile glikemii – analiza, czy położnice nie wymagają po porodzie insuliny, • przy urzymującej się hiperglikemii – insulina • po upływie 6 lub więcej tygodni po porodzie należy kobietę ponownie zakwalifikować
