Rola przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek

PRACA KAZUISTYCZNA
Case Report
Acta Haematologica Polonica
2006, 37, Nr 2 str. 271–274
IZABELLA KOPEĆ1, JUSTYNA TELIGA-CZAJKOWSKA2, KATARZYNA WIĘCH2,
KRZYSZTOF WARZOCHA1
Zespół HELLP wikłający ciążę u kobiety chorej
na małopłytkowość samoistną
HELLP syndrome complicated pregnancy in a woman with idiopathic
thrombocytopenic purpura
1
Klinika Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. K. Warzocha
2
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. K. Czajkowski
SŁOWA KLUCZOWE: Ciąża – Małopłytkowość – Zespół HELLP
KEY WORDS:
Pregnancy – Thrombocytopenia – HELLP syndrome
STRESZCZENIE: U 25-letniej kobiety rozpoznano w 21 tygodniu ciąży (t.c.) małopłytkowość
samoistną. Pacjentkę leczono przewlekle prednizonem i wlewami dożylnych immunoglobulin.
W 34 t.c. u pacjentki stwierdzono nadciśnienie tętnicze, nie poddające się leczeniu hipotensyjnemu. W ciągu następnych 12 godzin rozwinął się niepełnoobjawowy zespół HELLP. Ciążę rozwiązano cięciem cesarskim. Urodził się zdrowy noworodek płci żeńskiej o masie 1550g w stanie
ogólnym dobrym, bez małopłytkowości.
SUMMARY: In a 25-year-old woman in 21 week of her 1st pregnancy ITP was diagnosed. Prednisone and intravenous immunoglobulins therapy was started. Up to 34 week of gestation the
course of pregnancy was normal. At 34 week of gestation HELLP syndrome developed.
Cesarean section was performed. The patient delivered a healthy female infant weighing 1550g,
without thrombocytopenia. The post partum course was uncomplicated.
Małopłytkowość samoistna (m.s.) występuje z częstością 1-2 przypadków na 1000
porodów (1, 2). Choroba może ujawnić się w każdym okresie ciąży, ale zazwyczaj rozpoczyna się w jej wczesnym okresie, tj I lub II trymestrze ciąży. Wystąpienie zespołu
HELLP (z. HELLP) u ciężarnej chorej na m.s. należy do rzadkości. Częstość występowania tego zespołu określana jest na 0,5–0,9% wszystkich ciąż i około 4–26% przypadków ciężkiego nadciśnienia indukowanego ciążą z towarzyszącym białkomoczem
(4, 10). Najtrudniejszym problemem jest postawienie właściwego rozpoznania, zwłasz-
16
I. KOPEĆ i wsp.
cza u chorych ze współistniejącymi chorobami np. m.s. czy pierwotnym nadciśnieniem. Jedynym leczeniem przyczynowym z. HELLP jest zakończenie ciąży. Wybór
momentu porodu zależy od kilku czynników: stanu matki, stanu płodu, zaawansowania
ciąży i wydolności łożyska. W przypadku ciąż powyżej 34 t.c. przyjętą zasadą postępowania jest zakończenie ciąży w ciągu 24 godzin porodem drogami natury bądź operacyjnie. Pacjentki w ciążach pomiędzy 24 a 34 t.c. wdrażaną mają sterydoterpię celem
przyspieszenia dojrzałości płuc płodu a poród odraczany jest najchętniej do 48 godzin
(7, 9). Wybór taktyki leczniczej zależy od doświadczeń danego ośrodka.
Poniżej opisano przebieg ciąży wikłanej z. HELLP u kobiety chorej na m.s..
OPIS PRZYPADKU
U 25-letniej kobiety w 21 tygodniu pierwszej ciąży rozpoznano m.s. (liczba płytek
krwi 0×109/l, w badaniu cytologicznym szpiku pobudzenie układu megakariocytarnego, w surowicy nie wykryto obecności przeciwciał przeciwpłytkowych). Rozpoczęto
leczenie prednizonem w dawce 1mg/kg mc/d uzyskując wzrost liczby płytek krwi do
127×109/l. W trakcie zmniejszania dawki dobowej prednizonu liczba płytek krwi obniżyła się w 26 t.c. do 10×109/l. Ponowne podanie prednizonu w dawce 1 mg/kg mc/d
spowodowało przejściowy wzrost liczby płytek krwi do 45×109/l. W 31 t.c. (przy liczbie płytek krwi 19×109/l) podano pierwszy kurs leczenia dożylnymi immunoglobulinami (IgG IV) w dawce jednorazowej 1g/kg mc, kontynuując leczenie prednizonem w
dawce 0,5 mg/kg mc/d. Uzyskano wzrost liczby płytek krwi do 106×10 9/l. W 34 t.c.
ponownie liczba płytek krwi uległa zmniejszeniu do 10×109/l, rozpoczęto leczenie IgG
IV. W badaniu morfologii krwi wykonanej bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia
poza zmniejszeniem liczby płytek krwi nie stwierdzano innych nieprawidłowości. Badania biochemiczne nie wykazywały odchyleń od normy, ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 135/80 mmHg (wyższe o ok. 10 mmHg w porównaniu z wartościami obserwowanymi wcześniej). W trakcie obserwacji stwierdzono nadciśnienie, osiągające maksymalne wartości 190/120 mmHg, oporne na leczenie farmakologiczne (α-metyldopa,
hydrazynoftalazyna, bloker kanału wapniowego). Pacjentkę przeniesiono do Oddziału
Patologii Ciąży z podejrzeniem rozwijającego się z. HELLP, gdzie po 12-godzinnej
obserwacji, po potwierdzeniu rozpoznania (oporne nadciśnienie tętnicze –210/130mmHg, wzrost aktywności LDH do 713 U/l; ALT do 264U/l, AST do 363U/l i bilirubiny do 1,17 mg/dl, liczba płytek krwi 25×109/l) ciążę zakończono cięciem cesarskim.
Przez cały czas obserwacji stan ogólny pacjentki pozostawał dobry, chora nie zgłaszała
żadnych dolegliwości. W okresie okołozabiegowym pacjentce przetoczono 2 jednostki
koncentratu krwinek czerwonych, 2 jednostki koncentratu krwinek płytkowych. W 4
dobie po porodzie wskaźniki biochemiczne powróciły do wartości prawidłowych.
Liczba płytek krwi wynosiła 9×109/l. Zwiększenie dawki prednizonu do 1mg/kg mc/d
spowodowało normalizacje liczby płytek krwi. Redukcja dawki dobowej leku spowodowała zmniejszenie liczby płytek krwi do 50×109/l. W trakcie połogu nie obserwowano wzmożonego krwawienia z dróg rodnych.
Zespół HELLP wikłający ciążę
17
Urodził się noworodek płci żeńskiej o masie 1550 g, w dobrym stanie ogólnym (9
punktów w skali Apgar w 1 minucie życia), z prawidłową liczbą płytek krwi. Dziecko
nie było karmione piersią (konieczność leczenia matki wysokimi dawkami
prednizonu). Rozwój dziewczynki do chwili zakończenia obserwacji, tj. 5 miesiąca życia był prawidłowy.
OMÓWIENIE
M.s. stanowi ok. 3–4% wszystkich małopłytkowości okresu ciąży i porodu (1, 2).
Główne problemy z prowadzeniem ciąży i porodu u chorej na m.s. związane są z koniecznością doboru optymalnego leczenia, którego celem jest zapewnienie bezpieczeństwa zarówno matce jak i dziecku, a które byłoby obarczone niewielkim ryzykiem niekorzystnego wpływu na przebieg ciąży i rozwój płodu. W opisanym przypadku, choroba ujawniła się nagle w 21 t.c., leczenie rozpoczęto od zastosowania prednizonu, a dopiero przy jego nieskuteczności, przewlekłe leczenie prednizonem skojarzono z podawaniem IgG IV. Do 34 t.c. tolerancja leczenia była dobra.
Z. HELLP charakteryzuje się nadciśnieniem, silnymi bólami w prawym podżebrzu,
bólami głowy. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się: małopłytkowość o różnym
stopniu nasilenia, hemolityczną niedokrwistość mikroangiopatyczną, podwyższenie
stężenia bilirubiny (zwłaszcza pośredniej), wzrost aktywności LDH i aminotranferaz
alaninowe i asparaginowej. Małopłytkowość może niekiedy wyprzedzać rozwój pełnoobjawowego z. HELLP. Często pacjentki w początkowym okresie choroby są diagnozowane w kierunku m.s., cholestazy ciążowej, niedokrwistości autoimmunologicznej.
Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do rozpoznania wynosi 9 dni (5, 6).
W opisanym przypadku z. HELLP rozwinął się w ciągu 26 godzin. Wystąpienie nadciśnienia początkowo wiązano z przewlekłą glikokortykoterapią, jednak brak odpowiedzi na leczenie farmakologiczne, a wręcz dalszy wzrost ciśnienia tętniczego krwi nasunęło podejrzenie rozwijającego się zespołu przedrzucawkowego. Brak innych objawów
klinicznych tj brak bólów brzucha, bolów głowy mógł wynikać z faktu, że z powodu
m.s. pacjentka przyjmowała przewlekle prednizon, a w leczeniu z. HELLP obok przetaczania świeżo mrożonego osocza, stosuje się również glikokortykosterydy (3, 4, 7,
9).
W z. HELLP całkowitą odwracalność zmian obserwuje się u 40% chorych. Małopłytkowość po porodzie ustępuje w 89% przypadków (4, 8). W analizowanym przypadku po porodzie obserwowano normalizację wskaźników biochemicznych i nadciśnienia. Utrzymywała się małopłytkowość wymagająca intensyfikacji leczenia, co potwierdzało pierwotne rozpoznanie m.s..
W omawianym przypadku masa urodzeniowa noworodka była niższa od przeciętnej dla danego wieku ciążowego. Nie stwierdzono u dziecka małopłytkowości ani cech
wylewu do ośrodkowego układu nerwowego. Noworodki matek z z. HELLP charakteryzują się niższą wagą urodzeniową. U ok. 1/3 dzieci stwierdza się leukopenię, neutropenię lub małopłytkowość, u 12,5% noworodków dochodzi do wylewów śródczaszkowych (2, 4).
18
I. KOPEĆ i wsp.
WNIOSKI
1) Zespół HELLP może wikłać przebieg ciąży u kobiety chorej na m.s..
2) W każdym przypadku wystąpienia objawów sugerujących rozwijający się stan
przedrzucawkowy należy brać pod uwagę z. HELLP, szybka diagnostyka pozwoli na
dobór optymalnego leczenia i niedopuszczenie do rozwoju pelnoobjawowego zespołu.
3) Przewlekłe leczenie immunosupresyjne może zmieniać przebieg zespołu
HELLP.
PIŚMIENNICTWO
1. Cook R.L., Miller R.C., Katz V.L., Cefalo R.C.: Immune thrombocytopenic purpura in pregnancy: a reappraisal of management. Obstet Gynecol 1991; 78: 578-583.
2. Crowther M.A., Burrows R.F., Ginsberg J., Kelton J.G.: Thrombocytopenia in pregnancy: diagnosis, pathogenesis and management. Blood Rev 1996; 10: 8-16.
3. D`Anna R.: The HELLP syndrome. Notes on its pathogenesis and treatment. Minerva Ginecol
1996; 48: 147-154.
4. Egerman R.S., Sibal B.M.: HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 381-389.
5. Esplin M.S., Branch D.W.: Diagnosis and management of thrombotic microangiopathies during
pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 360-367.
6. Magann E.F., Martin J.N.: Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999; 42: 532-550.
7. Martin J.N., Rinehart B.K., May W.L., Magann E.F., Terrone D.A., Blake P.G.: The spectrum of
severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelet
count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 1373-1384.
8. Martin J.N., Thigpen B.D., Rose C.H., Cushman J., Moore A., May W.L.: Maternal benefit of
high-dose intravenous corticosteroid therapy for HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 830834.
9. O`Brien J.M., Milligan D.A., Barton J.R.: Impact of high –dose corticosteroid therapy for patients with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 921-924.
10. Weistein L., Syndrome of hemolysis eleveted liver enzymes, and low platelet count: a severe
cosequence of hipertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-167.
Praca wpłynęła do Redakcji 27.08.2005 r. i została zakwalifikowana do druku 28.04.2006 r.
Adres Autorów:
Instytut Hematologii i Transfuzjologii
ul. I. Gandhi 14
02-776 Warszawa