Numer Polisy

Numer Polisy:
Ubezpieczający:
Okres ubezpieczenia:
nazwisko i imię, PESEL, dane kontaktowe
Przedmiot i zakres ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia/suma gwarancyjna
Składka [zł]
przypisana do ryzyka suma
ubezpieczenia
wyliczona
składka
informacja szczegółowa o zakresie produktowym
Inne zniżki
informacja o zastosowanych zniżkach
wysokość zniżki
Składka RAZEM:
Ubezpieczony:
Przedmiot ubezpieczenia:
Płatność:
Cesja:
Informacje dodatkowe:
Dane ubezpieczonego: nazwisko i imię, PESEL, dane kontaktowe
Prawo jazdy: brak / krócej niż 3 lata / dłużej niż 3 lata
Dane współubezpieczonego: nazwisko i imię, PESEL, dane kontaktowe
Prawo jazdy: brak / krócej niż 3 lata / dłużej niż 3 lata
Dane drugiego współubezpieczonego: nazwisko i imię, PESEL, dane kontaktowe
Prawo jazdy: brak / krócej niż 3 lata / dłużej niż 3 lata
dane pojazdu, numer rejestracyjny, numer VIN
Do zapłaty:
Nr konta:
Termin i kwota płatności: przelew/gotówka
dane cesjonariusza
Umowa ubezpieczenia potwierdzona niniejszą polisą została zawarta na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Mój Samochód obowiązujących
od 01.11.2014 r., a w przypadku ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych – Ustawy z dnia 22 maja 2003 r.
o ubezpieczeniach obowiązkowych Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. z 2013.392 j.t.
z późn. zm.). Do kalkulacji składki przyjęto „wysokość zniżki” za przebieg ubezpieczenia OC. Do kalkulacji składki przyjęto „wysokość zniżki” za przebieg
ubezpieczenia AC. Administratorem podanych danych osobowych jest Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA (ul. Hestii 1, 81-731 Sopot), dalej
zwane Spółką. Zostałem/am poinformowany/na, że podanie przeze mnie danych określonych w niniejszym wniosku jest dobrowolne, jednakże wymagane dla
zawarcia umowy ubezpieczenia oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści tych danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych
w celach innych niż wywiązanie się z umowy ubezpieczenia oraz dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów, którymi są w szczególności: marketing
bezpośredni własnych produktów i usług oraz dochodzenie roszczeń z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia wymaga uzyskania mojej uprzedniej zgody. Dane
pobierane są na podstawie: art. 23 ust. 1 pkt 3) i pkt 5) ustawy o ochronie danych osobowych i art. 815 Kodeksu cywilnego.
Oświadczam że:
1. Zostało mi okazane i zapoznałem/am się z treścią pełnomocnictwa do zawarcia umowy ubezpieczenia w imieniu Spółki.
2.W przypadku ubezpieczeń dobrowolnych, przed zawarciem umowy otrzymałem/am oraz zapoznałem/am się z treścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia,
będących podstawą zawarcia umowy i akceptuję ich treść oraz zapoznałem się z załącznikiem do umowy ubezpieczenia, zawierającym zasady składania
i rozpatrywania reklamacji.
3. Podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
Data zawarcia umowy ubezpieczenia:
Miejsce zawarcia umowy ubezpieczenia:
Podpis Ubezpieczającego:
Podpis Pośrednika:
POLISA/KOM/1504
Potwierdzenie zawarcia ubezpieczenia
Insurance certificate
OC
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
posiadaczy pojazdów mechanicznych
(Motor Third Party Liability – MTPL)
AC
Ubezpieczenie Autocasco
(Autocasco insurance)
ASSISTANCE
Ubezpieczenie Assistance
(Autocasco insurance)
Numer polisy (Insurance policy number)
Posiadacz pojazdu i jego adres (Vehicle owner and his address)
Marka, model i typ pojazdu (Vehicle make and type)
Nr rejestracyjny (Registration number)
Miejscowość (Place)
Nr VIN/nadwozia/podwozia (VIN/Body/chassis number)
Okres ubezpieczenia od/do (Insurance period from/to)
Szkody na osobie (personal injury) - 5.000.000 EURO
Szkody na mieniu (injury to propety) - 1.000.000 EURO
Sumy gwarancyjne ubezpieczenia OC (Third party liability insurance guarantee sums)
zł
Składka OC (Premium amount)
SOPOT
Data (Date)
Pieczęć i podpis Pełnomocnika Sopockiego Towarzystwa Ubezpieczeń ERGO Hestia SA, ul. Hestii 1, 81-731 Sopot
Stamp and signature of a Representative of Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia SA,
ul. Hestii 1, 81-731 Sopot