WIRUS ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C ( HCV)
advertisement
DZIECKO ZAKAŻONE WIRUSEM C ZAPALENIA WĄTROBY EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻENIA HCV Na świecie jest około 180 mln ludzi zakażonych (1-3% populacji) W Europie 4 - 5 mln dzieci : 0,2 – 0,4% WIRUS C zapalenia wątroby Klasyfikowany w obrębie rodziny Flaviviridae Genom - RNA , 9 500 nukleotydów Wyróżnia się 12 genotypów Posiada dużą zdolność mutacji W Polsce – zakażenie typem 1 b ,obecnie równie często 1a ( dominuje w Am Pn) Genotyp 1 b gorzej odpowiada na leczenie interferonem GŁÓWNE drogi i źródła zakażenia u dzieci Odmatczyne ( wertykalne),okołoporodowe 5 – 6% Jatrogenne Kontakty w rodzinie (horyzontalne) 0- 6,5%,wzrasta wraz z wiekiem i czasem) Uzależnieni od dożylnych środków narkotycznych. Żródło zakażenia nieustalone Krew i preparaty pochodne (do 1992 r główne źródło zakażenia HCV !) Źródła zakażenia –komentarz miedzy dziećmi-zakażenia tzw horyzontalne - BRAK AmAc Ped.-rekomendacje: brak wskazań do izolowania dzieci zakażonych HCV,tryb życia zwykły. 90% narkomanów dożlynych po 5 latach jest zakażonych HCV Źródła zakażenia u dzieci-komentarz (II) : decydująca rola : 1. Czynników ryzyka (matka HCV+, hospitalizacje, czeste przetoczenia krwi i prep.) 2. Geografia (np. Japonia, Egipt, Taiwan-0%, Włochy -0,4% , Kamerun-14,5% ) KOBIETA CIĘŻARNA ZAKAŻONA HCV Obecność przeciwciał anty-HCV wykryto u kobiet ciężarnych 0,6 % ( Japonia ) - 4,5 % ( USA ) Wśród kobiet posiadających przeciwciała anty-HCV u około 60% wykryto HCV RNA WARUNKI ROZPOZNANIA ZAKAŻENIA OKOŁOPORODOWEGO Wykrycie RNA HCV w co najmniej 2 próbkach surowicy Wykrycie pc anty HCV w surowicy krwi dziecka powyżej 12 m-ca życia OBECNOŚĆ PRZECIWCIAŁ ANTY HCV U 35 DZIECI POZOSTAJĄCYCH W OPIECE DŁUŻEJ NIŻ 12 M-CY 100% 90% Odsetek dzieci anty HCV (+) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3 6 9 12 w iek dzieci ( m-ce) anty HCV (+) anty HCV (-) 15 m-cy RYZYKO ZAKAŻENIA okołoporodowego HCV : oceniane jest na ok. 5-6% (12 ?)% w tym: w trakcie porodu bezpośrednio po porodzie wewnątrzmaciczne (?) RYZYKO ZAKAŻENIA okołoporodowego (2) Wyższe gdy : - wiremia>106/ml - matka z ostrym wzw C - koinfekcja HIV RYZYKO ZAKAŻENIA okołoporodowego (3) Wyższe gdy: Czas od odpłynięcia wód płodowych do porodu > 6 h /Planowe rozwiązanie ciąży cesarskim cięciem nie wpływa na częstość zakażenia / OCENA WPŁYWU WYBRANYCH CZYNNIKÓW NA ZAKAŻENIE okołoporodowe HCV Oceniany czynnik HCV RNA(+) u matki +Zakażenie HIV u matki +Odejście wód płodowych (powyżej 6 godzin) Ryzyko zakażenie HCV (%) gdy: obecny (+) nieobecny 4-6 18-40 7 0 ZAKAŻENIE HCV A KARMIENIE PIERSIĄ HCV RNA w pokarmie /siarze, mleku/ u 15 % matek zakażonych HCV Nie opisano transmisji HCV przez pokarm naturalny. Większość autorów uważa, że karmienie piersią nie zwiększa ryzyka zakażenia HCV. Uwaga: Problem w opracowaniu – wymaga dalszej analizy PROPONOWANE POSTĘPOWANIE Oznaczenie HCV RNA u matki w ostatnim trymestrze ciąży Zakażenie HCV nie stanowi bezwzględnego wskazania do rozwiązania ciąży cesarskim cięciem. Należy dążyć aby okres od odpłynięcia wód płodowych do porodu nie przedłużał się powyżej 6 godzin Obmycie noworodka z wód płodowych Usunięcie treści z górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego maksymalnie atraumatyczne Nie istnieją inne procedury ( w tym swoiste) zabezpieczające przed zakażeniem. Pytanie o bezpieczeństwo KARMIENIA PIERSIĄ pozostaje bez jednoznacznej odpowiedzi Dziecko nie wymaga izolacji. Powinno być szczepione wg kalendarza szczepień Po ukończeniu 2 m-ca życia pierwsza wizyta w Klinice Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Przebieg zakażenia HCV u dzieci-cechy W 75 - 90 % bezobjawowy W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od normy Ostre i nadostre postaci- b.rzadkie i nieopisywane Aminotransferazy mogą być okresowo prawidłowe (W 10 -20 % możliwe jest samowyleczenie) Pozawątrobowa manifestacja zak.(krioglob.,porfiria skórna,vasculitis)brak doniesień. WN: nierozpoznawane zakażenia HCV. Przewlekłe wzw C Przebieg łagodny- dominuje AT- nieznaczny wzrost, ”sinusoidalny” badania hist -patol wątroby. HCV-RNA RT-PCR (+) 440 400 360 320 280 240 200 160 120 80 40 0 15-150 d Czas od zakażenia ( m-ce) 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 5 3 Anty-HCV (+) 1 ALAT (IU/L) PRZEBIEG ZAKAŻENIA HCV Obraz histologiczny pzw C JAPONIA-109 przyp Czas zak. Ok. 2,6 l Źródła zak.-przetoczenia Marskość 0% Bridging nec.(S 3) 3,6% USA-40 przyp. Czas zak. 6,8+/- 5,3 l Aktywność (G)- mierna S1-mild S2 –moderate S3-severe S4-cirrhosis W tym 60% typ 1b 26% 22% 22% 8% 32%-1a Zagadnienia terapii pzw C Wskazania u dzieci są ograniczone i oparte o zgodę Komisji Etycznej Genotyp a przetrwała skuteczność terapii ( 26%70%) Leki stosowane i dawki =Interferon alfa + Ribaviryna ( 3 mln j + 15 mg/kgcc/dobę) Optymalne dawki leków a objawy uboczne terapii Czas terapii NIE leczyć dzieci do 3 r.ż. Przebieg zakażenia HCV dzieci / Ostry 20-40% zdrowienie-10-20% przewlekły-60-80% dorośli Ostry -5-10% zdrowienie-5-15% przewlekły 80-95% marskość : czas:>10 l choroby: 20-25% Leczenie przewlekłego wzw C (cd II) Czy leczyć ???? Grading – staging (fibrosis) (zapalenie-włóknienie) INF alfa 2 + Rib 15 mg/kgcc Peg Interferony Podstawy kwalifikacji do leczenia wzw C u dzieci 1. Rozpoznanie okresu choroby. 2. Wykluczenie przeciwwskazań do leczenia i wyjaśnienie wątpliwości. 3. Dostępność do leków. 4. Posiadanie zgody Komisji Bioetycznej na opracowany przez Ośrodek program terapeutyczny. 5. Potwierdzenie wiremii (jakościowe i ilościowe). 6. Ustalenie genotypu wirusa ( 1,4,5,6 czy 2,3). 7. Badania laborat. 8. Ocena histopatologiczna bioptatu wątroby. WYTYCZNE TERAPII P WZWC Genotyp 1, 4,5,6 RNA-HCV RT-PCR – jakościowo ilościowo Biopsja wątroby INTERFERON+ RIBAWIRYNA RNA-HCV badanie ilościowe 12 tyg leczenia Odpowiedź wczesna RNA HCV- bez badania dynamki wiremii (EVR) (obniżenie wiremii min 2 log ) Leczenie 48 tyg Genotyp 2,3 RNA HCV-jakościowo bez oznaczenia wiremii BW INTERFERON+RIBAWIRYNA ( ETR) badanie jakościowe Leczenie 24 tyg RNA HCV -badanie jakościowe Leczenie pwzw C –optymalne (+) warunki u chorych (dorosłych): (+) niska wiremia poniżej 40 rż płeć żeńska S”0”, brak marskości Brak koinfekcji z HBV (-) genotyp 1b koinfekcja HB,HIV,CMV HLA B8 ,DR3 DZIECI ?
