OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją programów edukacyjno-informacyjnych w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych, w tym: m. in.: służących zwiększaniu kompetencji wychowawczych rodziców w zakresie profilaktyki zachowań ryzykownych dzieci; promujących wychowywanie dzieci bez przemocy; mających na celu ograniczenie naruszeń prawa przez podmioty korzystające z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych; dotyczących alkoholowego zespołu płodowego (FAS) i alkoholowych uszkodzeń płodu (FAE); na temat działania alkoholu na organizm i ryzyka szkód wynikających z różnych wzorów spożywania napojów alkoholowych pt. "I co dalej" wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Częstochowskie Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych "Powrót z U" Oddział Wojewódzki w Częstochowie; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu " I co dalej "; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "I co dalej "; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Programu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………… data ………………… ……………………… Imię i nazwisko uczestnika ............... ......................................................... ………….. ……………………………… czytelny podpis uczestnika programu / rodzica/opiekuna prawnego* * niepotrzebne skreślić , w przypadku osób niepełnoletnich zgodę podpisuje rodzic lub opiekun prawny OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z realizacją programów edukacyjno-informacyjnych w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych, w tym: m. in.: służących zwiększaniu kompetencji wychowawczych rodziców w zakresie profilaktyki zachowań ryzykownych dzieci; promujących wychowywanie dzieci bez przemocy; mających na celu ograniczenie naruszeń prawa przez podmioty korzystające z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych; dotyczących alkoholowego zespołu płodowego (FAS) i alkoholowych uszkodzeń płodu (FAE); na temat działania alkoholu na organizm i ryzyka szkód wynikających z różnych wzorów spożywania napojów alkoholowych pt. "I co dalej" wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Częstochowskie Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych "Powrót z U" Oddział Wojewódzki w Częstochowie; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu " I co dalej "; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "I co dalej "; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Programu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. ………… data ………………… ……………………… Imię i nazwisko uczestnika ............... ......................................................... ………….. ……………………………… czytelny podpis uczestnika programu / rodzica/opiekuna prawnego* * niepotrzebne skreślić , w przypadku osób niepełnoletnich zgodę podpisuje rodzic lub opiekun prawny