"Motyl" - Oświadczenie uczestnika programu o wyrażeniu zgody na
advertisement
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do programu: Programy profilaktyki selektywnej przetwarzanie moich danych osobowych. pt. "Motyl" wyrażam zgodę na Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Częstochowskie Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych "Powrót z U" Oddział Wojewódzki w Częstochowie; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "Motyl"; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "Motyl"; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Programu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. …………………………… ………………………………….. ……………………………… miejscowość i data podpis uczestnika programu OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do programu: Programy profilaktyki selektywnej przetwarzanie moich danych osobowych. pt. "Motyl" wyrażam zgodę na Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do wiadomości, że: 1) administratorem zebranych danych osobowych jest Częstochowskie Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych "Powrót z U" Oddział Wojewódzki w Częstochowie; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "Motyl"; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "Motyl"; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Programu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. …………………………… ………………………………….. ……………………………… miejscowość i data podpis uczestnika programu
