OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją programów edukacyjno-informacyjnych w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych, w tym: m. in.: służących
zwiększaniu kompetencji wychowawczych rodziców w zakresie profilaktyki zachowań ryzykownych dzieci; promujących wychowywanie dzieci bez
przemocy; mających na celu ograniczenie naruszeń prawa przez podmioty korzystające z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych; dotyczących
alkoholowego zespołu płodowego (FAS) i alkoholowych uszkodzeń płodu (FAE); na temat działania alkoholu na organizm i ryzyka szkód
wynikających z różnych wzorów spożywania napojów alkoholowych pt. "I co dalej" wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do
wiadomości, że:
1) administratorem zebranych danych osobowych jest Częstochowskie Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych "Powrót z U" Oddział
Wojewódzki w Częstochowie;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach programu " I co dalej ";
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "I co dalej ";
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
Programu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………
data
………………… ………………………
Imię i nazwisko uczestnika
............... ......................................................... ………….. ………………………………
czytelny podpis uczestnika programu / rodzica/opiekuna prawnego*
* niepotrzebne skreślić , w przypadku osób niepełnoletnich zgodę podpisuje rodzic lub opiekun prawny
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z realizacją programów edukacyjno-informacyjnych w zakresie rozwiązywania problemów alkoholowych, w tym: m. in.: służących
zwiększaniu kompetencji wychowawczych rodziców w zakresie profilaktyki zachowań ryzykownych dzieci; promujących wychowywanie dzieci bez
przemocy; mających na celu ograniczenie naruszeń prawa przez podmioty korzystające z zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych; dotyczących
alkoholowego zespołu płodowego (FAS) i alkoholowych uszkodzeń płodu (FAE); na temat działania alkoholu na organizm i ryzyka szkód
wynikających z różnych wzorów spożywania napojów alkoholowych pt. "I co dalej" wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) przyjmuję do
wiadomości, że:
1) administratorem zebranych danych osobowych jest Częstochowskie Towarzystwo Rodzin i Przyjaciół Dzieci Uzależnionych "Powrót z U" Oddział
Wojewódzki w Częstochowie;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji, kontroli, monitoringu i
sprawozdawczości w ramach programu " I co dalej ";
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji ww. programu, ewaluacji,
kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach programu "I co dalej ";
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach
Programu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…………
data
………………… ………………………
Imię i nazwisko uczestnika
............... ......................................................... ………….. ………………………………
czytelny podpis uczestnika programu / rodzica/opiekuna prawnego*
* niepotrzebne skreślić , w przypadku osób niepełnoletnich zgodę podpisuje rodzic lub opiekun prawny