Deklaracja przystąpienia do programu

advertisement
D E K LA R A C J A
przystąpienia do programu pn. ”Poprawa jakości powietrza na terenie województwa
mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni”
na terenie miasta Ostrołęki w 2016r.
Zakres dofinansowania obejmuje przedsięwzięcia polegające na modernizacji indywidualnych
źródeł ciepła tj. wymianę kotłowni lub palenisk węglowych na gazowe, olejowe lub opalane biomasą,
zastąpienie pieców gazowych, olejowych lub opalanych biomasą na źródło ciepła o wyższej niż
dotychczas sprawności wytwarzania ciepła – z wyłączeniem montażu pieca na węgiel i eko-groszek.
1. Dane wnioskodawcy składającego niniejszą deklarację:
W
n
i
o
s
k
o
d
a
w
c
a
Imię / Imiona
Nazwisko
Nr PESEL
Seria i nr dokumentu
tożsamości
S
e
r
i
a
…
…
…
…
…
…
N
r
…
…
…
…
…
…
…
Dane adresowe
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
u
l
.
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
.
N
r
d
o
m
u
/
m
i
e
s
z
k
a
n
i
a
…
…
…
…
…
…
…
M
i
e
j
s
c
o
w
o
ś
ć
i
k
o
d
p
o
c
z
t
o
w
y
:
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
t
e
l
.
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
.
2. Szczegółowa charakterystyka zadania podlegającego dofinansowaniu:
a) lokalizacja zadania:
Miejscowość:
Ulica/nr domu:
Nr ewidencyjny działki:
Tytuł prawny do nieruchomości
Na terenie nieruchomości jest prowadzona
bądź zarejestrowania działalność
TAK / NIE (właściwe zakreślić)
gospodarcza
b) opis stanu istniejącego:
Charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających
wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań,
Moc źródła ciepła przed modernizacją …………………(kW)
c) opis wnioskowanego zadania:
Dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych
Moc źródła ciepła po modernizacji …………………(kW)
d) sposób ogrzewania budynku:
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
zużycie paliwa
Jednostka
miary
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
przewidywane
zużycie paliwa
J
e
d
n
o
s
t
k
a
m
i
a
r
y
Przed modernizacją
P
o
m
o
d
e
r
n
i
z
a
c
j
i
węgiel
tona/rok
miał
tona/rok
ekogroszek
tona/rok
drewno
m3/rok
biomasa
tona/rok
gaz
m3/rok
olej opałowy
m3/rok
gaz
m3/rok
olej opałowy
m3/rok
biomasa
tona/rok
inne……..…
inne……………
e) data realizacji zadania
od:
do:
Niniejszym deklaruję uczestnictwo w programie pn. „Poprawa jakości powietrza na
terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację
kotłowni przewidzianym do realizacji przez Miasto Ostrołęka w 2016 roku przy uwzględnieniu
dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej
oraz deklaruję, że w roku 2016 przystąpię do wymiany kotła w miejscu wskazanym w niniejszej
deklaracji.
3. Oświadczenia wnioskodawcy:
1) oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam
realizować modernizację kotłowni.
2) oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie
kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę kosztu całkowitego
zakupu kotła a wysokością dofinansowania wynikających z zawartego porozumienia z
Miastem Ostrołęka.
Kosztami niekwalifikowanymi zadania są :
- koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji inwestycji,
- koszty demontażu starej instalacji źródła ciepła,
- koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną
aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz zbiornikami
na paliwo,
- koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów – modernizacji instalacji c.o i c.w.u.,
- koszty przyłącza do sieci,
- koszty rozruchu technologicznego instalacji i urządzeń,
- koszty nadzoru nad realizacją inwestycji.
Kosztami kwalifikowanymi zadania są koszty zakupu kotła oraz czujnika tlenku węgla –
czadu (bez elementów dodatkowych takich jak np. zasobnik c.w.u lub podajnik).
3) oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
a) warunkiem realizacji przez Miasto Ostrołęka programu związanego z modernizacją
kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i
Gospodarki Wodnej na realizację zadania objętego programem;
b) program związany z modernizacją kotłowni obejmuje tylko 75% kosztów zakupu kotła
(jednak nie więcej niż 5.000 zł) ;
4) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą
z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101
poz. 926, z późn. zm.) przez Urząd Miasta Ostrołęki dla potrzeb realizacji programu.
Uwaga:
Powyższa deklaracja stanowi nieodwołalne zobowiązanie wnioskodawcy, że nie wycofa się
z programu związanego z modernizacją kotłowni po dniu jego rozpoczęcia.
Deklarację należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 26.02.2016 r. w Wydziale
Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Ostrołęki (ul. gen. Tadeusza
Kościuszki 45, pok. 208) lub w punkcie Obsługi Interesantów.
Wnioski o udzielenie dotacji rozpatrywane będą według kolejności wpływu do Urzędu Miasta
Ostrołęki.
……………………………….............
/data i podpis wnioskodawcy/.
W załączeniu :
1. Aktualny dokument potwierdzający własność budynku/nieruchomości.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards