Deklaracja przystąpienia do programu
advertisement
D E K LA R A C J A przystąpienia do programu pn. ”Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni” na terenie miasta Ostrołęki w 2016r. Zakres dofinansowania obejmuje przedsięwzięcia polegające na modernizacji indywidualnych źródeł ciepła tj. wymianę kotłowni lub palenisk węglowych na gazowe, olejowe lub opalane biomasą, zastąpienie pieców gazowych, olejowych lub opalanych biomasą na źródło ciepła o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła – z wyłączeniem montażu pieca na węgiel i eko-groszek. 1. Dane wnioskodawcy składającego niniejszą deklarację: W n i o s k o d a w c a Imię / Imiona Nazwisko Nr PESEL Seria i nr dokumentu tożsamości S e r i a … … … … … … N r … … … … … … … Dane adresowe … … … … … … … … … … … u l . … … … … … … … … … … … … … … . . N r d o m u / m i e s z k a n i a … … … … … … … M i e j s c o w o ś ć i k o d p o c z t o w y : … … … … … … … … … … … … … … … t e l . … … … … … … … … … … … … … . . 2. Szczegółowa charakterystyka zadania podlegającego dofinansowaniu: a) lokalizacja zadania: Miejscowość: Ulica/nr domu: Nr ewidencyjny działki: Tytuł prawny do nieruchomości Na terenie nieruchomości jest prowadzona bądź zarejestrowania działalność TAK / NIE (właściwe zakreślić) gospodarcza b) opis stanu istniejącego: Charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań, Moc źródła ciepła przed modernizacją …………………(kW) c) opis wnioskowanego zadania: Dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych Moc źródła ciepła po modernizacji …………………(kW) d) sposób ogrzewania budynku: Rodzaj paliwa Średnioroczne zużycie paliwa Jednostka miary Rodzaj paliwa Średnioroczne przewidywane zużycie paliwa J e d n o s t k a m i a r y Przed modernizacją P o m o d e r n i z a c j i węgiel tona/rok miał tona/rok ekogroszek tona/rok drewno m3/rok biomasa tona/rok gaz m3/rok olej opałowy m3/rok gaz m3/rok olej opałowy m3/rok biomasa tona/rok inne……..… inne…………… e) data realizacji zadania od: do: Niniejszym deklaruję uczestnictwo w programie pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację kotłowni przewidzianym do realizacji przez Miasto Ostrołęka w 2016 roku przy uwzględnieniu dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz deklaruję, że w roku 2016 przystąpię do wymiany kotła w miejscu wskazanym w niniejszej deklaracji. 3. Oświadczenia wnioskodawcy: 1) oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której zamierzam realizować modernizację kotłowni. 2) oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj. pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę kosztu całkowitego zakupu kotła a wysokością dofinansowania wynikających z zawartego porozumienia z Miastem Ostrołęka. Kosztami niekwalifikowanymi zadania są : - koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji inwestycji, - koszty demontażu starej instalacji źródła ciepła, - koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie kotłowni oraz zbiornikami na paliwo, - koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów – modernizacji instalacji c.o i c.w.u., - koszty przyłącza do sieci, - koszty rozruchu technologicznego instalacji i urządzeń, - koszty nadzoru nad realizacją inwestycji. Kosztami kwalifikowanymi zadania są koszty zakupu kotła oraz czujnika tlenku węgla – czadu (bez elementów dodatkowych takich jak np. zasobnik c.w.u lub podajnik). 3) oświadczam, iż zostałem poinformowany, że: a) warunkiem realizacji przez Miasto Ostrołęka programu związanego z modernizacją kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na realizację zadania objętego programem; b) program związany z modernizacją kotłowni obejmuje tylko 75% kosztów zakupu kotła (jednak nie więcej niż 5.000 zł) ; 4) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) przez Urząd Miasta Ostrołęki dla potrzeb realizacji programu. Uwaga: Powyższa deklaracja stanowi nieodwołalne zobowiązanie wnioskodawcy, że nie wycofa się z programu związanego z modernizacją kotłowni po dniu jego rozpoczęcia. Deklarację należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia 26.02.2016 r. w Wydziale Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta Ostrołęki (ul. gen. Tadeusza Kościuszki 45, pok. 208) lub w punkcie Obsługi Interesantów. Wnioski o udzielenie dotacji rozpatrywane będą według kolejności wpływu do Urzędu Miasta Ostrołęki. ………………………………............. /data i podpis wnioskodawcy/. W załączeniu : 1. Aktualny dokument potwierdzający własność budynku/nieruchomości.
