Deklaracja przystąpienia do projektu „Poprawa jakości powietrza na

Deklaracja przystąpienia do projektu
„Poprawa jakości powietrza na terenie województwa mazowieckiego ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizacją kotłowni”
na terenie Gminy Miejskiej Ciechanów.
1. Zakres dofinansowania obejmuje wyłącznie przedsięwzięcia polegające na
modernizacji indywidualnych źródeł ciepła tj. wymianie kotłów lub palenisk
węglowych na gazowe, olejowe lub opalane biomasą (kotły na biomasę nie mogą
posiadać dodatkowego rusztu żeliwnego, umożliwiającego tradycyjne palenie jak w
kotle zasypowym), zastąpienie kotłów gazowych, olejowych lub opalanych biomasą
źródłem ciepła o wyższej niż dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z
wyłączeniem montażu kotłów na węgiel lub ekogroszek).
2. Program nie obejmuje modernizacji źródeł ciepła w nieruchomościach
wykorzystywanych sezonowo np. w domkach letniskowych, zadań polegających na
montażu kominków oraz zabudowy gdzie jest prowadzona działalność gospodarcza.
3. Dane kontaktowe
Imię i nazwisko
wnioskodawcy
Adres montażu
kotła
Adres
korespondencyjny
Tel. komórkowy
Tel. stacjonarny
Adres e-mail
4. Dane dot. budynku gdzie planowana jest modernizacja
Tytuł prawny do
nieruchomości
(własność,
współwłasność,
inny)
Numer księgi
wieczystej
Nr ewidencyjny
działki
1
5. Szczegółowa charakterystyka zadania
1) Sposób ogrzewania budynku
Średnioroczn
e zużycie
paliwa
Przed modernizacją
Rodzaj paliwa
węgiel
miał
ekogroszek
drewno
biomasa
gaz
olej opałowy
Inne ……….
Jednostk
a miary
tona/rok
tona/rok
tona/rok
m3/rok
tona/rok
m3/rok
m3/rok
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
przewidywane
zużycie paliwa
Po modernizacji
Jednostka
miary
gaz
m3/rok
olej
opałowy
m3/rok
biomasa
tona/rok
Inne ……..…
2) Moc źródła ciepła przed modernizacja ……………………..…… (kW), po modernizacji
………………… (kW).
3) Opis stanu istniejącego:
Charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń
podlegających wymianie/modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia
obowiązujących wymagań.
……………………………………………………………………………………………………………………..……….……
…………………………………………………………………………………………………………………………..…...….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
4) Opis wnioskowanego zadania
Dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych
……………………………………………………………………………………………………………………..……….……
…………………………………………………………………………………………………………………………..…...….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
2
5) W przypadku wyboru kotła gazowego proszę o uzupełnienie tabeli zaznaczając X przy
wybranej kategorii
1. Rodzaj kotła:
1.1 Jednofunkcyjny do c.o.
1.2 Dwufunkcyjny c.o. + c.w.u.
1.2.1. Dwufunkcyjny z wbudowanym zasobnik c.w.u o pojemności
…………. (proszę podać przykładową pojemność w litrach)
1.2.2 Dwufunkcyjny przystosowany do pracy z zewnętrznym
zasobnikiem c.w.u
1.2.3 Dwufunkcyjny przepływowy z wymiennikiem płytowym
2. Zasilanie:
2.1 Gazem ziemnym
2.2 Gazem płynnym
3. Sterowanie pogodowe
3.1 Tak
3.2 Nie
Niniejszym deklaruję uczestnictwo w programie pn. „Poprawa jakości powietrza na terenie
województwa mazowieckiego – ograniczenie emisji zanieczyszczeń poprzez modernizację
kotłowni” w Gminie Miejskiej Ciechanów w 2017 roku przy uwzględnieniu dofinansowania ze
środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz
deklaruję, że w roku 2017 przystąpię do wymiany kotła w miejscu wskazanym w niniejszej
deklaracji.
6. Oświadczenia wnioskodawcy:
1) oświadczam, że jestem właścicielem/współwłaścicielem nieruchomości, na której
zamierzam realizować modernizację kotłowni.
2) oświadczam, że posiadam środki własne na realizację wnioskowanego zadania tj.
pokrycie kosztów niekwalifikowanych zadania oraz kosztów stanowiących różnicę
kosztu całkowitego zakupu kotła, a wysokością dofinansowania wynikających
z zawartego odrębnego porozumienia z Gminą Miejską Ciechanów.
Kosztami niekwalifikowanymi zadania są :
a) koszty przygotowania dokumentacji technicznej stanowiącej element realizacji
inwestycji,
b) koszty demontażu starej instalacji źródła ciepła,
c) koszty zakupu i montażu nowej instalacji technologicznej kotłowni wraz
z niezbędną aparaturą kontrolno-pomiarową, instalacją elektryczną w obrębie
kotłowni oraz zbiornikami na paliwo,
d) koszty robót instalacyjnych wewnątrz obiektów – modernizacji instalacji c.o
i c.w.u.,
e) koszty przyłącza do sieci,
f) koszty rozruchu technologicznego instalacji i urządzeń,
g) koszty nadzoru nad realizacją inwestycji.
3
Kosztami kwalifikowanymi zadania są koszty zakupu kotła oraz czujnika tlenku
węgla – czadu (bez elementów dodatkowych takich jak np. zasobnik c.w.u lub
podajnik).
3) oświadczam, iż zostałem poinformowany, że:
a) warunkiem realizacji przez Gminę Miejską Ciechanów programu związanego
z modernizacją kotłowni jest uzyskanie dofinansowania z Wojewódzkiego Funduszu
Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na realizację zadania
objętego programem;
b) program związany z modernizacją kotłowni obejmuje tylko 75% kosztów zakupu
kotła (jednak nie więcej niż 5.000 zł);
c) pierwszeństwo w zakwalifikowaniu do projektu będą mieli kolejno mieszkańcy, którzy
zadeklarują:
 wymianę istniejącego źródła ciepła (węglowego, gazowego, olejowego) na kocioł
opalany biomasą,
 wymianę kotła węglowego na gazowy,
 wymianę kotła gazowego, olejowego lub opalanego biomasa na źródło o wyższej niż
dotychczas sprawności wytwarzania ciepła (z wyłączeniem kotła na węgiel lub
ekogroszek).
4) oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.
U. 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.) przez Urząd Miasta Ciechanów dla potrzeb
realizacji programu.
7. Do deklaracji należy dołączyć:
1) Kopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku/nieruchomości
2) Pozwolenie na budowę – w przypadku wymiany pieca na piec gazowy (gdy nie ma
przyłącza gazowego doprowadzonego do budynku)
Uwaga:
Powyższa deklaracja stanowi nieodwołalne zobowiązanie wnioskodawcy, że nie wycofa się
z programu związanego z modernizacją kotłowni.
Deklarację wraz z załącznikami należy złożyć w nieprzekraczalnym terminie do dnia
19.01.2017 r. w Urzędzie Miasta Ciechanów, w Biurze Obsługi Interesanta (parter), przy ulicy
Wodna 1, 06-400 Ciechanów.
Wnioski o udzielenie dotacji rozpatrywane będą według kolejności wpływu do Urzędu Miasta
Ciechanów
……………………………….............
/data i podpis wnioskodawcy/.
4