Dane Odbiorcy usług

F-PG2-006-005
imię i nazwisko / nazwa firmy
miejscowość, data
adres zamieszkania / siedziba firmy
adres korespondencyjny
PESEL
REGON**
NIP**
nr telefonu kontaktowego
WNIOSEK DO AQUA S.A. W BIELSKU-BIAŁEJ O ZAWARCIE UMOWY
o zaopatrzenie w wodę /
Wnioskuję o zawarcie z dniem
o odprowadzanie ścieków *
umowy jw. dla obiektów zlokalizowanych
na nieruchomości objętej księgą wieczystą KW nr
adres nieruchomości: miasto/miejscowość, ulica, nr budynku i/lub nr parceli
Powołując się na następujący dokument *:
odpis z księgi wieczystej z dnia
wypis z rejestru gruntów z dnia
umowę sprzedaży z dnia
Repertorium nr
umowę dzierżawy / najmu / użyczenia z dnia
uchwałę Wspólnoty Mieszkaniowej z dnia
inny:
oświadczam, że *:
posiadam następujący tytuł prawny do ww. nieruchomości:
korzystam z nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym
Na nieruchomości prowadzone jest:
gospodarstwo domowe /
Podaję dane niezbędne do zawarcia umowy:
º
inna działalność *:
rodzaj działalności
nieruchomość zasilana jest w wodę z *:
sieci wodociągowej AQUA S.A. /
studni
º
działalność gospodarcza /
innej sieci:
ścieki z nieruchomości odprowadzane są do *:
sieci kanalizacyjnej AQUA S.A. / innej sieci:
przydomowej oczyszczalni ścieków
osadnika bezodpływowego
º
pobieranej wody / odprowadzanych ścieków *:
m3/d
w tym ścieków przemysłowych *:
m3/d
odprowadzam wody opadowe do kanalizacji AQUA S.A. z powierzchni * (należy podać wielkość powierzchni rzutu poziomego):
średniodobowa ilość
droga, parking, chodnik, plac o nawierzchni:
dach:
- asfaltowej lub betonowej:
m2
- z kostki brukowej, płyt chodnikowych:
m2
- innej -
m2
* właściwe zaznaczyć
i/lub wypełnić / ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
m2
F-PG2-006-005
Przedstawiam dokumenty wymagane do zawarcia umowy *:
Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości: odpis z księgi wieczystej /
/ notarialna umowa sprzedaży / umowa dzierżawy / umowa najmu / inne:
**Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego,
**Kopia zaświadczenia o numerze identyfikacyjnym REGON,
**Kopia decyzji w sprawie nadania numeru NIP,
**Kopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej /
Protokół zdawczo - odbiorczy
wypis z rejestru gruntów
umowa spółki cywilnej.
Zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182) :
- dane osobowe wnioskodawcy są zbierane i przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego wniosku,
- administratorem danych osobowych jest „AQUA” S.A. z siedzibą w Bielsku-Białej przy ul. 1 Maja 23,
- wnioskodawcy przysługuje prawo do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.
………….……………….................
PODPIS
......................................................
Nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości
* właściwe zaznaczyć
i/lub wypełnić / ** dotyczy wyłącznie podmiotów prowadzących działalność gospodarczą
WYPEŁNIA PRACOWNIK AQUA S.A.
KOD ODBIORCY: ............................................................
wniosek dotyczy:
 nowego punktu dla:
NUMER UMOWY: .....................................................................
 dodatkowego produktu dla odbiorcy:

nowego odbiorcy
numer punktu .............................................................................

istniejącego odbiorcy
rodzaj produktu
numer punktu ................................................................
rodzaj produktu .............................................................
taryfa ............................................................................
 przepisania punktu na:

nowego odbiorcę

istniejącego odbiorcę
numer punktu ...................................................................
taryfa ..........................................................................................
nr wodomierza ...........................................................................
stan wodomierza ....................................................................
data odczytu ...........................................................................
powierzchnia utwardzona w m2 od dnia:…………….…....…......

kan. deszczowa ...........................................................

kan. ogólnospławna .....................................................
rodzaj produktu ................................................................
 zmiany taryfy:
taryfa ................................................................................
numer punktu ............................................................................
kod poprzedniego odbiorcy ..............................................
dotychczasowa taryfa ................................................................
nr wodomierza ..........................................Ø.....................
nowa taryfa ................................................................................
stan wodomierza ..............................................................
nr wodomierza ...........................................................................
data odczytu .....................................................................
stan wodomierza .......................................................................
numer archiwalny umowy .................................................
data odczytu ..............................................................................
data przekazania nieruchomości ……………….…..…..…
 inne zmiany:
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
…………………………………………………………….………….
...................................................................................................
............................................................................................
data, podpis pracownika
...................................................................................................