WADY ROZWOJOWE

WADY ROZWOJOWE
Wady rozwojowe, wrodzone malformacje, wrodzone anomalie –
synonimy terminologii do opisu strukturalnych, behawioralnych,
funkcjonalnych i metabolicznych uszkodzeń, do których doszło w życiu
prenatalnym, a które zostają rozpoznane tuż po urodzeniu lub w dalszych
okresach życia.
Nauka – teratologia
• opis wad wrodzonych
• przyczyny wad
TERATOLOGIA
• mechanizmy powstawania
• epidemiologia u ludzi
• doświadczenia nad ich wywoływaniem u zwierząt
Znaczne anomalie dotyczące budowy:
u ok. 2 – 3% żywo urodzonych noworodków
u ok. 2 – 3 % rozpoznawane u dzieci do 5. roku życia.
Wady rozwojowe są przyczyną śmierci noworodka w ok. 21% przypadków.
Powstawanie wad rozwojowych – niezależne od rasy i miejsca zamieszkania.
40 – 60% przypadków, przyczyna nieznana.
Czynniki genetyczne (aberracje chromosomowe, mutacje genów) – ok. 15%
Czynniki środowiskowe – 10%
Genetyczne i środowiskowe – 20 – 25%
TERATOLOGIA
z gr. téras - potwór i lógos - nauka
Nieznaczne anomalie występują u ok. 15% noworodków
Te nieprawidłowości – mikrocja (małe uszy), znamiona pigmentowe,
zbyt krótkie szczeliny powiekowe, nie mają wpływu na rozwój i zdrowie
dziecka, ale niekiedy są związane z dużymi wadami.
U niemowląt z 1 nieznaczną anomalią istnieje 3% przypadków
z ryzykiem wystąpienia znacznych nieprawidłowości;
U niemowląt z 2 nieznacznymi anomaliami - 10% przypadków
U niemowląt z 3 lub więcej nieznacznymi anomaliami - 20% przypadków
Nieznaczne anomalie – podstawa
znacznych defektów rozwojowych.
do
diagnozowania
bardziej
Anomalie dotyczące uszu są rozpoznawalnym wskaźnikiem innych
schorzeń i są często związane z nieprawidłowościami rozwojowymi
grupy narządów.
PRZYCZYNY DEFEKTÓW WRODZONYCH
50% - 60%
→
Przyczyna nieznana
20% - 25%
→
Wieloczynnikowa
→
Nieprawidłowości chromosomalne
7% - 8%
→
Mutacje w obrębie genów
7% - 10%
→
Czynniki środowiskowe
6% - 7%
WYSTĘPOWANIE NIEKTÓRYCH WAD
WRODZONYCH W ZALEŻNOŚCI OD PŁCI
♂
q Zwężenie odźwiernika
q Stopa szpotawa
q Rozszczep wargi/podniebienia
q Przepuklina oponowo-rdzeniowa
q Brak mózgowia
q Wrodzone zwichnięcia stawu
biodrowego
♀
5 : 1
2 : 1
1 : 1,3
1 : 1,5
1 : 3
1
: 5,5
TYPY NIEPRAWIDŁOWOŚCI ROZWOJOWYCH
Ø Malformacja
występują
podczas
tworzenia
się
narządów
(organogeneza). Mogą być powodem całkowitego lub częściowego
braku narządu lub zmiany jego lokalizacji. Powstają wskutek działania
czynników
środowiskowych
i/lub
genetycznych,
działających
niezależnie bądź wspólnie (3 do 8 tydzień ciąży).
Ø Rozerwanie, przerwanie, brak łączności powoduje morfologiczne
zmiany tworzących się tkanek (narządów), zależne od procesów
destrukcyjnych: zaburzenia funkcji naczyń krwionośnych - atrezja jelit,
jamistość mózgu, defekty spowodowane przez zrosty owodniowe.
Ø Deformacje (zniekształcenia) zależne od sił mechanicznych, które
oddziałują na część zarodka przez dłuższy czas – zniekształcenia
stopy, układ mięśniowo-szkieletowy – mogą być odwracalne.
Ø Syndrom jest grupą nieprawidłowości występujących razem i wywołane
są tym samym czynnikiem.
PRAWA TERATOLOGII
1. Wrażliwość na czynniki teratogenne zależy od genotypu zarodka.
Matczyny genom jest ważny w odniesieniu do metabolizowania leków,
oporności na infekcje, prawidłowości do przeprowadzania procesów
biochemicznych i molekularnych (oddziaływanie na zarodek).
2. Wrażliwość zarodka na poszczególne czynniki teratogenne zmienia się
w
przebiegu rozwoju.
Istnieją krytyczne okresy wrażliwości dla tkanek i narządów – różne dla różnych
czynników teratogennych. Najbardziej wrażliwym okresem na czynniki
teratogenne to 3 do 8 tygodnia (okres embriogenezy), np. rozszczep
podniebienia może być indukowany w stadium blastocysty (6 dzień) i podczas
gastrulacji (14 dzień). Nie ma okresu rozwoju całkowicie bezpiecznego przed
działaniem teratogenów.
3. Istnieje ogromna różnorodność czynników mogących działać
teratogennie.
Stopień nasilenia anomalii rozwojowej zależy od dawki i czasu trwania
ekspozycji na teratogen.
4. Istnieje specyficzne działanie poszczególnych czynników teratogennych
Hamowanie specyficznych biochemicznych lub molekularnych procesów na
terenie komórek, indukowanie śmierci komórek, obniżanie potencjału
proliferacyjnego komórek, inne.
5. Czynnik teratogenny nie musi być szkodliwy dla matki.
RODZAJE ZABURZEŃ ROZWOJOWYCH I ICH NASTĘPSTWA
q Agnezja lub aplazja – brak zawiązka np. nerki
q Niedorozwój (hipoplazja) – częściowy rozwój zawiązka
(niedorozwój żuchwy)
q Nadmierny rozwój (hiperplazja) lub rozrost (hipertrofia) –
nadmierna wielkość
q Zaburzenia w procesie łączenia się (rozszczep podniebienia) lub
zamykania się (dystrofia) – niezamknięcie cewy nerwowej
q Zaburzenie w procesie rozdzielania się (syndaktylia, wada
przegrody międzyprzedsionkowej) lub rekanalizacji (zarośnięcie
odbytu)
q Przetrwanie struktur istniejących okresowo, niepełny zanik
(przetrwały przewód tarczowo-językowy) lub przetrwanie
w pierwotnym położeniu (wnętrostwo)
Agnezja
Rozszczep podniebienia
Wnętroswto
Niezamknięcie cewy nerwowej
RODZAJE ZABURZEŃ ROZWOJOWYCH I ICH NASTĘPSTWA
q Niepełny obrót (jelita)
q Zwielokrotnienie zawiązków – struktury nadliczbowe (paliczki) lub
dodatkowych narządów (dodatkowa śledziona)
q Heterotropia lub ektopia – rozwój tkanek w innych okolicach
(błona śluzowa żołądka w zachyłku jelita)
q Nieukończona wędrówka mezodermy (wynicowanie pęcherza
moczowego)
q Uogólnione anomalie szkieletowe (achondroplazja - wrodzone
zahamowanie wzrostu chrząstki)
q Zaburzenia komórkowe i enzymatyczne (fenyloketonuria)
q Nowotwory wrodzone
Nadliczbowe paliczki
Wynicowanie pęcherza moczowego
Achondroplazja
NOWOTWORY WRODZONE
q Nowotwór zarodkowy (embryoma) – zawiera pierwotne
tkanki
q Potworniak (teratoma) – asynchronicznie dojrzewające,
różne typy tkanek (łączna, chrzęstna, mięśniowa…..)
q Odpryskowiak (hamartoma) – guz nowotworopodobny, z
dojrzałymi komórkami w miejscu ich powstania,
nieprawidłowe pod względem układu i proporcji
(naczyniak krwionośny)
Teratoma
ZABURZENIA GENETYCZNE
q Zaburzenia jednogenowe (uszkodzenia –
mutacje pojedynczego genu)
q Aberracje chromosomowe
q Wady wrodzone ze znacznym udziałem
czynnika genetycznego
ZABURZENIA GENETYCZNE
q Zaburzenia jednogenowe
Ø Dziedziczenie mitochondrialne (wyłącznie od
matki), rzadko występują u płci męskiej
Ø Określono 6000 mutacji DNA mitochondriów
§ Miopatie – porażenie mięśni zewnętrznych oka
§ Kardiomiopatie
§ Encefalopatie
ZABURZENIA GENETYCZNE
q Aberracje chromosomowe (7,5% wszystkich poczęć,
60% przypadków wczesnych poronień samoistnych, 0,5%
żywo urodzonych noworodków
vAberracje liczbowe
§ Aneuploidia – całkowita liczba chromosomów jest o jeden
(rzadziej dwa) mniejsza lub większa
§ Poliploidia – całkowita liczba chromosomów zwiększa
się o cały haploidalny zestaw chromosomów
v Aberracje strukturalne – przemieszczenie materiału
genetycznego w obrębie jednego chromosomu lub między
chromosomami
ZABURZENIA GENETYCZNE
q Aberracje liczbowe
v Trisomie
§ Trisomia chromosomu 13
§ Trisomia chromosomu 18
§ Trisomia chromosomu 21
ZABURZENIA GENETYCZNE
Trisomie
§ Trisomia chromosomu 13 (47,XX + 13 lub 47,XY + 13) (Zespół
Pataua)
§ 1/5000 noworodków
Duże wady oczu, nosa, warg, podniebienia, palców (polidaktylia) oraz
paznokci, przodomózgowia, upośledzenie w rozwoju umysłowym
Częstość trisomii 13 w zależności od wieku matki i okresu ciąży
(tygodnie Hbd)
Wiek matki
Najczęściej spotykane objawy u dzieci urodzonych z zespołem Pataua
•
•
•
niska masa urodzeniowa;
ubytek skóry skalpu (aplazja skóry głowy);
holoprozencefalia przebiegająca z wadami narządu wzroku (anoftalamia,
mikroftalamia, hipoteloryzm lub cyklopia) nieprawidłowo wykształcony nos oraz tzw.
trąbką, rozszczep wargi i /lub podniebienia;
• wady małżowin usznych (niskie osadzenie, zniekształcenie małżowin);
• anomalie kończyn (polidaktylia pozaosiowa, ustawienie palców w kształcie "kurka od
strzelby", pojedyncza bruzda zgięciowa, wydatna pięta);
• wady sercowo-naczyniowe;
• wady nerek (torbielowatość nerek, wodonercze);
• wady rozwojowe mózgowia i cewy nerwowej;
• Napady drgawek;
• hipotonia mięśniowa;
• przepukliny, przepuklina pępkowa;
• Naczyniaki włośniczkowate w okolicy czoła;
• Wnętrostwo;
• Wady rozwojowe macicy.
Około 70% dzieci z zespołem Pataua umiera w ciągu pierwszego półrocza życia, do
pierwszego roku życia umiera dodatkowo 10%, przypadki dożycia chorego do późnego
dzieciństwa są niezwykle rzadkie
ZABURZENIA GENETYCZNE
§ Trisomia chromosomu 18 (47,XX + 18 lub 47,XY +18)
§ 1/3500 noworodków (Zespół Edwardsa)
Najczęściej obumarcie zarodka/płodu samoistnym poronieniem.
U noworodka – mała twarz, małe uszy, nadmierne napięcie
mięśniowe, zaciśnięte dłonie, krótki mostek, wady serca, później
znaczne upośledzenie umysłowe
Trisomia chromosomu 18
Zespołowi Edwardsa towarzyszą liczne nieprawidłowości i zniekształcenia
dotyczące zarówno wyglądu zewnętrznego, jak i organów wewnętrznych.
Najczęściej dzieci te rodzą się z niską masą urodzeniową. Ponadto wiele z nich
cierpi na małogłowie z wystająca potylicą - do innych objawów można zaliczyć :
• wąskie szpary powiekowe
• wady rogówki i tęczówki
• rozszczep wargi lub/i podniebienia
• nisko osadzone, dysplastyczne małżowiny uszne
• nadmiar skóry na szyi
• zwichnięcia stawów biodrowych
• deformacje zgięciowe palców, nakładające się na siebie palce (np. piąty palec
zachodzi na palec czwarty)
• wydatna pięta
• rozszczep tylny kręgosłupa
• częste wady serca – wady przegrody międzykomorowej
• uszkodzenia nerek oraz wady układu moczowego
• niepełnosprawność intelektualna
ZABURZENIA GENETYCZNE
§ Trisomia chromosomu 21 (47,XX + 21 lub 47,XY +21 – zespół
Downa
§ 1/700 noworodków, zwiększa się wraz z wiekiem matki.
Różny stopień upośledzenia umysłowego, charakterystyczny wygląd
twarzy (płaska i szeroka, skośne szpary oczne, opadająca warga
dolna), powiększony język, szeroka dłoń z tzw. małpią bruzdą, często
wady serca
Cechy dysmorficzne i wady wrodzone
Nie ma wady wrodzonej występującej ze 100% częstością u chorych z trisomią 21.
Najczęstsze z nich to:
• krótkogłowie, umiarkowane małogłowie, spłaszczona potylica
• płaski profil twarzy
• mongoloidalne ustawienie szpar powiekowych (przyśrodkowe kąty oka poniżej poziomu
kątów bocznych)
• hipoplazja lub aplazja zatok czołowych
• Krótkie podniebienie twarde
• zmarszczka nakątna (epicanthus)
• Niewielki hiperteloryzm oczny
• jasne plamki na tęczówce
• drobne zmętnienia soczewki w badaniu w lampie szczelinowej
• zaburzenia refrakcji, najczęściej krótkowzroczność (70%)
• oczopląs (35%)
• zez (45%), zaćma wrodzona (3%), atrezja przewodu łzowego (20%)
• mały nos z płaską nasadą i szerokim grzbietem
• wystający język , co spowodowane jest mikrognacją i małą objętością jamy ustnej
• nisko osadzone, małe małżowiny uszne, często mały lub nieobecny płatek
• zaburzenia słuchu (66%)
Cechy dysmorficzne i wady wrodzone
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hipoplazja zębów
pojedyncza bruzda dłoni, nazwana też bruzdą małpią (45%)
dysplastyczny środkowy paliczek palca V (60%)
klinodaktylia V palca (50%)
zwiększony odstęp między paluchem a drugim palcem stopy
marmurkowata skóra
krótka szyja, rzadziej płetwistość szyi
fałd skóry na karku w okresie niemowlęcym
miękkie, delikatne i rzadkie włosy skóry głowy
hipoplazja miednicy z poszerzeniem bocznych części talerzy kości biodrowych i spłyceniem
kąta panewkowego
wrodzone wady serca
wady przewodu pokarmowego (12%): atrezja dwunastnicy, atrezja odbytu
wady kośćca
wady układu moczowo-płciowego
– stosunkowo małe prącie
– zmniejszona objętość jąder
Ryzyko urodzenia dziecka z trisomią chromosomu 21
•
•
•
•
•
•
•
•
•
20 – 24
25 – 29
30 – 34
35
37
39
41
43
> 45
1/1550
1/1050
1/700
1/350
1/225
1/150
1/85
1/50
1/25
Ryzyko podwyższone u matek poniżej 20 r.ż.- nierozejście się
chromosomów homologicznych w mejozie.
Prenatalny wskaźnik diagnostyczny – niski poziom alfa-fetoproteiny
w surowicy krwi matki.
ZABURZENIA GENETYCZNE
§ Trisomie chromosomów płci (XXY, XYY, XXX) nie prowadzi do
obumarcia zarodka/płodu, u noworodków niewielkie objawy kliniczne
ü Trisomia 47, XXY - Zespół Klinefeltera (1/800 chłopców),
rozpoznawany przed okresem dojrzewania
Hipogonadyzm – zwłóknienie i zeszkliwienie kanalików krętych,
niepłodność (brak spermatogenezy), wysoka smukła sylwetka, długie
kończyny, ginekomastia. Czasami umiarkowane upośledzenie
umysłowe.
ü Trisomia 47, XYY – podobna częstotliwość, mężczyźni płodni,
niekiedy skłonność do zachowań agresywnych.
ZABURZENIA GENETYCZNE
ü Trisomia 47, XXX - (1/1000 dziewcząt)
Kobieta niepłodna, bez specyficznych cech w wyglądzie zewnętrznym.
W 15 – 25% przypadków średniego stopnia opóźnienie w rozwoju
umysłowym
ZABURZENIA GENETYCZNE
v Monosomia – tylko jeden z pary chromosomów, autosomalne -letalne
ü Monosomia chromosomu X (45,X) - Zespół Turnera
ü 1/2500 dziewcząt
Często nierozpoznawalna do okresu pokwitania
Niski wzrost, szeroka płetwowata szyja, szeroka klatka piersiowa,
koślawy łokieć, obrzęk limfatyczny dłoni i stóp. Brak miesiączki –
zaburzony rozwój jajników, brak lub śladowa liczba pęcherzyków.
Rozwój umysłowy prawidłowy
ZABURZENIA GENETYCZNE
v Poliploidia
ü Triploidia 69,XXX, 69,XXY lub 69, XYY
ü Tetraploidia 92,XXXX, 92,XXYY
Triploidia – nieprawidłowy podział mejotyczny gamet lub dispermia –
zapłodnienie przez 2 plemniki
Tetraploidia – nie zachodzi pierwszy podział zygoty, następuje
podwojenie liczby chromosomów
Zarodki obumierają, noworodki z licznymi wadami, szybko umierają
ZABURZENIA GENETYCZNE
v Mozaikowatość – brak rozejścia się chromosomów podczas
wczesnych okresów bruzdowania lub rzadziej podczas gametogenezy.
Chromosomalna mozaikowość – posiadanie co najmniej dwóch linii
komórkowych z różnymi kariotypami, pochodzącymi z jednej zygoty.
Zmiany w kariotypie mogą dotyczyć liczby oraz struktury
chromosomów – niewielkie wady rozwojowe
ZABURZENIA GENETYCZNE
v Mozaikowatość – występować może w chromosomach
autosomalnych i płciowych.
Ø 1% pacjentów z zespołem Downa ma tkanki z 46 lub 47
chromosomami.
Ø Odsetek komórek prawidłowych/nieprawidłowych jest różny w
poszczególnych tkankach.
Wpływ wieku ojca –mało poznany, oceniany jako niewielki
W ocenie ryzyka urodzenie dziecka z wadami – powyżej 55 r.ż.
Udokumentowany przykład – achondroplazja (wada autosomalna
dominująca)
W 80% przypadków karłowate potomstwo pochodzi od rodziców
niekarłów (istotnie statystycznie – starszy wiek ojców)
ZABURZENIA GENETYCZNE
q Aberracje strukturalne
Uszkodzenia chromosomów – złamanie chromosomów i połączenie ich
fragmentów w nowe konfiguracje.
v Delecje - utrata jednej lub większej liczby par
nukleotydów z DNA genowego
v Duplikacje - podwojenie fragmentu chromosomu
v Izochromosomy – wadliwy chromosom powstały zwykle
z połączonych 2 jednakowych ramion (2 krótkich albo 2 długich)
chromosomów
v Inwersje – odwrócenie
v Translokacje - przemieszczenie fragmentu chromosomu
§ wzajemna – dwa chromosomy wymieniają między sobą odcinki
§ robertsonowska - łącza się całe lub prawie całe ramiona długie
chromosomów
WADY WRODZONE ZE ZNACZNYM
UDZIAŁEM CZYNNIKA GENETYCZNEGO
v
v
Ø
Ø
v
v
v
v
v
v
v
v
Zwężenia odźwiernika
Niektóre wady cewy nerwowej
otwarty rozszczep kręgosłupa
bezmózgowie
Wrodzone zwichnięcia stawu biodrowego
Rozszczep wargi i podniebienia
Wrodzone wady serca
Przetrwały przewód tętniczy
Stopa koślawa
Przepuklina pępkowa
Odwrotne ułożenie trzewi
Cukrzyca