Rola βhCG i USG w ciąży prawidłowej i nieprawidłowej

Rola βhCG i USG w ciąży
prawidłowej i nieprawidłowej
Oznaczenie stężenia βhCG w surowicy lub osoczu krwi pełni obecnie
istotną, chociaż pomocniczą rolę w potwierdzeniu ciąży, jej monitorowaniu
oraz prognozowaniu dalszego przebiegu ciąży, a także służy do oceny
wydolności łożyska oraz oceny stanu płodu.
Gonadotropina kosmówkowa (ang. human Chorionic Gonadotropin) zbudowana
jest z dwóch podjednostek: alfa-wytwarzanej przez cytotrofoblast oraz betawytwarzanej przez syncytiotrofoblast. Rutynowe oznaczenia dotyczą stężenia
wolnej podjednostki beta we krwi i wykonywane są z użyciem przeciwciał
monoklinalnych swoistych dla βhCG oraz przeciwciał znakowanych metodą
sandwich (1). Badanie cieszy się dość dużym zainteresowaniem, ponieważ jest
stosunkowo prostym i powszechnie dostępnym sposobem na potwierdzenie
wczesnej ciąży. Oznaczeniu poziomu βhCG czasem towarzyszy oznaczenie
poziomu progesteronu, który informuje o czynności ciałka żółtego ciążowego i
stanowi objaw rokowniczy.
W komercyjnych testach ciążowych poziom βhCG oznaczany jest w moczu.
Pozytywny wynik testu można już uzyskać po 8 dniach od zapłodnienia (w
zależności od czułości testu, zwykle od 25 mIU/ml) niemniej jednak biologiczna
aktywność βhCG jest większa w surowicy krwi niż w moczu, a test najlepiej jeast
wykonać najwczesniej w terminie spodziewanej miesiączki. Stężenie βhCG we
krwi ulega logarytmicznemu podwajaniu co 2-3 dni, uzyskując maksimum około
9-12 tygodnia ciąży. Wzrost hormonu we krwi obserwuje się do 12-14 tygodnia
ciąży, po czym jego poziom stopniowo się obniża w miarę dojrzewania łożyska,
uzyskując wartości śladowe w ostatnim trymestrze ciąży (1,4).
Normy βhCG mogą nieznacznie różnić się między laboratoriami, bowiem zależą od
analizatora i zestawu odczynników, a także jednostek miary stosowanych w
danym laboratorium. Wyniki badań mogą być wyrażone w mIU/ml lub IU/L.
Istnieją różnego typu kalkulatory przyrostu βhCG (np. kalkulator), które jednak
powinny być traktowane wyłącznie jako informacja orientacyjna, bowiem wnikliwa
interpretacja wyników należy do lekarza.
Poza okresem ciąży u kobiet przed menopauza wartość βhCG jest niższa od 1
mIU/ml lub 5 mIU/ml w zależności od laboratorium, natomiast u kobiet po
menopauzie poniżej 9 mIU/ml.
Przykładowe normy βhCG w okresie ciąży (analizator Elecsys 2010, odczynniki
HCG+β, ROCHE, normy laboratoryjne):
Tydzień
ciąży
Poziom βhCG
1-4 tydzień
6-71
4-5 tydzień
10-750
6-7 tydzień
160- 32.000
8-9 tydzień
32.065-150.000
9-10
63.800-151.000
(mIU/ml)
tydzień
10-12
tydzień
46.500-187.000
12-13
28.000-210.000
tydzień
13-15
tydzień
14.000-62.500
15-16
tydzień
12.000-71.000
16-17
tydzień
9.000-56.000
17-39
tydzień
8.100-58.000
Uważa się, że poziom βhCG może mieć również związek z tzw.
niepowściągliwymi wymiotami ciężarnych (ang. hyperemesis gravidarum,
HG). HG dotyczy nudności i wymiotów, które pojawiają się przed 20. tygodniem
ciąży i są na tyle ciężkie, że mogą prowadzić do hospitalizacji. Duża częstotliwość
występowania wymiotów może bowiem powodować odwodnienie, kwasicę,
zaburzenia elektrolitowe i równowagi kwasowo-zasadowej oraz inne poważne
stany. Objawy rozwijają się równolegle ze wzrostem βhCG we krwi ciężarnej.
Niektóre wyniki badań wskazują na wyższy niż przeciętnie poziom βhCG u kobiet
z HG. Upatruje się także związku HG ze stanami zwiększonego stężenia βhCG
takimi jak ciąża bliźniacza, zaśniad groniasty oraz z zespołem Downa i płcią
żeńską płodu (7).
W przypadku niższych niż spodziewane stężeń βhCG we wczesnej ciąży można
podejrzewać upośledzenie funkcji trofoblastu i spodziewać się poronienia, bądź
też być oznaką poronienia zatrzymanego, ciąży ektopowej (pozamacicznej) lub
obumarcia płodu (1).
Poronienia samoistne występują w 25% do 50% ciąż przed 14 tygodniem ciąży.
Wyróżnia się poronienie całkowite, niecałkowite oraz opóźnione. Wśród cech
świadczących o poronieniu całkowitym wymienia się całkowite usunięcie
elementów jaja płodowego, zamknięta szyjka macicy, endometrium cieńsze niż 15
mm. Poronienie niecałkowite może cechować się niecałkowitym usunięciem
elementów jaja płodowego, otwartą lub zamkniętą szyjką macicy, tkanka może
zawierać pęcherzyk ciążowy i być heterogeniczna. O poronieniu opóźnionym (w
tym ‘pustym jaju płodowym’) może świadczyć brak usuwania elementów jaja
płodowego, zamknięta szyjka macicy, obecność pęcherzyka ciążowego o wielkości
powyżej 20 mm bez echa zarodka i pęcherzyka żółtkowego, obecność pęcherzyka
ciążowego o wielkości poniżej 20 mm i bez wzrostu w ciągu 7 dni, zgrubienie na
krawędzi embrionu (ang. fetal pole) powyżej 6 mm bez wykrywalnej aktywność
serca zarodka, bądź poniżej 6 mm bez zmian w ciągu 7 dni (3).
Przyczyny poronień:
1. Zaburzenia w obrębie jaja płodowego;
2. Patologie matczyne (zaburzenia anatomiczne narządów rodnych, mięśniaki,
zrosty zapalne);
3. Nieprawidłowości kosmówki (zmiany naczyniowe, zwyrodnienie zaśniadowe,
zmiany wsteczne, mikrozawały, zwapnienia);
4. Zaburzenia czynnościowe (niewydolność ciałka żółtego, upośledzona zdolność
wydzielania hCG i progesteronu, poronienie biochemiczne);
5. Choroby matki (wirusowe, zakaźne, immunologiczne, urazy, czynniki
psychiczne);
6. Czynniki środowiskowe (leki-cytostatyki, antymetabolity, preparaty jodu,
sulfonamidy) (4).
Stosunkowo częstą nieprawidłowością wczesnej ciąży jest wystąpienia tzw. ciąży
bezzarodkowej (ang. anembryonic pregnancy) zwanej także poronieniem
chybionym (ang. missed abortion) oraz występującą także pod popularną, choć
zwykle nieużywaną przez lekarzy nazwą pustego pęcherzyka ciążowego –‘pustego
jaja płodowego’ (ang. blighted ovum). Stanowi ono około 49% do 90% wszystkich
poronień samoistnych. Wśród przyczyn pustego jaja płodowego wymienia się
przede wszystkim nieprawidłowy kariotyp, w którym dominuje przede wszystkim
autosomalna trisomia, triploidia oraz monosomia X. Podejrzenie pustego jaja
płodowego może pojawić się, gdy w USG stwierdza się takie cechy jak pęcherzyk
ciążowy w macicy przy braku echa zarodka i pęcherzyka żółtkowego, zbyt mała
średnica pęcherzyka ciążowego w stosunku do wieku ciąży, nieprawidłowy wzrost
pęcherzyka ciążowego (gdy pęcherzyk wielkości 2,5 cm przyrasta mniej niż 75% w
ciągu 1 tygodnia), nisko osadzony pęcherzyk ciążowy, przy równoczesnym
prawidłowym lub nieprawidłowym przyroście βhCG. Bicie serca płodu powinno
być już wykrywalne w 8 tygodniu ciąży, dlatego też stwierdzenie we wczesnej
ciąży braku pewnych ultrasonograficznych cech budzi pewne podejrzenia. Zaleca
się wykonanie kolejnego USG po 7-14 dniach celem potwierdzenia i podjęcia
odpowiednich działań terapeutycznych (wyczekiwanie na poronienie lub środki
farmaceutyczne lub zabieg łyżeczkowania) (2, 3).
Seryjne oznaczenia βhCG odgrywają dość dużą rolę w diagnostyce ciąży
pozamacicznej. Poziom tego hormonu jest względnie stały w 70% takich ciąż,
natomiast w co piątej ciąży pozamacicznej poziom βhCG może mieć prawidłowy
przyrost. Oprócz oznaczeń beta hCG duże znaczenie diagnostyczne mają także w
USG przezpochwowe, poziom progesteronu w surowicy krwi, wgląd do jamy
otrzewnej za pomocą laparoskopii oraz diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy
macicy. Uważa się, że poziom progesteronu poniżej 5 ng/ml dość wiarygodnie
wskazuje na duże prawdopodobieństwo wystąpienia ciąży pozamacicznej lub
patologicznej ciąży wewnątrzmacicznej. Już po 5,5 tygodnia trwania ciąży można
wykazać w USG przezpochwowym pozamaciczną lokalizację ciąży, jednak gdy
poziom βhCG jest poniżej 1.000 mIU/dl nie można na tej podstawie postawić
jednoznacznej diagnozy (5,6).
Istnieje także mozliwość równoczesnego istnienia ciąży pozamacicznej oraz
wewnatrzmacicznej. Zjawisko to nazywane jest ciążą heterotopową (6).
Należy również pamiętać, że poza wykryciem i monitorowaniem ciąży, poziom
βhCG znajduje zastosowanie w monitorowaniu pacjentów z chorobami
trofoblastycznymi oraz pacjentów z produkującymi ten hormon komórkami
nowotworowymi. Podwyżone wartości hcG wraz z podjednostką beta występują w
wielu nowotworach złośliwych takich jak choriokarcinoma jądra lub łożyska,
zaśniad groniasty, nasieniak, rak trzustki, żołądka, jajnika, okrężnicy, płuca,
piersi, wątroby czy nerki (8).
Stosunkowo częstą nieprawidłowością wczesnej ciąży jest wystąpienie
ciąży bezzarodkowej
Wykorzystanie seryjnych oznaczeń odpowiednich hormonów płciowych, w tym
βhCG, wraz z badaniem ultrasonograficznym pozwala w około 95% do 99%
przypadków na ustalenie właściwego rozpoznania ciąży zagrożonej lub
nieprawidłowej oraz rokowania co do jej dalszych losów.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
PIŚMIENNICTWO:
1. Kaźmierczak W. i wsp. Przydatność oznaczeń biochemicznych we współczesnej
diagnostyce poronień. Gin Prak 2004;4(12):16-20.
2. Bernard KG., Cooperberg PL. Sonographic differentiation between blighted
ovum and early viable pregnancy. AJR 1985; 144:597-602
3. Allison JN. et al. Management of first trimester pregnancy loss can be safely
moved into the office. Rev Obstet Gynecol. 2011; 4(1): 5–14.
4. Kaźmierczak W. i wsp. Przyczyny, etiologia oraz współczesne metody
diagnostyki i leczenia poronień. Gin Prakt 2004, 12, 4: 26-29
5. Jakiel G. i wsp. Ciąża ektopowa. Prz Menopauz 2006; 1: 61–64.
6. Farquharson RG. et al. Updated and revised nomenclature for description of
early pregnancy events. Hum Reprod. 2005 ;20(11):3008-3011.
7. Tkaczuk-Włach J. i wsp. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Prz Menopauz
2007; 5: 310–315.
8. Stenman UH. et al. Human chorionic gonadotropin in cancer. Clin Biochem
2004; 37(7): 549-61
Data publikacji: 06.10.2015r.