Padaczka. - Neurologia

Padaczka
Artur Terczyński
Padaczkę można określić jako zaburzenie czynności mózgu, różniące się etiologią,
patofizjologią, kliniczną symptomatologią, przebiegiem chorobowym i zróżnicowaną odpowiedzią
na leki. O padaczce możemy mówić wtedy, gdy u chorego wystąpiły co najmniej dwa lub więcej
napady padaczkowe. Określenie “napad” odnosi się do epizodu napadowej czynności nerwowej,
która rozpoczyna się w substancji szarej mózgu, przerywa jego funkcjonowanie, dając
charakterystyczne objawy. Napadowi mogą ale nie muszą towarzyszyć drgawki.
Wystąpienie napadów zależy od genetycznie uwarunkowanego progu pobudliwości
drgawkowej, który jest różny u różnych osób. U każdego człowieka w szczególnych warunkach (np.
głęboka hipoglikemia, szok elektryczny) może wystąpić napad padaczkowy. Natomiast o padaczce
można mówić tylko w przypadku nawracających napadów padaczkowych.
Czynniki wyzwalające napady
U części chorych jesteśmy w stanie określić czynniki, które sprzyjają pojawianiu się
napadów. Pośród nich można wyróżnić:
1. alkohol lub nagłe odstawienie alkoholu po dłuższym piciu
2. brak snu
3. sen (w niektórych przypadkach napady występują tylko podczas snu)
4. osobniczo specyficzne czynniki stymulujące: określone obrazy, wzory, dźwięki
5. szybko zmieniające się światło (reklamy świetlne, telewizja itp.)
Epidemiologia padaczki
Zachorowalność:
Zachorowalność na padaczkę jest nieco wyższa u mężczyzn, wyraźnie wyższa u dzieci i
osób powyżej 65 roku życia. Wysoka zapadalność wśród dzieci wiąże się z licznymi czynnikami
przedporodowymi i okołoporodowymi. Ponowny wzrost zachorowalności powyżej 65 roku życia
ma związek z chorobami naczyniowymi mózgu, nowotworami i innymi schorzeniami okresu
starzenia. Średni współczynnik zachorowalności w populacji na świecie wynosi 32 - 48 / 100 000 /
rok.
Rozpowszechnienie:
Rozpowszechnienie padaczki na świecie jest bardzo różnorodne. Współczynnik
chorobowości waha się od 1.5 (Japonia) do 37 (Nigeria) na 1000 osób. W Polsce wynosi on około 7
/ 1000 mieszkańców.
Patofizjologia
Proces prowadzący do rozwoju ogniska padaczkowego określany jest mianem
epileptogenezy. Ma on charakter przewlekły. Niezbędny jest czas na jego rozwój od momentu
zadziałania szkodliwego czynnika etiologicznego. Zjawisko to bywa niekiedy nazywane
dojrzewaniem ogniska padaczkowego. Z chwilą powstania wykazuje ono tendencję do pozostania
na zawsze lub do długiego trwania. Epileptogeneza jest określana jako:
1. proces patologicznego “uczenia się” neuronów
2. proces patologicznej reorganizacji czynności neuronalnej.
Powstawanie ogniska padaczkowego jest najczęściej tłumaczone na modelu kindlingu. Kindling
można określić jako postępujący wzrost neuronalnej odpowiedzi na rzadko stosowane i słabe
drażnienie niewielkiego obszaru w mózgu. Bodziec o natężeniu podprogowym wywołuje w miejscu
drażnienia wyładowania padaczkowe. Jeżeli bodziec jest powtarzany, to rozpoczyna się proces
postępujących zmian: najpierw drażnienie wywołuje miejscowe sekundowe wyładowanie
padaczkowe, po kolejnych drażnieniach wyładowania trwają coraz dłużej, promieniują do coraz
większych obszarów mózgu, aż w końcu obserwuje się klinicznie napady padaczkowe.
Jednym z dowodów na obecność procesu kindlingu u człowieka jest obserwacja rozwoju
ogniska padaczkowego w zapisie EEG. Przykładem może być pojawienie się w kilka miesięcy po
urazie niewielkiego ogniska iglic lub fal ostrych w EEG, które stopniowo, w comiesięcznych
badaniach EEG staje się coraz większe i obejmuje rozleglejsze obszary, a w końcu po pewnym
okresie czasu pojawia się pierwszy kliniczny napad padaczkowy. Proces ten ma charakter
dynamiczny. Okres pomiędzy kolejnymi napadami u osób nie leczonych jest coraz krótszy. Ponadto,
ognisko pierwotne może wytworzyć ognisko wtórne lub lustrzane na drodze neurofizjologicznej.
Komórkowe i molekularne podstawy padaczki są bardzo złożone. Napady padaczkowe z
punktu widzenia biochemicznego są wynikiem zaburzonej równowagi pomiędzy układem
neuroprzekaźników hamujących i pobudzających. Osłabienie hamujących wpływów kwasu
gamma-aminomasłowego (GABA) prowadzi do wystąpienia napadów padaczkowych, podczas gdy
nasilenie przekaźnictwa gabaergicznego chroni przed ich powstaniem. Wiele leków
przeciwpadaczkowych (np. benzodwuazepiny, wigabatryna) nasila fizjologiczne hamujące wpływy
GABA. Natomiast aminokwasy pobudzające (kwas glutaminowy, asparginowy) oprócz istotnej roli
w procesie uczenia się i pamięci, biorą udział w wywoływaniu napadów padaczkowych. Dlatego też
leki działające na ten układ znalazły zastosowanie w leczeniu padaczki (np. lamotrigina, felbamat).
Klasyfikacja
Obecnie stosowane są dwa systemy klasyfikacyjne:
1. Klasyfikacja Napadów Padaczkowych opublikowana przez Międzynarodową Ligę
Przeciwpadaczkową w 1981 roku, opierająca się na kryteriach klinicznych i
elektroencefalograficznych
2. Międzynarodowa Klasyfikacja Padaczek i Zespołów Padaczkowych uwzględniająca kryteria
kliniczne, elektroencefalograficzne i etiologię
Międzynarodowa Klasyfikacja Napadów Padaczkowych (ILAE)
I.
A.
Napady częściowe (o początku ogniskowym)
Napady częściowe proste (z zachowaną świadomością)
1.
2.
z objawami ruchowymi
z objawami somatyczno-sensorycznymi lub zmysłowymi
3.
4.
B.
z objawami wegetatywnymi
z objawami psychicznymi
Napady częściowe złożone (z zaburzeniami świadomości)
1.
rozpoczynające się jako napad częściowy prosty
bez automatyzmów
z automatyzmami
a.
b.
2.
z zaburzeniem świadomości od początku napadu
bez automatyzmów
z automatyzmami
a.
b.
C.
Napady częściowe wtórnie uogólnione
II.
Napady pierwotnie uogólnione (drgawkowe lub nie)
napady nieświadomości
nietypowe napady nieświadomości
A.
1.
2.
B.
C.
D.
E.
F.
Napady miokloniczne
Napady kloniczne
Napady toniczne
Napady toniczno-kloniczne
Napady atoniczne
III.
Niesklasyfikowane napady padaczkowe
W Klasyfikacji Napadów Padaczkowych (ILAE) napady dzieli się na dwie duże grupy:
częściowe i uogólnione. Za częściowy uważa się napad, który powstaje w ognisku padaczkowym
lub ograniczonym obszarze kory mózgowej. Napady, które od początku, symetrycznie i
synchronicznie pojawiają się w obu półkulach mózgowych nazywa się uogólnionymi.
Napady częściowe stanowią około 60% wszystkich napadów. Obraz kliniczny zależy od
umiejscowienia ogniska w mózgu. Napad częściowy, w czasie którego pojawiają się proste objawy
wzrokowe, powstaje na ogół w płatach potylicznych. Natomiast, gdy przebiega pod postacią
ogniskowej klonicznej aktywności ruchowej, bez innych dodatkowych objawów, zwykle pochodzi z
pierwotnej kory ruchowej po stronie przeciwnej.
Napady częściowe proste mogą przejść w napady częściowe złożone. Wówczas zaburzeniu ulega
świadomość. Zjawisko to jest spowodowane dotarciem padaczkowych wyładowań elektrycznych do
układu limbicznego. Napady te często przebiegają z różnymi nie kontrolowanymi zaburzeniami
automatycznymi (automatyzmami), takimi jak grymasy twarzy, ssanie, oblizywanie, przeżuwanie
czy nawet rozbieranie się. Chory nie reaguje na bodźce zewnętrzne, chociaż czasem wydaje się, że
nie stracił całkiem świadomości. Napad, który zaczyna się jako częściowy, a potem wyładowania
rozprzestrzeniają się na cały mózg, określany jest jako napad częściowy wtórnie uogólniony.
Kolejność rozwoju odogniskowego napadu jest jednokierunkowa, nigdy nie jest odwrotna. Po
uogólnionym napadzie nigdy nie występuje napad częściowy (mogą być jedynie niekiedy
automatyzmy ponapadowe). Występująca po napadzie uogólnionym depresja czynności mózgu
zapobiega występowaniu napadu częściowego.
Napady uogólnione klasyfikuje się przede wszystkim w oparciu o widoczne objawy ruchowe oraz
rodzaj zmian w zapisie elektroencefalograficznym. Krótkie napady uogólnione, bez drgawek, zwane
dawniej napadami petit mal, określa się obecnie napadami nieświadomości. Zapis EEG
charakteryzuje się typowymi uogólnionymi zespołami iglica-fala wolna o częstotliwości 3 Hz.
Napady miokloniczne charakteryzują się gwałtownymi zrywaniami mięśniowymi, pojawiającymi
się pojedynczo lub seriami. Napady toniczne cechują się gwałtownym i przedłużonym wzrostem
napięcia mięśniowego (prężenia zginaczy lub prostowników). Napady kloniczne przebiegają pod
postacią symetrycznych, obustronnych i synchronicznych skurczy mięśni kończyn górnych i
dolnych, zazwyczaj przy zgiętych stawach łokciowych i wyprostowanych kolanowych. Jeżeli
napady przechodzą z fazy tonicznej w fazę kloniczną, to wtedy nazywane są napadami
toniczno-klonicznymi (dawniej grand mal). Napady atoniczne charakteryzują się nagłą i
krótkotrwałą utratą napięcia mięśniowego, która prowadzi do upadku.
Międzynarodowa klasyfikacja padaczek i zespołów padaczkowych oraz
spokrewnionych zaburzeń napadowych
I. Padaczki i zespoły ogniskowe (zlokalizowane)
A) Idiopatyczne
1. Łagodna padaczka dziecięca z iglicami w okolicy centralno-skroniowej (padaczka
Rolanda)
2. Padaczka dziecięca z wyładowaniami w okolicy potylicznej
3. Pierwotna padaczka czytania
B) Objawowe
1. Przewlekły postępujący zespół Kożewnikowa
2. Padaczka płata skroniowego
3. Padaczka płata czołowego
4. Padaczka płata ciemieniowego
5. Padaczka płata potylicznego
C) Kryptogenne
II. Padaczki i zespoły uogólnione
A)
Idiopatyczne
1. Łagodne rodzinne drgawki noworodków
2. Łagodne drgawki noworodków
3. Łagodna padaczka miokloniczna niemowląt
4. Dziecięca padaczka z napadami nieświadomości
5.
6.
7.
8.
9.
Młodzieńcza padaczka nieświadomości (zespół Janza)
Młodzieńcza padaczka miokloniczna
Padaczka z napadami grand mal przysennymi
Inne idiopatyczne padaczki uogólnione
Padaczki z napadami wyzwalanymi przez specyficzne rodzaje aktywacji
B)
Kryptogenne lub/i objawowe zespoły
1. Zespół Westa
2. Zespół Lennoxa-Gastaut
3. Padaczka z napadami miokloniczno-astatycznymi
4. Padaczka z mioklonicznymi napadami nieświadomości
C)
Objawowe
1. O niespecyficznej etiologii
1.1. Wczesna encefalopatia miokloniczna
1.2. Inne padaczki uogólnione
2.
Specyficzne zespoły
Padaczki i zespoły nie określone czy ogniskowe czy uogólnione
A)
Z napadami uogólnionymi i ogniskowymi
1. Napady noworodków
2. Ciężka padaczka miokloniczna niemowląt
3. Padaczka z ciągłymi zespołami iglica-fala podczas snu wolnofalowego
4. Nabyta afazja padaczkowa (zespół Landaua-Kleffnera)
5. Inne padaczki nie określone
B)
Bez wyraźnych cech uogólnionych czy ogniskowych
Zespoły specjalne
A)
Zespoły sytuacyjne
1.
Drgawki gorączkowe
2.
Izolowane napady lub stan padaczkowy
3.
Napady w ostrych zaburzeniach metabolicznych lub toksycznych
Rozpoznanie
Wywiad:
Podstawą skutecznego postępowania diagnostycznego jest szczegółowe zebranie wywiadu
lekarskiego i społecznego. Wywiad ten należy zebrać zarówno od chorego, jak i opiekunów.
Powinien on zawierać następujące elementy:
1. dokładny przebieg napadów:

objawy prodromalne (odczuwane 1-2 dni przed napadem, np. w postaci bólu
głowy)

aura (objawy bezpośrednio poprzedzające napad np. uczucie dyskomfortu w
nadbrzuszu)

objawy i zachowanie w czasie samego napadu

objawy ponapadowe
czynniki wyzwalające / okoliczności towarzyszące napadom: zmiana diety, trybu życia,
stres, miesiączka, dźwięki, migające światło
3. stopień ciężkości napadów
4. czas trwania napadów
5. częstość napadów
6. wiek, w którym wystąpiły pierwsze napady
7. występowanie drgawek gorączkowych
8. dane z okresu okołoporodowego i rozwoju
9. występowanie schorzeń ośrodkowego układu nerwowego lub urazów głowy
10. występowanie w rodzinie padaczki i innych chorób o.u.n.
2.
Badanie lekarskie:
Powinno obejmować badanie ogólnolekarskie i badanie neurologiczne pod kątem obecności
objawów ogniskowych.
Badania dodatkowe:
1. rutynowe badanie morfologii krwi i biochemiczne (w tym poziom glukozy, wapnia,
fosforanów, żelaza)
2. EEG (zapis rutynowy, po deprywacji, podczas fotostymulacji) - w okresie międzynapadowym i
jeżeli to możliwe w czasie napadu
3. video-EEG
4. neuroobrazowanie: tomografia komputerowa głowy i/lub rezonans magnetyczny celem
wykluczenia organicznej przyczyny napadów
Rozpoznanie różnicowe:
Zespoły chorobowe i objawy, które należy różnicować z napadami padaczkowymi:
1. omdlenie
2. zaburzenia rytmu serca
3. przejściowe ataki niedokrwienne (TIA)
4. migrena
5. narkolepsja i katapleksja
6. napadowe upadki (drop attacks)
7. lęki nocne
8. napady afektywnego bezdechu u dzieci
9. zawroty głowy
10. napady rzekomopadaczkowe
Rokowanie
Rokowanie zależy od tego, czy na początku choroby mamy do czynienia z izolowanym
napadem padaczkowym, czy też z licznymi napadami. U chorych z pojedynczym napadem na
wstępie występuje częściej - przynajmniej jednoroczna - remisja niż u chorych z początkowo
mnogimi napadami. W tej pierwszej grupie częściej można zakończyć trwające od 3 do 5 lat
leczenie przeciwpadaczkowe. Rokowanie zwykle jest gorsze u chorych z napadami częściowymi i
mieszanymi. Im dłużej trwa padaczka, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo ustąpienia napadów.
Nawrót po remisji następuje raczej rzadko
Leczenie
Postępowanie lecznicze powinno obejmować:
1. kontrolowanie napadów, jeśli to możliwe, poprzez:

unikanie czynników wyzwalających (opisane wcześniej)

stosowanie leków przeciwpadaczkowych
2. usunięcie przyczyny wywołującej padaczkę (dotyczy padaczek objawowych), poprzez
stosowanie leczenia celowanego
3. stałą opiekę obejmującą fizyczne, psychiczne i społeczne potrzeby chorego na padaczkę
Farmakoterapia:
Podstawowe zasady farmakoterapii:
1. wskazania do wprowadzenia leczenia
 co najmniej dwa zdiagnozowane napady, w krótkim odstępie czasu
 lub jeden napad związany z postępującą chorobą
2. wybór leku
 skuteczność w danym typie napadów
 najmniejsza toksyczność leku
 monoterapia (politerapia powinna być stosowana w przypadku absolutnej konieczności)
3. rozpoczęcie leczenia
 stopniowo i ostrożnie: od 1/4 do 1/3 dawki dob.
 dawka optymalna: po 3 - 4 tygodniach
4. prowadzenie leczenia
 wzrost dawki do:
- ustąpienia napadów
- objawów toksycznych
 przy braku skuteczności, należy stopniowo wprowadzić inny lek; pierwszy lek można
zacząć wycofywać dopiero wtedy, gdy drugi jest podawany w pełnej dawce
 jeżeli monoterapia jest nieskuteczna, należy dołączyć drugi lek
 lek powinien być podawany w jak najmniejszej liczbie dawek dziennych, zgodnie z jego
okresem półtrwania
5. wskazania do oznaczania poziomu leku
 zmiana dawkowania lub dołączanie nowego leku
 brak poprawy, mimo wysokich dawek
 wzrost częstości napadów lub wzrost objawów toksycznych
 leczenie stanu padaczkowego
Napady padaczkowe u około 70 - 75% chorych są dobrze kontrolowane jednym lekiem.
Pozostałe 25 - 30% chorych należy do grup opornych na leczenie tzn. wymagają stosowania więcej
niż jednego leku. Dodanie drugiego leku zapewni istotną poprawę kontroli napadów u dalszych 10%
chorych, dodanie trzeciego przynosi poprawę u dalszych paru procent. Podejmując decyzję o
stosowanym leczeniu należy pamiętać o korzyściach stosowania monoterapii:
1. mniej objawów niepożądanych
2. uniknięcie działań niepożądanych w następstwie interakcji leków
3. ułatwienie przestrzegania zaleceń
4. mniejsze koszty leczenia
Stan padaczkowy
def. Międzynarodowej Ligii Przeciwpadaczkowej
Stan padaczkowy to stan, w którym napady padaczkowe następują jeden po drugim, w czasie
dłuższym niż 30 minut, nawet jeżeli nie dochodzi do zaburzeń świadomości.
def. “terapeutyczna”
Stan padaczkowy to stan, w którym pojedynczy napad padaczkowy trwa dłużej niż 5 minut lub
kolejno występujące napady trwają co najmniej 15 minut lub obserwuje się w EEG ciągłą
aktywność padaczkową przez co najmniej 15 minut.
W zależności od typów napadów rozróżniamy trzy rodzaje stanu padaczkowego:
1. stan padaczkowy z napadami drgawkowymi, w którym napady powtarzają się tak często, że
chory nie odzyskuje między nimi przytomności
2. stan padaczkowy z napadami niedrgawkowymi (napady nieświadomości, napady częściowe
złożone)
3. stan padaczkowy z napadami częściowymi prostymi
Diagnostyka stanu padaczkowego
Diagnostyka stanu padaczkowego opiera się w głównej mierze na objawach klinicznych. U
niektórych chorych np. w stanie padaczkowym psychomotorycznym obraz kliniczny nie wystarcza
do rozpoznania. W tych przypadkach o rozpoznaniu decyduje wynik badania EEG i żadne inne
badanie nie może go zastąpić. Ostatnio jako badanie uzupeł-niające wprowadza się tomografię
emisyjną pojedyńczego fotonu (SPECT), która pozwala na uwidocznienie regionalnego
przepływu przez tkankę mózgową.
W stanie padaczkowym należy możliwie szybko ustalić rozpoznanie jego przyczyny, tu
zasadnicze znaczenie mają obecnie CT i/lub MRI głowy. Ważne jest również badanie płynu
mózgowo-rdzeniowego, ponieważ stan padaczkowy nierzadko jest wywołany zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu oraz krwotokiem podpajęczynówko-wym. Badaniem
pomocniczym w diagnostyce stanu padaczkowego może być pomiar stężenia prolaktyny w osoczu
krwi po zakończeniu stanu padaczkowego (różnicowanie
stanu padaczkowego od stanu
rzekomopadaczkowego psychogennego). Poziom ten będzie podniesiony w stanie padaczkowym,
chociaż bezpośrednio po zakończeniu stanu padaczkowego jest widoczny spadek poziomu
osoczowej prolaktyny, co jest wynikiem zmniejszania się wyładowań drgawkowych podczas stanu
padaczkowego.
EEG daje najpewniejsze wyniki w diagnostyce stanu padaczkowego padaczki napadów
pierwotnie uogólnionych toniczno-klonicznych, nieświadomości, miokloniczno-astatycznych i
mioklonicznych wieku pokwitania. W tych postaciach widoczne będą w EEG ciągłe zespoły
iglica-fala, najczęściej bez ogniskowego zwolnienia.
W stanie padaczkowym ogniskowym wynik badania EEG weryfikuje rozpoznanie jedynie
przy pełnej zgodności klinicznej. W zależności od lokalizacji ogniska padaczkowego, zmiany
ogniskowe w EEG występują częściej lub rzadziej, najczęściej w czołowych i skroniowych
ogniskach padaczkorodnych. Wśród uogólnionych zmian patologicznych obserwuje się ogniskowe
zwolnienie czynności lub typową aktywność padaczkową w postaci fal ostrych i zespołów
iglica-fala.
Stan padaczkowy należy różnicować ze stanem rzekomopadaczkowym psychogenym,
przedłużającym się omdleniem, narkolepsją, katapleksją, przedłużającą się hipoglikemią, tężyczką
prawdziwą i hyperwentylacyjną, pląsawicą i nasilonymi ruchami pozapiramidowymi.
Postępowanie lecznicze w stanie padaczkowym
Postępowanie terapeutyczne obejmuje równocześnie:
1.
leczenie przeciwnapadowego
2.
profilaktykę obrzęku mózgu przeciwdziałanie powikłaniom stanu padaczkowego





zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
ustalenie i monitorowanie parametrów życiowych
krótkie badanie
dostęp do żyły
pobranie krwi na poziom leków p-padaczkowych,
glukozy, elektrolitów, mocznika, czynników
toksycznych, morfologia