Rak krtani

RAK KRTANI I GARDŁA DOLNEGO
(Plan seminarium)
Rak krtani jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym w obrębie głowy i szyi.
Rozwój choroby obserwuje się znacznie częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwykle w między 50-60
rokiem życia. Rak gardła dolnego omawiany jest zwykle wspólnie z rakiem krtani ze względu na
bliskie sąsiedztwo anatomiczne, podobne objawy kliniczne i zasady postępowania terapeutycznego.
1. Epidemiologia. Polska należy do krajów o największej w Europie zapadalności na raka
krtani (11,8 zachorowań na 100 000 mężczyzn). Jednocześnie obserwuje się, że 60 %
chorych z rakiem krtani rozpoczyna leczenie w znacznie zaawansowanym okresie choroby,
co w istotny sposób wpływa na jego wyniki. Udokumentowanymi czynnikami
zwiększającymi ryzyko zachorowania na raka krtani są palenie tytoniu i nadużywanie
alkoholu.
2. Anatomia topograficzna krtani i gardła dolnego. Rak krtani jest nowotworem, w którym
umiejscowienie nowotworu w obrębie narządu w bardzo istotny sposób wpływa na wybór
metody leczenia i rokowanie. Na potrzeby klasyfikacji klinicznej krtań dzieli się na 3 piętra:
nadgłośnię, głośnię i podgłośnię. W obrębie gardła dolnego rozróżnia się: okolicę
zapierścienną, ścianę tylną (przylegającą do powięzi przedkręgowej) oraz zachyłki
gruszkowate.
3. Regionalne węzły chłonne szyi dzieli się na VII regionów (poziomów). Podział ten powstał
dla celów klasyfikacji onkologicznej przerzutów i jest zaakceptowany dla systemu TNM
2001. Regionalnymi węzłami chłonnymi w raku krtani są węzły II, III, IV i VI regionu
węzłowego szyi.
4. Proces
kancerogenezy,
stany
przedrakowe.
Kancerogeneza
jest
długotrwałym
i
wieloetapowym procesem przekształcenia się komórek prawidłowych w komórki
nowotworowe. Do stanów przedrakowych krtani zalicza się zwykle: leukoplakię,
pachydermię
i
brodawczaka
płaskonabłonkowego
dorosłych.
Rozpoznanie
stanu
przedrakowego stawia się na podstawie obrazu klinicznego, badania w mikrolaryngoskopii z
weryfikacją mikroskopową patologicznie zmienionych i pobranych do badania tkanek.
Zasadniczą cechą histopatologiczną wskazującą na stan przedrakowy jest dysplazja.
raka krtani i gardła dolnego wynikają z czynności obu narządów i ich
5. Objawy kliniczne
położenia anatomicznego. Do objawów tych należą:

chrypka (raucedo) – pierwszy objaw raka rozwijającego się w piętrze środkowym
(głośnia);

zaburzenia połykania (dysphagia) lub ból przy połykaniu (odynophagia) są
najczęściej pierwszymi objawami raka piętra nadgłośni i raka gardła dolnego;

duszność (dyspnoe) występuje w zaawansowanych nowotworach głośni i nadgłośni,
może być pierwszym objawem raka podgłośniowego;

ból ucha (otalgia) jest charakterystyczny dla raków nadgłośni i gardła dolnego.
Chory zgłaszający powyższe objawy nie powinien być leczony przez lekarza ogólnego
dłużej
niż
2
tygodnie.
Wymaga
bowiem
konsultacji
laryngologicznej,
oceny
laryngoskopowej i wykluczenia lub potwierdzenia nacieku nowotworowego.
6. Diagnostyka raka krtani i gardła dolnego
Rozpoznanie raka krtani i gardła dolnego należy do otolaryngologa i opiera się na
podstawie:

wywiadu chorobowego;

badania otolaryngologicznego ze szczególnym uwzględnieniem laryngoskopii
pośredniej;

dokładnego badania palpacyjnego układu chłonnego szyi, które powinno być
uzupełnione badaniem USG;

laryngoskopii bezpośredniej w znieczuleniu ogólnym i zwiotczeniu z pobraniem
biopsji;

oceny wyników badań obrazowych (CT lub MR), wykonywanych w uzasadnionych
przypadkach;

oceny ogólnego stanu zdrowia chorego, uwzględniającej możliwość przerzutów
odległych (szczególnie w rakach gardła dolnego).
Zaawansowanie nowotworu określa się zgodnie z aktualnie obowiązującą klasyfikacją TNM
(American Joint Committe for Cancer Staging – 2001). Klasyfikacja TNM (T-tumor, Nnodulus, M-metastasis) opisuje w uproszczony, ale dość jednolity sposób stopień
zaawansowania choroby nowotworowej, który powinien korelować z przebiegiem
klinicznym i rokowaniem.
7. Histopatologia
90 % złośliwych nowotworów krtani stanowi rak płaskonabłonkowy o
różnym stopniu zróżnicowania. Obecnie obowiązuje trzystopniowy podział (gradacja)
wprowadzona przez WHO:

I (G-1) – rak wysoko dojrzały

II (G-2) – rak średnio dojrzały

III (G-3) – rak nisko dojrzały.
8. Postępowanie w rakach krtani i gardła dolnego
W leczeniu uwzględnia się chirurgię i radioterapię, jako metody samodzielne lub
skojarzone, wzajemnie się uzupełniające. Wybór metody leczenia zależy od:

zaawansowania klinicznego nowotworu;

obecności przerzutów do węzłów chłonnych szyi;

stopnia histopatologicznej dojrzałości nowotworu;

stanu ogólnego chorego i jego zgody na proponowane leczenie.
Wczesne raki krtani (I i II stopnia zaawansowania) można leczyć operacyjnie lub za pomocą
radioterapii a wyniki leczenia są zbliżone (85-90% wyleczeń).
Zaawansowane raki krtani najczęściej leczone są metodą skojarzoną: operacyjnie (całkowite
usunięcie krtani – laryngektomia) a następnie radioterapią. W przypadkach obecności
przerzutów do węzłów chłonnych szyi wykonuje się operację radykalnego usunięcia
regionalnych węzłów chłonnych szyi, zwaną operacją Crile’a. Raki gardła dolnego,
rozpoznawane zwykle w zaawansowanym okresie choroby wymagają rozległych operacji
usunięcia krtani, gardła i szyjnej części przełyku z odtworzeniem drogi pokarmowej.
Chemioterapia nie jest samodzielną metodą leczenia raka krtani. Skojarzenie chemioterapii i
radioterapii jest przedmiotem prób klinicznych, głównie w programach zmierzających do
„oszczędzania narządu” lub w leczeniu paliatywnym.
9. Głos i mowę po laryngektomii można uzyskać poprzez wykształcenie głosu przełykowego,
założenie protezki wentylowej oraz zastosowanie protezy głosowej (sztuczna krtań).
10. Rola lekarza rodzinnego w procesie diagnostycznym i leczniczym chorego z rakiem krtani i
gardła dolnego jest bardzo istotna i wymaga znajomości:

dolegliwości i objawów raka krtani i gardła dolnego z obligatoryjnym kierowaniem
chorych na konsultację otolaryngologiczną, gdy dolegliwości te nie ustępują po 2
tygodniach prowadzonego leczenia;

zasad rozpoznawania i leczenia tych nowotworów;

powikłań wczesnych i późnych po leczeniu operacyjnym i/lub radioterapii;

możliwości rehabilitacji głosu u chorych po laryngektomii;

postępowania z chorym po tracheotomii / tracheostomii;

zasad systematycznych badań kontrolnych w ośrodku, w którym chory był leczony
przez okres co najmniej 5 lat;

postępowania paliatywnego w terminalnym okresie choroby nowotworowej.