MTCT 2007. M. Marczy..

advertisement
Profilaktyka MTCT HIV i leczenie dzieci
zakażonych HIV.
Zmiany po CROI 2007.
Uwagi do protokołu klinicznego WHO:
„Zapobieganie wertykalnej transmisji HIV, 2006”
Magdalena Marczyńska
Klinika Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego AM
Oddział XI Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego
w Warszawie
Laboratoryjna diagnostyka HIV – uwagi do
protokołu WHO
• Pierwszy test PCR RNA HIV powinien być
wykonany w ciągu pierwszych 5 dni (48h)
• „Pozytywny wynik testu będzie oznaczał, że dziecko
ma przeciwciała anty-HIV nabyte od matki i nie
wyklucza zakażenia u dziecka”
Dodatni wynik testu oznacza, że dziecko uległo
zakażeniu in utero, należy jak najszybciej wykonać
test potwierdzenia (może to być ocena VL HIV) i
rozpocząć HAART.
Wynik ten ma wartość diagnostyczną i nie ma nic
wspólnego z serologią.
Laboratoryjna diagnostyka HIV – uwagi do
protokołu WHO
„ Drugi test powinien być wykonany między 6-8 tyg. ż.
aby ostatecznie potwierdzić lub wykluczyć zakażenie
HIV u dziecka. Test ten powinien być wykonany bez
względu na wynik pierwszego testu.”
Drugi test (o ile wynik pierwszego jest ujemny)
wykonujemy w zależności od profilaktyki stosowanej
u noworodka: 2 / 3 lekowa  badanie w 2 tyg. ż.
ZDV (ścisłe wskazania)  badanie 30 dni ż.
• Do wykluczenia zakażenia u dziecka niezbędne są
dwa ujemne wyniki badań wykonanych > 30 dnia ż.
Laboratoryjna diagnostyka HIV -– uwagi do
protokołu WHO
• „Jeżeli test PCR nie jest dostępny, rekomenduje się
wykonanie testu w kierunku przeciwciał HIV w wieku
15-18 miesięcy, z testem potwierdzającym Western
Blott.
• Testy diagnostyczne na obecność HIV u niemowląt
powinny być wsparte poradnictwem w zakresie
potencjalnych wyników testów, potrzeby dodatkowego
testowania celem ostatecznego ustalenia statusu
serologicznego dziecka”
• W Polsce diagnostyki dzieci do 18 m. ż. nie opieramy
o wyniki badań serologicznych!
Uwagi do protokołu WHO
• „WHO rekomenduje, aby matki zakażone
HIV nie karmiły piersią gdy pokarm
zastępczy jest akceptowalny, dostępny i
bezpieczny”  W Polsce obowiązuje
bezwzględny zakaz karmienia piersią.
Czynniki ryzyka transmisji HIV
przez karmienie piersią.
• zaawansowanie choroby u matki CD4 <200 komórek/ml
• wysoka wiremia HIV w pokarmie kobiecym
(różni się w stosunku do VL HIV w surowicy)
• Nie wyłączne karmienie piersią - nawet
sporadyczne dopajanie, dokarmianie.
H. Coovadia,CROI 2007
Zalecenia dla krajów
rozwijających się
Jeśli umieralność niemowląt > 25/1000 żywych
urodzeń  wyłączne karmienie piersią przez 6
miesięcy.
Karmienie sztuczne w tych krajach powoduje wzrost
umieralności niemowląt z powodu biegunek,
infekcji wirusowych i bakteryjnych > 50%.
Ryzyko transmisji HIV związane z wyłącznym
karmieniem piersią przez 6 mies. wynosi 4,1%.
H. Coovadia,CROI 2007
Stężenie ZDV, 3TC i NVP stosowanych w
profilaktyce MTCT HIV
w surowicy krwi kobiet
w mleku matki
w surowicy krwi noworodków
w surowicy krwi w 24 tyg. życia niemowląt
karmionych piersią
CROI 2007
Retrovir (ZDV)
Przechodzi do pokarmu - osiąga 0,46 (46%)
stężenia w surowicy kobiety.
W pierwszych godzinach życia noworodka
jest wykrywalny.
W 24 tygodniu życia stężenie w surowicy
krwi dziecka < detekcji.
CROI 2007
Epivir (3TC)
Stężenie leku w pokarmie 2,5 x > niż w
surowicy kobiety.
U noworodka i u niemowlęcia - w dolnej
granicy dawki terapeutycznej.
CROI 2007
Viramune (NVP)
W pokarmie - 0,73 (73%) stężenia w
surowicy.
U noworodka stężenie terapeutyczne
utrzymuje się do 48 – 72 godziny.
W 24 tygodniu ż. pozostaje nadal w stężeniu
terapeutycznym (>IC50).
CROI 2007
Nie obserwowano działań ubocznych
Istnieje ryzyko powstania mutacji i w
związku z tym - lekooporności u dzieci,
których karmiące matki są leczone ART.
CROI 2007
Ryzyko selekcji mutacji po profilaktyce
jedną dawką NVP u matki i jedną u
noworodka jest wysokie (33 –100%).
100% u dzieci zakażonych in utero
33% u dzieci zakażonych w trakcie lub po porodzie
Frenkel L. i wsp. CROI 2007
•Obowiązuje karmienie sztuczne.
•Laktacja u matek HIV (+) jest hamowana
bezpośrednio po porodzie.
•Nie zaleca się stosowania 1 lub 2 dawek
NVP w profilaktyce MTCT HIV.
Zalecenia profilaktyczne dla noworodków
matek HIV(+)
•Kobieta leczona (HAART) z VL HIV w 36 Hbd <50
c/mL (PSN)  ZDV 4-6 tyg.
•Kobieta leczona (HAART) z VL HIV <1000 c/mL
(PSN)  ZDV + 3TC 4 tyg.
•Kobieta leczona (HAART) z VL HIV <1000 c/mL
(CC elektywne)  ZDV + 3TC 4 tyg.
Zalecenia profilaktyczne dla noworodków
matek HIV(+)
Gdy tylko jeden z wymienionych czynników:
• w 36 Hbd wiremia nieznana lub VL >1000 c/ml
• obciążony poród : >4h od odejścia wód,
krwawienie,
amniotomia albo zastosowano kleszcze, vacuum,
CC ze wskazań położniczych.
• profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu lub tylko
u noworodka i u matki w 36 Hbd VL<1000 c/ml
• u matki stosowano tylko ZDV i w 36 Hbd VL <1000 c/ml
 ZDV+ 3TC (4 tyg.) + NVP (2 tyg.)
Zalecenia profilaktyczne dla noworodków
matek HIV(+)
Gdy 2 lub więcej w/w czynniki ryzyka
np. profilaktykę zastosowano dopiero w czasie porodu
lub tylko u noworodka i w 36 Hbd wiremia nieznana
lub VL >1000 c/ml

ZDV+3TC+ Kaletra (4 tyg.)
Konieczne wykonanie badań w kierunku
HIV w pierwszych 5 dobach i w 14 dniu
życia, tak by nie odstawić terapii u dzieci,
które uległy zakażeniu w czasie życia
płodowego.
Szczepienia – uwagi do
protokołu WHO
• W Polsce noworodki matek HIV(+) nie są
szczepione BCG (należymy do krajów o
niskiej zapadalności na gruźlicę).
• Dzieci matek HIV(+) otrzymują BCG
dopiero po wykluczeniu zakażenia HIV.
Leczenie
Przy wyborze leków należy uwzględnić
penetrację do OUN, zwłaszcza w terapii
niemowląt oraz dzieci z HIV encephalopatią.
Stosowanie leków dobrze przechodzących do płynu
mózgowo- rdzeniowego, nawet jeśli nie
zahamowano replikacji na obwodzie, daje 5x
wiekszą szansę na zahamowanie mnożenia się
HIV w OUN (VL HIV w OUN <50 c/ml).
Gdy leki gorzej penetrują ryzyko uszkodzenia OUN
jest wyższe pomimo pełnej supresji HIV w
surowicy (VL HIV w surowicy <50c/ml).
Nolting i wsp. CROI 2007
Penetracja leków ART do OUN
Stężenie leku w
CSF vs. w surowicy
NRTI
0
FI
1 (100%)
TDF
d4T
ZDV
ddI
3TC
ABC
ddC
FTC
NNRTI
PI
0,5
EFV
NVP
NFV
APV
APV/r
SQV
FPV
FPV/r
SQV/r
IDV
IDV/r
RTV
ATZ
LPV/r
TPV/r
ATZ/r
T-20
Download
Random flashcards
Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards