AUGMENTACJA DZIĄSŁA
advertisement
Rozdział 4 Małgorzata Pietruska A ktualny stan wiedzy na temat związku pomiędzy budową dziąsła a rozwojem różnego rodzaju patologii w obrębie przyzębia brzeżnego budzi ciągle u wielu klinicystów liczne kontrowersje. Dlatego też, nawet wśród lekarzy periodontologów, istnieją ogromne rozbieżności dotyczące kwalifikacji pacjentów do różnego typu zabiegów z zakresu chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej, szczególnie do zabiegów w obrębie wędzidełek czy korygujących płytki przedsionek jamy ustnej lub wąskie dziąsło zębodołowe. Przyczyną takiej sytuacji jest niezmienne hołdowanie pewnym przekonaniom ugruntowanym na podstawie publikacji, które pojawiały się począwszy od lat 50. ubiegłego stulecia. Wydaje się, że podstawową przyczyną rozbieżności w kwalifikacji do poszczególnych zabiegów stała się koncepcja zaproponowana przez Nabersa w 1954 roku, która mówiła, że utrzymanie zdrowego przyzębia brzeżnego zależne jest od obecności odpowiednio szerokiego dziąsła właściwego. Przyjęto, że dziąsło właściwe o szerokości 2 mm zapewnia utrzymanie zdrowego przyzębia, zaś dziąsło właściwe o mniejszej szerokości nie chroni przyzębia przed urazami wywołanymi przez siły powstające w trakcie żucia oraz nie zabezpiecza dziąsła wolnego przed pociąganiem przez mięśnie. Uważano również, że odciąganie dziąsła wolnego od powierzchni zębów może prowadzić do szybszej akumulacji płytki poddziąsłowej, a w konsekwencji do utraty przyczepu i recesji dziąsła. Współistnienie wąskiej strefy dziąsła właściwego i płytkiego przedsionka może ponadto Rozdział 4 Augmentacja dziąsła AUGMENTACJA DZIĄSŁA powodować zaleganie resztek pokarmu i utrudniać zachowanie odpowiedniej higieny jamy ustnej. Począwszy od lat 70. ubiegłego wieku, zaczęły ukazywać się publikacje negujące konieczność istnienia odpowiednio szerokiego dziąsła właściwego. Pojawiły się sugestie mówiące, że każda szerokość dziąsła jest właściwa, jeżeli zachowane jest prawidłowe przyzębie. Szczególnie istotny wkład w ocenę znaczenia szerokości dziąsła właściwego wniosły badania Wennstöma i Lindego z 1983 roku wykonane na modelu zwierzęcym. Badacze porównali rozległość nacieku zapalnego w wąskim i szerokim dziąśle po wywołaniu eksperymentalnego zapalenia. W badaniu histologicznym wykazano, że rozległość nacieku zapalnego w wąskim i szerokim dziąśle jest podobna, a więc nie zależy od szerokości dziąsła. Badania te zwracają uwagę na jeszcze inne istotne zagadnienie, a mianowicie na możliwość dokonywania przez klinicystów błędnej oceny rozległości zapalenia w wąskim dziąśle właściwym. Jest ono jednocześnie cieńsze i pokryte cieńszym nabłonkiem zrogowaciałym w porównaniu z szerokim dziąsłem właściwym. W związku z tym w wąskim dziąśle system naczyniowy jest lepiej widoczny, co powoduje, że wydaje się być ono bardziej zmienione zapalnie niż dziąsło szerokie. Taka sytuacja sprzyja więc pojawieniu się błędów diagnostycznych polegających na nieprawidłowym różnicowaniu zmian w obrębie tkanek miękkich. Obserwacje powyższe stawiają również 45 pod znakiem zapytania prawidłowość interpretacji wyników wcześniej publikowanych badań. Decydującą rolę w ocenie znaczenia szerokości dziąsła właściwego wniosły badania kliniczne porównujące położenie przyczepu łącznotkankowego na zębach, przy których wykonano zabiegi poszerzenia strefy dziąsła właściwego oraz na zębach z wąską strefą dziąsła właściwego pozostawionych do obserwacji. Stwierdzono, że zmiany w położeniu przyczepu łącznotkankowego na zębach z chirurgicznie poszerzoną strefą dziąsła właściwego oraz na zębach nieleczonych chirurgicznie z pozostawioną wąską strefą dziąsła były identyczne w długoczasowych obserwacjach. Cytowane powyżej badania stanowiły podstawę do sformułowania nowych, obowiązujących aktualnie poglądów, zgodnie z którymi należy przyjąć, że obecność szerokiego dziąsła właściwego nie chroni przed rozwojem patologii w przyzębiu brzeżnym. W związku z tym zdiagnozowanie u danego pacjenta wąskiej strefy dziąsła właściwego nie jest nieprawidłowością, którą należy korygować. Kwalifikacja do zabiegów augmentacji dziąsła w celu poszerzenia strefy dziąsła właściwego (pogłębienia przedsionka) powinna odbywać się zgodnie z zasadami przyjętymi na Światowych Warsztatach Periodontologicznych w 1996 roku. Zabiegi takie mogą być wykonywane jedynie w przypadku, kiedy: pacjent odczuwa dyskomfort w czasie przyjmowania pokarmów lub w czasie szczotkowania zębów, planowane leczenie ortodontyczne może spowodować powstanie dehiscencji kostnych i recesji tkanek miękkich, planowane jest wykonanie poddziąsłowych wypełnień lub uzupełnień protetycznych na zębach, które otoczone są dziąsłem o cienkim biotypie, istnieją niekorzystne warunki anatomiczne (płytki przedsionek) przed wykonaniem ruchomych uzupełnień protetycznych, istnieje wąska strefa dziąsła skeratynizowanego wokół implantów. Wiele stosowanych technik zabiegowych, mających na celu poszerzenie strefy dziąsła właściwego i pogłębienie przedsionka, ma obecnie znaczenie historyczne. Niewątpliwie nie ma uzasadnienia wykonywanie popularnych we wcześniejszych latach zabiegów dowierzchołkowego przesunięcia płata pełnego lub rozszczepionego. Techniki te prowadzą do powstania nieestetycznych zmian w konturze dziąsła wolnego będących wynikiem znacznej pozabiegowej resorpcji 46 kości. Ponadto zabiegi tego typu charakteryzują się wyjątkową nieprzewidywalnością wyników leczenia, łącznie z tylko nieznacznym poszerzeniem dziąsła skeratynizowanego. Jednak, co ciekawe, po dowierzchołkowym przesunięciu płata pełnej grubości przeważnie uzyskiwano szerszą strefę dziąsła skeratynizowanego niż po przesunięciu płata podzielonego. Należy również zwrócić uwagę na nieprzyjemne i przedłużające się pozabiegowe doznania bólowe po wykonaniu tego typu zabiegów. Techniki poszerzenia dziąsła: wolne przeszczepy tkanek miękkich, uszypułowane przeszczepy tkanek miękkich (przeszczepy, które po przesunięciu do miejsca biorczego pozostają połączone z miejscem dawczym); zabiegi te stosowane są w leczeniu recesji dziąsłowych i pozwalają na jednoczesne pokrycie recesji oraz poszerzenie dziąsła; opis technik w rozdziale „Leczenie odsłoniętych powierzchni korzeni”. Obecnie najszerzej stosowaną do poszerzenia strefy dziąsła właściwego techniką zabiegową jest technika wolnego przeszczepu błony śluzowej (nabłonkowo-łącznotkankowego). Przygotowanie miejsca biorczego Metoda I Cięcie prowadzi się na granicy śluzówkowo-dziąsłowej (ostrze: 15 lub 15c). Rozległość cięcia musi mezjalnie i dystalnie przekraczać planowany do augmentacji obszar. Następnie preparuje się płat podzielony, odcinając przyczepy mięśni w taki sposób, aby na kości pozostała nieuszkodzona okostna. Płat stabilizuje się dowierzchołkowo za pomocą szwów materacowych lub węzełkowych po wcześniejszym przyszyciu przeszczepu. Do stabilizacji płata stosuje się szwy resorbowalne (6.0, 7.0). Na czas pobierania przeszczepu miejsce biorcze należy zabezpieczyć gąbką kolagenową (ryc. 4-1). Metoda II Pierwsze cięcie prowadzi się na granicy śluzówkowo-dziąsłowej, przy czym jego długość jest zgodna z długością planowanej augmentacji. Kolejne cięcia to dwa cięcia pionowe o długości pozwalającej na Periodontologiczno-implantologiczna chirurgia plastyczna
