Karta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...

Zespół Szkolno-Przedszkolny nr 4
Miejskie Przedszkole nr 39
ul. Połaniecka 50
42-200 Częstochowa
Karta Informacyjna
Imiona i nazwisko dziecka ......................................................................
Data urodzenia ..........................................................................
Pesel.................................................................
Adres zameldowania
......................................................................................................................
Adres zamieszkania
......................................................................................................................
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu: od ..................... do ........................
1. Dane dotyczące rodziców/opiekunów:
MATKA
OJCIEC
Nazwisko i imię ..............................................
...............................................
Miejsce pracy ..................................................
.............................................
..................................................
..............................................
Numery telefonów kontaktowych:
................................................
................................................
W terminie natychmiastowym należy zgłaszać zmianę numerów kontaktowych
oraz danych adresowych
Proszę zaznaczyć te stwierdzenia, które najbardziej charakteryzują Państwa dziecko
(przez podkreślenie).
2. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA:
Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło?
………………………………………………………………………………………………
Czy dziecko jest pod opieką specjalisty?
……………………………………………………………………………………………….
Jakie zalecenia specjalisty powinny być wypełniane również w
przedszkolu?.........................................................................................
Czy dziecko jest alergikiem?.......................................................................
Czy dziecko przyjmuje jakiś lek?..................................................................
3. SAMODZIELNOŚĆ
Potrafi samo się ubrać
Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych
Wymaga pomocy przy ubieraniu
Samo radzi sobie z jedzeniem
Trzeba je karmić
Pamięta o potrzebach fizjologicznych i radzi sobie samo
Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy korzystaniu z toalety
Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych
Inne uwagi dotyczące dziecka.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. JEDZENIE
Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.
Je wiele potraw, ale nie lubi i nie chce jeść:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Jest niejadkiem.
Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem, jakie:
........................................................................................................................................
Jest alergikiem uczulonym na:
........................................................................................................................................
5. ZAINTERESOWANIA, UZDOLNIENIA, UPODOBANIA
Jest bardzo zdolne. W jakim obszarze?
........................................................................................................................................
Bardzo interesuje się:
........................................................................................................................................
Potrafi (grać, śpiewać, recytować)
........................................................................................................................................
6. ZACHOWANIE DZIECKA
1. Czy dziecko łatwo rozstaje się z mamą/ tatą?............................................................
2. Czy dziecko chętnie pozostaje z osobami spoza najbliższej rodziny?......................
3. Czy Pani/Pana zdaniem dziecko jest raczej (proszę podkreślić trzy cechy):
pogodne, spokojne, ruchliwe, płaczliwe, zamknięte w sobie, lękliwe, odważne,
spontaniczne, unikające kontaktu z nowymi osobami. Która z wybranych cech
najbardziej charakteryzuje dziecko..............................................................................
4. Czy dziecko w kontaktach a innymi jest ( proszę podkreślić jedna cechę):
uległe, podporządkowujące się, narzucające swoją wolę, agresywne, obojętne,
troskliwe, naturalne, spontaniczne, współdziałające...................................................
5. Dziecko w zdenerwowaniu lub złości najczęściej płacze, zrzuca się na
ziemię, biję osobę z która jest w kontakcie, niszczy zabawki, zamyka się w
sobie, ustępuje ( podkreśl jedno z zachowań)..............................................................
6. Czy są sytuacje, których dziecko nie lubi lub się boi?..............................................
Jakie?............................................................................................................................
7. Co najchętniej dziecko robi w domu?.......................................................................
8. Czym dziecko zajmuje się będąc w domu?..............................................................
rysowaniem 3 2 1 0
malowaniem 3 2 1 0
lepieniem z plasteliny 3 2 1 0
wycinaniem 3 2 1 0
budowaniem z klocków 3 2 1 0
oglądaniem programów TV 3 2 1 0
słuchanie bajek z kaset 3 2 1 0
słuchaniem czytanych bajek 3 2 1 0
słuchaniem opowiadanych bajek 3 2 1 0
samodzielnym oglądaniem książek 3 2 1 0
uczestniczeniem w czynnościach domowych 3 2 1 0
oglądaniem bajek na video 3 2 1 0
grami planszowymi 3 2 1 0
grami komputerowymi 3 2 1 0
9. Z kim dziecko najchętniej się bawi spośród osób. z którymi ma codzienny
kontakt. Proszę uszeregować wg upodobań dziecka ( od 1 do 6 )
samo .................
z mamą .................
z tatą .................
z innymi dorosłymi .................
z rodzeństwem .................
z innymi dziećmi .................
7. INNE INFORMACJE O DZIECKU
Uprzejmie proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za
ważne:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
8. DOJRZAŁOŚĆ SPOŁECZNA
Czy dziecko przebywało w towarzystwie rówieśników?
Czy dziecko przebywało w towarzystwie dzieci w innym wieku?
Czy kiedykolwiek dziecko było pod opieką innych osób (opiekunka, babcia, dziadek,
ciocia i inne)?
Jaki był stosunek dziecka do wyżej wymienionych
osób?...........................................................
Biorąc pod uwagę propozycję wyjazdów do kina lub teatru prosimy określić czy
Wasze dziecko:
a) bywało już w takich miejscach
b) nie bywało nigdy w takich miejscach
c) lubi bywać w takich miejscach
d) nie lubi bywać w takich miejscach
e) bało się ciemności, gdy przed seansem zgasło światło
f) inne
(jakie?)........................................................................................................................
9. DOLEGIWOŚCI I OBJAWY, KTÓRE WYSTĘPOWAŁY U DZIECKA W CIĄGU
OSTATNICH 12 M-CY:
Częste: bóle głowy, brzucha, biegunki, zaparcia, brak apetytu, nadmierny apetyt,
dolegliwości przy oddawaniu moczu, moczenie nocne czy dzienne, napady
duszności, długotrwały kaszel, częsty długotrwały katar, omdlenia, drgawki,
zaburzenia snu, lęki, tiki, jąkanie, zez, inne ...................................................................
10. OCZEKIWANIA RODZICÓW
Jakie są Państwa oczekiwania w stosunku do przedszkola?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY
Zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 18.03.1993r. w sprawie sposobu prowadzenia
przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz.
MEN nr 4/93 poz. 12) są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych
okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Są udostępnione tylko
nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy
służbowej.
Na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie wyrażam zgodę.
Data .....................
Podpis czytelny:
matki ...................................ojca...........................................
Upoważnienie
do odbioru dziecka z Miejskiego Przedszkola nr 39 w Częstochowie
Ja (imię i nazwisko rodzica)…………………………………………………upoważniam
do odbioru mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)…………………………………….
z przedszkola następujące osoby:
Imię i nazwisko/ pokrewieństwo
nr dowodu osobistego
1.
…………………………………………………………………………………………
2.
…………………………………………………………………………………………
3.
…………………………………………………………………………………………
4.
…………………………………………………………………………………………
5.
…………………………………………………………………………………………
W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru dziecka informacje w formie
pisemnej należy przekazać wychowawcom.
Polecenia wydane ustnie, nie będą respektowane!
……………………………………………….
data, czytelny podpis rodzica/opiekuna