Warszawa, 2.07.2008 r. Sąd Okręgowy1 w Warszawie Wydział Cywilny Powód: Jan Kowalski ul. Piękna 1 00 – 100 Warszawa Pozwany: Towarzystwo……. S.A. ul. Akacjowa 1 00 – 001 Warszawa Wartość przedmiotu sporu: 79.000,00 zł POZEW o zapłatę Wnoszę o: 1. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 55.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi od dnia …… do dnia zapłaty, 2. zasądzenia od pozwanego na rzecz powoda kwoty 2.000, 00 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji, 3. zasądzenia od pozwanego na rzecz powoda kwoty 2.000, 00 zł tytułem zaliczki na poczet przyszłych kosztów leczenia i rehabilitacji, 4. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 5.000, 00 zł tytułem utraconych dochodów ze stosunku pracy (różnica pomiędzy zasiłkiem chorobowym a wynagrodzeniem przed szkodą) za okres 6 miesięcy, 5. ustalenie odpowiedzialności pozwanego za szkody mogące powstać w przyszłości, 6. zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, 7. przeprowadzenie rozprawy także pod nieobecność powoda, 8. przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego lekarza chirurga-ortopedy na okoliczność ustalenia zakresu obrażeń doznanych przez powoda w wyniku wypadku z z dnia 15.02.2008 r., rozmiaru trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jak długo powód odczuwał i może odczuwać skutki wypadku z dnia 15.02.2008 r. i w jakim zakresie wpływają one na ograniczenie jego aktywności życiowej i czy możliwe jest odzyskanie przez powoda pełnej sprawności fizycznej. Sąd Rejonowy jest właściwy w sprawach, w których wartość przedmiotu sporu (wartość dochodzonego roszczenia) nie przekracza kwoty 75.000,00 zł. W przypadku gdy wartość przedmiotu sporu jest wyższa niż kwota 75.000,00 zł, właściwy do rozpoznania sprawy jest Sąd Okręgowy. 1 9. zwolnienie od kosztów sądowych. Uzasadnienie W dniu 15.02.2008 r. w Warszawie powód został potrącony przez pojazd marki ….. o numerze rejestracyjnym ……... W dacie wypadku kierujący tym pojazdem, Jerzy Malinowski, był ubezpieczony w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych w Towarzystwie….. S.A. Kierujący pojazdem ……… został uznany winnym spowodowania wypadku. Dowód 1: wyrok Sądu Rejonowego w Warszawie z dnia 10.04.2008 r., sygn. akt …; Dowód 2: polisa OC nr …………….. Wskutek wypadku z dnia 15.02.2008 r. powód doznał obrażeń ciała w postaci śródstawowego złamania stawu biodrowego prawego, stłuczenia głowy oraz otarć naskórka, czego konsekwencją był pobyt w szpitalu, a następnie konieczność dalszego leczenia oraz poddania się rehabilitacji. Dowód 3: Karta informacyjna leczenia szpitalnego w Szpitalu w …………; Dowód 4: Historia choroby z Przychodni Rejonowej nr …. w …………….; Dowód 5: Skierowanie na rehabilitację z dnia….; Dowód 6: Karta zabiegów rehabilitacyjnych w Przychodni ………w ……...; Dowód 7: Kolejne skierowanie na rehabilitację z dnia….; Pismem z dnia 28.02.2008 r. powód dokonał zgłoszenia szkody w Towarzystwie…….S.A. (wpływ pisma do pozwanego nastąpił w dniu 5.03.2008 r.), wnosząc o przyznanie zadośćuczynienia w kwocie 65.000,00 zł, odszkodowania w kwocie 3.000,00 zł, obejmującego zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji, odszkodowania w kwocie zaliczki na poczet dalszych kosztów leczenia w wysokości 2.000, 00 zł oraz odszkodowania z tytułu utraconych dochodów w wysokości 5,000, 00 zł. Dowód 8: pismo powoda z dnia 28.02.2008 r. W dniu 28.03.2008 r. odbyła się zorganizowana na zlecenie pozwanego komisja lekarska, która w sporządzonym orzeczeniu stwierdziła, że wskutek obrażeń doznanych w wypadku z dnia 15.02.2008 r., trwały uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 25 %. Dowód 9: orzeczenie komisji lekarskiej Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany uznał swoją odpowiedzialność co do zasady i przyznał powodowi zadośćuczynienie w kwocie 10.000,00 zł oraz odszkodowanie w kwocie 1.000,00 zł. Nie uznał w pełni roszczenia o zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji oraz roszczeń wypłatę zaliczki na poczet kosztów leczenia i rehabilitacji oraz roszczenia o zwrot utraconych dochodów ze stosunku pracy. Dowód 10: pismo pozwanego z dnia 10.04.2008 r. Powód, nie zgadzając się z wysokością otrzymanego zadośćuczynienia, pismem z dnia 20.04.2008 r. zwrócił się do pozwanego o ponowne rozpatrzenie sprawy i przyznanie dodatkowej kwoty tytułem zadośćuczynienia w wysokości 55.000,00 zł oraz dopłaty odszkodowania w kwocie 2.000,00 zł, obejmującego zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji, odszkodowania w kwocie zaliczki na poczet dalszych kosztów leczenia w wysokości 2.000, 00 zł, odszkodowania z tytułu utraconych dochodów w wysokości 5.000, 00 zł. Dowód 11: pismo powoda z dnia 20.04.2008 r. W odpowiedzi z dnia 2.05.2008 r. pozwany podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w przedmiocie wysokości przyznanego powodowi zadośćuczynienia oraz odszkodowania. Dowód 12: pismo pozwanego z dnia 2.05.2008 r. W ocenie powoda żądanie zapłaty przez pozwanego dochodzonej pozwem kwoty jest w pełni zasadne, albowiem wysokość dotychczas przyznanego zadośćuczynienia jest nieadekwatna do rozmiaru krzywd doznanych przez powoda w związku z wypadkiem z dnia 15.02.2008 r. Powód pragnie podkreślić, że celem zadośćuczynienia jest złagodzenie doznanej krzywdy i przy ocenie jego wysokości należy przede wszystkim uwzględnić nasilenie cierpień, zarówno fizycznych jak i psychicznych, długotrwałość choroby, rozmiar kalectwa, trwałość następstw zdarzenia, a także konsekwencje uszczerbku na zdrowiu w życiu osobistym i społecznym (tak Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 10.06.1999 r. II UKN 681/98, OSNP 2000/16/626). W ocenie powoda zadośćuczynienie w ustalonej przez pozwanego kwocie nie spełnia wskazanych wyżej przesłanek i w związku z tym żądanie zapłaty kwoty dochodzonej niniejszym pozwem jest w pełni zasadne. Uzasadnione są również pozostałe roszczenia potwierdzone rachunkami, fakturami oraz skierowaniem na dalszą rehabilitację. Żądanie odsetek od dnia ……. r. powód uzasadnia tym, iż termin spełnienia świadczenia upłynął w dniu …… r., tj. po 30 dniach od daty zgłoszenia szkody, które wpłynęło do pozwanego w dniu .….. Stosownie do art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 22.05.2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.), zwanej dalej ustawą o ubezpieczeniach obowiązkowych, zakład ubezpieczeń zobowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o szkodzie. We wskazanym terminie pozwany nie spełnił całości żądania dotyczącego zadośćuczynienia oraz pozostałych roszczeń (wypłacił w sumie 11.000,00 zł), a zatem pozwany pozostaje w zwłoce od dnia ………. r. i dlatego żądanie odsetek od tej daty jest w pełni zasadne. Właściwość miejscową Sądu powód uzasadnia treścią art. 20 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, zgodnie z którym powództwo o roszczenie wynikające z umów ubezpieczeń obowiązkowych lub obejmujące roszczenia z tytułu tych ubezpieczeń można wytoczyć bądź według przepisów o właściwości ogólnej, bądź przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby poszkodowanego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (dla miejsce zamieszkania powoda właściwy jest Sąd Rejonowy w Kołobrzegu). Z uwagi na trudną sytuację materialną powód wnosi o zwolnienie od obowiązku ponoszenia kosztów sądowych. Miesiąc temu powód stracił pracę i nie osiąga obecnie żadnych dochodów. Nie posiada żadnych oszczędności, akcji, obligacji, wartościowych ruchomości. Na utrzymaniu ma dwójkę dzieci. Małżonka osiąga dochody w wysokości.........miesięcznie. Sytuacja majątkowa powoda spowodowana w dużej mierze wypadkiem nie pozwala na uiszczenie kosztów sądowych bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla niego i jego rodziny. Równocześnie powód wnosi o ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Jak wykazał powyżej nie posiada środków na pokrycie kosztów wynikających z ustanowienia pełnomocnika. Bez fachowej pomocy nie będzie w stanie należycie dochodzić swoich praw. Należy opisać swoją sytuację majątkową, sąd wezwie (przesyłając stosowny druk) do złożenia oświadczenia dotyczącego sytuacji majątkowej i rodzinnej. Jan Kowalski Załączniki: 1. Potwierdzenie uiszczenia opłaty od pozwu; 2. Dowody wymienione w pozwie; 3. Odpis pozwu z załącznikami.
