LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Dominika Kowalczyk – 3A Tomasz Tomecki – 3A Depresja to jedno z najczęściej rozpoznawanych zaburzeń funkcjonowania psychicznego. Nieleczona może prowadzić do stanów zagrażających życiu pacjenta. Problem ten jest powszechny w świecie, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Według WHO na depresję choruje już ok. 350 mln osób na świecie, czyli ok. 17% populacji ogólnej. Jest ona jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności. Szacuje się, że co trzeci pacjent zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu podaje jako powód wizyty przyczyny natury psychicznej. W obowiązującej Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-10) zaburzenia psychiczne, w których objawem dominującym są zaburzenia nastroju, określono mianem zaburzeń afektywnych. Należą do nich omawiane w artykule zaburzenia depresyjne nawracające (choroba afektywna jednobiegunowa) oraz epizod depresyjny. Depresja może mieć przebieg jednorazowy, epizodyczny z całkowitym ustąpieniem i remisją objawów, jak i nawracający z okresami bezobjawowymi pomiędzy kolejnymi epizodami. Zaburzenia depresyjne mogą przybrać również charakter przewlekły i lekooporny. Dążenie do jak najszybszego, całkowitego ustąpienia objawów i utrzymanie stanu remisji to najważniejsze cele leczenia depresji. Podstawową formą terapii jest leczenie farmakologiczne. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych uznano za standardowe postępowanie w leczeniu depresji jednobiegunowej, chociaż coraz częściej spotykaną formą terapii są również oddziaływania psychoterapeutyczne, takie jak wsparcie, doradztwo czy wreszcie terapia poznawczo-behawioralna i psychoterapia interpersonalna. Wybór formy terapii jest podyktowany stanem pacjenta, zalecane jest jednak łączenie farmakoterapii i psychoterapii, szczególnie u osób z depresją lekooporną. W wyniku długoletnich badań powiązano depresję ze zmianami dotyczącymi poziomu pewnych substancji chemicznych oraz aktywności niektórych obszarów mózgu. W szczególności przyczyną depresji może być ograniczenie dostępności neuroprzekaźników monoaminowych takich jak serotonina, (5-HT), noradrenalina (NE) i dopamina (DA). Na podstawie tych odkryć zaczęto leczyć depresję za pomocą selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Farmakologicznemu leczeniu depresji często towarzyszą działania uboczne, takie jak nudności, pobudzenie, zawroty głowy, uczucie senności, wahania wagi ciała i bóle głowy. Leki antydepresyjne przeważnie hamują wychwyt serotoniny i/lub adrenaliny w szczelinie synaptycznej między nerwami. W szczególności poprawia to mechanizm neurotransmisji w tak kluczowych obszarach, jak ciało migdałowate i hipokamp, bowiem redukcja serotoniny i noradrenaliny w tych obszarach odgrywa główną rolę w patogenezie depresji. Wpływ stresu na objętość hipokampa Przewlekła depresja i inne zespoły objawowe charakteryzujące się podwyższonym poziomem glikokortykoidów (np. zaburzenia lękowe) wiążą się ze spadkiem objętości hipokampu, który jest wprost proporcjonalny do czasu trwania choroby, ale niezależny od wieku Główne neuroprzekaźniki Serotonina (5-HT) i noradrenalina (NE) Układ limbiczny Kora przedczołowa Jądra szwu (5-HT) Miejsce sinawe (NE) Neuroprzekażnikowa teoria depresji • W depresji zaburzona jest funkcja układu serotoninergicznego (5HT) i noradrenergicznego (NE) w mózgu • Zaburzenia 5HT i NE w rdzeniu kręgowym powodują wzrost percepcji bólu • Zaburzenia regulacji 5HT i NE tłumaczą występowanie psychicznych i fizycznych objawów depresji Descending Pathway Drogi zstępujące Drogi wstępujące Ascending Pathway Aktywność osi HPA: podwzgórze – przysadka - nadnercza Choroba niedokrwienna serca, Nadciśnienie tętnicze Cukrzyca Osteoporoza Próchnica Kamica moczowa Astma Łuszczyca Migrena Nowotwory Załamanie układu odpornościowego Zmiany strukturalne w depresji Kora przedczołowa objętości kory mózgowej objętości i wielkości neuronów gęstości gleju metabolizmu glukozy Jądro migdałowate objętości metabolizmu glukozy przepływu krwi Hipokamp objętości zahamowanie neuroregeneracji zaburzenia metabolizmu apoptoza Leki przeciwdepresyjne są to subst. czynne – powodujące poprawę objawów depresji W zależności od substancji czynnej wykazują one różnie nasilone działanie w zakresie: - ustępowanie objawów i poprawa nastroju - pobudzenie lub hamowanie aktywności psychoruchowej Mechanizm działania - większość leków hamuje wychwyt zwrotny (reuptake) noradrenaliny i/lub serotoniny ze szczeliny synaptycznej do aksoplazmy - ujawnia się niedługo po podaniu leku - efekt p/depresyjny ujawnia się dopiero po 2-3 tygodniach - blokowanie poszczególnych receptorów, gł. α-adrenergicznych, histaminowych, dopaminergicznych - hamowanie rec. H1 – działanie uspokajające - hamowanie rec. 5-HT2 – działanie przeciwlękowe - hamowanie otwierania kanałów sodowych- np. niektóre trójcykliczne leki p/depresyjne (amitryptylina) - blokowanie MAO (↑ stęż. monoamin w pęcherzykach kolbki presynaptycznej kom. nerwowej) - zmiana st. monoamin w szczelinie synaptycznej oraz blokada receptorów powoduje zmianę gęstości różnych receptorów dla poszczególnych neuroprzekaźników - np. regulacja w dół receptorów β i 5-HT2 - regulacyjny wpływ na ośrodkowe noradrenergiczne i serotoninergiczne przekaźnictwo nerwowe LEKI PRZECIWDEPRESYJNE Zastosowanie Epizod depresyjny; Zaburzenie depresyjne nawracające; Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, faza depresyjna; Depresje maskowane; Dystymia; Organiczne zaburzenia depresyjne; Zaburzenie schizoafektywne, faza depresyjna; Zaburzenie lękowe z napadami lęku; Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne; Zaburzenia lękowe w postaci fobii; Zaburzenie lękowe uogolnione; Zaburzenie stresowe pourazowe; Zaburzenie depresyjne i lękowe mieszane; Zaburzenia adaptacyjne; Bole psychogenne; Bulimia nervosa; Anorexia nervosa; Niektore czynnościowe zaburzenia seksualne. Dawkowanie: - zależy od wskazania i od pacjenta - pacjenci, którzy po co najmniej 4 tygodniach leczenia nie zauważyli żadnej poprawy lub była ona słabo widoczna, mogą skorzystać z możliwości zwiększenia dawki - stopniowo zwiększa się do maksymalnie zalecanej dawki lub do największej dawki tolerowanej. - niektórzy pacjenci uzyskują korzystne efekty przy dawkach niższych niż minimalna zalecana dawka - TCA i inhibitory MAO zwykle wymagają zwiększania dawki do dawki terapeutycznej przez okres kilku tygodni - dawkowanie TCA możne być ustalane na podstawie monitorowania poziomu TCA we krwi - niektóre zaburzenia lękowe mogą wymagać wyższych dawek leków przeciwdepresyjnych niż te, które są stosowane w ciężkim zaburzeniu depresyjnym Leki przeciwdepresyjne: I generacja - Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA) /trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – nieselektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny/noradrenaliny dodatkowo blokujące receptory określonych neuroprzekaźników Amitryptylina Imipramina Dezypramina Dibenzepina Klomipramina Doksepina Opipramol Zasady leczenia: - ostry epizod - psychiatra; - leczenie podtrzymujące i długoterminowe - lekarz niepsychiatra; - hospitalizacja - stan depresji o znacznym nasileniu lub depresji opornej na dotychczasowe leczenie, odmowa przyjmowania posiłków, nadzór z powodu zachowań samobójczych czy stanu somatycznego - w szpitalu stosuje się duże dawki leków, leczenie skojarzone lub zabiegowe Wskazania - leczenie depresji, gdy nieskuteczne są SSRI i SNRI - gorsza tolerancja w por. z nowymi lekami, trudności w stosowaniu i większe ryzyko zejścia śmiertelnego w przypadku przedawkowania - lek II i III rzutu w MDD (duża depresja) - zaburzenia bólowe - klomipraminai wysoce serotoninergiczne TCA – leczenie OCD - doksepina – lek nasenny, leczenie świądu (działanie antyhistaminowe) - nortryptylina – leczenie uzależnienia tytoniowego - klasa 1A leków antyarytmicznych – w dużych dawkach działanie antyarytmiczne Farmakokinetyka - wchłaniają się szybko i dobrze - duży efekt pierwszego przejścia → obniżona biodostępność - wł. lipofilne → duża objętość dystrybucji - długi okres półtrwania - biotransformacja - hydroksylacja pierścieni i łańcuchów bocznych - N-demetylacja Mmetylacja K - N-oksydacja - wiązanie z kw. glukuronowym - dezypramina i nortryptylina są pozbawione aktywnych metabolitów oraz posiadają dość liniową kinetykę - substraty dla CYP2D6 (polimorfizm genetyczny: osłabienie lub nasilenie metabolizmu) - wydalanie z moczem Przeciwwskazania - stany majaczeniowe - zatrucia alkoholem i lekami nasennymi - jaskra i problemy z oddawaniem moczu - ostrożność u pacjentów z wcześniej występującymi objawami uszkodzenia mięśnia sercowego Interakcje - nasilenie działania - alkoholu - substancji sympatykomimetycznych - subst. antycholinergicznych - subst. przeciwhistaminowych K - leki hipotensyjne mogą doprowadzić do nasilenia działań niepożądanych TCA, do nasilenia hipotensji ortostatycznej Działanie: - hamowanie wychwytu zwrotnego serotoniny 5-HT i noradrenaliny NA-powoduje to zwiększenie liczby neuroprzekaźników na synapsach OUN - działanie na główne objawy depresyjne - ujawnia się po 2-3 tygodniach - efekt antycholinergiczne (blokada receptorów muskarynowych) - hamowanie receptorów α1- adrenergicznych - efekty antycholinergiczne i antyadrenergiczne ujawniają się na początku leczenia - hamowanie rec. H1 - zróżnicowane działanie w stosunku do SERT (transporter serotoniny) i NET (transporter noradrenaliny) - opipramol – duże powinowactwo do rec. sigma, małe do rec. D2, nie hamuje wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - imipramina ma silne działanie antycholinergoczne i jest silniejszym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny niż noradrenaliny - dezypramina ma słabsze działanie antycholinergiczne w por. z imipraminą oraz silniejszy i bardziej selektywny wpływ na wychwyt zwrotny noradrenaliny - nornortryptalona ma silniejsze powinowactwo do NET - klomipramina ma niskie powinowactwo do NET, a silne do SERT - imipramina wykazuje początkowo większy wpływ na SERT, następnie działanie to jest równoważona i potem wpływa bardziej na NET Działania niepożądane: 1. z powodu działania antycholinergicznego: - suchość w ustach - zatkany lub suchy nos - zaparcia - zaburzenia oddawania moczu - zaburzenia akomodacji - dezorientacja 2. zaburzenia sercowo-naczyniowe - spadek ciś. krwi - tachykardia - zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego warunkowane blokadą kanałów sodowych - przedawkowanie: zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca - hipotensja ortostatyczna (blokada rec. α) 3. zaburzenia dotyczące OUN - stany pobudzenia i splątania - bezsenność, nadmierne zmęczenie - drgawki padaczkowe - drżenie mięśniowe (tremor) - mioklonie - ↑ apetytu → ↑ masy ciała 4. zaburzenia funkcji wątroby - ↑ poziomu transaminaz - cholestaza 5. zaburzenia funkcji płciowych (częściej w przypadku TCA posiadających silne wł. serotoninergiczne) - opóźniony wytrysk - brak orgazm 6. reakcje alergiczne 7. zespół odstawienny – odbicie cholinergiczne, objawy grypopodobne Czterocykliczne leki przeciwdepresyjne Przedstawiciele: - maprotylina - mianseryna - mirtazapina - amoksapina Stosowane gdy leczenie innymi lekami jest nieskuteczne. Na początku stosowania występuje efekt tłumiący, dlatego mogą być stosowane w depresjach z lękiem i pobudzeniem. Reszta wł. podobnie jak w lekach trójcyklicznych, ale ich działanie antycholinergiczne jest mniej nasilone. Maprotylina - podobny profil działania i działania niepożądane jak TCA - hamowanie głównie wychwytu zwrotnego noradrenaliny - inhibitor NET - działanie antycholinergiczne Mianseryna - hamowanie presynaptycznych rec. α2-adrenergicznych -> nasilenie wyrzutu noradrenaliny i serotoniny - słabe hamowanie wychwyt zwrotny serotoniny - bloker 5-HT2, 5-HT3, H1 Mirtazapina - pochodna mianseryny, piperazynoazepina - silniej blokuje presynaptyczne rec. α2 - blokuje rec. 5-HT2 i 5-HT3 - brak hamowania wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - antagonizm do H1 (działanie uspokajające) Amoksapina - N-metylowy metabolit loksapiny (leku przeciwpsychotycznego) - struktura i profil działań niepożądanych podobny do TCA - inhibitor NET - działanie antycholinergiczne - silny inhibitor postsynaptycznych rec. D2 II generacja - selektywne inhibitory wychwytu serotoniny SSRI (korzystne działanie w depresji i zespołach lękowych) - selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny/noradrenaliny - SNRI - (selektywne) inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny – NRI SSRI - bardzo popularne leki: łatwość w użyciu, bezpieczne podczas przedawkowania, względnie dobra tolerancja, cena, szerokie spektrum działania Przedstawiciele: - citalopram - escitalopram (enancjomer citalopramu) - fluoksetyna - fluwoksamina - paroksetyna - sertralina Działanie: - hamowanie allosteryczne transportera serotoniny SERT - w dawkach terapeutycznych dochodzi do hamowania ok. 80% aktywności transportera - fluoksetyna wykazuje powinowactwo do rec. monoaminowego, ale nie posiada go w stosunku do rec. histaminowego, acetylocholinowego i α-adrenergicznego - działanie przeciwdepresyjne - brak działania uspokajającego - działanie aktywizujące - poszczególne leki z różna siłą hamują poszczególne izoenzymy cytochromu P-450 - najsłabsze działanie blokujące mają citalopram i escitalopram SSRI Wskazania: - zaburzenia depresyjne (lek pierwszego rzutu w MDD) - zaburzenia lękowe (lek pierwszego rzutu) - OCD - fobia społeczna - PTSD - zaburzenia lękowe z napadami lęku (paroksetyna) - przedmiesiączkowe zaburzenia dysforyczne (sertralina, fluoksetyna) - bulimia (fluoksetyna) Działania niepożądane: Nudności; Zmniejszenie łaknienia; Bezsenność lub nadmierna senność; Niepokój lub nadmierna sedacja, albo uczucie osłabienia; Zawroty lub bóle głowy; Drżenie mięśniowe; Obniżenie popędu płciowego; Opóźnienie ejakulacji; Anorgazmia; Wysychanie błon śluzowych; Wzmożona potliwość; Zaparcia lub biegunka. Przeciwwskazania - równoczesne stosowanie inhibitorów MAO (toksyczny wzrost st. serotoniny) SSRI SNRI Przedstawiciele: - wenlafaksyna - deswenlafaksyna (metabolit wenlafaksyny) - duloksetyna - milnacipran Mechanizm działania - hamują wychwyt zwrotny serotoniny i noradrenaliny, blokują SERT i NET - wenlafaksyna jest słabym inhibitorem NET - deswenlafaksyna, duloksetyna i milnacipran mogą wpływać na hamowanie aktywności zarówno SERT, jak i NET - większość SNRI zwykle wykazuje silniejsze powinowactwo do SERT niż do NET - brak powinowactwa do receptorów adrenergicznych, cholinergicznych i histaminowych - przy zastosowaniu dużej dawki początkowej ujawnienie działania klinicznego zachodzi szybciej niż w trójcyklicznych lekach przeciwdepresyjnych SNRI Wskazania: - ciężkie zaburzenia depresyjne (bardziej preferowane niż TCA; leki I rzutu w MDD) - zaburzenia bólu (bardziej preferowane niż TCA) - neuropatia np. deswenlafaksyna - fibromialgia - milnacipran - przewlekłe stany bólowe stawów i mięśni - duloksetyna - zaburzenia lękowe - wenlafaksyna – fobia społeczna - wysiłkowe nietrzymanie moczu - duloksetyna - naczynioruchowe objawy menopauzy Działania niepożądane: - nudności - zawroty głowy - bezsenność - drżenie mięśniowe - nadmierna nerwowość - zaparcia - zwiększone pocenie się - zaburzenia wytrysku - działanie noradrenergiczne - wzrost ciśnienia (gł. wenlafaksyna w postaci leku szybko uwalniającego, kardiotoksyczność w dużych dawkach) - przyspieszenie akcji serca - aktywacja OUN - hepatotoksyczność - zespół odstawienny Przeciwwskazania: - równoczesne zażywanie inhibitorów MAO NRI przedstawiciel: reboksetyna – pochodna morfoliny - efekt przeciwdepresyjny odpowiada blokadzie wywołanej przez blok wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny - wskazania: depresja z zahamowaniem psychoruchowym działania niepożądane: - bezsenność - zawroty głowy - suchość w ustach - nadmierne pocenie się - tachykardia - problemy z oddawaniem moczu - zaburzenia potencji Przeciwwskazania: - równoczesne podawanie leków o wąskim zakresie działania terapeutycznego metabolizowanych przez CYP3A4 i CYP2D6 (np. przeciwarytmiczne, trójcykliczne antydepresanty) - stosowanie razem z inhibitorami MAO INHIBITORY ZWROTNEGO WYCHWYTU SEROTONINY Zalety najczęściej bardzo dobra tolerancja; niewielka ilość i rzadkie występowanie objawów niepożądanych; niewielka toksyczność, nawet przy znacznym przedawkowaniu; możliwość stosowania u osób z chorobami somatycznymi; brak szkodliwych interakcji z alkoholem; mniejsze upośledzenie koordynacji ruchowej. Wady mniejsza „siła” działania niż np. TLPD; możliwość wystąpienia zespołu serotoninowego; długi czas oczekiwania na wystąpienie pełnego działania przeciwdepresyjnego (nawet do 5–6 tygodni). Powikłania Zespół serotoninowy Występuje najczęściej po przedawkowaniu inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI) lub przy łączeniu ich z innymi lekami (IMAO, lit, tryptofan, tyroksyna). Zespół serotoninowy związany jest z nadmierną aktywacją receptorów 5-HT1A w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym. Objawy trwają od kilku godzin do kilku dni. III generacja - Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI): Rzadko stosowane ze względu na znaczną toksyczność, potencjalnie śmiertelne interakcje z lekami i pokarmem. MAO jest hamowane w jelitach w wyniku czego w odp. na tyraminę dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi. 1. inhibitory MAO typu A: enzym bierze udział w rozkładzie amin biogennych: serotonina, noradrenalina i dopamina - moklobemid - Mocloxil, - tianeptyna - Coaxil (wpływa na układ serotoninergiczny jak i oś stresową czyli układ – LPPN (limbiczny – podwzgórze – przysadka - nadnercza), nie jest metabolizowana przez cytochrom P-450 w wątrobie co minimalizuje interakcje z innymi lekami. Najnowsze propozycje przemysłu farmaceutycznego - wenlafaksyna Efektin ER, mitrazapina – Remeron - lokalizacja: w neuronach dopaminergicznych, noradrenergicznych, gł. mózg, jelito, łożysko i wątroba - podstawowym substratem dla enzymu jest noradrenalina, adrenalina i serotonina - metabolizuje tryptofan i dopaminę 2. MAO-B - gł. w neuronach serotoninergicznych i histaminowych rozmieszczonych w mózgu, wątrobie i płytkach krwi - działa przede wszystkim na tyraminę, fenylefrynę i benzylaminę - metabolizuje tryptofan i dopaminę Wskazania - depresje z zahamowaniem (lek II i III rzutu w MDD) - fobie społeczne - depresja oporna na inne antydepresanty (oporność na leczenie trójcyklicznymi antydepresantami) - ch. Parkinsona (selegilina) Działania niepożądane - hipotensja ortostatyczna -> często prowadzą - przyrost masy ciała -> do odstawienia leku - największy ryzyko wystąpienia zaburzeń seksualnych - bezsenności i zdenerwowania (wł. aktywujące podobne do amfetaminy) - fenelzyna ma największe działanie uspokajające - zespół odstawienny: stany majaczenia, pobudzenie i stany dezorientacji Przeciwwskazania - zagrożenie próbą samobójczą - ostre stany splątaniowe - guz chromochłonny - tyreotoksykoza - stosowanie petydyny - stosowanie klonipraminy Nieselektywne inhibitory monoaminooksydazy: Przedstawiciele: - tranylcypromina - fenelzyna -> pochodne - izokarboksazyd -> hydrazyny - hamują nieodwracalnie MAO typu A i B - tranylcypromina pod względem chemicznym przypomina amfetaminę (stymulacja OUN) Działania niepożądane: - zaburzenia snu - nudności - bóle głowy (- skrajnie: omamy, drgawki, zapalenie wątroby, zaburzenia obrazu krwi, zaburzenia żołądkowo-jelitowe) Selektywne inhibitory monoaminooksydazy: Moklobemid: - jest selektywnym odwracalnym inhibitorem MAO A - spożycie tyraminy nie prowadzi do interakcji (degradacja tyraminy przez MAO B; moklobemid jest wypierany przez tyraminę z MAO A) - może zostać wyparty z wiązania z monoaminooksydazą poprzez wysokie stężenie tyraminy - terapia nie wymaga specjalnej diety Działania niepożądane: - zaburzenia snu - nudności - bóle głowy - suchość w ustach Selegilina: - selektywnie (w małych dawkach) i odwracalnie hamuje MAO B - w dużych dawkach działa nieselektywnie - jej metabolity są podobne do amfetaminy (stymulacja OUN) Wskazanie: leczenie ch. Parkinsona Antagoniści 5-HT2 Nefazodon: - chemicznie spokrewnionyt z trazodonem - pierwotne metabolity: hydroksynefazodon i m-cpp działają hamująco na rec. 5-HT2 - słaby inhibitor SERT i NET - silny antagonista postsynaptycznych receptorów serotoninowych 5-HT2A, takie same właściwości wykazują także jego metabolity Wskazania: - opanowywanie pierwszych epizodów dużej depresji, także u pacjentów z nawracającą depresją czy depresją z cechami melancholii - leczenie zaburzeń lękowych - u kobiet z zespołem napięcia przedmiesiączkowego - nasila sen z szybkimi ruchami gałek ocznych - działania niepożądane - hepatotoksyczność - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (zależne od dawki, mniejsze niż w przypadki SSRI i SNRI) - dysfunkcja seksualna (rzadko) - zaburzenia ortostatyczne Trazodon - silne działanie przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne i przeciwdepresyjne - selektywny, słaby inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (działa bardziej na SERT niż NET) - blokuje rec. 5-HT2 działanie uspokajające - umiarkowanie blokuje rec. α- adrenergiczne - silnie blokuje rec. H1 Wskazania: - zespoły lękowo-depresyjne - lek nasenny (nie wiąże się z ryzykiem przyzwyczajenia i uzależnienia) - średnia dawka dzienna: 200-400 mg, mniejsze dawki w przypadku stosowania jako lek nasenny Objawy niepożądane: - zmęczenie - bóle głowy - zawroty głowy - zaburzenia ortostatyczne (blok rec. α) - drgawki (rzadko) - dysfunkcje seksualne, priapizm (rzadko) - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (zależne od dawki, mniejsze niż w przypadki SSRI i SNRI) - przeciwwskazania - ostre zatrucia alkoholem, lekami przeciwbólowymi i psychotropowymi - zespół rakowiaka - zdekompensowana niewydolność serca Pozostałe leki przeciwdepresyjne Bupropion - posiada niecykliczną, aminoketonową strukturę - chemicznie przypomina amfetaminę –właściwości aktywujące OUN - wybiórczy inhibitor zwrotnego wychwytu neuronalnego katecholamin (noradrenaliny i dopaminy) – mały związek z działaniem antydepresyjnym - powoduje presynaptyczne uwalnianie katecholamin: gł. noradrenalina, w mniejszym stopniu dopamina – wł. przeciwdepresyjne - nie wpływa na układ serotoninowy Wskazania: - ciężkie zaburzenie depresyjne, dotyczy to również depresji sezonowej - leczenie uzależnienia od nikotyny - nieznany mechanizm działania: naśladowanie nikotyny poprzez wpływ na dopaminę lub adrenalinę lub blokowanie rec. nikotynowych - leczenie ADHD (niezarejestrowane wskazanie) - stosowany jest też w terapii kombinacyjnej z innymi antydepresantami w celu rozszerzenia odpowiedzi terapeutycznej - leczenie otyłości (mała utrata masy ciała, istnienie skuteczniejszych metod) - leczenie niekorzystnych zmian powstałych na skutek stosowania SSRI - nie jest skuteczny w leczeniu zaburzeń lękowych Działania niepożądane: - niepokój - bezsenność - brak łaknienia - przedawkowanie: drgawki - interakcje: należy unikać stosowana u pacjentów leczonych MAOI Dziurawiec - nie wiadomo która z substancji zawartych w wyciągu z dziurawca odpowiada za efekt przeciwdepresyjny, a zawiera: - hiperycyna - hiperforyna - nieselektywne hamowanie zwrotnego wychwytu serotoniny, dopaminy, adrenaliny, noradrenaliny, GABA, kw.glutaminowego - oraz inne niezidentyfikowane związki Wskazania: - lekkie do średnio nasilonych depresji - samodzielne leczenie: dolegliwości psychowegetatywnych, nerwowego niepokoju, lęku Przeciwwskazania: - ciężkie depresje Działania niepożądane: - uczulenie na światło - alergiczne reakcje skórne - dolegliwości żołądkowo-jelitowe Interakcje (jednoczesne stosowanie z poniższymi lekami prowadzi do osłabienia działania tych preparatów): - leki przeciwzakrzepowe - inne leki przeciwdepresyjne - amitryptylina - nefazodon - nortryptylina - paroksetyna - sertralina - cyklosporyna - digoksyna - indinawir i inne inh. proteaz - doustne środki antykoncepcyjne Zalecenia dotyczące kryteriów stosowania leków przeciwdepresyjnych: Celem terapii przeciwdepresyjnej jest osiągnięcie zadowalającego efektu: - opanowanie lub zmniejszenie depresji - poprawianie umiejętności pacjenta w pokonywaniu codziennych zadań - zapobieganie nawrotom Oprócz farmakoterapii można stosować metody fizykalne (np. terapia światłem, elektrowstrząsy) i deprywację snu. Inne stosowane leki: - opanowanie lęku - leki uspokajające z benzodiazepin lub neuroleptyki o słabej mocy działania (na krótki okres) - zaburzenia depresyjne z objawami psychotycznymi - neuroleptyk Zalecenia - stosowanie leków p/depresyjnych przez wystarczająco długi okres aż do całkowitego ustąpienia objawów chorobowych (remisji) - w przypadku oporności na leczenie zalecane jest sprawdzenie poziomu leku w osoczu lub zmiana rodzaju stosowanego leku - terapia podtrzymująca stan remisji powinna być prowadzona przez 6-12 m-cy - profilaktyka nawrotu w przypadku powtarzających się faz depresyjnych powinna być kontynuowana przez co najmniej 5 lat. - ważne jest stosowanie przez wystarczająco długi okres - ludzie starsi są szczególnie wrażliwi na wł. antycholinergiczne TCA - u ludzi starszych problematyczne mogą być leki z grupy SSRI z powodu inhibicyjnego wpływu na CYP3A4 i wynikających z tego interakcji z innymi lekami - kobiety mogą lepiej reagować i lepiej tolerować antydepresanty serotoninergiczne niż noradrenergiczne oraz leki z grupy TCA (niepotwierdzone) - antydepresanty noradrenergiczne u pacjentów z jaskrą z wąskim kątem przesączania mogą zaostrzyć objawy - bupropion i inne antydepresanty obniżają próg pobudliwości drgawkowej u chorych na padaczkę W tabeli przedstawiono dostępne w Polsce podstawowe grupy leków przeciwdepresyjnych i ich krótką charakterystykę. Leki z grupy SSRI, ale także SNRI, SARI bądź nowsze, czyli wortioksetynę, powinno się rozważyć jako terapię pierwszego rzutu w depresji, przede wszystkim ze względu na lepszą tolerancję i bezpieczeństwo w porównaniu ze starszymi lekami (TLPD czy inhibitorami monoaminooksydazy). Bezpieczniejsze ze względu na możliwe skutki uboczne jest stosowanie leków z grupy SSRI niż TLPD. Dodatkowo leki z grupy SSRI ze względu na ich niską toksyczność wiążą się z mniejszym ryzykiem zgonu z powodu ich przedawkowania w porównaniu z lekami z grupy TLPD. Skuteczność leków przeciwdepresyjnych jest wysoka. Pozwala uzyskać znaczną poprawę stanu zdrowia u 60-70% pacjentów w okresie 3 miesięcy od rozpoczęcia terapii. Ważnym elementem uzyskania odpowiedzi terapeutycznej jest przestrzeganie zaleceń lekarskich. Systematyczne przyjmowanie ma kluczowe znaczenie, dlatego tak istotne jest poinformowanie pacjenta o ewentualnych polekowych działaniach niepożądanych oraz odroczonym czasie działania leków. Zmniejsza to odsetek rezygnacji z farmakoterapii. Wybierając lek przeciwdepresyjny, należy kierować się obrazem klinicznym, objawami dominującymi w depresji oraz współchorobowością – somatyczną i psychiatryczną. W tabeli 7 przedstawiono wybór leków ze względu na objawy depresji. Należy jednak pamiętać, że leki różnią się działaniami niepożądanymi i jest to jedna ze składowych determinujących wybór terapii. Trzeba skoncentrować się na objawach u danego pacjenta, ponieważ nie zawsze ten sam lek jest odpowiedni dla każdej osoby. Na podstawie metaanaliz porównujących działanie leków przeciwdepresyjnych można wysnuć wnioski, że do najskuteczniejszych leków należą sertralina, escitalopram, wenlafaksyna i mirtazapina. Dwa pierwsze są najlepiej tolerowane. Szczególnej uwadze podlegają osoby w podeszłym wieku ze względu na współchorobowość somatyczną i psychiczną. Leczenie w tej grupie wiekowej powinno się rozpocząć od mniejszych dawek (zwykle 50%). Zaleca się przepisywanie leków z grupy SSRI i SNRI, głównie escitalopramu i sertraliny. Na rycinie przedstawiono algorytm postępowania w przypadku depresji jednobiegunowej. Leczenie należy rozpocząć od najmniejszej możliwej dawki i w razie potrzeby stopniowo ją zwiększać. Po 2-3 tygodniach, a następnie po 6 tygodniach powinno się przeprowadzić kontrolę w warunkach ambulatoryjnych u pacjentów z depresją (po włączeniu odpowiedniego leku z uwzględnieniem skuteczności, tolerancji i działań niepożądanych). Utrzymywanie się wyraźnych działań niepożądanych po 3 tygodniach od momentu włączenia leczenia przy braku odpowiedzi terapeutycznej bądź brak poprawy stanu klinicznego po 6 tygodniach leczenia, mimo zwiększania dawki leku, zobowiązuje lekarza do zmiany na lek z innej grupy bądź połączenie dwóch leków z różnych grup lub z innym czynnikiem np. z neuroleptykiem II generacji, litem lub hormonem tarczycy albo łączenie farmakoterapii z psychoterapią. Na tym etapie można również skierować pacjenta do psychiatry, by zaproponował on właściwe leczenie. Postępowanie lecznicze przy pierwszym epizodzie depresyjnym powinno trwać minimum sześć miesięcy. Dawka leku powinna zostać stopniowo redukowana po konsultacji z lekarzem. Po zmniejszeniu dawki leku do tzw. podtrzymującej, czyli ok. połowy dawki maksymalnej, można kontynuować leczenie przez kilka lat. Pacjenci po drugim epizodzie depresji powinni być leczeni minimum dwa lata. Źródła: 1. WHO. World Health Organisation - mental health - depression. 2012. 2. World Health Organization, Mental Health Action Plan, World Health Organization 2013. 3. Roca M, Gill M, Garcia-Garcia M.; Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care. J Affect Dis 2009 4. Samochowiec J, Bieńkowski P.; Diagnoza leczenie organizacja. Wybrane wytyczne Europejskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (EPA). Biblioteka Psychiatrii Polskiej 2016 5. Pużyński S.; Depresje i zaburzenia afektywne Wyd. III Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2002 6. Kandel E.; The Molecular Biology of Memory Storage: A Dialog between Genes and Synapses Nobel Lecture www.nobelprize.org, 2000 7. Sheline Y.; Neuroimaging studies of mood disorder effects on the brain, Biological Psychiatry 2003 8. Matulewicz-Gilewicz J.; Rozpoznawanie i leczenie zaburzeń depresyjnych 9. wikipedia.pl, umlub.pl, a.umed.pl, poradnikzdrowie.pl
