maly format Problemy urologiczne u kobiet w wieku okołomenopauzalnym.compressed000000
advertisement
Problemy urologiczne u kobiet w wieku okołomenopauzalnym Jacek Szymański Funkcje dna miednicy • Podporowa • Stabilizacja i kontrola czynności cewki moczowej, pochwy i odbytnicy • Prawidłowa funkcja dna miednicy zależy od sprawnego i nieuszkodzonego aparatu zawieszjącego (więzadła) i podporowego (powięzie) oraz od prawidłowo działającego układu nerwowego Przyczyny dysfunkcji dna miednicy • Urazy dna miednicy: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Porody Operacje Przewlekły kaszel Zaparcia Nieprawidłowa postawa ciała Otyłość Ciężka praca fizyczna Bezruch Skutki dysfunkcji dna miednicy • • • • • • Nietrzymanie moczu Parcia naglące Częstomocz Zaburzenia statyki narządów Przewlekłe dolegliwości bólowe Zaburzenia funkcji jelita grubego Objawy dysfunkcji dna miednicy • • • • • • • Uczucie ciała obcego w pochwie Tarcie w pochwie Wpuklanie się pęcherza/jelita do pochwy Trudności w oddawaniu moczu, stolca Niekontrolowane oddawanie gazów Zaparcia Uczucie niepełnego opróżniania jelita Objawy dysfunkcji dna miednicy • Zaburzenia funkcji seksualnych ‐ Uszkodzone unerwienie powoduje przeszkodę w przesyłaniu impulsów nerwowych warunkujących prawidłowe czucie i nawilżenie w obrębie narządów płciowych ‐ Zaburzenie odczuwania orgazmu – zakłócenie przebiegu impulsów nerwowych z i do rdzenia kręgowego oraz do mózgu ‐ Suchość w pochwie ‐ Brak odczuwania w pochwie podczas stosunków ‐ Uczucie zbyt luźnej pochwy ‐ Uczucie nadmiernego napięcia w pochwie/zbyt wąskiej pochwy ‐ Ból/ popuszczanie moczu podczas stosunku ‐ Zaburzenia czucia w obrębie zewnętrznych narządów płciowych Występowanie NM na tle innych chorób społecznych u kobiet Raport ICS (XXIII Zjazd ICS, Florencja,2003) 30% 15% NM NT D C Choroba wstydliwa‐ 2/3 pacjentów zataja jej występowanie przed lekarzem Problem nietrzymania moczu może dotyczyć nawet 3 ‐ 4 mln osób w Polsce, około 10% populacji. Jednakże niektórzy specjaliści sugerują, że odsetek chorych może być znacznie wyższy, niż wskazywany w publikowanych badaniach, z racji intymnego charakteru tego schorzenia i trudności w zebraniu rzetelnych danych. Częstość występowania NTM u kobiet w Polsce Starczewski A., Brodowska A., Brodowski J., Epidemiologia i leczenie nietrzymania moczu oraz obniżenia narządów miednicy u kobiet, Pol. Merk. Lek. 2008, Nr 145. 15% 22% 37% 59% 60% 20‐30 30‐40 40‐50 50‐60 60‐70 Epidemiologia NTM Autor • Radziszewski P., Dobroński P., Lekarz Radzi‐ o Nietrzymanie Moczu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008, str. 17‐22 Dane • Nietrzymanie moczu dotyczy ok.2‐3 mln kobiet w Polsce; Ok. 50% kobiet w jakimś okresie swojego życia miało do czynienia z NTM; • Ponad 50% przypadków wysiłkowego nietrzymania moczu obserwuje się u kobiet; • 34% kobiet w Polsce dotyka NTM związane z porodem Epidemiologia NTM Autor • Radziszewski P., Dobroński P., Lekarz Radzi‐ Nietrzymanie Moczu, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008, str. 22 [ wg J.S Hannestad: J.Clin. Epideniol., 2000] Dane • 25% kobiet cierpi na nietrzymanie moczu niezależnie od wieku; Epidemiologia NTN Autor Dane • Steciwko A., Kurpas D., Mastalerz‐Migas A., Bujnowska‐Fedak M., Najczęstsze podziały, klasyfikacje i epiodemiologia nietrzymania moczu, Wybrane zagadnienia z praktyki lekarza rodzinnego, Wydawnictwo Cononuo, 2002, • str. 14‐17 • Problem nietrzymania moczu dotyczy 3‐ 4,5 mln osób (9‐12% społeczeństwa); • 30% populacji po 40 r.ż. cierpi na NTM, a liczba ta wzrasta do 35% po 60 r.ż.; Epidemiologia NTM Autor • Villet R., Salet‐Lizee D., Zafiropulo M., Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, str.16 [wg Minarie P., Jacqueon B., La prevalence de l’incononence urinarie feminina en medecine generale, J Gynecol Obset Biol Repord ,1992 nr 21 str. 731‐38) Dane • Nietrzymanie moczu występuje u 21% kobiet niezależnie od wieku; • U kobiet powyżej 18 roku życia NTM dotyczy 37%; Epidemiologia NTM Autor • Villet R., Salet‐Lizee D., Zafiropulo M., Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, str.16 [wg Milsom I, Ekelund P, Molander U, Arvidsson L. Areskoug B, The influence of age parity, oral contracepoon, hysterectomy and menopause on prevalence of urinary incononence in Women, J Urol, 1999 : 143 Dane • NTM wzrasta wraz z wiekiem; Dotyczy od 12,1% ‐ 24,6% kobiet w wieku 48‐86 lat; Epidemiologia NTM Autor • Villet R., Salet‐Lizee D., Zafiropulo M., Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, str.16 [wg Resnic, MN, Beckev L.A., Branch L.G., Scherr P.A., Wetle T., Short‐ term variability of self report of incononence in order person, J Am Geriocs Society, 1994 : 42, str. 202‐207] Dane • Występowanie nietrzymania moczu u starszych kobiet wynosi 40‐49%; Epidemiologia NTM Autor • Villet R., Salet‐Lizee D., Zafiropulo M., Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2003, str.16 [wg Wolin L.H., Stress incononence In Young healthly nulliparous famale subjects, J urol 1969: 101 str.545‐49] Dane • U wysportowanych i młodych kobiet NTM dotyczy niecałe 50%; Epidemiologia NTM Autor • Minassin V.A., Drutz H.P., Al.‐Badr A., Urinary incononence as worldwide problem, Internaoonal journal of Gynecology obstetrecos 2003: 82, str. 327‐38 Dane • Wzrost częstości występowania NTM w 5 dekadzie życia o 33% i w 8 dekadzie o 34% Epidmiologia NTM Autor • Górecki R., Leczenie nietrzymania moczu. Stan aktualny i kierunki rozwoju, Przegląd Urologiczny 2006/7/2 (36) Dane • W Polsce liczbę chorych z NTM szacuje się na ok. 4 mln osób • Częstość NTM ocenia się na 10‐15% w zależności od populacji, ze znaczącą przewagą kobiet. NTM wystęopuje w różnych okresach życia i w różnym nasileniu u około 30% kobiet i jest częstsze niż NT Główny Urząd Statystyczny (GUS) szacuje, że w 2030 roku liczba Polaków obniży się do około 36 700 000, w tym osoby powyżej 65 roku życia będą stanowić ponad 22% populacji. Oznacza to, że odsetek ludzi starszych wzrośnie niemal dwukrotnie. Biorąc pod uwagę fakt, że procent chorych na NTM wzrasta wraz z wiekiem, można założyć, że liczba chorych podwoi się. Wysiłkowe nietrzymanie moczu • Niekontrolowany wyciek moczu podczas kaszlu, kichania lub innego wysiłku fizycznego ‐ 50‐63% wszystkich osób z nietrzymaniem moczu ‐ Czynniki ryzyka: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Genetyczne Przebyte ciąze i porody Cięzka praca fizyczna, przewlekłe zaparcia Zmiany hormonalne (ciąża, menopauza) Palenie tytoniu Otyłość Przyjmowanie dużych ilości kofeiny Wysiłkowe nietrzymanie moczu • Zwieracz cewki moczowej jest niewydolny nawet przy przy niewielkim ciśnieniu śródbrzusznym • Mięśnie miednicy są rozciągniete, słabe • Uszkodzenia aparatu więzadłowego i podtrzymującego powoduje, że cewka pozostaje w pozycji “otwarta” LECZENIE ‐ Terapia behawioralna ‐ Ćwiczenia mięsni dna miednicy ‐ Farmakorerapia (leki alfa‐adrenergiczne) ‐ Leczenie operacyjne Naglące nietrzymanie moczu • Nagła niepohamowana potrzeba oddania moczu jako konsekwencja niemożliwego do opanowania skurczu pęcherza moczowego • 14‐25% chorych z NTM • Przyczyny: ‐ Neurologiczne ‐ Przebyte zabiegi operacyjne ‐ idiopatyczne Naglące nietrzymanie moczu • Nadmierna reakcja pęcherza moczowego na wypełnienie • Nieprawidłowe otwarcie zwieracza cewki moczowej • Często stopień nasilenia dolegliwości rośnie z wiekiem LECZENIE ‐ Terapia behawioralna ‐ Farmakoterapia ‐ Ćwiczenia mięsni dna miednicy Nietrzymanie moczu z przepełnienia • • • • • Upośledzona kurczliwość wypieracza pęcherza moczowego Nadmierne wypełnienie pęcherza Przeszkoda podpęcherzowa 4% chorych Często przyczyny neurologiczne: SM, polineuropaoa LECZENIE ‐ Faza ostra – cewnikowanie ‐ Faza przewlekła – próba farmakoterapii (alfa blokery), usunięcie przyczyny jeżeli to możliwe Mieszane nietrzymanie moczu • Objawy wysiłkowego nietrzymania moczu występują razem z naglącym nietrzymaniem moczu • 29% chorych z NTM Przejściowe nietrzymanie moczu • • • • • • • • D‐ delirium I – infecoon A‐ atrophic urethrios or vaginios P – pharmacologic causes P‐ psychologic causes E – excessive urinary producoon R‐ restricted mobility S‐ stool impacoon Na poczatku pacjenci sobie radzą… • Praktyki stosowane przez pacjentów, żeby ukryć to wstydliwe schorzenie: ‐ Prewencyjne oddawanie moczu, żeby uprzedzić epizod inkontynencji ‐ Mapy toalet ‐ Używanie podpasek i pieluch ‐ Ograniczenie ilości przyjmowanych płynów ‐ Ciemne ubrania maskujące epizody nietrzymania moczu Postrzeganie problemu:lekarz/pacjent • Mniej niż 40% chorych z NM zgłasza ten problem lekarzowi • Pacjent nie mówi – lekarz nie pyta !!! • W 85% przypadków kobiet zglaszjących nietrzymanie moczu – to pacjent zgłasza problem • Tylko 34% zostaje prawidłowo zdiagnozowanych i otrzymuje leczenie • Ponad 50% kobiet, które zgłosiły się po pomoc do lekarza czekało ponad rok, żeby podjąć decyzję Kiedy pacjenci zaczynają szukać pomocy? • Świadomość, że ich stan może ulec pogorszeniu • Przekonanie, że wycieki moczu mogą być objawem poważniejszej choroby • Przekonanie, że to co się dzieje jest nieprawidłowe • Strach, że inni mogą poczuć odór związany z wyciekiem moczu • Narastająca świadomość, możliwości wystąpienia zawstydzającego incydentu Diagnostyka NTM częstomocz • Trudno ocenić narastanie, zwiększa się stopniowo • Początkowo racjonalizacja: starzeję sie, urodziłam dziecko.. • Pierwszy objaw, który zwraca uwagę nocturia Parcia naglące • Zmiana trybu zycia, nietrzymanie moczu • Często pierwszy powód do konsultacji lekarskiej Diagnostyka NTM • Wywiad‐ punkt wyjścia w procesie diagnostycznym • Wiek – ważny z punktu widzenia realnych oczekiwań • Wiek‐ istotny wiek biologiczny i sprawność fizyczna bardziej niż wiek kalendarzowy • Ogólny stan zdrowia, aktualne schorzenia ostre i przewlekłe, przebyte zabiegi operacyjne, ciąże, porody, ból, krwiomocz, miesiączki • Wywiad neurologiczny (urazy,udary, SM, ch. Parkinsona, ch. Alzheimera) • Przyjmowane leki • Pytanie o parcia naglące !!!! Diagnostyka NTM Czy zdarza się Pani pouszczać mocz? NIE Koniec wywiadu uroginekologicznego BRAK PYTANIA O PARCIA NAGLĄCE !!! Diagnostyka NTM • Co 10 pacjentka ma suchą postać OAB ! Diagnostyka NTM • Kiedy choroba się zaczęła? Kiedy po raz pierwszy wystąpiły objawy? ‐ Większość pacjentów zgłasza się po latach ‐ Im wcześniej wdrożone leczenie, tym łatwiej uzyskać dobry efekt terapeutyczny Diagnostyka NTM • Poprosić pacjentkę o samodzielne opisanie problemu ‐ Trudny problem – spontaniczny wyciek moczu, bez żadnych sygnałów ze strony pęcherza ‐ W tej grupie pacjentów trudno zastosować terapię behawioralną Diagnostyka NTM • Nocturia – jeden z najbardziej uciążliwych symptomów, często będący przyczyną szukania leczenia • Wcześniejsze leczenie operacyjne – może być przyczyną problemów z napełnianiem się opróżnianiem pęcherza moczowego Diagnostyka NTM • O co zapytać pacjentkę gdy nie ma objawów nietrzymania moczu? ‐ Liczba mikcji w ciągu dnia (norma <8) ‐ Liczba mikcji w nocy przerywających sen (norma < 2) ‐ Kłopotliwe epizody nagłej potrzeby oddania moczu (norma 0) Diagnostyka ntm Parcie • Odczucie fizjologiczne • Można je kontrolować przy pomocy woli • Prowadzi do świadomej mikcji • Jest konieczne w przwidłowym mechanizmie oddawania moczu Parcie naglące • Odczucie patologiczne • Nie można go kontrolować • Może prowadzić do: częstomoczy, nokturii, nietrzymania moczu • Jest mechanizmem napędowym pęcherza nadreaktywnego Diagnostyka NTM Badanie fizykalne: Ruchomość cewki moczowej Wypadanie narządów miednicy Ocena stanu mięśni dna miednicy: zdolność do skurczu, ocena w spoczynku, miejsca tkliwe podczas badania ‐ Badanie pacjentki z wypełnionym pęcherzem może wyzwolić spontaniczny wypływ moczu związany z nagłym parciem a nie wysiłkowym nietrzymaniem moczu !!! Należy to zróżnicować !!! • ‐ ‐ ‐ Diagnostyka NTM • Dzienniczek mikcji (3 dni): ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Ilość mikcji/dobę, ilość moczu/porcję Ilość przyjętych płynów, godzina przyjęcia płynu Data i godzina popuszczania moczu (częstość mikcji) Okoliczności przy jakich doszło do nieplanowanego wycieku moczu Pozycję, w której do tego doszło Informacje na temat popuszczania moczu podczas snu Informacje na temat oddawania moczu w nocy Informacje czy oddawianiu moczu każdorazowo towarzyszy uczucie parcia czy też nie Diagnostyka NTM Badania podstawowe: Usg z oceną zalegania moczu po mikcji (PF sono) Badanie ogólne moczu Posiew moczu Badania dodatkowe gdy są watpliwości wynikające z wyników badań podstawowych ‐ Gdy zawiódł wstępny algorytm postępowania leczniczego (3 mce) ‐ Gdy planujemy leczenie inwazyjne • ‐ ‐ ‐ • ‐ Diagnostyka NTM Badania dodatkowe Kreatynina Uroflometria z oceną PVR Cystoskopia (przy podejrzeniu kamicy pęcherza, guza pęcherza, ciała obcego, krwiomoczu, krwinkomoczu) ‐ MRI rdzenia kręgowego ‐ Badanie urodynamiczne • ‐ ‐ ‐ ‐ Przed leczeniem zabiegowym ‐ Po niepowodzeniu leczenia zabiegowego ‐ W trakcie monitorowania leczenia pęcherza neurogennego Badanie urodynamiczne • Cystometria‐ pozwala na ocenę zależności pomiędzy ciśnieniem a objętością pęcherza w fazie napełniania: ‐ Czucie pęcherzowe ‐ Pojemność cystometryczna ‐ Podatność pęcherza ‐ Ciśnienie wypieracza w czasie wycieku Badanie urodynamiczne • Cystogram ‐ ‐ ‐ WNM: prawidłowe czucie pęcherzowe,prawidłowa pojemność cystometryczna pęcherza (400 – 600 ml), prawidłowa podatność pęcherza, wyciek moczu bez zmian w ciśnieniu wypieracza NNM: nadwrażliwość czuciowa, zmniejszona pojemność cystometryczna, zwiększona aktywność wypieracza, zmnieszona podatność NMZP: osłabione czucie pęcherzowe,zwiększona pojemność cystometryczna, zwiększona podatność, osłabiony wypieracz Badanie urodynamiczne • Profilometria cewkowa – pomiar ciśnienia w cewce moczowej w korelacji z ciśnieniem śródpęcherzowym ‐ Ciśnienie cewkowe – ciśnienie potrzebne do otwarcia cewki moczowej ‐ MUCP – największa różnica między ciśnieniem śródcewkowym a śródpęcherzowym (40 – 70 cm H2O) Badanie urodynamiczne • Uroflometria‐ pomiar przepływu moczu (ml/s) – określa zależność między przepływem cewkowym a ciśnieniem w pęcherzu moczowym podczas mikcji Diagnostyka NTM Diagnostyka NTM • Ocena PVR (zaleganie po mikcji) ‐ Przed leczeniem operacyjnym WNM ‐ Istotne u chorych ze schorzeniami neurologicznymi ‐ Ważne u pacjentów w wieku starczym z OAB i upośledzonym opróżnianiem pęcherza (jako ocena wstępna i follow‐up w trakcie leczenia) Leczenie NTM • • • • Zachowawcze Farmakologiczne Niefarmakologiczne Chirurgiczne Cele leczenia Leczenie zachowawcze • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Fizykoterapia: Ćwiczenia mięśni dna miednicy Elektrostymulację mięśni dna miednicy Biofeedback Stymulacja magnetyczna Trening pęcherza Ćwiczenia mięśni dna miednicy • Mogą być stosowane przez kobiety w każdym wieku • Wspomagają zachowanie prawidłowej statyki dna miednicy i czynności końcowych odcinków układu moczowego, płciowego i pokarmowego • Zbyt późne rozpoznanie i wprowadzenie programu terapeutycznego zwiększa prawdopodobieństwo koneczności zastosowania leczenia operacyjnego • Wczesna diagnostyka stopnia i rodzaju inkontynencji pozwala na zaprogramowanie odpowiedniego planu leczenia zachowaczego, który daje bardzo dobre wyniki Efekty ćwiczeń Kegla • Wzmocnienie mięśni dna miednicy zmniejsza dolegliwości bólowe w III trymestrze ciąży • Skrócenie czasu porodu • Profilaktyka pęknięć krocza • Profilaktyka nietrzymania moczu i stolca • Poprawa krążenia krwi w rejonie miednicy – lepsza regeneracja mięśni dna miednicy • Redukcja ryzyka hemoroidów w ciąży i po porodzie • Poprawa jakości życia seksualnego Rehabilitacja w profilaktyce ntm • ‐ ‐ ‐ ‐ Następujące komponenty rehabilitacji ntm Kinezyterapia Fizykoterapia Terapia behawioralna psychoterapia Kinezyterapia • Leczenie ruchem • Stosowana zapobiegawczo w grupach podwyższonego ryzyka (kobiety w okresie okołoporodowym, okołomenopauzalnym, otyłe) • Regularne ćwiczenia fizyczne powoduję wzrost siły mięśni dna miednicy i stopniowo przywracają kontrolę na mikcją Kinezyterapia • Rodzaje ćwiczeń: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ synergistyczne: wzmacniające mięśnie dna miednicy poprzez ćwiczenie mięśni przywodzących uda, pośladkowych oraz brzucha (nie wykonwać klasycznych ‘brzuszków”) Czynne właściwe: bezpośrednie napinanie mięsni dna miednicy i krocza ( nie wstrzymywć strumienia moczu!!) Biofeedback : oparte na mechaniźmie sprzężenia zwrotnego, buduje motywację do ćwiczeń. Pacjent ogląda skurcz mięsnia na monitorze komputera co zwiększa kontrole nad ich czynnością Ćwiczenia z zastosowaniem stożków dopochwowych z obciążnikami Ćwiczenia prawidłowej postawy ciała (szczególna kwesoa ustawienia miednicy) CANTIENICA – Trening Dna Miednicy, COREFIT: ćwiczenia głębokich mm. stabilizujących Metoda BeBo – holistycze podejście do treningu mm. dna miednicy: ćwiczenia budzące świadomość ciała, mobilizujące, wzmacniające i relaksacyjne Fizykoterapia • Terapia oparta o bodźce fizykalne: ‐ Elektrostymulacja ‐ Stymulacja polem magnetycznym Terpia behawioralna Modyfikacja stylu życia Dzienniczek mikcji Trening pęcherza Zmiana nawyków żywieniowych (ograniczenia alkoholu, kofeiny, palenia tytoniu) • Redukcja masy ciała • • • • Terapia behawioralna Terapia behawioralna Terapia behawioralna Psychoterapia • Powinna skupiać się na poprawie samooceny pacjenta w jego funkcjonowaniu w społeczeństwie i rodzinie oraz motywować do leczenia • Ważna kwesoa – seksualność osób z ntm Seksualność a NTM • Kobety cierpiące na NTM bardzo często rezygnują ze współżycia, unikają zbliżeń z powodu dyskomfortu, poczucia wstydu, stresu, obawy przed niekontrolowanym wyciekiem moczu • 10 – 15% kobiet z NTM rezygnuje ze zbliżeń Seksualność a NTM • “Orgazm moczowy”‐ może wystąpić podczas silnego przeżycia orgazmu – niekontrolowany wypływ moczu • Jak zapobiegać: ‐ Dokładnie opróżnić pęcherz moczowy przed stosunkiem ‐ Przed współżyciem nie pić płynów z efektem moczopędnym: kawy, herbaty, napojów gazowanych ‐ Regularnie ćwiczyć mięśnie dna miednicy Seksualność a NTM • Szczera rozmowa z partnerem na temat NTM • Nie należy unikać zbliżeń • Ćwiczenia mm. Kegla moga poprawić jakość współżycia • Nie rezygnowć ze współżycia po operacjach taśmowych i korekcji zaburzeń statyki pochwy Profilaktyka NTM przed porodem • W celu utrzymania sprawności układu krążenia, oddechowego i mięśniowego, większość kobiet może uprawiać ćwiczenia w umiarkowany sposób przez cały okres ciąży i w czasie poporodowym (stanowisko ACOG) Profilaktyka NTM przed porodem • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Przeciwskazania do aktywności ruchowej w ciąży: Krwawienia Niewydolność szyjkowo‐cieśniowa PH Cukrzyca Dużego stopnia niedokrwistość Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciaży Ciążą mnoga Infekcje Profilaktyka NTM przed porodem • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Zakres ćwiczeń: Odechowe Ogólnousprawniające Korygujące postawę Redukujące bóle pleców Przeciwzakrzepowe Uelastyczniające mm. krocza i dna miednicy Zapobiegające NTM Trening relaksacji Profilaktyka NTM przed porodem Zasady bezpieczeństwa Konsultacja lekarska przed ćwiczeniami Przyjmowanie w płynów w czasie i po ćwiczeniach Przewiewny i wygodny strój do ćwiczeń Przeciwwskazane ćwiczenia u pacjentki z gorączką Unikać ćwiczeń w pozycji na wznak, szczególnie w III trymestrze ciaży ‐ Unikać ćwiczeń wymagających podskoków i gwałtownych ruchów ‐ Stosować ćwiczenia o niskim ryzyku urazu ‐ Dieta bogata w węglowodany aby wyrównać utratę glikogenu mięśniowego • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Poporodowa profilaktyka NTM Czynniki ryzyka NTM po porodzie: Otyłość ciężarnych Przewlekłe zaparcia Ciężka praca fizyczna, dźwiganie ciężarów Epizody popuszczania moczu w ciąży Wielorództwo i krótkie odstępy czasowe pomiędzy ciążami i porodami ‐ Porody zabiegowe ‐ Urodzenie dużego dziecka • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Poporodowa profilaktyka NTM • Edukacja w szkołach rodzenia ‐ Omówienie czynników ryzyka NTM w okresie okołoporodowym ‐ Omówienie kwesoi związanych z prawidłową diętą (profilaktyka zaparć, otyłości) ‐ Elementy psychoprofilaktyki porodowej i fizjoprofilaktyki dotyczącej mięsni dna miednicy i krocza ‐ Gimnastyka ogólnorozwojowa dla kobiet w ciąży Poporodowa profilaktyka NTM • Edukacja w gabinecie lekarza ginekologa‐ położnika ‐ Pouczenie kobiety na temat ryzyka NTM oraz sposobów na ich zminimalizowanie ‐ Zachęcenie kobiety do uczestnictwa w szkole rodzenia ‐ Przedstawienie kobiecie możliwości profilaktyki i terapii NTM w czasie wizyty poporodowej ‐ Przekazanie bezpłatych materiałów edukacyjnych na temat profilaktyki NTM i ćwiczeń mm. dna miednicy Poporodowa profilaktyka NTM • Edukacja na oddziale położniczym ‐ Podstawowa edukacja na temat zmniejszenia czynników ryzyka poporodowego NTM ‐ Konsultacja fizjoterapeutą ‐ Karta zaleceń poporodowych z zasygnalizowaną potrzebą wykonywania ćwiczeń poprawiających kondycję mięśni dna miednicy w połogu ‐ Ulotki i broszury informacyjne na temat ryzyka i profilaktyki poporodowego NTM w każdej sali położnic Poporodowa profilaktyka NTM • Edukacja podczas poporodowych wizyt patronażowych ‐ Przekazywanie przez położne pacjentkom informacji na temat podstaw profilaktyki NTM Ćwiczenia po porodzie • Cel: powrót do sylwetki sprzed ciąży, zwalczenie bólu i innych fizycznych dolegliwości poporodowych • Nie zalecane gotowe zestawy ćwiczeń ‐ Różny przebieg porodu ‐ Brak czasu i energii położnicy ‐ W niektórych ulotkach preparatów dla dzieci opisane ćewiczenia moga prowadzić do rozciągnięcia mm. dna miednicy i nasiać dolegliwości bólowe Ćwiczenia po porodzie • Korzyści z ćwiczeń w ciąży – szybszy powrót do sprawności, lepsze poporodowe ćwiczenia mm. dna miednicy • Pierwsze godziny po porodzie – ćwiczenia krążeniowe (zapobiegają m.in. zawrotom głowy, zakrzepowemu zapaleniu żył) • Zginanie i praostowanie dłoni i stóp oraz ruchy rotacyjne • Cwiczenia oddechowe : unoszenie ramion‐ wdech, opuszczanie ‐wydech Ćwiczenia po porodzie • II doba – ćwiczenia w miarę możliwości mięśni Kegla (krótkie i dłuższe napięcia) • Można wykonywać ćwiczenia w trakcie karmienia piersią Poporodowa profilaktyka NTM • W części krajów europejskich rezygnacja pacjentki z oceny sprawności mm. Kegla wyklucza ją z refundacji ewentualnej operacji dna miednicy • NTM 13‐24% pacjentek po porodzie • Konieczna rehabilitacja mięśni dna miednicy pod kontrolą rehabilitanta • Ból po nacieciu krocza może zaburzać czynność mięśni Kegla – nietrzymanie moczu może ujawnić się kilka/ kilkanaście mięsięcy po porodzie • Przeciwskazane zestawy ćwiczeń ulotkowych • NTM po II‐gim cc tak samo częste jak po II‐gim psn • NTM po menopauzie tak samo częste po uprzenim psn i po cc Prawidłowe odżywianie w profilaktyce i terapii NTM • Zwalczanie nadwagi i otyłości ‐ Unikać potraw zawierających dużą ilość tłuszczów nasyconych oraz słodyczy ‐ Unikać słodkich napojów, w tym gazowanych ‐ Obowiązuje piramida żywieniowa jak dla osób zdrowych Prawidłowe odżywianie w profilaktyce NTM • Przeciwdziałanie zaparciom ‐ Zaparcia powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej doprowadzając do osłabienia i uszkodzenia mm. dna miednicy ‐ Prawidłowe nawodnienie: regularne przyjmowanie płynów małymi porcjami ‐ Dieta bogata w błonnik – produkty zbożowe, warzywa, owoce ‐ Przetwory mleczne: kefiry, jogurty,kwaśne mleko ‐ Kompot z suszonych śliwek ‐ Buraki Prawidłowe odżywianie w profilaktyce i terapii NTM • Unikanie produktów drażniących pęcherz moczowy ‐ Ograniczyć spożycie kawy, mocnej herbaty, kakao, czekolady, coli, napojów energetyzujących ‐ Eliminacja alkoholu, cytrusów • Zapobieganie zakażeniom układu moczowego ‐ Prawidłowe nawodnienie, żurawina ‐ Jogurty naturalne ‐ Ograniczenie ilości cukrów prostych • Prwidłowa suplementacja wit.D: tłuste ryby Elektrostymulacja • Stymulacja mięśni dna miednicy przy pomocy wiązki prądu elektrycznego • Wspomaga ćwiczenia mm. dna miednicy • Zalecana u chorych, którzy nie są w stanie samodzielnie ćwiczyć Stymulacja magnetyczna • Indukowanie pola elektrycznego mm. dna miednicy • Czas trwanie cyklu – 6 tyg Biofeedback • Nauka świadomego kurczenia i relaksacji mm. dna miednicy na zasadzie sprzężenia zwrotnego • Skurcze miednicy kontrolowane przez pacjenta i lekarza/fizykoterapeutę • Praca mięśni kontrolowana wzrokowo lub akustycznie przy użyciu specjalnej aparatury • Jedna z najskuteczniejszych form terapii Biofeedback Trening pęcherza • Nauka świadomego odraczanie momentu oddania połączona z notowaniem występowania parć naglących i mikcji • Współistniejąca kontrola ilości i częstości przyjmowanych płynów Neuromodulacja • Neuromodulacja nerwów i korzeni rdzeniowych w odcinku krzyżowym ‐ jedna ze skuteczniejszych metod operacyjnych terapii II rzutu • Wszczepienie pod skórę chorego w okolicę krzyżową cienkiej elektrody, która poprzez odpowiednio dobrane impulsy elektryczne moduluje pracę nerwów kontrolujących pęcherz moczowy Neuromodulacja Percutaneous obial nerve somulaoon (PTNS) • Żadna z metod fizykoterapii nie jest obecnie refundowana przez NFZ Farmakoterapia • Wysiłkowe nietrzymanie moczu ‐ Leki alfaadrenomimetyczne ‐ Duloksetyna Niska skuteczność, liczne działania niepożądane Farmakoterapia • Naglące nietrzymanie moczu, OAB: ‐ Leki antycholinergiczne: ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Oksybutonina (Driptane, Ditropan) Tolterodyna (Detrusitol, Uroflow) Fesoterodyna (Toviaz) Darifenacyna (Emselex) Solifenacyna (Vesicare) • Leki adrenergiczne ‐ Mirabegron (Betmiga) – agonista receptorów β3‐ adrenergicznych Farmakoterapia • • • • Naglące nietrzymanie moczu Trójpierścienowe leki przeciwdepresyjne Dopochwowe przeparaty estrogenowe Injekcje dopęcherzowe neurotoksyn Toksyna botulinowa Botulina A Kapsaicyna Resniferatoxyna Farmakoterapia Farmakoterapia • Refundacją NFZ objęte są 2 przeparaty stosowane w terapii OAB: ‐ tolterodyna ‐ solifenacyna Farmakoterapia • Kiedy włączamy leczenie parć naglących? • W każdym przypadku, kiedy dolegliwość ta powoduje istotne pogorszenie jakości życia pacjentki bez względu na konfigurację objawów towarzyszących Zmniejszenie przodukcji Ach ze źródeł neuronalnych (urotelium) podczas fazy wypełniania pęcherza Spadek aktywności aferentnej pęcherza Zmniejszenie napięcia pęcherza w fazie wypełniania Wzrost pojemności pęcherza Farmakoterapia Mechanizm działania leków antycholinergicznych Farmakoterapia • Jak leczymy OAB? ‐ Po wykonaniu badań podstawowych rozpoczynamy leczenie ‐ Leczymy 1 miesiąc ‐ Jeżeli efekt korzystny kontynuacja terapii – min. 3 mce ‐ Leczenie możemy powtarzać (indywidualnie terapia przerywana lub ciągła) ‐ Gdy brak efektu – badania specjalistyczne ‐ URD Farmakoterapia Farnakoterapia – objawy ubocze leków antycholinergicznych Zaburzenia widzenia Zawroty głowy zaparcia Suchość w jamie ustnej Objawy uboczne Farmakoterapia Farmakoterapia Farmakoterapia • Co robić gdy pacjentka nie toleruje leku? ‐ Najczęstsze objawy uboczne: suchość sluzówek j. ustnej i spojówek, świąd skóry, zaburzenia widzenia, tachycardia, dyspepsja, zaparcia, zaleganie moczu, zawroty głowy, bezsenność, zaburzenia pamięci, zaburzenia percepcji, osłabienie funkcji poznawczych ‐ Redukacja dawki nie poprawi tolerancji a zmniejszy skuteczność ‐ Zmień lek na lepiej tolerowany !!! Farmakoterapia • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Co robić gdy nie ma poprawy po leczeniu? Zmienić lek Przeanalizować rozpoznanie Zlecić badania dodatkowe Rozważyć możliwość współistnienia wnm Zastosować leczenie II‐go rzutu Terapia Hydrodistenoon Toksyna botulinowa Algorytm leczniczy Leczenie operacyjne • • • ‐ ‐ ‐ ‐ Stosowane w WNM Skuteczność 80 – 95% Taśmy podcewkowe: TVT TOT SIS Operacja Burcha Leczenie operacyjne • Implanty okołocewkowe: ‐ W przypadku przeciwwskazań do operacji taśmowych ‐ Po nieskutecznych operacjach taśmowych ‐ Zabieg mało inwazyjny ‐ Urolasoc, Opsys Leczenie operacyjne Sztuczny zwieracz Stosowany głównie u mężczyzn Koszt około 20 000 zł Hydraulicznie wypełniany mankiet wokół cewki lub szyi pęcherza ‐ Duże ryzyko uszkodzenia ‐ Duże ryzyko powikłań • ‐ ‐ ‐ Leczenie operacyjne • 100% operacji refunduje NFZ • Rocznie w Polsce przeprowadza się około 5000 operacji głównie z użyciem taśm Leczenie operacyjne ‐ powikłania • Meta analiza powikłań po TVT (Novara G. i wsp. Eur ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Urol 2008,53,288) 1,7% ‐ krwiak w miednicy 3,4% ‐ perforacja pęcherza 1,1% ‐ erozje pochwy 0,8% ‐ erozje pęcherza 9,7% ‐ zakażenie moczu 15,6% ‐ de novo LUTS w fazie napełniania 16,1% ‐ de novo LUTS w fazie opróżniania 4,0% ‐ CIC 3,2% ‐ reoperacje • Problem NTM coraz mniej wstydliwy • Zainteresowanie mediów‐ promocja zdrowia • • • • Powstawanie zespołów specjalistycznych: Urolog lub/i ginekolog Neurolog Rehabilitant, fizjoterapeuta Placówki leczące NTM w Polsce 16 17 14 6 lubu 21 32 5 13 Mał Maz Opol 18 12 13 21 śl 14 16 14 16 Zakres wiedzy personelu medycznego • Lekarz POZ – pierwsza osoba, która powinna zdiagnozować o odpowiednio pokierować pacjenta z NTM • Poprawnie przeprowadzona diagnostyka pozwala na ustalenia przyczyny NTN w 80‐85% przypadków Zakres wiedzy personelu medycznego • Badanie Diane Newman (Pensylwania,USA), 2010 r • 551 lekarzy z USA, GB i Polski ‐ 10% lekarzy przeprowadza wywiad z osobami narażonymi na NTM ‐ 1/3 nie podejmuje tematu ‐ 40% pacjentek z NTM decyduje się na konsultację po 5 latach Podejście lekarzy POZ do omawiania problemu NTM z pacjentami Zakres wiedzy personelu medycznego • Większość chorych kobiet nie dysponuje wiedzą na temat możliwości terapeutycznych i dostępu do pomocniczych środków higieny • Późne rozpoznanie i brak edukacji utrudniają leczenie przy równoczesnym nasileniu dolegliwości Zakrse wiedzy personelu medycznego • Lekarze polscy uważają, że problem NTM jest marginalizowany • Wykazują potrzebę skoordynowanych działań międzydyscyplinarnych i poprawę dostępu do urologów • Potrzeba podniesienia świadomości problemu NTM wśród personelu medycznego i pacjentów Przyczyny niezadowolenia lekarzy POZ z dostępnych metod pomocy chorym z NTM Środki absorpcyjne dla chorych z NTM • Zapewniają higienę i komfort chorym w trakcie leczenia, z przejściowym nietrzymaniem moczu, przed i po zabiegach operacyjnych, gdy leczenie jest nieskuteczne • Likwidują przykry zapach oraz charakteryzują się dużą chłonnością • Umożliwiaja funkcjonowanie zawodowe, rekreacje i sport • Na rynku polskim dostępne są również 4 rodzaje cewników: • Couvelaira • Nelatona • Foleya • Tiemanna • Wszystkie wymienione wyroby medyczne absorpcyjne podlegają częściowej refundacji od 1998 r.: • Pacjentom z nowotworami • Z głębokim upośledzeniami i zespołami otępiennymi • Wadami rozwojowymi • Chorobami układu nerwowego Emocjonalne i psychiczne konsekwencje NTM • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Obniżenie jakości życia: Wstyd Zakłopotanie zaburzenia samooceny Zaburzenia depresyjne i lękowe Wpływ na rodzinę i otoczenie Emocjonalne i psychiczne konsekwencje NTM • Sfera rodzinna: • Zmiana stylu i trybu życia rodziny • Obniżenie aktywności seksualnej • Obciążenia ekonomiczne: leczenie, środki absorpcyjne • Sfera zawodowa: • • • • Zmiana planów zawodowych Ograniczenie życia zawodowego Grafiki pracy uwzględniające wyjścia do toalety Rezygnacja z pracy • Sfera społeczna • Ograniczenie kontaktów towarzyskich • Alienacja NTM a jakość życia • Wg WHO jakość życia to spostrzeganie przez jednostkę jej pozycji w życiu w kontekście kultury i systemów wartości, w jakich żyje oraz w relacji do jej celów, oczekiwań, standardów i zainteresowań. NTM a jakość życia • Wg Haymana Schippera jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia jest funkcjonalnym efektem choroby i jej leczenia odbieranym przez pacjenta • Cztery wymiary jakości życia: ‐ Stan fizyczny i sprawność ruchowa ‐ Stan psychiczny ‐ Sytuacja społeczna i warunki ekonomiczne ‐ Doznania somatyczne NTM a jakość życia • Relacje partnerskie‐ więź emocjonalna z partnerem Dzięki wsparciu partnera osoba z NTM może uniknąć skutków psychologicznych takich jak: poczucie stygmatyzacji, izolacja , lęk • Relacje rodzinne – akceptacja dolegliwości przez członków rodziny Wsparcie rodziny przyczynia się do lepszej adaptacji pacjenta do choroby, pozytywnego patrzenia na życie, lepsze funkcjonowanie psychiczne i fizyczne NTM a jakość życia • Relacje seksualne – aktywność seksualna Ograniczenie aktywność seksualnej na skutek NTM – obniżenie QoL: kompleksy, zaburzenia samooceny choroby psychosomatyczne, depresje, nerwice stresy i napięcja w relacjach partnerskich drażliwość w kontaktach interpersonalnych NTM a jakość życia • Czynniki ekonomiczne – zakup środków absorpcyjnych, koszty leków, częstsze pranie bielizny, większe zużycie wody Wpływ przede wszyskim na budżety osób starszych (emeryci, renciści) Czynniki społeczne ‐ izolacja, unikanie towarzystwa obawy przed wyjściem z domu wstyd spowodowany wydzielaniem przykrego zapachu NTM a jakość życia • Norton 1998: ‐ 25% chorych z NTM jest na rencie: obniżenie jakości zycia, poczucie mniejszej wartośći, spadek pozycji społecznej, obniżenie nastroju, izolacja społeczna • Suthers, Brown 1990 i inni: ‐ chociaż NTM nie jest chorobą prowadzącą do śmierci wpływa negatywnie na wiele stref funcjonowania:rodzinną, seksualną, zawodową, społeczną, ekonomiczną…..obniża jakość życia NTM a jakość życia • Vereckeen: ‐ NTM wiąże się z wyższym poziomem neurotyzmu, poczuciem społecznego stygmatu, depresją, lękiem, pogorszeniem relacji interpersonalnych • Perry, 2006: ‐ U kobiet z naglącym nietrzymaniem moczu: 56,6% badanych manifestowało lęk, 37,6% ‐ depresję • Nygaard,2003: ‐ Depresja: 80% chorych z ciężkim nietrzymaniem moczu, 40% ryzyko depresji z lekkim nietrzymaniem moczu NTM a jakość życia • Zorn, 1999; Nuooo,2003: ‐ Silny związek nietrzymania moczu i depresji – wspólne podłoże neurochemiczne, prawdopodobnie odnoszące się do obniżenia pozimu serotoniny • Edgley,2002: ‐ Spadek poziomu samooceny i poczucia własnej wartości u pacjentów z NTM może prowadzić do nastrojów depresyjnych • Brown,1998 ‐ NTM może oddziaływać na samoocenę w roli kobiety oraz pewność siebie NTM a jakość życia • Bizdan M.: Jakość życia pacjentek z różnym różnym stopniem nasilenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Oficyna Wydawnicza,Impuls,2008 ‐ 407 kobiet z NTM: ‐ Grupa A: kobiety z WNM ‐290 ‐ Grupa B: kobiety z WNM, po operacji TVT‐ 50 ‐ Grupa C: kobiety z NNM‐ 67 Wpływ nietrzymania moczu na relacje rodzinne NTN a jakość życia • Badanie M.Bizdan: • WNM i NNM podobnie obniżają jakość życia w sferze rodzinnej i zawodowej • NNM obniża bardziej w sferze społecznej – obawa przed wyjściem z domu • U kobiet po TVT większy wpływ na rozpad rodzin niż leczonych zachowawczo i z NNM NTM a jakość życia Inne konsekwencje NTM Grupa A Grupa B Grupa C Razem Kobiety leczone 8% psychiatrycznie 4% 4% 17% Choroba alkoholowa 12% 9% 33% 12% DudkiewiczS, Kapusta K.:Nietrzymanie moczu a czynniki ryzyka i jakość życia u kobiet w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym w Kielcach, Przegląd Menopauzalny 2011,6, 493 NTM a jakość życia • Rechberger T, Wróbel A.: Leczenie zespołu pęcherza nadreaktywnego OAB – czy istnieje lek idealny? NTM 4(35), 2010 ‐ Poprawa jakości życia po zastosowanej terapii ( toksyna botulinowa ): ‐ Życie codzienne: ‐ ‐ ‐ obniżenie wpływu negatywnego OAB na codzienne życie Poprawa aktywności fizycznej Poprawa pełnienia ról społecznych ‐ Kondycja psychiczna: ‐ Zmniejszenie negatywnego wpływu NTM na kondycję psychiczną Ekonomiczne aspekty NTM • ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ Koszty bezpośrednie: Koszty badań diagnostycznych Koszty refundacji leków Koszty zabiegów operacyjnych Koszty wizyt u specjalistów Koszty środków absorpcyjnych Koszty bezpośrednie • Badania diagnostyczne: ‐ Wywiad i badanie przedmiotowe (specjalista urolog, ginekolog) ‐ Badanie moczu, test podpaskowy ‐ Badanie urodymaniczne (konieczne do farmakoterapii) ‐ 2011 rok – koszt refundacji badań urodynamiczych – 722 000 zł Koszty bezpośrednie • Refundacja leków: ‐ Refundowane są dwa leki stosowane w OAB potwierdzonym badaniem urodymanicznym: ‐ Uroflow refundowany od 1.01.2011 ‐ Vesicare refundowany od 16.11.2012 AKTUALNE KWOTY DOFINANSOWANIA LEKÓW Preparat Dawka Zawartość op. Odpłatność pacjenta Cena za lek dla pacjenta (1.01.2012) Solifenacyna 5 mg 30 tabl. 30% 96,67 zł Solifenacyna 10 mg 30 tab. 30% 72,39 zł Tolterodyna 1 mg 28 tab. 30% 12,27 zł Tolterodyna 2 mg 28 tab. 30% 8,35 zł Tolterodyna 2 mg 28 kaps. 30% 5,44 zł Tolterodyna 2 mg 28 kaps. 30% 5,48 zł Tolterodyna 4 mg 28 kaps. 30% 10,62 Tolterodyna 2 mg 60 szt 30% 11,96 zł Tolterodyna 4 mg 30 szt 30% 11,96 zł Tolterodyna 4 mg 60 szt 30% 22,80 zł W roku 2012 zrefundowano 107 358 opakowań leków stosowanych w leczeniu nietrzymania moczu na łączną kwotę 3 230 490 zł. Kwota ta stanowiła 0.04% łącznych kosztów refundacji leków. Koszty bezpośrednie Zabiegi operacyjne: W pełni refundowane przez NFZ W roku 2011 – przeprowadzono 5893 zabiegi Średnia długość hospitalizacji 3 dni Sredni koszt jednej pacjentki poniesiony przez NFZ: 3820 zł ‐ Łączna kwota zabiegów w 2011 roku – 22 516 860 zł • ‐ ‐ ‐ ‐ Zabiegi na NTM z podziałem na oddziałuy szpitalne Łącznie około 23,5 mln złotych Koszty bezpośrednie Koszt specjalistycznej opieki ambulatoryjnej 2011 r. Koszt terapii NTM ??? Położnictwo I Ginekologia 720 607 zł Urologia 742 051 zł Refundacja przez NFZ środków absorpcyjnych Refundacja przez NFZ środków absorpcyjnych Koszty środków absorpcyjnych ponoszone przez chorych Dlaczego większość chorych nie używa środków absorbujących? • Niska świadomość społeczna problemy NTM • Brak wiedzy na temat używania środków absorbujących • Przeznaczenia środków przez MZ dla pacjentów z innymi, wybranymi schorzeniami – ntm nie na statusu choroby • Większość kobiet używa zwykłych podpasek: ‐ Narażenie na infekcję układu moczowego ‐ Nieprzyjemny zapach ‐ Odparzenia ‐ Obawa przed przeciekaniem podpaski • Środków absorpcyjnych używa 10 % chorych – przy założeniu zużycia 2 szt./dobę – roczne koszty pacjentów ok. 95,8 mln zł Koszty pośrednie • • • • Hospitalizacja i leczenie powikłań NTM Leczenie zaburzeń psychicznych Absencja w pracy Opieka nieformalna Hospitalizacja i leczenie powikłań • Brak statystyk odnośnie wszystkich pacjentów hospitalizowanych, u których występuje NTM • Wg pielęgniarek około 6% hospitalizowanych • Pobyty w zakładach opiekuńczo –leczniczych i pielęgnacyjno ‐ opiekuńczych ( pacjenci powyżej 75 r.ż. – 55,5%, 90 – 95% ‐ NTM) • Powikłania: zakażenia, odleżyny (3‐11% hospitalizowanych dorosłych) • Szacunkowy roczny koszt leczenia odleżyn pacjentów z NTM ogółem‐ ok. 1,8 mln zł Leczenie zaburzeń psychicznych Badanie Perry’ego (2006) Lęki – 56,6% Depresja 37,6% CBOS (2000 r.)‐ 2% wszyskich osób z zaburzeniami psychicznymi szuka wizyty u specjalisty, zatem będzie to ok. 30 400 osób z NTM • Koszt leczenia depresji w 2010 roku u osób z NTM – 1,6 mln zł • ‐ ‐ • Koszty absencji w pracy • 10 % populacji aktywnych zawodowo kobiet cierpi na NTM • Przeciętna długość zwolnienia w 2010 r wg GUS z powodu chorób układu moczowo‐ płciowego wynosiła 10,93 dnia • Przeciętne wynagrodzenie miesięczne kobiet bruvo w październiku 2010 – 3 256 zł • Koszty z powodu utraty produktuwności przez kobiety z NTM rocznie – 1 315 165 555 zł Koszty opiekunów nieformalnych • Opiekunowie wykluczeni z rynku pracy • Spadek aktywności zawodowej kobiet (głównie one zostają obarczone opieką nad osobami starszymi) • Koszt opieki rośnie wraz ze wzrostem niesamodzielności • Opieka nieformalna mniej kosztowna niż opieka zinstytucjonalizowana • Roczny koszt opieki domowej‐ 6 048 Euro • Roczny koszt opieki instytucjonalnej‐ 51 120 Euro Koszty profilaktyki • W Polsce szkoły rodzenia powstały w latach 60‐tych. Obecnie działa ich około 500. • Coraz więcej samorządów finansuje specjalne programy edukacji przedporodowej • Brak finansowania przez NFZ zajęć gimnastycznych wzmacniających mięśnie dna miednicy Wnioski i rekomendacje • Liczba osób w Polsce z NTM – ok. 3‐4 mln • Roczny koszt NTM ogólem – ok 2 mld zł • Koszt leczenia, diagnostyki i utrzymania higieny jest znacznie niższy od kosztów utraty produktywności Rekomendacje • Edukacja społeczna: ‐ Edukacja o skali problemu, profilaktyce i możliwościch leczniczych ‐ Błędne przekonanie, że ntm jest naturalnym elementem starości ‐ Edukacja zachowań prewencyjnych od wieku szkolnego (ćwiczenia, styl życia, dieta) ‐ Edukacja dotycząca możliwości terapeutycznych, refundacji, konsekwencji nieleczenia ‐ Refundacja leczenia operacyjnego, brak refundacji leczenia zachowawczego ‐ Niejasna dla pacjentów refundacja środków absorpcyjnych Rekomendacje • Edukacja lekarzy pierwszego kontaktu oraz personelu pielęgniarskiego ‐ Lekarz rodzinny – pierwsza osoba odpowiedzialna za zdiagnozowanie ntm ‐ Edukacja lekarzy i pielęgniarek na poziomie kształcenia medycznego ‐ Rozwój programów informacyjnych i profilaktycznych ‐ Powstanie nadspecjalości – uroginekologia ‐ Poszerzenie kompetencji personelu pielęgniarskiego w zakresie profilaktyki i zaopatrywania osób z ntm w środki absorpcyjne Rekomendacje • Utworzenie narodowego programu walki z nietrzymaniem moczu ‐ Kompleksowa opieka nad młodymi kobietami przed urodzeniem pierwszego dziecka, w ciaży, połogu i dalszych etapach zycia: edukacja, ćwiczenia mm.dna miednicy w szkołach rodzenia, kierowanie młodych mam na zajęcia z fizjoterapeutą Rekomendacje • Wprowadzenie nowoczesnych form terapii ‐ W Polsce refundowane są jedynie operacje z użyciem taśm w wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniu moczu u kobiet oraz sztuczny zwieracz u mężczyzn ‐ Wprowadzenie do leczenia ciężkiego ntm neuromodulacji • Wprowadzenie standardów postępowania wobec pacjentów z ntm objetych opieką długoterminową ‐ Opieka domowa mninej kosztowna niż instytucjonalna ‐ Wsparcie finansowe, merytoryczne i logistyczne opiekunów nieformalnych Rekomendacje • Wprowadzenie na liste leków refundowanych jak największej liczby preparatów do leczenia ntm i usunięcie sztucznych ograniczeń w dostępie do nich ‐ W Polsce obecnie refundowane dwa leki do lecznia OAB ‐ Wymóg badania urodynamicznego (drogie, refundowane przez NFZ) Rekomendacje • Wprowadzenie refundacji zachowawczych metod leczenia • Zwiększenie dostępu do refundowanych środków absorpcyjnych z urealnieniem limitów cenowych i ilościowych ‐ W Polsce ntm nie jest wystarczające do uzyskania refundacji, koneczna jest dodatkowa choroba z wykazu Holandia Polska Szwecja USA Oksybutynina, darifenacyna, solifenacyna, Tolterodyna, duloksetyna, flavoxate Solifenacyna tolterodyna Mirabegron Oksybutynina Darifenacyna Solifenacyna Fesoteradyna duloksetyna Oksybutynina Darifenacyna Solifenacyna Tolterodyna Fesoteradyna Duloksetyna Chlorek triospium Na receptę/bez tak recepty tak tak Tak (receptę może wystawić lekarz, pielęgniarka) Refundowane leczenie zachowawcze nie Tak (ćwiczenia mięśni Kegla, elektrostymula cja, biofeedback, akupunktura) Tak (ćwiczenia mięśni Kegla, biofeedback) Substancje stosowane w leczeniu OAB refundowane Tak (ćwiczenia mięśni Kegla, biofeedback) Sytuacja w Polsce • Pacjenci borykają się: ‐ Brak edukacji zdrowotnej na temat profilaktyki, diagnostyki i leczenia ntm ‐ Utrudniony dostęp do specjalistów; urologów, ginekologów ‐ Niedostateczną wiedzą lekarzy POZ ‐ Pozamedycznymi barierami w dostępie do leków refundowanych ‐ Brakiem polityki państwa umożliwiającej szerszy, ale kontrolowany, dostęp do farmakoterapii ‐ Brakiem refundacji fizjoterapii ‐ Brakiem refundacji neuromodulacji krzyżowej ‐ Ograniczoną refundacją środków absorpcyjnych Dziękuję za uwagę
