Uploaded by User1239

maly format Problemy urologiczne u kobiet w wieku okołomenopauzalnym.compressed000000

advertisement
Problemy urologiczne u kobiet w
wieku okołomenopauzalnym
Jacek Szymański
Funkcje dna miednicy
• Podporowa
• Stabilizacja i kontrola czynności cewki
moczowej, pochwy i odbytnicy
• Prawidłowa funkcja dna miednicy zależy od
sprawnego i nieuszkodzonego aparatu
zawieszjącego (więzadła) i podporowego
(powięzie) oraz od prawidłowo działającego
układu nerwowego
Przyczyny dysfunkcji dna miednicy
• Urazy dna miednicy:
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Porody
Operacje
Przewlekły kaszel
Zaparcia
Nieprawidłowa postawa ciała
Otyłość
Ciężka praca fizyczna
Bezruch
Skutki dysfunkcji dna miednicy
•
•
•
•
•
•
Nietrzymanie moczu
Parcia naglące
Częstomocz
Zaburzenia statyki narządów
Przewlekłe dolegliwości bólowe
Zaburzenia funkcji jelita grubego
Objawy dysfunkcji dna miednicy
•
•
•
•
•
•
•
Uczucie ciała obcego w pochwie
Tarcie w pochwie
Wpuklanie się pęcherza/jelita do pochwy
Trudności w oddawaniu moczu, stolca
Niekontrolowane oddawanie gazów
Zaparcia
Uczucie niepełnego opróżniania jelita
Objawy dysfunkcji dna miednicy
• Zaburzenia funkcji seksualnych
‐ Uszkodzone unerwienie powoduje przeszkodę w przesyłaniu
impulsów nerwowych warunkujących prawidłowe czucie i
nawilżenie w obrębie narządów płciowych
‐ Zaburzenie odczuwania orgazmu – zakłócenie przebiegu impulsów
nerwowych z i do rdzenia kręgowego oraz do mózgu
‐ Suchość w pochwie
‐ Brak odczuwania w pochwie podczas stosunków
‐ Uczucie zbyt luźnej pochwy
‐ Uczucie nadmiernego napięcia w pochwie/zbyt wąskiej pochwy
‐ Ból/ popuszczanie moczu podczas stosunku
‐ Zaburzenia czucia w obrębie zewnętrznych narządów płciowych
Występowanie NM na tle innych chorób społecznych u kobiet
Raport ICS (XXIII Zjazd ICS, Florencja,2003)
30%
15%
NM
NT
D
C
Choroba wstydliwa‐ 2/3 pacjentów zataja jej
występowanie przed lekarzem
Problem nietrzymania moczu może
dotyczyć nawet 3 ‐ 4 mln osób w
Polsce, około 10% populacji.
Jednakże niektórzy specjaliści
sugerują, że odsetek chorych może
być znacznie wyższy, niż
wskazywany w publikowanych
badaniach, z racji intymnego
charakteru tego schorzenia i
trudności w zebraniu rzetelnych
danych.
Częstość występowania NTM u kobiet w Polsce
Starczewski A., Brodowska A., Brodowski J., Epidemiologia i leczenie nietrzymania moczu oraz obniżenia narządów miednicy u
kobiet, Pol. Merk. Lek. 2008, Nr 145.
15%
22%
37%
59%
60%
20‐30
30‐40
40‐50
50‐60
60‐70
Epidemiologia NTM
Autor
• Radziszewski P., Dobroński
P., Lekarz Radzi‐
o
Nietrzymanie Moczu,
Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, 2008, str. 17‐22
Dane
• Nietrzymanie moczu dotyczy
ok.2‐3 mln kobiet w Polsce;
Ok. 50% kobiet w jakimś
okresie swojego życia miało do
czynienia z NTM;
• Ponad 50% przypadków
wysiłkowego nietrzymania
moczu obserwuje się u kobiet;
• 34% kobiet w Polsce dotyka
NTM związane z porodem
Epidemiologia NTM
Autor
• Radziszewski P., Dobroński
P., Lekarz Radzi‐
Nietrzymanie Moczu,
Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, 2008, str. 22 [ wg J.S
Hannestad: J.Clin.
Epideniol., 2000]
Dane
• 25% kobiet cierpi na
nietrzymanie moczu
niezależnie od wieku;
Epidemiologia NTN
Autor
Dane
• Steciwko A., Kurpas D.,
Mastalerz‐Migas A.,
Bujnowska‐Fedak M.,
Najczęstsze podziały,
klasyfikacje i epiodemiologia
nietrzymania moczu, Wybrane
zagadnienia z praktyki lekarza
rodzinnego, Wydawnictwo
Cononuo, 2002,
• str. 14‐17
• Problem nietrzymania
moczu dotyczy 3‐ 4,5 mln
osób (9‐12%
społeczeństwa);
• 30% populacji po 40 r.ż.
cierpi na NTM, a liczba ta
wzrasta do 35% po 60 r.ż.;
Epidemiologia NTM
Autor
• Villet R., Salet‐Lizee D.,
Zafiropulo M., Wysiłkowe
nietrzymanie moczu u kobiet,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
2003, str.16 [wg Minarie P.,
Jacqueon B., La prevalence de
l’incononence urinarie
feminina en medecine
generale, J Gynecol Obset Biol
Repord ,1992 nr 21 str. 731‐38)
Dane
• Nietrzymanie moczu
występuje u 21% kobiet
niezależnie od wieku;
• U kobiet powyżej 18 roku
życia NTM dotyczy 37%;
Epidemiologia NTM
Autor
• Villet R., Salet‐Lizee D.,
Zafiropulo M., Wysiłkowe
nietrzymanie moczu u kobiet,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
2003, str.16 [wg Milsom I,
Ekelund P, Molander U,
Arvidsson L. Areskoug B, The
influence of age parity, oral
contracepoon, hysterectomy
and menopause on prevalence
of urinary incononence in
Women, J Urol, 1999 : 143
Dane
• NTM wzrasta wraz z
wiekiem;
Dotyczy od 12,1% ‐ 24,6%
kobiet w wieku 48‐86 lat;
Epidemiologia NTM
Autor
• Villet R., Salet‐Lizee D.,
Zafiropulo M., Wysiłkowe
nietrzymanie moczu u kobiet,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
2003, str.16 [wg Resnic, MN,
Beckev L.A., Branch L.G.,
Scherr P.A., Wetle T., Short‐
term variability of self report
of incononence in order
person, J Am Geriocs Society,
1994 : 42, str. 202‐207]
Dane
• Występowanie nietrzymania
moczu u starszych kobiet
wynosi 40‐49%;
Epidemiologia NTM
Autor
• Villet R., Salet‐Lizee D.,
Zafiropulo M., Wysiłkowe
nietrzymanie moczu u
kobiet, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, 2003, str.16
[wg Wolin L.H., Stress
incononence In Young
healthly nulliparous famale
subjects, J urol 1969: 101
str.545‐49]
Dane
• U wysportowanych i
młodych kobiet NTM
dotyczy niecałe 50%;
Epidemiologia NTM
Autor
• Minassin V.A., Drutz H.P.,
Al.‐Badr A., Urinary
incononence as worldwide
problem, Internaoonal
journal of Gynecology
obstetrecos 2003: 82, str.
327‐38
Dane
• Wzrost częstości
występowania NTM w 5
dekadzie życia o 33% i w 8
dekadzie o 34%
Epidmiologia NTM
Autor
• Górecki R., Leczenie
nietrzymania moczu. Stan
aktualny i kierunki rozwoju,
Przegląd Urologiczny
2006/7/2 (36)
Dane
• W Polsce liczbę chorych z
NTM szacuje się na ok. 4
mln osób
• Częstość NTM ocenia się na
10‐15% w zależności od
populacji, ze znaczącą
przewagą kobiet. NTM
wystęopuje w różnych
okresach życia i w różnym
nasileniu u około 30%
kobiet i jest częstsze niż NT
Główny Urząd Statystyczny (GUS)
szacuje, że w 2030 roku liczba
Polaków obniży się do około 36 700
000, w tym osoby powyżej 65 roku
życia będą stanowić ponad 22%
populacji.
Oznacza to, że odsetek ludzi
starszych wzrośnie niemal
dwukrotnie. Biorąc pod uwagę
fakt, że procent chorych na NTM
wzrasta wraz z wiekiem, można
założyć, że liczba chorych podwoi
się.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• Niekontrolowany wyciek moczu podczas kaszlu,
kichania lub innego wysiłku fizycznego
‐ 50‐63% wszystkich osób z nietrzymaniem moczu
‐ Czynniki ryzyka:
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Genetyczne
Przebyte ciąze i porody
Cięzka praca fizyczna, przewlekłe zaparcia
Zmiany hormonalne (ciąża, menopauza)
Palenie tytoniu
Otyłość
Przyjmowanie dużych ilości kofeiny
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
• Zwieracz cewki moczowej jest niewydolny nawet przy
przy niewielkim ciśnieniu śródbrzusznym
• Mięśnie miednicy są rozciągniete, słabe
• Uszkodzenia aparatu więzadłowego i podtrzymującego
powoduje, że cewka pozostaje w pozycji “otwarta”
LECZENIE
‐ Terapia behawioralna
‐ Ćwiczenia mięsni dna miednicy
‐ Farmakorerapia (leki alfa‐adrenergiczne)
‐ Leczenie operacyjne
Naglące nietrzymanie moczu
• Nagła niepohamowana potrzeba oddania
moczu jako konsekwencja niemożliwego do
opanowania skurczu pęcherza moczowego
• 14‐25% chorych z NTM
• Przyczyny:
‐ Neurologiczne
‐ Przebyte zabiegi operacyjne
‐ idiopatyczne
Naglące nietrzymanie moczu
• Nadmierna reakcja pęcherza moczowego na wypełnienie
• Nieprawidłowe otwarcie zwieracza cewki moczowej
• Często stopień nasilenia dolegliwości rośnie z wiekiem
LECZENIE
‐ Terapia behawioralna
‐ Farmakoterapia
‐ Ćwiczenia mięsni dna miednicy
Nietrzymanie moczu z przepełnienia
•
•
•
•
•
Upośledzona kurczliwość wypieracza pęcherza moczowego
Nadmierne wypełnienie pęcherza
Przeszkoda podpęcherzowa
4% chorych
Często przyczyny neurologiczne: SM, polineuropaoa
LECZENIE
‐ Faza ostra – cewnikowanie
‐ Faza przewlekła – próba farmakoterapii (alfa blokery), usunięcie przyczyny
jeżeli to możliwe
Mieszane nietrzymanie moczu
• Objawy wysiłkowego nietrzymania moczu
występują razem z naglącym nietrzymaniem
moczu
• 29% chorych z NTM
Przejściowe nietrzymanie moczu
•
•
•
•
•
•
•
•
D‐ delirium
I – infecoon
A‐ atrophic urethrios or vaginios
P – pharmacologic causes
P‐ psychologic causes
E – excessive urinary producoon
R‐ restricted mobility
S‐ stool impacoon
Na poczatku pacjenci sobie radzą…
• Praktyki stosowane przez pacjentów, żeby ukryć
to wstydliwe schorzenie:
‐ Prewencyjne oddawanie moczu, żeby uprzedzić
epizod inkontynencji
‐ Mapy toalet
‐ Używanie podpasek i pieluch
‐ Ograniczenie ilości przyjmowanych płynów
‐ Ciemne ubrania maskujące epizody nietrzymania
moczu
Postrzeganie problemu:lekarz/pacjent
• Mniej niż 40% chorych z NM zgłasza ten problem
lekarzowi
• Pacjent nie mówi – lekarz nie pyta !!!
• W 85% przypadków kobiet zglaszjących
nietrzymanie moczu – to pacjent zgłasza problem
• Tylko 34% zostaje prawidłowo zdiagnozowanych i
otrzymuje leczenie
• Ponad 50% kobiet, które zgłosiły się po pomoc do
lekarza czekało ponad rok, żeby podjąć decyzję
Kiedy pacjenci zaczynają szukać
pomocy?
• Świadomość, że ich stan może ulec pogorszeniu
• Przekonanie, że wycieki moczu mogą być
objawem poważniejszej choroby
• Przekonanie, że to co się dzieje jest
nieprawidłowe
• Strach, że inni mogą poczuć odór związany z
wyciekiem moczu
• Narastająca świadomość, możliwości wystąpienia
zawstydzającego incydentu
Diagnostyka NTM
częstomocz
• Trudno ocenić narastanie, zwiększa się stopniowo
• Początkowo racjonalizacja: starzeję sie, urodziłam dziecko..
• Pierwszy objaw, który zwraca uwagę
nocturia
Parcia
naglące
• Zmiana trybu zycia, nietrzymanie moczu
• Często pierwszy powód do konsultacji lekarskiej
Diagnostyka NTM
• Wywiad‐ punkt wyjścia w procesie diagnostycznym
• Wiek – ważny z punktu widzenia realnych oczekiwań
• Wiek‐ istotny wiek biologiczny i sprawność fizyczna
bardziej niż wiek kalendarzowy
• Ogólny stan zdrowia, aktualne schorzenia ostre i
przewlekłe, przebyte zabiegi operacyjne, ciąże, porody,
ból, krwiomocz, miesiączki
• Wywiad neurologiczny (urazy,udary, SM,
ch. Parkinsona, ch. Alzheimera)
• Przyjmowane leki
• Pytanie o parcia naglące !!!!
Diagnostyka NTM
Czy zdarza się Pani
pouszczać mocz?
NIE
Koniec wywiadu
uroginekologicznego
BRAK PYTANIA O PARCIA NAGLĄCE !!!
Diagnostyka NTM
• Co 10 pacjentka ma suchą postać OAB !
Diagnostyka NTM
• Kiedy choroba się zaczęła? Kiedy po raz
pierwszy wystąpiły objawy?
‐ Większość pacjentów zgłasza się po latach
‐ Im wcześniej wdrożone leczenie, tym łatwiej uzyskać dobry
efekt terapeutyczny
Diagnostyka NTM
• Poprosić pacjentkę o samodzielne opisanie
problemu
‐ Trudny problem – spontaniczny wyciek moczu,
bez żadnych sygnałów ze strony pęcherza
‐ W tej grupie pacjentów trudno zastosować
terapię behawioralną
Diagnostyka NTM
• Nocturia – jeden z najbardziej uciążliwych
symptomów, często będący przyczyną szukania
leczenia
• Wcześniejsze leczenie operacyjne – może być
przyczyną problemów z napełnianiem się
opróżnianiem pęcherza moczowego
Diagnostyka NTM
• O co zapytać pacjentkę gdy nie ma objawów
nietrzymania moczu?
‐ Liczba mikcji w ciągu dnia (norma <8)
‐ Liczba mikcji w nocy przerywających sen
(norma < 2)
‐ Kłopotliwe epizody nagłej potrzeby oddania
moczu (norma 0)
Diagnostyka ntm
Parcie
• Odczucie fizjologiczne
• Można je kontrolować przy
pomocy woli
• Prowadzi do świadomej
mikcji
• Jest konieczne w
przwidłowym mechanizmie
oddawania moczu
Parcie naglące
• Odczucie patologiczne
• Nie można go kontrolować
• Może prowadzić do:
częstomoczy, nokturii,
nietrzymania moczu
• Jest mechanizmem
napędowym pęcherza
nadreaktywnego
Diagnostyka NTM
Badanie fizykalne:
Ruchomość cewki moczowej
Wypadanie narządów miednicy
Ocena stanu mięśni dna miednicy: zdolność do
skurczu, ocena w spoczynku, miejsca tkliwe
podczas badania
‐ Badanie pacjentki z wypełnionym pęcherzem
może wyzwolić spontaniczny wypływ moczu
związany z nagłym parciem a nie wysiłkowym
nietrzymaniem moczu !!! Należy to
zróżnicować !!!
•
‐
‐
‐
Diagnostyka NTM
• Dzienniczek mikcji (3 dni):
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Ilość mikcji/dobę, ilość moczu/porcję
Ilość przyjętych płynów, godzina przyjęcia płynu
Data i godzina popuszczania moczu (częstość mikcji)
Okoliczności przy jakich doszło do nieplanowanego wycieku
moczu
Pozycję, w której do tego doszło
Informacje na temat popuszczania moczu podczas snu
Informacje na temat oddawania moczu w nocy
Informacje czy oddawianiu moczu każdorazowo towarzyszy
uczucie parcia czy też nie
Diagnostyka NTM
Badania podstawowe:
Usg z oceną zalegania moczu po mikcji (PF sono)
Badanie ogólne moczu
Posiew moczu
Badania dodatkowe
gdy są watpliwości wynikające z wyników badań
podstawowych
‐ Gdy zawiódł wstępny algorytm postępowania
leczniczego (3 mce)
‐ Gdy planujemy leczenie inwazyjne
•
‐
‐
‐
•
‐
Diagnostyka NTM
Badania dodatkowe
Kreatynina
Uroflometria z oceną PVR
Cystoskopia (przy podejrzeniu kamicy pęcherza,
guza pęcherza, ciała obcego, krwiomoczu,
krwinkomoczu)
‐ MRI rdzenia kręgowego
‐ Badanie urodynamiczne
•
‐
‐
‐
‐ Przed leczeniem zabiegowym
‐ Po niepowodzeniu leczenia zabiegowego
‐ W trakcie monitorowania leczenia pęcherza neurogennego
Badanie urodynamiczne
• Cystometria‐ pozwala na ocenę
zależności pomiędzy ciśnieniem a
objętością pęcherza w fazie napełniania:
‐ Czucie pęcherzowe
‐ Pojemność cystometryczna
‐ Podatność pęcherza
‐ Ciśnienie wypieracza w czasie wycieku
Badanie urodynamiczne
• Cystogram
‐
‐
‐
WNM: prawidłowe czucie pęcherzowe,prawidłowa pojemność
cystometryczna pęcherza (400 – 600 ml), prawidłowa podatność
pęcherza, wyciek moczu bez zmian w ciśnieniu wypieracza
NNM: nadwrażliwość czuciowa, zmniejszona pojemność cystometryczna,
zwiększona aktywność wypieracza, zmnieszona podatność
NMZP: osłabione czucie pęcherzowe,zwiększona pojemność
cystometryczna, zwiększona podatność, osłabiony wypieracz
Badanie urodynamiczne
• Profilometria cewkowa – pomiar
ciśnienia w cewce moczowej w korelacji
z ciśnieniem śródpęcherzowym
‐ Ciśnienie cewkowe – ciśnienie potrzebne do
otwarcia cewki moczowej
‐ MUCP – największa różnica między ciśnieniem
śródcewkowym a śródpęcherzowym (40 – 70
cm H2O)
Badanie urodynamiczne
• Uroflometria‐ pomiar przepływu
moczu (ml/s) – określa zależność między
przepływem cewkowym a ciśnieniem w
pęcherzu moczowym podczas mikcji
Diagnostyka NTM
Diagnostyka NTM
• Ocena PVR (zaleganie po mikcji)
‐ Przed leczeniem operacyjnym WNM
‐ Istotne u chorych ze schorzeniami
neurologicznymi
‐ Ważne u pacjentów w wieku starczym z OAB i
upośledzonym opróżnianiem pęcherza (jako
ocena wstępna i follow‐up w trakcie leczenia)
Leczenie NTM
•
•
•
•
Zachowawcze
Farmakologiczne
Niefarmakologiczne
Chirurgiczne
Cele leczenia
Leczenie zachowawcze
•
‐
‐
‐
‐
‐
Fizykoterapia:
Ćwiczenia mięśni dna miednicy
Elektrostymulację mięśni dna miednicy
Biofeedback
Stymulacja magnetyczna
Trening pęcherza
Ćwiczenia mięśni dna miednicy
• Mogą być stosowane przez kobiety w każdym wieku
• Wspomagają zachowanie prawidłowej statyki dna
miednicy i czynności końcowych odcinków układu
moczowego, płciowego i pokarmowego
• Zbyt późne rozpoznanie i wprowadzenie programu
terapeutycznego zwiększa prawdopodobieństwo
koneczności zastosowania leczenia operacyjnego
• Wczesna diagnostyka stopnia i rodzaju inkontynencji
pozwala na zaprogramowanie odpowiedniego planu
leczenia zachowaczego, który daje bardzo dobre wyniki
Efekty ćwiczeń Kegla
• Wzmocnienie mięśni dna miednicy zmniejsza
dolegliwości bólowe w III trymestrze ciąży
• Skrócenie czasu porodu
• Profilaktyka pęknięć krocza
• Profilaktyka nietrzymania moczu i stolca
• Poprawa krążenia krwi w rejonie miednicy – lepsza
regeneracja mięśni dna miednicy
• Redukcja ryzyka hemoroidów w ciąży i po porodzie
• Poprawa jakości życia seksualnego
Rehabilitacja w profilaktyce ntm
•
‐
‐
‐
‐
Następujące komponenty rehabilitacji ntm
Kinezyterapia
Fizykoterapia
Terapia behawioralna
psychoterapia
Kinezyterapia
• Leczenie ruchem
• Stosowana zapobiegawczo w grupach
podwyższonego ryzyka (kobiety w okresie
okołoporodowym, okołomenopauzalnym,
otyłe)
• Regularne ćwiczenia fizyczne powoduję wzrost
siły mięśni dna miednicy i stopniowo
przywracają kontrolę na mikcją
Kinezyterapia
• Rodzaje ćwiczeń:
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
synergistyczne: wzmacniające mięśnie dna miednicy poprzez ćwiczenie mięśni
przywodzących uda, pośladkowych oraz brzucha (nie wykonwać klasycznych
‘brzuszków”)
Czynne właściwe: bezpośrednie napinanie mięsni dna miednicy i krocza ( nie
wstrzymywć strumienia moczu!!)
Biofeedback : oparte na mechaniźmie sprzężenia zwrotnego, buduje
motywację do ćwiczeń. Pacjent ogląda skurcz mięsnia na monitorze komputera
co zwiększa kontrole nad ich czynnością
Ćwiczenia z zastosowaniem stożków dopochwowych z obciążnikami
Ćwiczenia prawidłowej postawy ciała (szczególna kwesoa ustawienia miednicy)
CANTIENICA – Trening Dna Miednicy, COREFIT: ćwiczenia głębokich mm.
stabilizujących
Metoda BeBo – holistycze podejście do treningu mm. dna miednicy: ćwiczenia
budzące świadomość ciała, mobilizujące, wzmacniające i relaksacyjne
Fizykoterapia
• Terapia oparta o bodźce fizykalne:
‐ Elektrostymulacja
‐ Stymulacja polem magnetycznym
Terpia behawioralna
Modyfikacja stylu życia
Dzienniczek mikcji
Trening pęcherza
Zmiana nawyków żywieniowych (ograniczenia
alkoholu, kofeiny, palenia tytoniu)
• Redukcja masy ciała
•
•
•
•
Terapia behawioralna
Terapia behawioralna
Terapia behawioralna
Psychoterapia
• Powinna skupiać się na poprawie samooceny
pacjenta w jego funkcjonowaniu w
społeczeństwie i rodzinie oraz motywować do
leczenia
• Ważna kwesoa – seksualność osób z ntm
Seksualność a NTM
• Kobety cierpiące na NTM bardzo często
rezygnują ze współżycia, unikają zbliżeń z
powodu dyskomfortu, poczucia wstydu,
stresu, obawy przed niekontrolowanym
wyciekiem moczu
• 10 – 15% kobiet z NTM rezygnuje ze zbliżeń
Seksualność a NTM
• “Orgazm moczowy”‐ może wystąpić podczas
silnego przeżycia orgazmu – niekontrolowany
wypływ moczu
• Jak zapobiegać:
‐ Dokładnie opróżnić pęcherz moczowy przed
stosunkiem
‐ Przed współżyciem nie pić płynów z efektem
moczopędnym: kawy, herbaty, napojów
gazowanych
‐ Regularnie ćwiczyć mięśnie dna miednicy
Seksualność a NTM
• Szczera rozmowa z partnerem na temat NTM
• Nie należy unikać zbliżeń
• Ćwiczenia mm. Kegla moga poprawić jakość
współżycia
• Nie rezygnowć ze współżycia po operacjach
taśmowych i korekcji zaburzeń statyki pochwy
Profilaktyka NTM przed porodem
• W celu utrzymania sprawności układu
krążenia, oddechowego i mięśniowego,
większość kobiet może uprawiać ćwiczenia w
umiarkowany sposób przez cały okres ciąży i w
czasie poporodowym (stanowisko ACOG)
Profilaktyka NTM przed porodem
•
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Przeciwskazania do aktywności ruchowej w ciąży:
Krwawienia
Niewydolność szyjkowo‐cieśniowa
PH
Cukrzyca
Dużego stopnia niedokrwistość
Odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciaży
Ciążą mnoga
Infekcje
Profilaktyka NTM przed porodem
•
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Zakres ćwiczeń:
Odechowe
Ogólnousprawniające
Korygujące postawę
Redukujące bóle pleców
Przeciwzakrzepowe
Uelastyczniające mm. krocza i dna miednicy
Zapobiegające NTM
Trening relaksacji
Profilaktyka NTM przed porodem
Zasady bezpieczeństwa
Konsultacja lekarska przed ćwiczeniami
Przyjmowanie w płynów w czasie i po ćwiczeniach
Przewiewny i wygodny strój do ćwiczeń
Przeciwwskazane ćwiczenia u pacjentki z gorączką
Unikać ćwiczeń w pozycji na wznak, szczególnie w III
trymestrze ciaży
‐ Unikać ćwiczeń wymagających podskoków i gwałtownych
ruchów
‐ Stosować ćwiczenia o niskim ryzyku urazu
‐ Dieta bogata w węglowodany aby wyrównać utratę
glikogenu mięśniowego
•
‐
‐
‐
‐
‐
Poporodowa profilaktyka NTM
Czynniki ryzyka NTM po porodzie:
Otyłość ciężarnych
Przewlekłe zaparcia
Ciężka praca fizyczna, dźwiganie ciężarów
Epizody popuszczania moczu w ciąży
Wielorództwo i krótkie odstępy czasowe
pomiędzy ciążami i porodami
‐ Porody zabiegowe
‐ Urodzenie dużego dziecka
•
‐
‐
‐
‐
‐
Poporodowa profilaktyka NTM
• Edukacja w szkołach rodzenia
‐ Omówienie czynników ryzyka NTM w okresie
okołoporodowym
‐ Omówienie kwesoi związanych z prawidłową
diętą (profilaktyka zaparć, otyłości)
‐ Elementy psychoprofilaktyki porodowej i
fizjoprofilaktyki dotyczącej mięsni dna miednicy i
krocza
‐ Gimnastyka ogólnorozwojowa dla kobiet w ciąży
Poporodowa profilaktyka NTM
• Edukacja w gabinecie lekarza ginekologa‐
położnika
‐ Pouczenie kobiety na temat ryzyka NTM oraz
sposobów na ich zminimalizowanie
‐ Zachęcenie kobiety do uczestnictwa w szkole
rodzenia
‐ Przedstawienie kobiecie możliwości profilaktyki i
terapii NTM w czasie wizyty poporodowej
‐ Przekazanie bezpłatych materiałów edukacyjnych
na temat profilaktyki NTM i ćwiczeń mm. dna
miednicy
Poporodowa profilaktyka NTM
• Edukacja na oddziale położniczym
‐ Podstawowa edukacja na temat zmniejszenia
czynników ryzyka poporodowego NTM
‐ Konsultacja fizjoterapeutą
‐ Karta zaleceń poporodowych z zasygnalizowaną
potrzebą wykonywania ćwiczeń poprawiających
kondycję mięśni dna miednicy w połogu
‐ Ulotki i broszury informacyjne na temat ryzyka i
profilaktyki poporodowego NTM w każdej sali
położnic
Poporodowa profilaktyka NTM
• Edukacja podczas poporodowych wizyt
patronażowych
‐ Przekazywanie przez położne pacjentkom
informacji na temat podstaw profilaktyki NTM
Ćwiczenia po porodzie
• Cel: powrót do sylwetki sprzed ciąży,
zwalczenie bólu i innych fizycznych
dolegliwości poporodowych
• Nie zalecane gotowe zestawy ćwiczeń
‐ Różny przebieg porodu
‐ Brak czasu i energii położnicy
‐ W niektórych ulotkach preparatów dla dzieci opisane
ćewiczenia moga prowadzić do rozciągnięcia mm. dna
miednicy i nasiać dolegliwości bólowe
Ćwiczenia po porodzie
• Korzyści z ćwiczeń w ciąży – szybszy powrót do
sprawności, lepsze poporodowe ćwiczenia mm.
dna miednicy
• Pierwsze godziny po porodzie – ćwiczenia
krążeniowe (zapobiegają m.in. zawrotom głowy,
zakrzepowemu zapaleniu żył)
• Zginanie i praostowanie dłoni i stóp oraz ruchy
rotacyjne
• Cwiczenia oddechowe : unoszenie ramion‐
wdech, opuszczanie ‐wydech
Ćwiczenia po porodzie
• II doba – ćwiczenia w miarę możliwości mięśni
Kegla (krótkie i dłuższe napięcia)
• Można wykonywać ćwiczenia w trakcie
karmienia piersią
Poporodowa profilaktyka NTM
• W części krajów europejskich rezygnacja pacjentki z oceny
sprawności mm. Kegla wyklucza ją z refundacji ewentualnej
operacji dna miednicy
• NTM 13‐24% pacjentek po porodzie
• Konieczna rehabilitacja mięśni dna miednicy pod kontrolą
rehabilitanta
• Ból po nacieciu krocza może zaburzać czynność mięśni
Kegla – nietrzymanie moczu może ujawnić się kilka/
kilkanaście mięsięcy po porodzie
• Przeciwskazane zestawy ćwiczeń ulotkowych
• NTM po II‐gim cc tak samo częste jak po II‐gim psn
• NTM po menopauzie tak samo częste po uprzenim psn i po
cc
Prawidłowe odżywianie w profilaktyce
i terapii NTM
• Zwalczanie nadwagi i otyłości
‐ Unikać potraw zawierających dużą ilość
tłuszczów nasyconych oraz słodyczy
‐ Unikać słodkich napojów, w tym gazowanych
‐ Obowiązuje piramida żywieniowa jak dla osób
zdrowych
Prawidłowe odżywianie w profilaktyce
NTM
• Przeciwdziałanie zaparciom
‐ Zaparcia powodują wzrost ciśnienia w jamie brzusznej
doprowadzając do osłabienia i uszkodzenia mm. dna
miednicy
‐ Prawidłowe nawodnienie: regularne przyjmowanie
płynów małymi porcjami
‐ Dieta bogata w błonnik – produkty zbożowe, warzywa,
owoce
‐ Przetwory mleczne: kefiry, jogurty,kwaśne mleko
‐ Kompot z suszonych śliwek
‐ Buraki
Prawidłowe odżywianie w profilaktyce
i terapii NTM
• Unikanie produktów drażniących pęcherz
moczowy
‐ Ograniczyć spożycie kawy, mocnej herbaty, kakao,
czekolady, coli, napojów energetyzujących
‐ Eliminacja alkoholu, cytrusów
• Zapobieganie zakażeniom układu moczowego
‐ Prawidłowe nawodnienie, żurawina
‐ Jogurty naturalne
‐ Ograniczenie ilości cukrów prostych
• Prwidłowa suplementacja wit.D: tłuste ryby
Elektrostymulacja
• Stymulacja mięśni dna miednicy przy pomocy
wiązki prądu elektrycznego
• Wspomaga ćwiczenia mm. dna miednicy
• Zalecana u chorych, którzy nie są w stanie
samodzielnie ćwiczyć
Stymulacja magnetyczna
• Indukowanie pola elektrycznego mm. dna
miednicy
• Czas trwanie cyklu – 6 tyg
Biofeedback
• Nauka świadomego kurczenia i relaksacji mm.
dna miednicy na zasadzie sprzężenia
zwrotnego
• Skurcze miednicy kontrolowane przez pacjenta
i lekarza/fizykoterapeutę
• Praca mięśni kontrolowana wzrokowo lub
akustycznie przy użyciu specjalnej aparatury
• Jedna z najskuteczniejszych form terapii
Biofeedback
Trening pęcherza
• Nauka świadomego odraczanie momentu
oddania połączona z notowaniem
występowania parć naglących i mikcji
• Współistniejąca kontrola ilości i częstości
przyjmowanych płynów
Neuromodulacja
• Neuromodulacja nerwów i korzeni
rdzeniowych w odcinku krzyżowym ‐ jedna ze
skuteczniejszych metod operacyjnych terapii II
rzutu
• Wszczepienie pod skórę chorego w okolicę
krzyżową cienkiej elektrody, która poprzez
odpowiednio dobrane impulsy elektryczne
moduluje pracę nerwów kontrolujących
pęcherz moczowy
Neuromodulacja
Percutaneous obial nerve somulaoon (PTNS)
• Żadna z metod fizykoterapii nie jest obecnie
refundowana przez NFZ
Farmakoterapia
• Wysiłkowe nietrzymanie moczu
‐ Leki alfaadrenomimetyczne
‐ Duloksetyna
Niska skuteczność, liczne działania niepożądane
Farmakoterapia
• Naglące nietrzymanie moczu, OAB:
‐ Leki antycholinergiczne:
‐
‐
‐
‐
‐
Oksybutonina (Driptane, Ditropan)
Tolterodyna (Detrusitol, Uroflow)
Fesoterodyna (Toviaz)
Darifenacyna (Emselex)
Solifenacyna (Vesicare)
• Leki adrenergiczne
‐ Mirabegron (Betmiga) – agonista receptorów β3‐
adrenergicznych
Farmakoterapia
•
•
•
•
Naglące nietrzymanie moczu
Trójpierścienowe leki przeciwdepresyjne
Dopochwowe przeparaty estrogenowe
Injekcje dopęcherzowe neurotoksyn
Toksyna botulinowa Botulina A
Kapsaicyna
Resniferatoxyna
Farmakoterapia
Farmakoterapia
• Refundacją NFZ objęte
są 2 przeparaty stosowane
w terapii OAB:
‐ tolterodyna
‐ solifenacyna
Farmakoterapia
• Kiedy włączamy leczenie parć naglących?
• W każdym przypadku, kiedy dolegliwość ta
powoduje istotne pogorszenie jakości życia
pacjentki bez względu na konfigurację
objawów towarzyszących
Zmniejszenie
przodukcji
Ach ze źródeł
neuronalnych
(urotelium)
podczas fazy
wypełniania
pęcherza
Spadek
aktywności
aferentnej
pęcherza
Zmniejszenie
napięcia
pęcherza w
fazie
wypełniania
Wzrost pojemności
pęcherza
Farmakoterapia
Mechanizm działania leków antycholinergicznych
Farmakoterapia
• Jak leczymy OAB?
‐ Po wykonaniu badań podstawowych
rozpoczynamy leczenie
‐ Leczymy 1 miesiąc
‐ Jeżeli efekt korzystny kontynuacja terapii – min. 3
mce
‐ Leczenie możemy powtarzać (indywidualnie
terapia przerywana lub ciągła)
‐ Gdy brak efektu – badania specjalistyczne ‐ URD
Farmakoterapia
Farnakoterapia – objawy ubocze leków
antycholinergicznych
Zaburzenia
widzenia
Zawroty
głowy
zaparcia
Suchość w
jamie
ustnej
Objawy uboczne
Farmakoterapia
Farmakoterapia
Farmakoterapia
• Co robić gdy pacjentka nie toleruje leku?
‐ Najczęstsze objawy uboczne: suchość sluzówek j.
ustnej i spojówek, świąd skóry, zaburzenia
widzenia, tachycardia, dyspepsja, zaparcia,
zaleganie moczu, zawroty głowy, bezsenność,
zaburzenia pamięci, zaburzenia percepcji,
osłabienie funkcji poznawczych
‐ Redukacja dawki nie poprawi tolerancji a
zmniejszy skuteczność
‐ Zmień lek na lepiej tolerowany !!!
Farmakoterapia
•
‐
‐
‐
‐
‐
Co robić gdy nie ma poprawy po leczeniu?
Zmienić lek
Przeanalizować rozpoznanie
Zlecić badania dodatkowe
Rozważyć możliwość współistnienia wnm
Zastosować leczenie II‐go rzutu
Terapia
Hydrodistenoon
Toksyna botulinowa
Algorytm leczniczy
Leczenie operacyjne
•
•
•
‐
‐
‐
‐
Stosowane w WNM
Skuteczność 80 – 95%
Taśmy podcewkowe:
TVT
TOT
SIS
Operacja Burcha
Leczenie operacyjne
• Implanty okołocewkowe:
‐ W przypadku przeciwwskazań do operacji
taśmowych
‐ Po nieskutecznych operacjach taśmowych
‐ Zabieg mało inwazyjny
‐ Urolasoc, Opsys
Leczenie operacyjne
Sztuczny zwieracz
Stosowany głównie u mężczyzn
Koszt około 20 000 zł
Hydraulicznie wypełniany mankiet wokół
cewki lub szyi pęcherza
‐ Duże ryzyko uszkodzenia
‐ Duże ryzyko powikłań
•
‐
‐
‐
Leczenie operacyjne
• 100% operacji refunduje NFZ
• Rocznie w Polsce przeprowadza się około 5000
operacji głównie z użyciem taśm
Leczenie operacyjne ‐ powikłania
• Meta analiza powikłań po TVT (Novara G. i wsp. Eur
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐
Urol 2008,53,288)
1,7% ‐ krwiak w miednicy
3,4% ‐ perforacja pęcherza
1,1% ‐ erozje pochwy
0,8% ‐ erozje pęcherza
9,7% ‐ zakażenie moczu
15,6% ‐ de novo LUTS w fazie napełniania
16,1% ‐ de novo LUTS w fazie opróżniania
4,0% ‐ CIC
3,2% ‐ reoperacje
• Problem NTM coraz mniej wstydliwy
• Zainteresowanie mediów‐ promocja zdrowia
•
•
•
•
Powstawanie zespołów specjalistycznych:
Urolog lub/i ginekolog
Neurolog
Rehabilitant, fizjoterapeuta
Placówki leczące NTM w Polsce
16
17
14
6
lubu
21
32
5
13
Mał
Maz
Opol
18
12
13
21
śl
14
16
14
16
Zakres wiedzy personelu medycznego
• Lekarz POZ – pierwsza osoba, która powinna
zdiagnozować o odpowiednio pokierować
pacjenta z NTM
• Poprawnie przeprowadzona diagnostyka
pozwala na ustalenia przyczyny NTN w 80‐85%
przypadków
Zakres wiedzy personelu medycznego
• Badanie Diane Newman (Pensylwania,USA),
2010 r
• 551 lekarzy z USA, GB i Polski
‐ 10% lekarzy przeprowadza wywiad z osobami
narażonymi na NTM
‐ 1/3 nie podejmuje tematu
‐ 40% pacjentek z NTM decyduje się na
konsultację po 5 latach
Podejście lekarzy POZ do omawiania
problemu NTM z pacjentami
Zakres wiedzy personelu medycznego
• Większość chorych kobiet nie dysponuje
wiedzą na temat możliwości terapeutycznych i
dostępu do pomocniczych środków higieny
• Późne rozpoznanie i brak edukacji utrudniają
leczenie przy równoczesnym nasileniu
dolegliwości
Zakrse wiedzy personelu medycznego
• Lekarze polscy uważają, że problem NTM jest
marginalizowany
• Wykazują potrzebę skoordynowanych działań
międzydyscyplinarnych i poprawę dostępu do
urologów
• Potrzeba podniesienia świadomości problemu
NTM wśród personelu medycznego i
pacjentów
Przyczyny niezadowolenia lekarzy POZ z dostępnych metod pomocy chorym z NTM
Środki absorpcyjne dla chorych z NTM
• Zapewniają higienę i komfort chorym w trakcie
leczenia, z przejściowym nietrzymaniem
moczu, przed i po zabiegach operacyjnych, gdy
leczenie jest nieskuteczne
• Likwidują przykry zapach oraz charakteryzują
się dużą chłonnością
• Umożliwiaja funkcjonowanie zawodowe,
rekreacje i sport
• Na rynku polskim dostępne są również 4
rodzaje cewników:
• Couvelaira
• Nelatona
• Foleya
• Tiemanna
• Wszystkie wymienione wyroby medyczne
absorpcyjne podlegają częściowej refundacji
od 1998 r.:
• Pacjentom z nowotworami
• Z głębokim upośledzeniami i zespołami
otępiennymi
• Wadami rozwojowymi
• Chorobami układu nerwowego
Emocjonalne i psychiczne
konsekwencje NTM
•
‐
‐
‐
‐
‐
Obniżenie jakości życia:
Wstyd
Zakłopotanie
zaburzenia samooceny
Zaburzenia depresyjne i lękowe
Wpływ na rodzinę i otoczenie
Emocjonalne i psychiczne
konsekwencje NTM
• Sfera rodzinna:
• Zmiana stylu i trybu życia rodziny
• Obniżenie aktywności seksualnej
• Obciążenia ekonomiczne: leczenie, środki absorpcyjne
• Sfera zawodowa:
•
•
•
•
Zmiana planów zawodowych
Ograniczenie życia zawodowego
Grafiki pracy uwzględniające wyjścia do toalety
Rezygnacja z pracy
• Sfera społeczna
• Ograniczenie kontaktów towarzyskich
• Alienacja
NTM a jakość życia
• Wg WHO jakość życia to spostrzeganie przez
jednostkę jej pozycji w życiu w kontekście
kultury i systemów wartości, w jakich żyje oraz
w relacji do jej celów, oczekiwań, standardów i
zainteresowań.
NTM a jakość życia
• Wg Haymana Schippera jakość życia
uwarunkowana stanem zdrowia jest
funkcjonalnym efektem choroby i jej leczenia
odbieranym przez pacjenta
• Cztery wymiary jakości życia:
‐ Stan fizyczny i sprawność ruchowa
‐ Stan psychiczny
‐ Sytuacja społeczna i warunki ekonomiczne
‐ Doznania somatyczne
NTM a jakość życia
• Relacje partnerskie‐ więź emocjonalna z
partnerem
Dzięki wsparciu partnera osoba z NTM może
uniknąć skutków psychologicznych takich jak:
poczucie stygmatyzacji, izolacja , lęk
• Relacje rodzinne – akceptacja dolegliwości przez
członków rodziny
Wsparcie rodziny przyczynia się do lepszej
adaptacji pacjenta do choroby, pozytywnego
patrzenia na życie, lepsze funkcjonowanie
psychiczne i fizyczne
NTM a jakość życia
• Relacje seksualne – aktywność seksualna
Ograniczenie aktywność seksualnej na skutek
NTM – obniżenie QoL:
kompleksy, zaburzenia samooceny
choroby psychosomatyczne, depresje, nerwice
stresy i napięcja w relacjach partnerskich
drażliwość w kontaktach interpersonalnych
NTM a jakość życia
• Czynniki ekonomiczne – zakup środków
absorpcyjnych, koszty leków, częstsze pranie
bielizny, większe zużycie wody
Wpływ przede wszyskim na budżety osób
starszych (emeryci, renciści)
Czynniki społeczne ‐ izolacja, unikanie
towarzystwa
obawy przed wyjściem z domu
wstyd spowodowany wydzielaniem przykrego
zapachu
NTM a jakość życia
• Norton 1998:
‐ 25% chorych z NTM jest na rencie: obniżenie jakości zycia,
poczucie mniejszej wartośći, spadek pozycji społecznej,
obniżenie nastroju, izolacja społeczna
• Suthers, Brown 1990 i inni:
‐ chociaż NTM nie jest chorobą prowadzącą do śmierci wpływa
negatywnie na wiele stref funcjonowania:rodzinną,
seksualną, zawodową, społeczną, ekonomiczną…..obniża
jakość życia
NTM a jakość życia
• Vereckeen:
‐ NTM wiąże się z wyższym poziomem neurotyzmu,
poczuciem społecznego stygmatu, depresją, lękiem,
pogorszeniem relacji interpersonalnych
• Perry, 2006:
‐ U kobiet z naglącym nietrzymaniem moczu: 56,6%
badanych manifestowało lęk, 37,6% ‐ depresję
• Nygaard,2003:
‐ Depresja: 80% chorych z ciężkim nietrzymaniem
moczu, 40% ryzyko depresji z lekkim nietrzymaniem
moczu
NTM a jakość życia
• Zorn, 1999; Nuooo,2003:
‐ Silny związek nietrzymania moczu i depresji – wspólne
podłoże neurochemiczne, prawdopodobnie odnoszące się do
obniżenia pozimu serotoniny
• Edgley,2002:
‐ Spadek poziomu samooceny i poczucia własnej wartości u
pacjentów z NTM może prowadzić do nastrojów depresyjnych
• Brown,1998
‐ NTM może oddziaływać na samoocenę w roli kobiety oraz
pewność siebie
NTM a jakość życia
• Bizdan M.: Jakość życia pacjentek z różnym
różnym stopniem nasilenia wysiłkowego
nietrzymania moczu. Oficyna
Wydawnicza,Impuls,2008
‐ 407 kobiet z NTM:
‐ Grupa A: kobiety z WNM ‐290
‐ Grupa B: kobiety z WNM, po operacji TVT‐ 50
‐ Grupa C: kobiety z NNM‐ 67
Wpływ nietrzymania moczu na relacje rodzinne
NTN a jakość życia
• Badanie M.Bizdan:
• WNM i NNM podobnie obniżają jakość życia w
sferze rodzinnej i zawodowej
• NNM obniża bardziej w sferze społecznej –
obawa przed wyjściem z domu
• U kobiet po TVT większy wpływ na rozpad
rodzin niż leczonych zachowawczo i z NNM
NTM a jakość życia
Inne konsekwencje NTM
Grupa A
Grupa B
Grupa C
Razem
Kobiety leczone 8%
psychiatrycznie
4%
4%
17%
Choroba
alkoholowa
12%
9%
33%
12%
DudkiewiczS, Kapusta K.:Nietrzymanie moczu a czynniki ryzyka i jakość życia u kobiet w
Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym w Kielcach, Przegląd Menopauzalny 2011,6, 493
NTM a jakość życia
• Rechberger T, Wróbel A.: Leczenie zespołu pęcherza
nadreaktywnego OAB – czy istnieje lek idealny? NTM 4(35),
2010
‐ Poprawa jakości życia po zastosowanej terapii ( toksyna
botulinowa ):
‐ Życie codzienne:
‐
‐
‐
obniżenie wpływu negatywnego OAB na codzienne życie
Poprawa aktywności fizycznej
Poprawa pełnienia ról społecznych
‐ Kondycja psychiczna:
‐
Zmniejszenie negatywnego wpływu NTM na kondycję psychiczną
Ekonomiczne aspekty NTM
•
‐
‐
‐
‐
‐
Koszty bezpośrednie:
Koszty badań diagnostycznych
Koszty refundacji leków
Koszty zabiegów operacyjnych
Koszty wizyt u specjalistów
Koszty środków absorpcyjnych
Koszty bezpośrednie
• Badania diagnostyczne:
‐ Wywiad i badanie przedmiotowe (specjalista
urolog, ginekolog)
‐ Badanie moczu, test podpaskowy
‐ Badanie urodymaniczne (konieczne do
farmakoterapii)
‐ 2011 rok – koszt refundacji badań
urodynamiczych – 722 000 zł
Koszty bezpośrednie
• Refundacja leków:
‐ Refundowane są dwa leki stosowane w OAB
potwierdzonym badaniem urodymanicznym:
‐ Uroflow refundowany od 1.01.2011
‐ Vesicare refundowany od 16.11.2012
AKTUALNE KWOTY DOFINANSOWANIA LEKÓW
Preparat
Dawka
Zawartość op.
Odpłatność
pacjenta
Cena za lek dla
pacjenta
(1.01.2012)
Solifenacyna
5 mg
30 tabl.
30%
96,67 zł
Solifenacyna
10 mg
30 tab.
30%
72,39 zł
Tolterodyna
1 mg
28 tab.
30%
12,27 zł
Tolterodyna
2 mg
28 tab.
30%
8,35 zł
Tolterodyna
2 mg
28 kaps.
30%
5,44 zł
Tolterodyna
2 mg
28 kaps.
30%
5,48 zł
Tolterodyna
4 mg
28 kaps.
30%
10,62
Tolterodyna
2 mg
60 szt
30%
11,96 zł
Tolterodyna
4 mg
30 szt
30%
11,96 zł
Tolterodyna
4 mg
60 szt
30%
22,80 zł
W roku 2012 zrefundowano 107 358 opakowań leków stosowanych w leczeniu
nietrzymania moczu na łączną kwotę 3 230 490 zł. Kwota ta stanowiła 0.04% łącznych
kosztów refundacji leków.
Koszty bezpośrednie
Zabiegi operacyjne:
W pełni refundowane przez NFZ
W roku 2011 – przeprowadzono 5893 zabiegi
Średnia długość hospitalizacji 3 dni
Sredni koszt jednej pacjentki poniesiony przez
NFZ: 3820 zł
‐ Łączna kwota zabiegów w 2011 roku –
22 516 860 zł
•
‐
‐
‐
‐
Zabiegi na NTM z podziałem na oddziałuy szpitalne
Łącznie około 23,5 mln złotych
Koszty bezpośrednie
Koszt specjalistycznej opieki ambulatoryjnej 2011 r. Koszt terapii NTM ???
Położnictwo I Ginekologia
720 607 zł
Urologia
742 051 zł
Refundacja przez NFZ środków absorpcyjnych
Refundacja przez NFZ środków absorpcyjnych
Koszty środków absorpcyjnych ponoszone przez
chorych
Dlaczego większość chorych nie używa środków
absorbujących?
• Niska świadomość społeczna problemy NTM
• Brak wiedzy na temat używania środków absorbujących
• Przeznaczenia środków przez MZ dla pacjentów z innymi,
wybranymi schorzeniami – ntm nie na statusu choroby
• Większość kobiet używa zwykłych podpasek:
‐ Narażenie na infekcję układu moczowego
‐ Nieprzyjemny zapach
‐ Odparzenia
‐ Obawa przed przeciekaniem podpaski
• Środków absorpcyjnych używa 10 % chorych – przy
założeniu zużycia 2 szt./dobę – roczne koszty pacjentów ok.
95,8 mln zł
Koszty pośrednie
•
•
•
•
Hospitalizacja i leczenie powikłań NTM
Leczenie zaburzeń psychicznych
Absencja w pracy
Opieka nieformalna
Hospitalizacja i leczenie powikłań
• Brak statystyk odnośnie wszystkich pacjentów
hospitalizowanych, u których występuje NTM
• Wg pielęgniarek około 6% hospitalizowanych
• Pobyty w zakładach opiekuńczo –leczniczych i
pielęgnacyjno ‐ opiekuńczych ( pacjenci powyżej
75 r.ż. – 55,5%, 90 – 95% ‐ NTM)
• Powikłania: zakażenia, odleżyny (3‐11%
hospitalizowanych dorosłych)
• Szacunkowy roczny koszt leczenia odleżyn
pacjentów z NTM ogółem‐ ok. 1,8 mln zł
Leczenie zaburzeń psychicznych
Badanie Perry’ego (2006)
Lęki – 56,6%
Depresja 37,6%
CBOS (2000 r.)‐ 2% wszyskich osób z
zaburzeniami psychicznymi szuka wizyty u
specjalisty, zatem będzie to ok. 30 400 osób z
NTM
• Koszt leczenia depresji w 2010 roku u osób z
NTM – 1,6 mln zł
•
‐
‐
•
Koszty absencji w pracy
• 10 % populacji aktywnych zawodowo kobiet
cierpi na NTM
• Przeciętna długość zwolnienia w 2010 r wg
GUS z powodu chorób układu moczowo‐
płciowego wynosiła 10,93 dnia
• Przeciętne wynagrodzenie miesięczne kobiet
bruvo w październiku 2010 – 3 256 zł
• Koszty z powodu utraty produktuwności przez
kobiety z NTM rocznie – 1 315 165 555 zł
Koszty opiekunów nieformalnych
• Opiekunowie wykluczeni z rynku pracy
• Spadek aktywności zawodowej kobiet (głównie
one zostają obarczone opieką nad osobami
starszymi)
• Koszt opieki rośnie wraz ze wzrostem
niesamodzielności
• Opieka nieformalna mniej kosztowna niż opieka
zinstytucjonalizowana
• Roczny koszt opieki domowej‐ 6 048 Euro
• Roczny koszt opieki instytucjonalnej‐ 51 120 Euro
Koszty profilaktyki
• W Polsce szkoły rodzenia powstały w latach
60‐tych. Obecnie działa ich około 500.
• Coraz więcej samorządów finansuje specjalne
programy edukacji przedporodowej
• Brak finansowania przez NFZ zajęć
gimnastycznych wzmacniających mięśnie dna
miednicy
Wnioski i rekomendacje
• Liczba osób w Polsce z NTM – ok. 3‐4 mln
• Roczny koszt NTM ogólem – ok 2 mld zł
• Koszt leczenia, diagnostyki i utrzymania
higieny jest znacznie niższy od kosztów utraty
produktywności
Rekomendacje
• Edukacja społeczna:
‐ Edukacja o skali problemu, profilaktyce i możliwościch leczniczych
‐ Błędne przekonanie, że ntm jest naturalnym elementem starości
‐ Edukacja zachowań prewencyjnych od wieku szkolnego (ćwiczenia,
styl życia, dieta)
‐ Edukacja dotycząca możliwości terapeutycznych, refundacji,
konsekwencji nieleczenia
‐ Refundacja leczenia operacyjnego, brak refundacji leczenia
zachowawczego
‐ Niejasna dla pacjentów refundacja środków absorpcyjnych
Rekomendacje
• Edukacja lekarzy pierwszego kontaktu oraz personelu
pielęgniarskiego
‐ Lekarz rodzinny – pierwsza osoba odpowiedzialna za
zdiagnozowanie ntm
‐ Edukacja lekarzy i pielęgniarek na poziomie kształcenia
medycznego
‐ Rozwój programów informacyjnych i profilaktycznych
‐ Powstanie nadspecjalości – uroginekologia
‐ Poszerzenie kompetencji personelu pielęgniarskiego w
zakresie profilaktyki i zaopatrywania osób z ntm w środki
absorpcyjne
Rekomendacje
• Utworzenie narodowego programu walki z
nietrzymaniem moczu
‐ Kompleksowa opieka nad młodymi kobietami przed
urodzeniem pierwszego dziecka, w ciaży, połogu i dalszych
etapach zycia: edukacja, ćwiczenia mm.dna miednicy w
szkołach rodzenia, kierowanie młodych mam na zajęcia z
fizjoterapeutą
Rekomendacje
• Wprowadzenie nowoczesnych form terapii
‐ W Polsce refundowane są jedynie operacje z użyciem taśm w
wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniu moczu u kobiet oraz
sztuczny zwieracz u mężczyzn
‐ Wprowadzenie do leczenia ciężkiego ntm neuromodulacji
• Wprowadzenie standardów postępowania wobec
pacjentów z ntm objetych opieką
długoterminową
‐ Opieka domowa mninej kosztowna niż instytucjonalna
‐ Wsparcie finansowe, merytoryczne i logistyczne opiekunów
nieformalnych
Rekomendacje
• Wprowadzenie na liste leków refundowanych
jak największej liczby preparatów do leczenia
ntm i usunięcie sztucznych ograniczeń w
dostępie do nich
‐ W Polsce obecnie refundowane dwa leki do lecznia OAB
‐ Wymóg badania urodynamicznego (drogie, refundowane
przez NFZ)
Rekomendacje
• Wprowadzenie refundacji zachowawczych
metod leczenia
• Zwiększenie dostępu do refundowanych
środków absorpcyjnych z urealnieniem limitów
cenowych i ilościowych
‐ W Polsce ntm nie jest wystarczające do uzyskania refundacji,
koneczna jest dodatkowa choroba z wykazu
Holandia
Polska
Szwecja
USA
Oksybutynina,
darifenacyna,
solifenacyna,
Tolterodyna,
duloksetyna,
flavoxate
Solifenacyna
tolterodyna
Mirabegron
Oksybutynina
Darifenacyna
Solifenacyna
Fesoteradyna
duloksetyna
Oksybutynina
Darifenacyna
Solifenacyna
Tolterodyna
Fesoteradyna
Duloksetyna
Chlorek
triospium
Na receptę/bez tak
recepty
tak
tak
Tak (receptę
może wystawić
lekarz,
pielęgniarka)
Refundowane
leczenie
zachowawcze
nie
Tak (ćwiczenia
mięśni Kegla,
elektrostymula
cja,
biofeedback,
akupunktura)
Tak (ćwiczenia
mięśni Kegla,
biofeedback)
Substancje
stosowane w
leczeniu OAB
refundowane
Tak (ćwiczenia
mięśni Kegla,
biofeedback)
Sytuacja w Polsce
• Pacjenci borykają się:
‐ Brak edukacji zdrowotnej na temat profilaktyki, diagnostyki i
leczenia ntm
‐ Utrudniony dostęp do specjalistów; urologów, ginekologów
‐ Niedostateczną wiedzą lekarzy POZ
‐ Pozamedycznymi barierami w dostępie do leków refundowanych
‐ Brakiem polityki państwa umożliwiającej szerszy, ale kontrolowany,
dostęp do farmakoterapii
‐ Brakiem refundacji fizjoterapii
‐ Brakiem refundacji neuromodulacji krzyżowej
‐ Ograniczoną refundacją środków absorpcyjnych
Dziękuję za uwagę
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Create flashcards