ACE-R DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO IPiN SKALA FUNKCJONOWANIA POZNAWCZEGO (Addenbrooke’s cognitive examination - Final Revised Version, 2005, tłum. M.Roessler) Imię i nazwisko: Data badania: Data urodzenia: Badający: Zawód: Ręczność: Wykształcenie: ______________________________________________________________________ ORIENTACJA______________________________________________________________________________________ Zapytaj o: Dzień tygodnia: Miejsce (budynek): Porę roku: Zapytaj: Jaka jest dokładna data? (Dzień) (Miesiąc) (Rok) Piętro: Miasto: Województwo: WYNIK (0-5):_____ Kraj: WYNIK (0-5):_____ ZAPAMIĘTYWANIE___________________________________________________________________________ Powiedz: Wymienię teraz trzy słowa – proszę, żeby Pan/Pani powtórzył/a je za mną: cytryna, klucz, piłka. Gdy osoba badana powtórzy, powiedz: Proszę postarać się je zapamiętać, ponieważ niedługo o nie zapytam. Oceń tylko pierwszą próbę (powtórz trzykrotnie, jeśli jest taka potrzeba). Liczba prób............................ WYNIK (0-3):_________ UWAGA ___________________________________________________________________ Powiedz: Proszę odjąć 7 od 100. Gdy o.b. odpowie, poproś aby odjęła kolejne 7 aż do pięciu działań. Jeśli o.b. popełnia błąd, kontynuuj, przyznając punkt o ile wynik kolejnego odejmowania - uwzględniając poprawkę na popełnioną wcześniej pomyłkę - jest prawidłowy (np. 93,84,77,70,63 – wynik 4). Zatrzymaj po pięciu działaniach (93,86,79,72,65) ........ ......... ........ ........ ........ Zapytaj: Czy mógłby/mogłaby Pan/Pani przeliterować słowo KWIAT? Następnie poproś o przeliterowanie go wspak: ........ ......... ........ ........ ........ WYNIK* (0-5):__________ *ZA ZADANIE WYKONANE LEPIEJ PAMIĘĆ – PRZYPOMINANIE__________________________________________________________________ _ Zapytaj: Prosiłem/prosiłam o zapamiętanie trzech słów – jakie to były słowa? ......................... ........................... ............................ WYNIK (0-3):_________ PAMIĘĆ KRÓTKOTERMINOWA_________________________________________________________________ Powiedz: Podam Panu/Pani pewien adres i nazwisko; proszę, aby je Pan/Pani powtórzył/powtórzyła. Zrobimy tak trzykrotnie, żeby Pan/ Pani miał/miała możliwość się ich nauczyć. Zapytam o to później. 1 Oceń tylko ostatnią próbę. Próba 1 Próba 2 Próba 3 ............... ............... ............... .............. ............... ............... ...................... ....... ...................... ........ ...................... ....... .............................. ............................... ............................... .............................. ............................... ............................... Henryk Białek ulica Króla Augusta 73 Dąbrowa województwo pomorskie WYNIK(0-7):________ PAMIĘĆ DŁUGOTERMINOWA__________________________________________________________________ Jak się nazywa obecny prezydent Polski? .................................................................... Proszę podać nazwisko papieża – Polaka ................................................... Jak się nazywa obecny prezydent USA? ........................................................ Jak się nazywał prezydent USA, który zginął w zamachu w latach 60’.................................................................... WYNIK (0-4):__________ FLUENCJA SŁOWNA – wyrazy na literę ’p’ i nazwy zwierząt_______________________________________________ LITERA Powiedz: Podam Panu/Pani literę i proszę, żeby wymienił/wymieniła Pan/Pani jak najwięcej słów zaczynających się na tę literę, nie mogą to być jednak nazwy własne (tj. nazwy miejscowości, krajów, firm, nazwiska, ani imiona). Czy jest Pan/Pani gotowy/gotowa? Ma Pan/Pani minutę a litera, na którą trzeba wymyślać słowa to ‘p’. Suma >17 14-17 11-13 8-10 6-7 4-5 2-3 <2 Punkty 7 6 5 4 3 2 1 0 WYNIK (0-7)):_________ NAZWY ZWIERZĄT Powiedz: Proszę teraz wymienić jak najwięcej nazw zwierząt, mogą zaczynać się na każdą literę. Suma >17 14-17 11-13 8-10 6-7 4-5 2-3 <2 Punkty 7 6 5 4 3 2 1 0 2 WYNIK (0-7)):_________ JĘZYK – Rozumienie________________________________________________________________________________ Powiedz: Proszę przeczytać i wykonać polecenie: Proszę zamknąć oczy WYNIK (0-1):__________ Trójetapowe polecenie sprawdzające rozumienie wypowiedzi językowej oraz jej utrzymywanie w pamięci: Proszę wziąć kartkę do zdrowej ręki; złożyć kartkę na pół; położyć kartkę na podłodze. WYNIK (0-3):__________ JĘZYK- Pisanie____________________________________________________________________________ Poproś o.b, żeby wymyśliła dowolne zdanie i zapisała je w przeznaczonym do tego miejscu poniżej. Punkt przyznaje się jeśli zdanie zawiera podmiot i orzeczenie. WYNIK (1-3):__________ JĘZYK- Powtarzanie________________________________________________________________________ Poproś o.b. o powtórzenie słów: ‘hipopotam’, ‘ekscentryczny’, ‘niezrozumiały’, ‘statystyczny’. Przyznaj 2 punkty za cztery poprawne powtórzenia, 1 punkt – za trzy, 0 – za dwa lub mniej. WYNIK (0-2):__________ Poproś o.b. o powtórzenie: ‘Ponad, poza, poniżej’ WYNIK (0-1):__________ Poproś o.b. o powtórzenie: ‘Żadnych jeśli, i lub ale’ WYNIK (0-1):__________ JĘZYK- Nazywanie__________________________________________________________________________ Poproś o.b. o nazwanie następujących obrazków: WYNIK (0-2):__________ (ołówek+zegarek) WYNIK (0-10):__________ 3 JĘZYK- Rozumienie_________________________________________________________________________ Wykorzystując powyższe obrazki, poproś o.b. : Proszę wskazać to, co .. ... jest związane z monarchią ............................................................ ... jest torbaczem ............................................................ ... występuje na Antarktydzie ............................................................ ... jest związane z żeglarstwem ............................................................ WYNIK (0-4):________ JĘZYK- Czytanie___________________________________________________________________________ Poproś o.b. o głośne przeczytanie następujących słów. Przyznaj 1 punkt, jeśli wszystkie przeczyta poprawnie. szyć litr popiół ciasto wzrost WYNIK (0-1):________ 4 FUNKCJE WZROKOWO - PRZESTRZENNE_____________________________________________________________ Zachodzące na siebie się pięciokąty: poproś o. b. o przerysowanie figur: WYNIK (0-1):_______ Sześcian: poproś o.b. o przerysowanie figury (zasady oceniania w podręczniku) WYNIK (0-2):__________ ___________________________________________________________________________________________ Zegar: poproś o.b. o narysowanie tarczy zegara i zaznaczenie na niej godzin, oraz umieszczenie wskazówek tak, aby wskazywały godzinę dziesięć po piątej (zasady oceniania – w podręczniku: okrąg = 1, cyfry = 2, wskazówki = 2 punkty, jeśli zupełnie poprawnie) WYNIK (0-5):_________ ____________________________________________________________________________________________ 5 ZDOLNOŚCI PERCEPCYJNE___________________________________________________________________ Poproś o. b. o policzenie kropek bez ich wskazywania. ........................................................................................................................................................................................ WYNIK (0-4):__________ .............................................................................................................................................................................................. 6 Poproś o. b. o rozpoznanie liter: ........................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. WYNIK (0-4):________ SWOBODNE ODTWARZANIE________________________________________________________________________ Zapytaj: „Czy Pan/Pani pamięta imię i nazwisko oraz adres, który powtarzaliśmy na początku? Co Pan/Pani sobie przypomina?” Henryk Białek ul. Króla Augusta 73 Dąbrowa woj. pomorskie ....................... .......................... ....................... .......................... ......... ...................................... ...................................... WYNIK (0-7):_________ ROZPOZNAWANIE (Przeprowadzane tylko jeśli o.b. nie przypomniała sobie jakiegoś elementu)_________ Próba ta powinna być przeprowadzana wyłącznie jeżeli o.b. nie przypomniała sobie co najmniej jednego elementu. W sytuacji, gdy przypomniała sobie wszystkie, pomiń tę część, przyznając automatycznie 5 punktów. Jeśli o. b. samodzielnie przypomniała sobie tylko część danych, rozpocznij od zaznaczenia ich w zacieniowanej kolumnie po prawej. Następnie zapytaj o elementy nie wydobyte samodzielnie z pamięci, mówiąc np. „Dam Panu/Pani pewną pomoc: czy nazwisko brzmiało X, Y, czy Z?” itd. Za każdy prawidłowo rozpoznany element przyznaj 1 punkt; uzyskane w ten sposób punkty dodaj do sumy osiągniętej w próbie samodzielnego przypominania. 7 Andrzej Białek Henryk Białek Henryk Bielecki PRZYPOMNIANE Świętego Augusta Króla Zygmunta Króla Augusta PRZYPOMNIANE 37 73 76 PRZYPOMNIANE Darłówek Dąbrowa Sosnowiec PRZYPOMNIANE woj. pomorskie woj. łódzkie woj. mazowieckie PRZYPOMNIANE WYNIK (0-5):_______ WYNIK OGÓLNY____________________________________________________________________________________ MMSE................./30 ACE-R.............../100 WYNIKI CZĄSTKOWE_________________________________________________________________________ UWAGA I ORIENTACJA /18 PAMIĘĆ /26 FLUENCJA SŁOWNA /14 FUNKCJE JĘZYKOWE /26 FUNKCJE WZROKOWO-PRZESTRZENNE /16 *normalizacja(w populacji angielskiej) w oparciu o 63-osobową grupę kontrolną (52-75 lat) i 142 pacjentów z demencją (46-86 lat) Punkt odcięcia <88 : 94% czułości i 89% trafności dla demencji; Punkt odcięcia <82 : odpowiednio 84% i 100%. 8
