Uploaded by dawidszymczak95

Ciaza przeterminowana

advertisement
Ciąża przeterminowana i
przenoszona
Nieprawidłowy czas trwania
ciąży:



poronienie - ukończenie ciąży przed
22 tygodniem;
poród przedwczesny - ukończenie
ciąży między 22 a końcem 36
tygodnia ciąży;
ciąża przeterminowana- ukończenie
ciąży po 42 tygodniu jej trwania;
Bezwzględne i względne przenoszenie ciąży
[ G.Martius 1996]:
przenoszenie
bezwzględne
(przeterminowanie
)- rzeczywiste
przekroczenie 42
tygodnia czasu
trwania ciąży;
przenoszenie
względneprzekroczenie
dopuszczalnego
czasu trwania ciąży
w warunkach
istniejącej
niewydolności
łożyska;
Przenoszenie ciąży wiążące się z
pojęciem biologicznym nadmiernie
długiego okresu trwania ciąży, jest
wg wielu autorów pojęciem
przestarzałym. W piśmiennictwie
niemieckojęzycznym używa się
obecnie terminu przedłużony
okres ciąży – der verlangerte
Tragzeit (H. Schmidt-Matthiesen
1998), w piśmiennictwie
anglojęzycznym stosowane jest
określenie ciąży po terminie -
Ciąża przeterminowana wg WHO i FIGO
(International Federation of Gynecology and
Obstetrics) to ciąża trwająca pełne 42 tygodnie
i dłużej ( > 295 dni).
Statystyka
zjawisko dotyczy
około 1,5-2,5 %,
znacznie większy
odsetek rozpoznania
ciąż
przeterminowanych
wynika z mylnego
obliczenia terminu
porodu
z przeterminowaniem
ciąży wiąże się
zwiększenie
śmiertelności
okołoporodowej
( z 2,3/1000 w 40
tygodniu, 3,0/1000 w
42 do 4,0/1000 w 43
tygodniu – LS.
Bakketeig 1989)
Przyczyny przedłużonego
okresu trwania ciąży:
związane ze schorzeniami płodu
( bezmózgowie i niedobór
sulfatazy łożyskowej)
częściej u pierwiastek i kobiet,
które wcześniej też rodziły po
terminie
niedobór kortyzolu,
prostaglandyn, oksytocyny,
progesteronu
Noworodek przenoszonyzespół Clifforda, „zespół
przejrzałości”




zespół cech stwierdzanych po
porodzie
„ręce praczki”
sucha, łuszcząca się skóra
mała ilość tkanki podskórnej
Algorytm postępowania w ciąży po terminie:
- <20 tygodnia USG, jeśli data ostatniej miesiączki jest niepewna
- w 39-40 tygodniu ciąży omówienie sposobów postępowania po 41 tygodniu ( w PL
rutynowe przyjęcie ciężarnej na oddział Patologii Ciąży w siódmej dobie po
wyznaczonym terminie porodu wg reguły Naegelego )




Pacjentki z czynnikami
ryzyka indukcja porodu
Wybór indukcji porodu na
podstawie oceny stanu
szyjki (skala Bishopa)
Szyjka dojrzła- przebicie
pęcherza płodowego, jeśli
część przodująca nisko,
oksytocyna,
prostaglandyny
Szyjka niedojrzałaprostaglandyny lub
sposoby mechaniczne +
oksytocyna


Pacjentki bez czynników
ryzyka monitorowanie
stanu płodu
Indukcja porodu jeśli
pojawią się czynniki ryzyka
wynikające ze zmian
stwierdzonych podczas
monitorowania płodu
Czynniki zwiększające ryzyko powikłań
okołoporodowych:






nadciśnienie tętnicze
wewnątrzmaciczne opóźnienie
rozwoju płodu
makrosomia
cukrzyca
wielowodzie
ciąża wielopłodowa
Monitorowanie stanu płodu:





liczenie ruchów płodu
niestresowe testy
kardiotokograficzne (NST)
ocena objętości płynu owodniowego
AFI
test biofizyczny płodu Manninga
pomiary przepływów pępowinowych
metodą Dopplera
Ruchy płodu




w 30 tygodniu płód w ciągu godziny wykonuje
około 32 ruchów, a w 40 - około 23;
liczba ruchów u zdrowego płodu waha się od 10
do 1000 dziennie;
zmniejszenie ruchów poprzedza od 12godzin - 4
dni wystąpienie zaburzeń rytmu serca;
norma: występowanie 3 ruchów na godzinę
świadczy o dobrostanie płodu;
Kliniczna ocena testu NST
( rejestracja czynności serca płodu przez około 30 min, w przypadku
braku akceleracji powinien być przedłużony do 60 min ):



Test reaktywny
Test niereaktywny
Test wątpliwy
Test reaktywny- w zapisie pojawiają się
akceleracje o amplitudzie co najmniej 15 uderzeń na minutę i trwające
co najmniej 15 sekund, towarzyszące ruchom płodu w okresie 30 min;
Test niereaktywnybrak akceleracji w okresie 60 min
Test wątpliwy- mniej niż 2 akceleracje lub
akceleracje o nieprawidłowym okresie trwania i amplitudzie;
Deceleracje wczesne
Deceleracje późne
Deceleracje zmienne
Indeks płynu owodniowego
(AFI)





suma pomiarów p.o. w 4 kwadrantach w
przekroju podłużnym płodu;
w okienku brak pępowiny i części
drobnych płodu;
norma AFI dla ciąży 36-42-tygodniowej
wg Phelana: 12,3+/-4,6 cm
małowodzie jest rozpoznawane gdy AFI<5
cm
wielowodzie - gdy AFI >18 cm
Ultrasonograficzny test oceny stanu płodu
( test Manninga 1980)
Prawidłowy
Liczba
punktó
w
Nieprawidłowy
Liczba
punktó
w
Stwierdzenie ruchów
oddechowych trwających
łącznie 60 sek w czasie 30
min obserwacji
2
Brak tego
parametru
Ruchy płodu wystąpienie 3
ruchów w 30 min okresie
2
Mniejsza liczba
ruchów
0
Napięcie mięśni płodu:
-1 epizod wyprostu kończyn
płodu i z powrotem do
przygięcia
-zgięcie i wyprost kręgosłupa
-przygięcie i odgięcie głowy
2
Kończyny w
pozycji
wyprostowanej,
kręgosłup w
pozycji zgięciowej,
dłoń płodu
wyprotowana
0
Brak płynu
owodniowego,
największy
zbiornik o średnicy
0
Płyn owodniowy-pomiar w
linii podłużnej macicy musi
przekraczać 1 cm
2
0
Zastosowanie Dopplera w
diagnostyce ciąży po terminie
W przypadku hypoksemii płodu
dochodzi do redystrybucji krwi polegającej na
zwiększeniu przepływów w tętnicach
mózgowych, myocardium i nadnerczach a
redukowaniu przepływów przez nerki, przewód
pokarmowy i kończyny dolne.
Hemodynamic changes occurring in fetal arterial vessels
during hypoxemia and acidemia induced by uteroplacental
insufficiency.
Vessel
Descending aorta
Renal artery
Femoral artery
Mesenteric arteries
Cerebral arteries
Adrenal arteries
Coronary arteries
Impedance to flow
increased
increased
increased
increased
decreased
decreased
decreased
Ocena przepływów w tętnicy
pępowinowej


A/B- stosunek przepływu fali skurczowej
do fali rozkurczowej w tętnicy
pępowinowej nie powinien w ciąży
donoszonej przekraczać 3; ( fala
skurczowa-czynność serca; fala
rozkurczowa-stan naczyń );
Objawy niekorzystne: AEDV- brak
przepływu w fazie późnorozkurczowej,
ARDV- przepływ wsteczny w fazie
późnorozkurczowej.
Abnormal Development of the umbilical
arteries




Umbilical arteries
- high pulsatility index
Umbilical arteries
- high pulsatility index
Umbilical arteries
- very high pulsatility index.
- end diastolic velocity
- pulsation in the umbilical vein
Umbilical arteries
Severe cases absence of reversal
of end diastolic frequencies
Badanie Color Doppler tętnic koła tętniczego mózgu
(circulus arteriosus cerebri, Willis).
1.Obraz widma przepływu fali przez tetnicę
środkową mózgu z prawidłowymi niskimi prędkościami
przepływu w fazie rozkurczowej ( rys. po prawej u góry)
2.Obraz widma z wysokimi wartosciami przepływu
w fazie rozkurczowej u płodu z hipoksemią ( rys. po prawej
u dołu).
W przypadku dłużej trwającej
hipoksemii z powodu zmniejszonej perfuzji krwi
przez łożysko, indeks PI w tętnicy pępowinowej
(umbilical artery) wzrasta, a PI w tętnicy
środkowej mózgu (middle cerebral artery) spada,
co w konsekwencji powoduje, że stosunek PI
UA/MCA wzrasta.
Badanie Color Doppler w aorcie piersiowej z prawidłowym
dodatnim przepływem w fazie późnorozkurczowej ( rys. po str.
prawej u góry) i z widocznym przepływem wstecznym w fazie
późnorozkurczowej u płodu z hipoksemią ( objaw ARDV ) rys.
po str. prawej na dole.
Nieprawidłowy przepływ w
tętnicach macicznych
Wcięcie (notch) w obrazie widma fali w fazie rozkurczowej
w tętnicy macicznej świadczy o wzroście oporu w
naczyniach łożyska i po 20 Hbd jest objawem źle rokującym
( np. wyprzedza o 2 tygodnie wystąpienie PIH)
Skala Bishopa
- stan szyjki oceniony na 8 lub więcej świadczy o jej wystarczającym
przygotowaniu do porodu
Cecha
Punkty
Rozwarcie
ujścia
zewnętrzne
Skrócenie
szyjki %
Wysokość
części
przodującej
Konsystencj
a szyjki
Położenie
szyjki
-3
Twarda
Do tyłu
go (cm)
0
Zamknię
te
0-30
1
1-2
40-50 -2
Pośredni W osi
a
kanału
2
3-4
60-70 -1,0
Miękka
Do
przodu
3
5-6
80
-
-
+1,+
2
Postępowanie w przypadku
przedłużonego okresu ciąży:


preindukcja – postępowanie mające na
celu przyspieszenie dojrzałości szyjki
macicy ( np. podawanie miejscowo
prostaglandyn, mechaniczne rozszerzanie
szyjki, odklejenie dolnego bieguna jaja
płodowego )
indukcja porodu - wywołanie czynności
skurczowej macicy przed samoistnym jej
rozpoczęciem, mające na celu
doprowadzenie do porodu drogami natury
( oksytocyna i metody niefarmakologiczne
np, przebicie pęcherza płodowego,
drażnienie brodawek sutkowych );
Oksytocyna







wrażliwość na oksytocynę zmienia się w trakcie
ciąży, wzrasta stopniowo od 20-34 tygodnia ciąży,
następnie od 34 tygodnia do terminu porodu osiąga
stały poziom i ponownie wzrasta około terminu
porodu
reakcja na oksytocynę rozpoczyna się po około 3-5
minut
stałe stężenie w surowicy jest osiągane po 40
minutach
stosowana we wlewie kroplowym lub w pompie
infuzyjnej
w celu wzniecenia porodu skuteczną dawką jest 5-10
jednostek oksytocyny.
stosuje się rozcieńczenia w stosunku 1 jednostka na
100ml 5% glukozy ( lub 0,9% NaCl, PWE w
cukrzycy)
średnia prędkość wlewu wynosi 3- 24 m.j./min (6-
Prostaglandyny







zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia
porodu
skracają czas od rozpoczęcia indukcji do porodu
zmniejszają całkowite i maksymalne dawki
oksytocyny
podanie dokanałowe ma większy wpływ na
dojrzewanie szyjki
podanie do sklepienia pochwy w większym
stopniu stymuluje czynność skurczową
w Polsce dostępna PGE2 -dinoproston ( w dawce
0,5 mg- Prepidil żel, i w dawkach 1,0 lub 2,0 w
preparacie Prostin E), maksymalna dawka
dinoprostonu 1,5 mg ( trzy porcje żelu)
oksytocyna potęguje działanie protaglandyn
(przerwa między podaniem prostaglandyn a
włączeniem wlewu z oksytocyną minimum 6-12
godzin)
Indukcja porodu
-Wskazaniem do takiego postępowania jest ogólnie
rzecz biorąc sytuacja, kiedy kontynuacja ciąży stanowi z
pewnych względów wyjście bardziej ryzykowne niż jej
szybkie zakończenie a jednocześnie brak uzasadnienia dla
wykonania cięcia cesarskiego;
- jest to świadomy wybór postępowania sprzecznego z
naturą;
- próba indukcji porodu przy nieprzygotowanej części
pochwowej jest odroczoną decyzją o cięciu cesarskim;
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards