Ciąża przeterminowana i przenoszona Nieprawidłowy czas trwania ciąży: poronienie - ukończenie ciąży przed 22 tygodniem; poród przedwczesny - ukończenie ciąży między 22 a końcem 36 tygodnia ciąży; ciąża przeterminowana- ukończenie ciąży po 42 tygodniu jej trwania; Bezwzględne i względne przenoszenie ciąży [ G.Martius 1996]: przenoszenie bezwzględne (przeterminowanie )- rzeczywiste przekroczenie 42 tygodnia czasu trwania ciąży; przenoszenie względneprzekroczenie dopuszczalnego czasu trwania ciąży w warunkach istniejącej niewydolności łożyska; Przenoszenie ciąży wiążące się z pojęciem biologicznym nadmiernie długiego okresu trwania ciąży, jest wg wielu autorów pojęciem przestarzałym. W piśmiennictwie niemieckojęzycznym używa się obecnie terminu przedłużony okres ciąży – der verlangerte Tragzeit (H. Schmidt-Matthiesen 1998), w piśmiennictwie anglojęzycznym stosowane jest określenie ciąży po terminie - Ciąża przeterminowana wg WHO i FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) to ciąża trwająca pełne 42 tygodnie i dłużej ( > 295 dni). Statystyka zjawisko dotyczy około 1,5-2,5 %, znacznie większy odsetek rozpoznania ciąż przeterminowanych wynika z mylnego obliczenia terminu porodu z przeterminowaniem ciąży wiąże się zwiększenie śmiertelności okołoporodowej ( z 2,3/1000 w 40 tygodniu, 3,0/1000 w 42 do 4,0/1000 w 43 tygodniu – LS. Bakketeig 1989) Przyczyny przedłużonego okresu trwania ciąży: związane ze schorzeniami płodu ( bezmózgowie i niedobór sulfatazy łożyskowej) częściej u pierwiastek i kobiet, które wcześniej też rodziły po terminie niedobór kortyzolu, prostaglandyn, oksytocyny, progesteronu Noworodek przenoszonyzespół Clifforda, „zespół przejrzałości” zespół cech stwierdzanych po porodzie „ręce praczki” sucha, łuszcząca się skóra mała ilość tkanki podskórnej Algorytm postępowania w ciąży po terminie: - <20 tygodnia USG, jeśli data ostatniej miesiączki jest niepewna - w 39-40 tygodniu ciąży omówienie sposobów postępowania po 41 tygodniu ( w PL rutynowe przyjęcie ciężarnej na oddział Patologii Ciąży w siódmej dobie po wyznaczonym terminie porodu wg reguły Naegelego ) Pacjentki z czynnikami ryzyka indukcja porodu Wybór indukcji porodu na podstawie oceny stanu szyjki (skala Bishopa) Szyjka dojrzła- przebicie pęcherza płodowego, jeśli część przodująca nisko, oksytocyna, prostaglandyny Szyjka niedojrzałaprostaglandyny lub sposoby mechaniczne + oksytocyna Pacjentki bez czynników ryzyka monitorowanie stanu płodu Indukcja porodu jeśli pojawią się czynniki ryzyka wynikające ze zmian stwierdzonych podczas monitorowania płodu Czynniki zwiększające ryzyko powikłań okołoporodowych: nadciśnienie tętnicze wewnątrzmaciczne opóźnienie rozwoju płodu makrosomia cukrzyca wielowodzie ciąża wielopłodowa Monitorowanie stanu płodu: liczenie ruchów płodu niestresowe testy kardiotokograficzne (NST) ocena objętości płynu owodniowego AFI test biofizyczny płodu Manninga pomiary przepływów pępowinowych metodą Dopplera Ruchy płodu w 30 tygodniu płód w ciągu godziny wykonuje około 32 ruchów, a w 40 - około 23; liczba ruchów u zdrowego płodu waha się od 10 do 1000 dziennie; zmniejszenie ruchów poprzedza od 12godzin - 4 dni wystąpienie zaburzeń rytmu serca; norma: występowanie 3 ruchów na godzinę świadczy o dobrostanie płodu; Kliniczna ocena testu NST ( rejestracja czynności serca płodu przez około 30 min, w przypadku braku akceleracji powinien być przedłużony do 60 min ): Test reaktywny Test niereaktywny Test wątpliwy Test reaktywny- w zapisie pojawiają się akceleracje o amplitudzie co najmniej 15 uderzeń na minutę i trwające co najmniej 15 sekund, towarzyszące ruchom płodu w okresie 30 min; Test niereaktywnybrak akceleracji w okresie 60 min Test wątpliwy- mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o nieprawidłowym okresie trwania i amplitudzie; Deceleracje wczesne Deceleracje późne Deceleracje zmienne Indeks płynu owodniowego (AFI) suma pomiarów p.o. w 4 kwadrantach w przekroju podłużnym płodu; w okienku brak pępowiny i części drobnych płodu; norma AFI dla ciąży 36-42-tygodniowej wg Phelana: 12,3+/-4,6 cm małowodzie jest rozpoznawane gdy AFI<5 cm wielowodzie - gdy AFI >18 cm Ultrasonograficzny test oceny stanu płodu ( test Manninga 1980) Prawidłowy Liczba punktó w Nieprawidłowy Liczba punktó w Stwierdzenie ruchów oddechowych trwających łącznie 60 sek w czasie 30 min obserwacji 2 Brak tego parametru Ruchy płodu wystąpienie 3 ruchów w 30 min okresie 2 Mniejsza liczba ruchów 0 Napięcie mięśni płodu: -1 epizod wyprostu kończyn płodu i z powrotem do przygięcia -zgięcie i wyprost kręgosłupa -przygięcie i odgięcie głowy 2 Kończyny w pozycji wyprostowanej, kręgosłup w pozycji zgięciowej, dłoń płodu wyprotowana 0 Brak płynu owodniowego, największy zbiornik o średnicy 0 Płyn owodniowy-pomiar w linii podłużnej macicy musi przekraczać 1 cm 2 0 Zastosowanie Dopplera w diagnostyce ciąży po terminie W przypadku hypoksemii płodu dochodzi do redystrybucji krwi polegającej na zwiększeniu przepływów w tętnicach mózgowych, myocardium i nadnerczach a redukowaniu przepływów przez nerki, przewód pokarmowy i kończyny dolne. Hemodynamic changes occurring in fetal arterial vessels during hypoxemia and acidemia induced by uteroplacental insufficiency. Vessel Descending aorta Renal artery Femoral artery Mesenteric arteries Cerebral arteries Adrenal arteries Coronary arteries Impedance to flow increased increased increased increased decreased decreased decreased Ocena przepływów w tętnicy pępowinowej A/B- stosunek przepływu fali skurczowej do fali rozkurczowej w tętnicy pępowinowej nie powinien w ciąży donoszonej przekraczać 3; ( fala skurczowa-czynność serca; fala rozkurczowa-stan naczyń ); Objawy niekorzystne: AEDV- brak przepływu w fazie późnorozkurczowej, ARDV- przepływ wsteczny w fazie późnorozkurczowej. Abnormal Development of the umbilical arteries Umbilical arteries - high pulsatility index Umbilical arteries - high pulsatility index Umbilical arteries - very high pulsatility index. - end diastolic velocity - pulsation in the umbilical vein Umbilical arteries Severe cases absence of reversal of end diastolic frequencies Badanie Color Doppler tętnic koła tętniczego mózgu (circulus arteriosus cerebri, Willis). 1.Obraz widma przepływu fali przez tetnicę środkową mózgu z prawidłowymi niskimi prędkościami przepływu w fazie rozkurczowej ( rys. po prawej u góry) 2.Obraz widma z wysokimi wartosciami przepływu w fazie rozkurczowej u płodu z hipoksemią ( rys. po prawej u dołu). W przypadku dłużej trwającej hipoksemii z powodu zmniejszonej perfuzji krwi przez łożysko, indeks PI w tętnicy pępowinowej (umbilical artery) wzrasta, a PI w tętnicy środkowej mózgu (middle cerebral artery) spada, co w konsekwencji powoduje, że stosunek PI UA/MCA wzrasta. Badanie Color Doppler w aorcie piersiowej z prawidłowym dodatnim przepływem w fazie późnorozkurczowej ( rys. po str. prawej u góry) i z widocznym przepływem wstecznym w fazie późnorozkurczowej u płodu z hipoksemią ( objaw ARDV ) rys. po str. prawej na dole. Nieprawidłowy przepływ w tętnicach macicznych Wcięcie (notch) w obrazie widma fali w fazie rozkurczowej w tętnicy macicznej świadczy o wzroście oporu w naczyniach łożyska i po 20 Hbd jest objawem źle rokującym ( np. wyprzedza o 2 tygodnie wystąpienie PIH) Skala Bishopa - stan szyjki oceniony na 8 lub więcej świadczy o jej wystarczającym przygotowaniu do porodu Cecha Punkty Rozwarcie ujścia zewnętrzne Skrócenie szyjki % Wysokość części przodującej Konsystencj a szyjki Położenie szyjki -3 Twarda Do tyłu go (cm) 0 Zamknię te 0-30 1 1-2 40-50 -2 Pośredni W osi a kanału 2 3-4 60-70 -1,0 Miękka Do przodu 3 5-6 80 - - +1,+ 2 Postępowanie w przypadku przedłużonego okresu ciąży: preindukcja – postępowanie mające na celu przyspieszenie dojrzałości szyjki macicy ( np. podawanie miejscowo prostaglandyn, mechaniczne rozszerzanie szyjki, odklejenie dolnego bieguna jaja płodowego ) indukcja porodu - wywołanie czynności skurczowej macicy przed samoistnym jej rozpoczęciem, mające na celu doprowadzenie do porodu drogami natury ( oksytocyna i metody niefarmakologiczne np, przebicie pęcherza płodowego, drażnienie brodawek sutkowych ); Oksytocyna wrażliwość na oksytocynę zmienia się w trakcie ciąży, wzrasta stopniowo od 20-34 tygodnia ciąży, następnie od 34 tygodnia do terminu porodu osiąga stały poziom i ponownie wzrasta około terminu porodu reakcja na oksytocynę rozpoczyna się po około 3-5 minut stałe stężenie w surowicy jest osiągane po 40 minutach stosowana we wlewie kroplowym lub w pompie infuzyjnej w celu wzniecenia porodu skuteczną dawką jest 5-10 jednostek oksytocyny. stosuje się rozcieńczenia w stosunku 1 jednostka na 100ml 5% glukozy ( lub 0,9% NaCl, PWE w cukrzycy) średnia prędkość wlewu wynosi 3- 24 m.j./min (6- Prostaglandyny zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia porodu skracają czas od rozpoczęcia indukcji do porodu zmniejszają całkowite i maksymalne dawki oksytocyny podanie dokanałowe ma większy wpływ na dojrzewanie szyjki podanie do sklepienia pochwy w większym stopniu stymuluje czynność skurczową w Polsce dostępna PGE2 -dinoproston ( w dawce 0,5 mg- Prepidil żel, i w dawkach 1,0 lub 2,0 w preparacie Prostin E), maksymalna dawka dinoprostonu 1,5 mg ( trzy porcje żelu) oksytocyna potęguje działanie protaglandyn (przerwa między podaniem prostaglandyn a włączeniem wlewu z oksytocyną minimum 6-12 godzin) Indukcja porodu -Wskazaniem do takiego postępowania jest ogólnie rzecz biorąc sytuacja, kiedy kontynuacja ciąży stanowi z pewnych względów wyjście bardziej ryzykowne niż jej szybkie zakończenie a jednocześnie brak uzasadnienia dla wykonania cięcia cesarskiego; - jest to świadomy wybór postępowania sprzecznego z naturą; - próba indukcji porodu przy nieprzygotowanej części pochwowej jest odroczoną decyzją o cięciu cesarskim;
