26 listopada 2015 r., Poznań UBEZPIECZENIE OD KOSZTÓW LECZENIA I REHABILITACJI Szanowni Państwo, Przedstawiam ofertę ubezpieczenia dla zawodników Akademii KKS Lech Poznań od kosztów leczenia i rehabilitacji powstałych w konsekwencji nieszczęśliwych wypadków (kontuzje odniesione podczas treningów, meczów, etc.). Polisa firmy Generali pokrywa zakres leczenia do kwoty 2500,00 zł w ujęciu rocznym (koszty przeprowadzenia zabiegów operacyjnych) i osobno 2500,00 zł w ujęciu rocznym koszty rehabilitacji, czyli łącznie 5000,00 zł. W zakres ubezpieczenia nie wchodzą koszty badań diagnostycznych, konsultacji lekarskich i fizjoterapeutycznych, które z założenia pokrywane są przez Klub KKS Lech Poznań. Składka ww. ubezpieczenia za okres 1 grudnia 2015 – 31 października 2016 wynosi 63,00 zł. UWAGA! Pozostałe koszty zabiegów operacyjnych oraz rehabilitacji przekraczające rozłącznie 2500,00 zł każde w ujęciu rocznym pokrywane są przez Klub KKS Lech Poznań. Proszę o zapoznanie się z załączoną deklaracją, wydrukowanie i postępowanie zgodnie z instrukcją. Deklarację należy przekazać trenerowi prowadzącemu zespół, w nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2015. Z poważaniem, Piotr Sadowski Dyrektor Zarządzający Akademii KKS Lech Poznań S.A. T: +48 (61) 886 30 00 INEA Stadion, ul. Bułgarska 17, 60-320 Poznań F: +48 (61) 886 30 10 M: [email protected] /lechpoznan.oficjalna DEKLARACJA Ubezpieczenie od kosztów leczenia Ja niżej podpisana/y ……………………………………….……………………. oświadczam, że mój syn …………………………….…………..……………. jest zawodnikiem Klubu KKS Lech Poznań S.A. i deklaruję chęć / nie deklaruję chęci* wykupienia polisy ubezpieczenia od kosztów leczenia i rehabilitacji mojego syna, powstałych w konsekwencji nieszczęśliwych wypadków (kontuzji) odniesionych w procesie treningowo- meczowym Klubu. Poprzez wpłacenie składki w wysokości 63,00 zł akceptuję przyjęcie polisy trwającej od 1 grudnia 2015 do 31 października 2016. Składkę należy wnieść w nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2015 na konto bankowe KKS Lech Poznań S.A. o numerze: Tytuł przelewu: 90 1610 1247 2064 0004 1843 0008 składka ubezpieczeniowa koszty leczenia imię nazwisko zawodnika Polisa obejmuje koszty przeprowadzenia zabiegów operacyjnych do kwoty 2500,00 zł i rehabilitacji do kwoty 2500,00 zł powstałe do 31.10.2016. Pozostałe koszty zabiegów oraz rehabilitacji powstałe w ww. terminie przekraczające rozłącznie sumę 2500,00 zł każde pokrywane są przez Klub KKS Lech Poznań. Odmówienie wykupienia ww. polisy jest równoznaczne z przejęciem na rodziców zawodnika odpowiedzialności za poniesienie całkowitego kosztu zabiegów operacyjnych i rehabilitacji powstałych do 31.10.2016. …………………………………………………………………. data, czytelny podpis * niepotrzebne skreślić KKS Lech Poznań S.A. T: +48 (61) 886 30 00 INEA Stadion, ul. Bułgarska 17, 60-320 Poznań F: +48 (61) 886 30 10 M: [email protected] /lechpoznan.oficjalna