Ubezpieczenie od kosztów leczenia i rehabilitacji

26 listopada 2015 r., Poznań
UBEZPIECZENIE OD KOSZTÓW LECZENIA I REHABILITACJI
Szanowni Państwo,
Przedstawiam ofertę ubezpieczenia dla zawodników Akademii KKS Lech Poznań od
kosztów leczenia i rehabilitacji powstałych w konsekwencji nieszczęśliwych wypadków
(kontuzje odniesione podczas treningów, meczów, etc.).
Polisa firmy Generali pokrywa zakres leczenia do kwoty 2500,00 zł w ujęciu rocznym
(koszty przeprowadzenia zabiegów operacyjnych) i osobno 2500,00 zł w ujęciu rocznym
koszty rehabilitacji, czyli łącznie 5000,00 zł. W zakres ubezpieczenia nie wchodzą koszty
badań diagnostycznych, konsultacji lekarskich i fizjoterapeutycznych, które z założenia
pokrywane są przez Klub KKS Lech Poznań.
Składka ww. ubezpieczenia za okres 1 grudnia 2015 – 31 października 2016 wynosi 63,00 zł.
UWAGA! Pozostałe koszty zabiegów operacyjnych oraz rehabilitacji przekraczające rozłącznie
2500,00 zł każde w ujęciu rocznym pokrywane są przez Klub KKS Lech Poznań.
Proszę o zapoznanie się z załączoną deklaracją, wydrukowanie i postępowanie zgodnie z
instrukcją. Deklarację należy przekazać trenerowi prowadzącemu zespół, w
nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2015.
Z poważaniem,
Piotr Sadowski
Dyrektor Zarządzający Akademii
KKS Lech Poznań S.A.
T: +48 (61) 886 30 00
INEA Stadion, ul. Bułgarska 17, 60-320 Poznań
F: +48 (61) 886 30 10
M:
[email protected]
/lechpoznan.oficjalna
DEKLARACJA
Ubezpieczenie od kosztów leczenia
Ja niżej podpisana/y ……………………………………….……………………. oświadczam,
że mój syn …………………………….…………..……………. jest zawodnikiem Klubu KKS Lech
Poznań S.A. i deklaruję chęć / nie deklaruję chęci* wykupienia polisy ubezpieczenia
od kosztów leczenia i rehabilitacji mojego syna, powstałych w konsekwencji
nieszczęśliwych
wypadków
(kontuzji)
odniesionych
w
procesie
treningowo-
meczowym Klubu.
Poprzez wpłacenie składki w wysokości 63,00 zł akceptuję przyjęcie polisy trwającej
od 1 grudnia 2015 do 31 października 2016. Składkę należy wnieść w
nieprzekraczalnym terminie do 30 listopada 2015 na konto bankowe KKS Lech
Poznań S.A. o numerze:
Tytuł przelewu:
90 1610 1247 2064 0004 1843 0008
składka ubezpieczeniowa koszty leczenia imię nazwisko zawodnika
Polisa obejmuje koszty przeprowadzenia zabiegów operacyjnych do kwoty 2500,00 zł
i rehabilitacji do kwoty 2500,00 zł powstałe do 31.10.2016. Pozostałe koszty
zabiegów oraz rehabilitacji powstałe w ww. terminie przekraczające rozłącznie sumę
2500,00 zł każde pokrywane są przez Klub KKS Lech Poznań.
Odmówienie wykupienia ww. polisy jest równoznaczne z przejęciem na rodziców
zawodnika
odpowiedzialności
za
poniesienie
całkowitego
kosztu
zabiegów
operacyjnych i rehabilitacji powstałych do 31.10.2016.
………………………………………………………………….
data, czytelny podpis
* niepotrzebne skreślić
KKS Lech Poznań S.A.
T: +48 (61) 886 30 00
INEA Stadion, ul. Bułgarska 17, 60-320 Poznań
F: +48 (61) 886 30 10
M:
[email protected]
/lechpoznan.oficjalna