Załącznik do uchwały Nr

Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 91/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 29 grudnia 2009 r.
Załącznik nr 5 do umowy POZ
Świadczeniodawca: (nazwa)
Kod umowy: (nr sygnatury)
Okres sprawozdawczy (Symbol ankiety): POZ-(xx)1 -20…. r.
WZÓR ZBIORCZEGO RAPORTU
/
ZAKRES DANYCH SPRAWOZDAWCZYCH W RAPORTACH STATYSTYCZNYCH
Z REALIZACJI ŚWIADCZEŃ W POZ
Kod
świadczenia wg
NFZ2
1
1.1
Nazwa jednostki sprawozdawanej
Liczba świadczeń
w okresie
L.p.
Kod świadczenia 3
Świadczenia sprawozdawane za pomocą komunikatu XML:
Sprawozdawczość
elektroniczna –
obowiązujący typ
komunikatu XML
Lekarz poz
5.01.00.0000075
2.4
porada lekarska udzielona w miejscu udzielania świadczeń
pacjentowi w związku z leczeniem cukrzycy i/lub choroby układu
krążenia (wymagane rozpoznanie wg kodu klasyfikacji ICD-
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
10; porada w ramach kapitacji)
1.2
5.01.00.0000076
8.4
porada lekarska udzielona w domu pacjenta w związku z leczeniem
cukrzycy i/lub choroby układu krążenia (wymagane rozpoznanie
wg kodu klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)
1.3
5.01.00.0000077
2.4
porada lekarska udzielona pacjentowi w miejscu udzielania
świadczeń z innych przyczyn niż cukrzyca i/lub choroba układu
krążenia (niewymagane rozpoznanie wg klasyfikacji ICD-10;
porada w ramach kapitacji)
1.4
5.01.00.0000078
8.4
1.5
5.01.00.0000046
2.11
1.6
5.01.00.0000047
2.11
porada lekarska udzielona w domu pacjenta z innych przyczyn niż
cukrzyca i/lub choroba układu krążenia (niewymagane
rozpoznanie klasyfikacji ICD-10; porada w ramach kapitacji)
porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców
zamieszkałej na terenie tego samego województwa ale poza gminą
własną i sąsiadującymi z tym miejscem lub osobie spoza listy
świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie innego województwa
porada lekarska udzielona osobie spoza listy świadczeniobiorców
uprawnionej na podstawie przepisów o koordynacji
1.7
5.01.00.0000048
47.4
świadczenie w ramach profilaktyki chorób układu krążenia
n.d
Sprawozdawczość
merytoryczna
i rozliczeniowa –
SIMP on line
1.8
5.01.00.0000051
7.4
porada kwalifikacyjna do transportu sanitarnego ,,dalekiego” w POZ
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
porada lekarska udzielona świadczeniobiorcy innemu niż
ubezpieczony uprawnionemu do świadczeń zgodnie z treścią art. 2
ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osobie uprawnionej jedynie na podstawie
,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu ubezpieczenie
zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku z czasowym
zatrudnieniem na terytorium RP
liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych
w miejscu udzielania świadczeń
liczba porad patronażowych u dzieci do 6 tyg. życia udzielonych
w domu pacjenta
1.9
5.01.00.0000079
2.11
1.10
100101
2.5
1.11
100102
8.5
1.12
100103
2.17
liczba wykonanych badań bilansowych 2 latków
ZBPOZ
1.13
100104
2.17
liczba wykonanych badań bilansowych 4 latków
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 91/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 29 grudnia 2009 r.
Załącznik nr 5 do umowy POZ
1.14
100105
1.15
100106
1.16
100107
1.17
100108
1.18
100109
1.19
2.17
liczba wykonanych badań bilansowych 6 latków
ZBPOZ
liczba wykonanych pozostałych badań bilansowych u dzieci
i młodzieży
liczba obowiązkowych szczepień ochronnych 4 wykonanych
46.19
w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi w wieku od 0 do 6 lat
liczba obowiązkowych szczepień ochronnych 4 wykonanych
46.19 w ramach profilaktycznej opieki nad dziećmi i młodzieżą w wieku od
7 do 19 lat
ZBPOZ
2.17
46.19
Kody zgodnie z
załącznikiem nr 7 do
umowy
ZBPOZ
ZBPOZ
Liczba szczepień ochronnych zalecanych wykonanych u
świadczeniobiorców zadeklarowanych do lekarza poz
ZBPOZ
ZBPOZ
liczba wykonanych badań diagnostycznych zgodnie z wykazem
określonym w załączniku nr 6 do umowy
(za okresy
półroczne)
Pielęgniarka poz
2
2.1
100201
8.7
2.2
100202
8.6
2.3
100203
7.6
2.4
100204
7.11
2.5
100205
7.11
2.6
100206
7.11
2.7
100207
7.11
2.8
100208
7.11
2.9
100211
7.20
2.10
100210
7.11
2.11
5.01.00.0000054
46.6
2.12
5.01.00.0000052
7.11
2.13
5.01.00.0000053
7.11
2.14
5.01.00.0000080
7.11
liczba wizyt patronażowych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba wizyt zrealizowanych w okresie sprawozdawczym
w gabinecie pielęgniarki poz
liczba świadczeń profilaktycznych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba świadczeń diagnostycznych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba świadczeń pielęgnacyjnych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba świadczeń leczniczych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba świadczeń rehabilitacyjnych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
liczba świadczeniobiorców, u których w okresie sprawozdawczym
wykonane zostały testy przesiewowe
liczba iniekcji i zabiegów zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego
świadczenie w ramach profilaktyki gruźlicy – z uwzględnieniem
informacji o efekcie udzielonego świadczenia wg słownika efektów
pod objaśnieniami
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy
świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego
województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym
miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej
na terenie innego województwa
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u osoby spoza listy
świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów
o koordynacji
świadczenie pielęgniarki poz zrealizowane u świadczeniobiorcy
innego niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z
treścią art. 2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie
na podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu
ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku
z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
ZBPOZ
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
Położna poz
3
3.1
5.01.00.0000089
8.7
wizyta patronażowa
n.d
SWIAD
3.2
5.01.00.0000090
41.6
wizyta w edukacji przedporodowej u kobiety w ciąży
n.d
SWIAD
3.3
5.01.00.0000091
8.6
n.d
SWIAD
3.2
100302
8.6
wizyta w opiece pooperacyjnej nad kobietami po operacjach
ginekologicznych i onkologiczno-ginekologicznych
liczba pozostałych wizyt domowych zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym
ZBPOZ
Załącznik nr 3 do zarządzenia Nr 91/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
z dnia 29 grudnia 2009 r.
Załącznik nr 5 do umowy POZ
3.3
100303
7.6
3.4
5.01.00.0000055
7.11
3.5
5.01.00.0000056
7.11
3.6
5.01.00.0000081
7.11
liczba pozostałych wizyt zrealizowanych w okresie
sprawozdawczym w gabinecie położnej poz
świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy
świadczeniobiorców zamieszkałej na terenie tego samego
województwa ale poza gminą własną i sąsiadującymi z tym
miejscem lub u osoby spoza listy świadczeniobiorców zamieszkałej
na terenie innego województwa
świadczenie położnej poz zrealizowane u osoby spoza listy
świadczeniobiorców uprawnionej na podstawie przepisów o
koordynacji
świadczenie położnej poz zrealizowane u świadczeniobiorcy innego
niż ubezpieczony uprawnionego do świadczeń zgodnie z treścią art.
2 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy lub osoby uprawnionej jedynie na
podstawie ,,Karty Polaka” lub obcokrajowcowi posiadającemu
ubezpieczenie zdrowotne na podstawie zgłoszenia, w związku
z czasowym zatrudnieniem na terytorium RP
ZBPOZ
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
n.d
SWIAD
Pielęgniarka szkolna
4
4.1
100401
45.20
liczba uczniów w rocznikach określonych dla bilansów zdrowia, u
których wykonane zostały testy przesiewowe
ZBPOZ
4.2
100402
45.20
liczba uczniów w pozostałych rocznikach , u których wykonane
zostały testy przesiewowe
ZBPOZ
4.3
100403
45.21
liczba wykonanych i udokumentowanych innych świadczeń
profilaktycznych
ZBPOZ
4.4
100404
45.11
liczba udzielonych uczniom świadczeń pomocy doraźnej
ZBPOZ
4.5
100501
45.21
liczba uczniów klas I-VI objętych grupową profilaktyką fluorkową
w okresie sprawozdawczym
ZBPOZ
......................................................
(miejscowość, data)
.............................................
(podpis osoby uprawnionej )
Objaśnienia:
1)
oznaczenie miesiąca (okresu sprawozdawczego) w formacie dwucyfrowym np. 01 – styczeń
2) kod wskazywany przez świadczeniodawcę przy sporządzaniu sprawozdania
3) kod nadany zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy, dopisujący się
automatycznie po wskazaniu przez świadczeniodawcę kodu NFZ
4) dotyczy jednostkowo wykonanego szczepienia niezależnie od postaci szczepionki (np. szczepionki
skojarzone należy wykazywać, jako jedno szczepienie)
Słownik efektów udzielanych świadczeń w ramach profilaktyki gruźlicy
Kod efektu
Nazwa efektu
2011
pacjent skorzystał z edukacji zdrowotnej w ramach świadczenia
2012
pacjent zakwalifikowany do grupy umiarkowanego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2013
pacjent zakwalifikowany do grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na gruźlicę
2014
pacjent przekazany celem dalszej diagnostyki i leczenia lekarzowi poz