6.4. Złamania czaszki.

Chirurgia - klinika
 odma podskórna – powietrze przedostaje się z uszkodzonego płuca lub
komory odmowej do tkanki podskórnej głowy, klatki piersiowej,
barków aż do pachwin; chory wygląda monstrualnie
 leczenie: zwalczenie kaszlu, nakłucie
 odma śródpiersia – zwiększone ciśnienie w śródpiersiu, objawy:
 duszność i ból za mostkiem
 sinica, napięte i wypełnione żyły szyi
 tachykardia
 wstrząs z obniżeniem RR
 leczenie: odbarczanie przez mediastinostomię = otwarcie
śródpiersia
6.4. Złamania czaszki.
 dotyczą kości sklepienia czaszki oraz podstawy czaszki
 zamknięte – bez przerwania powłok czaszki
 otwarte – z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się z
jamami obocznymi nosa lub ucha środkowego, w których doszło do
uszkodzenia opony twardej



ZŁAMANIA SKLEPIENIA CZASZKI
linijne – nadłamanie blaszki zew. kości, rozejście szwów kostnych; następuje
miejscowe stłuczenie opony twardej wraz z uszkodzeniem jej naczyń →
może powstać krwiak nadtwardówkowy
wieloodłamowe – towarzyszy im utrata przytomności, miejscowe
uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu; nierzadko towarzyszy
krwiak nadtwardówkowy, a prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe
z wgłobieniem kości czaszki
Strona 30
Chirurgia - klinika



ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI
dołu przedniego - krwotok, wyciek płynu mózgowo – rdzeniowego z nosa
dołu środkowego - krwawienie, wypłynięcie płynu mózgowo – rdzeniowego
z ucha
dołu tylnego - wyciek krwi lub płynu mózgowo – rdzeniowego z ucha lub
gardła
6.4.1. Wstrząśnienie mózgu. (commotio cerebri)




następstwo urazu mózgu, objawiające się krótkotrwałą utratą przytomności
istotą jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej (aksonów)
często występuje niepamięć wsteczna, dezorientacja, czasem zaburzenia
wegetatywne w postaci wahań RR, bradykardii, nudności i wymiotów oraz
bóle głowy
stopnie ciężkości wstrząśnienia mózgu – zależne od trwania utraty
przytomności:
stopień ciężkości
podwstrząśnienie
wstrząśnienie lekkie I stopnia
wstrząśnienie średnie II stopnia
wstrząśnienie ciężkie III stopnia

objawy
najlżejsza postać; ograniczenie
świadomości i dezorientacja trwają
kilka sekund, a niepamięć pourazowa 510 minut
utrata przytomności do 15 minut,
niepamięć pourazowa do 1 godziny
utrata przytomności od 15 minut do 1
godziny, niepamięć pourazowa do 24
godzin
utrata przytomności do 6 godzin,
niepamięć pourazowa powyżej 24
godzin
leczenie:
 tlenoterapia
 środki przeciwwstrząsowe, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe
 płyny infuzyjne, leki uspakajające (Relanium)
6.4.2. Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe.

krwiaki wewnątrzczaszkowe – powstają w wyniku wewnątrzczaszkowego
urazowego uszkodzenia naczyń
 podział ze względu na dynamikę powstawania:
 ostry → objawia się do 48 h po urazie
 podostry → 2 dni – 14 dni
 przewlekły → po 2 tyg. (najczęściej 3 – 6 tyg.)
 podział ze względu na lokalizację:
 nadtwardówkowy – kości czaszki a opona twarda
 podtwardówkowy – opona pajęcza a opona twarda
Strona 31
Chirurgia - klinika


6.5.
krwawienie samoistne – opona miękka a opona pajęcza (płyn
mózgowo - rdzeniowy)
 śródmózgowy – pod oponą miękką
 wewnątrzkomorowy – do komór
 o obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów
neurologicznych:
 nierówność źrenic (szeroka źrenica po stronie krwiaka)
 zbaczanie gałek ocznych („patrzą na krwiak”)
 porażenie kończyn po stronie przeciwnej od krwiaka
 niesymetryczność odruchów kończyn
 rozpychanie krwiaka do góry (nad namiot móżdżku)
→ uraz → wstrząśnienie mózgu → faza polepszenia → nagłe
pogorszenie → zgon
krwotoki śródczaszkowe
 krwotoki nad- i podtwardówkowe mają zwykle charakter pourazowy
 podpajęczynówkowe są w 60–80% spowodowane przez wadę
naczyniową (tętniaka, naczyniaka)
 śródmózgowe (wewnątrzkomorowe) są zwykle spowodowane
nadciśnieniem tętniczym lub urazem
Urazy wewnętrznych narządów klatki piersiowej i brzucha.


klatka piersiowa
 powietrze w jamie opłucnej - odma
 krwawienie do jamy opłucnej – krwawienie z naczyń klatki piersiowej
(tętnice międzyżebrowe lub tętnica piersiowa wew., tętnice przepony i
śródpiersia) lub z dużych naczyń wnęki płuca; w jamie klatki piersiowej
może nagromadzić się kilka litrów krwi
 stłuczenie płuca – zniszczenie struktury tkanki płucnej, zgniecenie
pęcherzyków, rozerwanie naczyń krwionośnych i gromadzenie się krwi
w oskrzelikach oraz pęcherzykach płucnych
 rozerwanie tchawicy lub oskrzela – na skutek urazu miażdżącego /
zgniatającego klatkę piersiową; objawem jest nierozprężające się płuco
 przerwanie przełyku – objawem klinicznym szybkie zapalenie
śródpiersia
 tamponada serca – nagromadzenie się krwi w worku osierdziowym;
spadek RR, znaczne wypełnienie żył szyjnych, wstrząs
brzuch – następstwa urazów:
 krwotok – wskutek pęknięcia narządu miąższowego (np. wątroby) lub
krezki, prowadzące do powstania wstrząsu hipowolemicznego
 zapalenie otrzewnej – wskutek rozdarcia ściany przewodu
pokarmowego i rozlania treści jelitowej
 zaciek moczowy – po rozerwaniu dróg moczowych
Strona 32
Chirurgia - klinika
II. CHIRURGIA BRZUCHA
1. Ostre schorzenia jamy brzusznej = „OSTRY BRZUCH”
 ostre schorzenia jamy brzusznej przebiegają gwałtownie, które w bardzo
krótkim czasie (kilku godzin lub dni) mogą mieć tragiczne następstwa (ze
śmiercią włącznie)
 stany „ostrego brzucha”:
 ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
 przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy
 niedrożność jelit
 uwięźnięta przepuklina
 krwotok z przewodu pokarmowego (możliwe leczenie nieoperacyjne)
 ostre zapalenie trzustki (możliwe leczenie nieoperacyjne)
 zapalenie otrzewnej spowodowane różnymi przyczynami
 zapalenie uchyłków okrężnicy
 zator lub zakrzepica tętnic krezkowych
 pęknięcie tętniaka aorty
 objawy „ostrego brzucha”:
 nagły, silny ból brzucha
 ból nasilający się przy ruchach i kaszlu
 znaczne wzdęcie brzucha
 żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu
 obrona mięśniowa
 brak perystaltyki jelit (cisza w brzuchu)
 wymioty
 tachykardia
 wstrząs
 obecność co najmniej dwóch lub więcej objawów jest wskazaniem do
hospitalizacji
2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. (appendicitis)
 groźna, nagła, krótka jedno – lub dwudniowa choroba wymagająca
hospitalizacji
 wyrostek robaczkowy – prawidłowy uchyłek kątnicy, leży
wewnątrzotrzewnowo, ma najczęściej 8-10 cm długości; błonę śluzową i
podśluzową wypełnia duża liczba grudek i nacieków chłonnych
 najczęstsza przyczyna zapalenia: zatkanie światła kałem
 zatkanie światła powoduje rozdęcie wyrostka i rozwój ropowicy w jego
ścianie, natomiast samo światło wyrostka wypełnia się ropą, a w naczyniach
powstają zakrzepy → niedokrwiona i ropowicza ściana wyrostka ulega
martwicy, a później przedziurawieniu
Strona 33
Chirurgia - klinika

objawy:
 ból: najpierw uogólniony całego brzucha, następnie w okolicy pępka,
zlokalizowany w tzw. punkcie McBurneya – punkt położony w
połowie linii łączącej kolec przedni górny kości biodrowej i pępkiem)
 wstręt do jedzenia, nudności, wymioty
 gorączka (38-39oC)
 tachykardia

badanie fizykalne:
 objaw otrzewnowy Blumberga – uciśnięcie miejsca nad prawym
talerzem biodrowym jest mało bolesne, ale nagłe zwolnienie ucisku
powoduje ostry ból
 obrona mięśniowa – w prawym podbrzuszu
 bolesność w punkcie McBurneya
 objaw Rowsinga – uciśnięcie szeroką dłonią lewej strony brzucha
wyzwala ból po prawej stronie w miejscu wyrostka (objaw wywołany
przemieszczeniem w okrężnicy treści, która napina kątnicę i wywołuje
ból)
 badanie per rectum – bolesność po prawej stronie
Strona 34
Chirurgia - klinika


badanie laboratoryjne:
 hematokryt nieco podwyższony – skutek wymiotów i nieprzyjmowania
płynów
 krwinki białe (leukocyty) podwyższone
 białkomocz u 20% pacjentów (czasem pojawiają się krwinki czerwone)
leczenie: apendektomia - operacja usunięcia wyrostka dokonywana w ciągu
kilku godzin od przyjęcia do szpitala
3. Zapalenie otrzewnej i trzustki.
ZAPALEWNIE OTRZEWNEJ


otrzewna – cienka błona surowicza, której część od wew. pokrywa ścianę
jamy brzusznej i miednicę mniejszą, a pozostała część pokrywa leżące w niej
narządy
 otrzewna ścienna – wyścieła ściany jamy brzusznej
 otrzewna trzewna – pokrywa narządy w jamie brzusznej,
 narządy leżące wewnątrzotrzewnowo - są całkowicie pokryte
otrzewną (np. żołądek, jelito cienkie, wątroba)
 narządy leżące pozaotrzewnowo – są pokryte otrzewną tylko na
ich przedniej części (np. nerki, trzustka, odbytnica)
 jama otrzewnej – przestrzeń między otrzewną ścienną a trzewną, w
warunkach prawidłowych znajduje się w niej niewielka ilość jasnego
płynu surowiczego (ok. 20-30 cm3)
otrzewna jest błoną bardzo aktywną fizjologicznie – jest odporna na drobne
zakażenia, posiada olbrzymią zdolność wchłaniania wody i substancji w niej
rozpuszczonych (szybkość wchłaniania porównywalna jak po podaniu
dożylnym); umożliwia wzajemne przesuwanie się narządów jamy brzusznej
np. przy zmianie pozycji ciała, oddychaniu, a także umożliwia ruchy
perystaltyczne przewodu pokarmowego
Strona 35
Chirurgia - klinika



otrzewna, schodząc ze ściany jamy brzusznej na narządy, tworzy fałdy
składające się z dwóch blaszek błony surowiczej, zwane krezkami (pomiędzy
tymi blaszkami przebiegają naczynia i nerwy zaopatrujące dany narząd) lub
więzadłami
przyczyny zapalenia otrzewnej:
rozlane zapalenie otrzewnej – rozprzestrzenienie choroby na całą
powierzchnię wysłana otrzewną, jest przejawem załamania sił obronnych
wobec zjadliwości czynnika przyczynowego
 przebiega gwałtownie, objawy narastają w ciągu godzin, a po kilku
dniach może nastąpić zgon
 występuje
 znaczny wysięk do jamy otrzewnej – płyn ropny, surowiczy, z
wytrąceniem włóknika, może być zabarwiony żółcią lub kałem
 wchłanianie toksyn bakteryjnych do krwioobiegu
Strona 36
Chirurgia - klinika
 objawy:
 silny, rozlany ból brzucha nasilający się zwłaszcza przy ruchu
i kaszlu
 wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha – „brzuch
deskowaty”
 objaw Blumberga (już we wczesnym okresie choroby)
 cisza w brzuchu – brak szmerów perystaltycznych, zatrzymanie
gazów i stolca, mogą być słyszalne szmery przelewania w
jelitach i tony tętna aorty (wysięk otrzewnowy i płyn w jelitach
zwiększają przenoszenie głosu)
 wymioty i mdłości
 suchy, twardy język (ustaje tworzenie śliny) – porażenie
motoryki wstrzymuje wydzielanie wszystkich gruczołów
trawiennych, jest to wyraz utraty płynu pozakomórkowego
 powiększenie obwodu brzucha – wzdęcie jelita gazami oraz
wysiękiem płynu w jamie otrzewnej; późny objaw
 przyspieszenie tętna i oddechu
 obniżenie RR
 skąpomocz, później bezmocz
 potliwość
 zaostrzone rysy twarzy, tzw. twarz Hipokratesa
 diagnostyka:
 leukocytoza przekraczająca 20 tys. leukocytów / 1 mm3
 zdjęcie RTG jamy brzusznej – w pozycji stojącej widoczny
rąbek wolnego gazu pod przeponą (może powstać z
perforowanego żołądka lub jelita, a w późniejszym okresie
zapalenia otrzewnej może powstać z fermentacji bakteryjnej
płynu otrzewnowego) oraz obecność poziomu płynu w jelitach
(porażenna niedrożność jelit – jelita wzdęte + brak tonów
perystaltycznych)
 nakłucie brzucha – ocena płynu otrzewnej
 leczenie:
 przetoczenie dożylne płynów > 5 l
 laparotomia – otwarcie jamy brzusznej, oczyszczenie jamy
otrzewnej z treści ropnej i usunięcie przyczyny zapalenia
otrzewnej (np. przedziurawiony wyrostek robaczkowy,
przedziurawiona / martwicza pętla jelita, zaszycie
przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy)
 antybiotyki

ograniczone zapalenie otrzewnej – ropień
 ropień okołowyrostkowy („plastron”) – najczęściej występujący; ból w
prawym dole biodrowym (jest guz), w I dniach wymioty i gorączka
 leczenie zachowawcze (operacja jest ryzykowna ze względu na
ryzyko przekształcenia ropnia w rozlane zapalenie otrzewnej)
Strona 37
Chirurgia - klinika
 ropień zatoki Douglasa – najbardziej charakterystyczna dolegliwość:
uczucie parcia na stolec, jako potrzeba bardzo częstego oddawania
odrobiny płynnego kału, gorączka; przez per rectum wyczuwalne
bolesne wypuklenie przedniej ściany odbytnicy
 leczenie: nacięcie / nakłucie od strony odbytnicy i opróżnienie
ropnia albo leczenie zachowawcze – samoistne przebicie ropnia
i opróżnienie do odbytnicy lub samoistne wchłonięcie
ZAPALENIE TRZUSTKI



ostre zapalenie trzustki – jego istotą jest samostrawienie przez enzymy tam
wytwarzane
przyczyny:
 nadużycie alkoholu (50% zachorowań)
 kamica żółciowa (30% zachorowań)
 inne czynniki (20%), np. tępy uraz brzucha, świnka, WZW, wrodzona
podatność, choroby zatykające brodawkę większą dwunastnicy (Vatera)
objawy:
 bardzo silny ból w nadbrzuszu, opasujący, promieniujący do pleców
 nudności, bardzo intensywne wymioty nie przynoszące ulgi
 wzdęcie brzucha
 rozlana bolesność brzucha, największa w środkowym nadbrzuszu
 szybko narastająca temp. (gorączka)
 tachykardia
Strona 38
Chirurgia - klinika



 żółtaczka (w przypadku kamicy dróg żółciowych)
 objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw Blumberga)
 wzmożona potliwość
 cisza w brzuchu – porażenie perystaltyki
 wstrząs, spadek RR
 czerwono sine zabarwienie skóry
diagnostyka
 wzrost leukocytozy – 15 tys. / 1 mm3 i powyżej
 wzrost amylazy w surowicy krwi (ok. 5 - krotny wzrost) i moczu
 wzrost lipazy w surowicy krwi (5 – 6 – krotny wzrost)
 podwyższone stężenie bilirubiny
 podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny
 spadek stężenia wapnia w surowicy
 spadek liczby płytek krwi, wydłużenie czasu APTT (czynnika
krzepnięcia krwi)
leczenie:
 leczenie zachowawcze: ścisła dieta (głodówka), odsysanie treści
żołądkowej (zgłębnik żołądkowy)
 leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe (nie morfina!),
rozkurczowe, antybiotyki ograniczające stan zapalny
 leczenie chirurgiczne: diagnostyczna laparotomia, leczenie kamicy
żółciowej, przy żółtaczce mechanicznej, ropień w trzustce lub w
sąsiedztwie
powikłania
Strona 39
Chirurgia - klinika
4. Niedrożność jelit.



niedrożność jelit – stan chorobowy, w którym dochodzi do zahamowania
przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy
objawy:
 wzdęcie brzucha
 wymioty
 ból falowo nawracający (kurczowe bóle co kilka minut)
 wstrzymanie gazów i stolca
podział niedrożności jelit:
 porażenna – atonia ruchów perystaltycznych jelita; przyczyny:
 zapalenie otrzewnej
 po otwarciu jamy brzusznej (laparotomii) – kilkudniowe
porażenie perystaltyki
 krwawienie dootrzewnowe, uraz brzucha
 zaburzenia metaboliczne lub neurologiczne
 mechaniczna
 przyczyny:
 zatkanie światła – wstrzymuje pasaż treści jelit i wywołuje
ciężkie zaburzenia, lecz nie pozbawia ukrwienia i w
pierwszym okresie nie pozbawia żywotności
 nowotwór, kamień żółciowy, zrosty w otrzewnej,
polip, ciało obce
 zadzierzgnięcie – powoduje ucisk krezki prowadzącej
naczynia jelitowe i w czasie kilku godzin prowadzi do
martwicy jelita i zapalenia otrzewnej
 uwięźnięcie jelita w przepuklinie, skręt jelita,
wgłobienie lub ucisk przez zrost powrózkowaty
Strona 40
Chirurgia - klinika


objawy:
 nagłe bóle (kurczowe co kilka minut) i wymioty
 stawianie się jelit – przez połowę brzucha wypukla się
rozdęty odcinek jelita, który okresowo się pręży pod
wpływem wzmożonej perystaltyki (widoczne przy
cienkich i słabych powłokach brzusznych)
 wzdęcie (opukiwanie = odgłos bębenkowy na całym
brzuchu; odgłos bębenkowy tylko na szczycie brzucha =
wodobrzusze)
 słyszalne wysokie tony perystaltyczne
 odwodnienie, skąpomocz
 diagnostyka:
 RTG jamy brzusznej – poziomy płynu w jelitach
 podwyższenie mocznika w surowicy, podwyższenie
gęstości względnej moczu (ciężaru właściwego)
 leczenie:
 zgłębnikowanie żołądka (ulga + zabezpieczenie przed
wymiotami)
 operacyjne
 antybiotyki
szczególne postacie niedrożności:
 wgłobienie jelita – jedna z postaci niedrożności z zadzierzgnięcia i
oznacza, że górny odcinek jelita wpuklił się do dolnego odcinka przez
co ściana jelita uległa potrojeniu, wgłobienie powoduje zaciśnięcie
naczyń krezki i grozi martwicą jelita; leczenie operacyjne
 niedrożność pooperacyjna – może się zdarzyć kilka dni po
laparotomii i jest zazwyczaj spowodowana małym, ograniczonym
ogniskiem zapalnym, który obejmuje odcinek jelita i poraża
perystaltykę na tym odcinku; antybiotyki + płyny i elektrolity (w razie
przedłużenia się tego stanu – żywienie pozajelitowe), ew. operacja w
przypadku żywej bolesności i obrony mięśniowej na brzuchu w
okolicach odległych od miejsca operacji
 pseudoniedrożność psychogenna jelit – może się pojawić u młodych
kobiet, które pod wpływem nerwicy histerycznej (ujawniającej się
najczęściej w celu zmiany trudnej sytuacji życiowej), wypuklają i
napinają brzuch, dający wrażenie bardzo nasilonego wzdęcia
Strona 41
Chirurgia - klinika
 w czasie operacji nie stwierdza się zmian w jelitach → podejrzenie
nieokreślonych przyczyn metabolicznych lub czynnościowych
niedrożności
 ponowna wizyta w szpitalu – wersja niedrożności bardziej
prawdopodobna ze względu na blizny pooperacyjne
 rozpoznanie:
 dożylne wstrzyknięcie krótko działającego barbituranu
 po rozpoczęciu znieczulenia (uśpieniu) na sali operacyjnej –
brzuch opada, staje się płaski
5. Krwawienie z przewodu pokarmowego.
 krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się
ze względu na lokalizację źródła krwawienia
 umowna granica podziału przewodu
pokarmowego – więzadło Treitza
górny odcinek przewodu pokarmowego
dolny odcinek przewodu pokarmowego
przyczyny:
 choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy
 krwotoczne zapalenie błony śluzowej
żołądka – liczne żywoczerwone
wybroczyny i płaskie kilkumilimetrowe
nadżerki, m.in. spowodowane
stosowaniem niesterydowych leków
przeciwzapalnych
 żylaki przełyku, zapalenie przełyku
 zespół Mallory’ego - Weissa – podłużne
pęknięcia błony śluzowej okolicy wpustu
powstałe na skutek gwałtownych
wymiotów
 nowotwory, naczyniaki
objawy:
 wymioty świeżą krwią – masywne, z
aktualnie trwającego krwawienia (np. z
żylaków przełyku)
 wymioty fusowate (w wyniku kontaktu
wynaczynionej krwi z kwaśnym
środowiskiem żołądka)
 smolisty stolec
przyczyny:
 choroby zapalne jelit (wrzodziejące
zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita
grubego spowodowane niedokrwieniem)
 hemoroidy i żylaki odbytu
 polipy lub nowotwory jelita grubego
 szczeliny, wypadanie śluzówki odbytu




objawy:
 stolce zmieszane z krwią (im wyżej
położone źródło krwawienia tym
większy stopień zmieszania)
 smolisty stolec - ma charakter biegunki
(w rzadkich przypadkach, kiedy źródło
krwawienia umiejscowione jest w jelicie
cienkim lub w początkowym odcinku
jelita grubego)
objawy wspólne:
przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek RR
nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie,
niepokój, ból brzucha
zaburzenia świadomości
przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią
niedokrwistości
Strona 42
Chirurgia - klinika


diagnostyka:
 endoskopia
 angiografia - zobrazowanie naczyń krwionośnych po podaniu do
naczynia radiologicznego środka kontrastującego
 TK
 badanie krwi na oznaczenie morfologii, hematokrytu, prób
wątrobowych, czynnika krzepnięcia i krwawienia, czasu
protrombinowego, elektrolitów
niektóre metody tamowania krwawień z przewodu pokarmowego:
 metoda iniekcyjna – podanie w okolicy lub do krwawiącego naczynia
środka farmakologicznego dającego efekt homeostatyczny, np.
adrenalina
 metoda zakładania klipsów
naczyniowych, podwiązek
gumowych
 elektrokoagulacja – przepływ
prądu odbywa się bez kontaktu
elektrody z tkanką
6. Zator tętnicy krezkowej górnej.




tętnica ta unaczynia:
 całe jelito cienkie
 okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego
nagłe zamknięcie tętnicy wywołuje ostre niedokrwienie i powstanie ognisk
zawałowych w jelicie
objawy:
 nagły silny ból brzucha przy braku objawów otrzewnowych,
 czasem występuje malinowa biegunka
leczenie
 natychmiastowa operacja polegającą na usunięciu zatoru z tętnicy lub
wykonaniu przęsła łączącego tę tętnicę poza miejscem niedrożnym z
aortą
 usuwanie skrzepliny za pomocą cewnika Fogarty’ego (cewnik z
balonikiem)
 operacje zazwyczaj są spóźnione(nieodwracalne zmiany w postaci
martwicy pojawiają się już po 3-4 h)
7. Perforacje przewodu pokarmowego.
 perforacja przewodu pokarmowego jest stanem bezpośredniego zagrożenia
życia
 perforacja = przedziurawienie ściany w przewodzie pokarmowym
 przyczyny perforacji w obrębie przewodu pokarmowego:
 uraz penetrujący do jamy brzusznej lub klatki piersiowej
 uszkodzenie polekowe (po niesterydowych lekach przeciwzapalnych,
sterydach)
Strona 43
Chirurgia - klinika


 obecność schorzeń predysponujących (choroba wrzodowa żołądka i
dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie
uchyłków, ostre zapalenie uchyłka Meckela)
 uszkodzenia jatrogenne (np. w trakcie endoskopii, w trakcie zabiegu
operacyjnego)
 infekcje bakteryjne (dur brzuszny itp.)
 choroby zapalne jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita
grubego)
 niedokrwienie jelit
 choroby nowotworowe przewodu pokarmowego i innych narządów
jamy brzusznej
 zmiany popromienne
 ciała obce
 połknięcie substancji żrących
 samoistne pęknięcie (przełyk w trakcie intensywnych wymiotów)
 W przypadku perforacji dotyczącej żołądka, ryzyko powikłań związane
jest z przedostaniem się kwasów żołądkowych do jamy otrzewnowej, co
może spowodować zapalenie otrzewnej. Ryzyko ciężkich powikłań
infekcyjnych, jest tym większe im dalszy odcinek przewodu
pokarmowego ulega perforacji.
objawy:
 wrzód żołądka / dwunastnicy:
 nagły, ostry ból w nadbrzuszu, często promieniujący do barku
 objawy wegetatywne ze strony układu krążenia (tachykardia,
spadek temperatury ciała) - z powodu kontaktu otrzewnej z
sokiem żołądkowym
 po mniej więcej 2 godzinach od perforacji, dolegliwości bólowe
ulegają złagodzeniu
 wzrasta napięcie powłok brzusznych a w badaniu fizykalnym,
zanika stłumienie wątrobowe
 częstym, późnym objawem może być czkawka
 po 12 godzinach od perforacji dochodzi do powiększenia
obwodu brzucha (wzdęcie)
 może wystąpić gorączka oraz objawy wstrząsu
 w RTG można uwidocznić zbiornik gazu pomiędzy kopułą
przepony a górną powierzchnią wątroby
 przełyk:
 ból dotyczy zazwyczaj klatki piersiowej
 mogą pojawić się: odma podskórna oraz objawy wstrząsu
leczenie:
 leczenie operacyjne
 leczenie zachowawcze (tzw. postępowanie Taylora) – wdrożenie
żywienia pozajelitowego, stałego odsysania treści żołądkowej oraz
osłonie antybiotykowej
Strona 44
Chirurgia - klinika
8. Choroby wątroby i dróg żółciowych.
CHOROBY WĄTROBY

Nowotwory
Z
Ł
O
Ś
L
I
W
E
nowotwory wątroby
Szczegóły
PIERWOTNE
 5% nowotworów złośliwych
 najczęstszy: rak wątrobowo – nabłonkowy
 najczęściej rak rozwija się na podłożu marskości
 objawy:
 mało charakterystyczne, często bez objawów
 uczucie ciężkości, rzadziej bóle i utrata masy ciała
 podwyższone stężenie alfa – feto proteiny (AFP)
 leczenie:
 resekcja wątroby (guz mały, do 10-15 cm, umiejscowiony w
jednym płacie wątroby, nie powoduje żółtaczki ani wodobrzusza)
 np. miejscowa chemioterapia wstrzykiwanie alkoholu do wnętrza
guza – guzy nieoperacyjne
 średni czas przeżycia po resekcji z powodu raka wynosi 2 lata
PRZERZUTOWE
 95% nowotworów złośliwych wątroby to przerzuty (najczęściej z jelita
grubego, trzustki, sutka)
 wykonanie resekcji przerzutowego guza wątroby jest celowe tylko po
radykalnym usunięciu ogniska pierwotnego
do leczenia chirurgicznego kwalifikują się pojedyncze przerzuty lub mnogie,
umiejscowione w jednym płacie
NACZYNIAK JAMISTY
 najczęściej występujący nowotwór łagodny w wątrobie
 makroskopowo – wygląd szarego, elastycznego, odgraniczonego od
otoczenia guza
 uciśnięcie naczyniaka powoduje zmianę jego wielkości i kształtu
 rozpoznanie: USG, TK
Ł
A
G
O
D
N
E
GRUCZOLAKI WĄTROBY
 występują częściej u kobiet zażywających doustnych środków
antykoncepcyjnych
 niekiedy powodują uporczywe bóle brzucha
 usunięcie przez miejscowe wycięcie (ze względu na niebezpieczeństwo
krwawienia do dróg żółciowych, otrzewnej i możliwości zezłośliwienia)
TORBIELE WĄTROBY
torbiele niepasożytnicze
torbiele bąblowca
 etiologia: tasiemiec psi
 etiologia nieznana
 dolegliwości mają charakter
 u 10% ludzi
pobolewań, uczucie ciężaru lub
 przebieg bezobjawowy
palącego bólu; eozynofilia
 leczenie: wycięcie części torbieli
 stwierdza się ruchomy oddechowo
wystającej nad powierzchnię
guz wątroby o ostro odgraniczonych,
wątroby lub nakłucie torbieli z
elastycznych ścianach
pozostawieniem drenu do
 leczenie: wyłuszczenie torbieli lub
resekcja z częścią wątroby
odpływu zawartości
Strona 45
Chirurgia - klinika

ropień wątroby
 powstaje, gdy bakterie wnikają przez krew, rzadziej przez drogi
żółciowe, bardzo ciężkie schorzenie (duża śmiertelność)
 objawy:
 wysoka gorączka o torze septycznym
 dreszcze wraz z ich osłabieniem
 nudności
 bóle w prawym podżebrzu
 często: wysięk do prawej jamy opłucnej lub wysokie uniesienie
prawej kopuły przepony
 leczenie:
 nakłucie ropnia, wprowadzenie drenu i płukaniu antybiotykiem
(zapewniony odpływ)
 laparotomia

marskość wątroby – stan, w
którym dochodzi do
uszkodzenia miąższu wątroby,
przebiegający z martwicą
komórek wątrobowych i
wtórnym rozrostem tkanki
łącznej i naczyń krwionośnych;
charakteryzuje się
występowaniem włóknienia i
tworzeniem guzków
regeneracyjnych
 podział marskości:
 marskość wrotna – drobnoguzkowa (guzki poniżej 3 mm),
spowodowana najczęściej przez alkoholizm
 marskość pomartwicza – gruboguzkowa, spowodowana stanem
zaplanym (WZW typu B i C)
 marskość żółciowa – choroby dróg żółciowych
 przyczyny:
 nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa),
 przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C,
 autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z
marskością,
 pierwotna marskość żółciowa,
 choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa),
 pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,
 niewydolność krążenia,
 stosowanie leków i środków innych niż alkohol,
 czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub
w okresie niemowlęcym:
 choroby przemiany materii (hemochromatoza, choroba Wilsona)
Strona 46
Chirurgia - klinika
 objawy:
 spadek łaknienia
 pobolewanie w prawym podżebrzu
 nudności, wymioty, utrata masy ciała
 wodobrzusze
 powiększenie wątroby, śledziony
 niedokrwistość
 lekka żółtaczka
 na skórze tułowia „pajączki wątrobowe”
 rozszerzenie żył brzusznych (krążenie oboczne)
 zaczerwienienie dłoni
 grubofaliste drżenie rąk
 rozpoznanie:
 diagnostyka laboratoryjna
 morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość, spadek
leukocytów, wzrost limfocytów, wzrost płytek krwi)
 ALATy i AsPATY (enzymy wątrobowe) – prawidłowe
lub nieznacznie podwyższone; znaczny wzrost przy
nasileniu procesów martwiczych komórek wątrobowych
 ocena czynności wątroby (stężenie bilirubiny, czas
protrombinowy, stężenie albumin)
 badanie serologiczne w kierunku WZW typu B i C
 diagnostyka radiologiczna
 USG
 TK
 endoskopia przewodu pokarmowego
 biopsja (szczególnie we wczesnym stadium choroby)
Strona 47
Chirurgia - klinika
 leczenie:
 unikanie wysiłku fizycznego
 dieta:
 bezwzględny zakaz spożywania alkoholu!
 ubogo - sodowa (w celu uniknięcia obrzęków,
wodobrzusza)
 ubogo – białkowa (przeciwdziałanie encefalopatii)
 dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby
 farmakoterapia
 leczenie chirurgiczne: przeszczep wątroby

WZW – Wirusowe zapalenie wątroby
Typ wirusa
WZW - A
Rodzaj
wirusa
Sposoby
przenoszenia
Okres
wylęgania
Zapobieganie
WZW - B
RNA
WZW - C
WZW – D
(czynnik
delta)
niepełny
RNA (wirus
WZW E
jest zakaźny
tylko w
obecności wirusa
typu B –
replikacja zależy
od białek wirusa
typu B)
DNA
RNA
przewód
pokarmowy
pozajelitowo
pozajelitowo
pozajelitowo
2 – 6 tyg.
1 – 6 mies.
2 – 24 tyg.
1 – 6 mies.
immunoglob.
hepatitis A
immunoglob.
hepatitis B;
szczepienie
immunoglob.
hepatitis C
?
RNA
przewód
pokarm.
2–8
tyg.
prawidł.
higiena
CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

Żółtaczka (icterus) – zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym (bilirubiną)
widoczne na spojówkach, twardówkach, błonach śluzowych oraz na skórze
 prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi wynosi 3,4-17 μmol/l,
w żółtaczce wzrasta 20 – krotnie
żółtaczka
różnicowanie
mechaniczna
(zaporowa)
 spowodowana przeszkodą w odpływie żółci do
dwunastnicy, najczęściej przez kamień lub guz
nowotworowy
żółtaczka mechaniczna
żółtaczka mechaniczna
spowodowana kamieniem
spowodowana nowotworem
 występuje po napadzie
 pojawia się bezbólowo
kolki
 jest stała, nie ustępuje po
 jest krótkotrwała –
operacji
ustępuje po kilku dniach
 stężenie bilirubiny
 stężenie bilirubiny na
wzrasta do 15-20 mg / %
ogół nie przekracza 10
 znaczny świąd skóry –
mg / %
Strona 48
widać zadrapania
Chirurgia - klinika
mechaniczna
(zaporowa)
miąższowa
hemolityczna

 objawy wspólne:
 ciemne zabarwienie moczu
 odbarwienie kału (jest jasnoszary)
 niskie stężenie lub brak urobilinogenu w moczu
 podwyższone stężenie miedzi w surowicy
 próby wątrobowe (tymolowa, AlATY i AspAT),
stężenie żelaza - są niezmienione
 leczenie: operacyjne usunięcie przeszkody
 wynika z uszkodzenia komórek wątrobowych wywołanego
zapaleniem wirusowym, zatruciem albo zaburzeniami
metabolitycznymi
 objawy:
 może być podwyższona dolegliwościami rzekomo
grypowymi
 nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest
różne
 mocz ciemny, kał jasny
 antygen Hbs obecny
 próba tymolowa, AlAT i AspAT, żelazo w
surowicy, urobilinogen w moczu i gamma –
globuliny są podwyższone
 spowodowana nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny
wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych
(niedokrwistość hemolityczna)
 rzadka choroba
 objawy:
 mocz i kał ciemne
 śledziona powiększona
 żółtaczka mało nasilona
 podwyższony urobilinogen w moczu
 próby wątrobowe, aminotransferazy, żelazo i miedź
są w normie
Kamica pęcherzyka żółciowego.
 jedno z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej
 występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn
 powstawanie kamieni żółciowych polega na wytrącaniu z prawidłowo
zagęszczonej żółci składników kamieni
 kamienie są przeważnie zbudowane z cholesterolu i barwników
żółciowych, bywa też domieszka białek i soli wapnia
 niekiedy ich liczba w pęcherzyku przekracza 100
 objawy:
 kolka żółciowa – nagły, bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu
(promieniujący do pleców i ku górze), najczęściej pojawia się w
nocy lub nad ranem i trwa kilka godzin, towarzyszą jej mdłości i
wymioty; leczenie przeciwbólowe i rozkurczowe (morfina +
atropina)
 obrona mięśniowa
Strona 49
Chirurgia - klinika

w końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić
wymioty (podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi
 czasem widać lekkie zażółcenie powłok
 powikłania:
 wodniak
 ropniak
 ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
 ostre zapalenie dróg żółciowych
 zwężenie brodawki większej dwunastnicy
 zapalenie trzustki
 marskość żółciowa wątroby żółciowe zapalenie otrzewnej
 niedrożność żółciowa jelit
 rozpoznanie: USG
 leczenie:
 dające tylko ulgę w dolegliwościach: dieta, leki przeciwbólowe i
parasympatykolityczne (rozkurczające mięśnie gładkie
pęcherzyka i przewodów)
 operacyjne: np. cholecystektomia (wycięcie całego pęcherzyka
żółciowego)

Kamica przewodu żółciowego (kamica przewodowa).
 dotyczy stanu, w którym dochodzi do obecności złogów w zewnątrzlub wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych; np. złogi, które
przedostały się przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego
wspólnego
 występuje u osób starszych
 objawy:
 żółtaczka po kolce – najważniejszy objaw; żółtaczka trwa
zaledwie kilka dni i ma małe nasilenie (3-6 mg/d w surowicy
krwi), które wynika z tego, że przewód żółciowy jest
rozciągliwy i pod wpływem zwyżki ciśnienia ulega
rozszerzeniu, co umożliwia odpływ żółci obok zatykającego
kamienia
Strona 50
Chirurgia - klinika

pobolewania w prawym nadbrzuszu po niektórych potrawach
(zwłaszcza tłustych)
 kolki w wywiadzie
 leczenie: operacyjne (wycięcie pęcherzyka żółciowego + nacięcie
przewodu żółciowego wspólnego w celu wydobycia kamieni)

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
 następstwo odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstająca na skutek
np. drażnienia kamieniami, bakteryjnego zakażenia żółci
 objawy:
 bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego
łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka
 obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza
 wzrost temp. ciała (38-39oC)
 wzdęcia brzucha, leukocytoza
 nudności lub wymioty

Ostre zapalenie dróg żółciowych – rozwija się, gdy w okresie zatkania przez
kamień odpływu żółci do dwunastnicy nastąpi zakażenie żółci
 proces zapalny poszerza się ku górze (poprzez brak ujścia w naturalnym
kierunku) na kanaliki żółciowe w wątrobie → dreszcze + wzrost temp.
ciała (żółtaczka może się pojawić ale nie musi)
 choroba zagrażająca życiu – operacja przywracająca odpływ żółci +
antybiotyki

Rak pęcherzyka żółciowego.
 występuje rzadko
 we wczesnym okresie nie daje charakterystycznych objawów
 późne objawy:
 ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej
 nudności
 utrata łaknienia
 osłabienie
 w przypadkach zaawansowanych – guz nacieka na wątrobę i jest
wyczuwalny przez powłoki (proces zapalny może objąć
przewód wątrobowy i powodować żółtaczkę)
 wykrywanie: USG lub przy cholecystektomii
 leczenie: cholecystektomia poszerzona w razie potrzeby o resekcję
przyległej części wątroby

Rak przewodów żółciowych - występuje rzadko i jest trudny do wyleczenia
 objawy:
 stała, bardzo nasilona żółtaczka (ok. 20 mg/d), nie poprzedzona
kolką – powoduje uporczywy świąd skóry
 mogą wystąpić epizody gorączki i dreszcze
 objaw Courvoisiera – wyczucie przez powłoki powiększonego
pęcherzyka przy istnieniu żółtaczki
Strona 51
Chirurgia - klinika
 leczenie:
 operacje paliatywne – odtworzenie przepływu żółci, które nie
usuwają nowotworu ale przynoszą choremu ulgę dzięki
zlikwidowaniu żółtaczki
 operacja doszczętnego zniszczenia nowotworu w nielicznych
przypadkach
9. Przepukliny.




przepuklina brzuszna – nieprawidłowe wypuklenie błony otrzewnej poza
anatomiczne granice jamy brzusznej; są to przepukliny zewnętrzne,
uwypuklające się na zewnątrz pod skórę
Jak powstaje przepuklina?
Gdy na skrzyżowaniu mięśni brzucha jest słabo pokryty punkt lub szczelina,
to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się
otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się
przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują
mięśnie brzucha.
najczęstsze umiejscowienie przepuklin:
 przepuklina pachwinowa – 70% pacjentów
 przepuklina udowa – 12%
 przepuklina pępkowa – 11%
budowa przepukliny:
Strona 52
Chirurgia - klinika

szczególne rodzaje przepuklin:
 przepuklina ześlizgowa – rzadka postać przepukliny, w której narządy
(zaotrzewnowe) jak gdyby wślizgują się przez wrota przepuklinowe i
stają się częścią worka przepuklinowego
 przepuklina wewnętrzna – przepukliny kierujące się do innych jam
ciała lub zachyłków (np. przepuklina rozworu przełykowego przepony)
 przepukliny nieodprowadzalne – nie można ich opróżnić z zawartości
 przepuklina pooperacyjna – powstaje w miejscu blizny po operacyjnym
cięciu brzusznym (przez niewłaściwe zeszycie powłok lub porażenie i
zwiotczenie jednego z mięśni brzucha wskutek przecięcia nerwu
ruchowego)
 przepuklina uwięźnięta – do worka przepukliny zostaje wciśnięta
większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym
możliwości cofnięcia do jamy brzusznej
zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita → jelito ulega
zakleszczeniu → przerwanie pasażu treści jelitowej → niedokrwione
jelito ulega martwicy → rozlane zapalenie otrzewnej → śmierć
objawy: rozwija się obraz mechanicznej niedrożności
objawy miejscowe
 żywo bolesne uwypuklenie
 jeśli uwięźnięcie trwa długo –
zaczerwienienie skóry
objawy ogólne
 wymioty, wzdęcia brzucha
 silne falowe bóle brzucha
 tachykardia, leukocytoza
 przepuklina Richtera – najczęściej w małych przepuklinach
udowych; odmiana uwięźnięcia przepukliny, w której zakleszczeniu
we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita; drożność
jelita jest zachowana, występują ostre objawy brzuszne : bóle i
wymioty; leczenie operacyjne

rozpoznawanie przepuklin:
 przepuklina znika pod wpływem ucisku
 pojawia się lub powiększa po zakaszlnięciu

leczenie przepukliny: operacyjne
Strona 53
Chirurgia - klinika
10. Kamica nerkowa.






Kamica nerkowa - choroba charakteryzuje się powstawaniem litych złogów
(kamieni) w drogach moczowych, które przemieszczając się przez moczowód
w kierunku pęcherza moczowego są przyczyną ostrych napadów bólowych –
tzw. „kolki nerkowej”
przyczyny:
 wzmożone wydalanie wapnia z organizmu (np. w nadczynności
przytarczyc, przy przedawkowaniu witaminy D, w kwasicy cewkowej)
 wzmożone wydalanie szczawianów
 wzmożone wydalanie kwasu moczowego
 przewlekły niedobór magnezu
 utrudniony odpływ moczu (np. zwężenia moczowodu, przerost
prostaty)
 przewlekle utrzymująca się infekcja w drogach moczowych
objawy kolki nerkowej:
 ostre bóle w boku o charakterze przerywanym, trwające zazwyczaj
wiele godzin, promieniujące w kierunku krocza
 uczucie parcia na mocz i czasami (w 30%) krwiomocz
 często nudności i wymioty
 ból ustępuje wraz z wydaleniem złogu (kamienia)
możliwe powikłania:
 zakażenie dróg moczowych
 zniszczenie nerki (marskość nerki)
 kamica nawrotowa
diagnostyka:
 badanie ogólne moczu
 USG nerek
 urografia
leczenie:
 zachowawcze: ułatwienie wydalania drogą naturalną drobnych złogów
 farmakologiczne: zwalczanie bólu (Pyralginum, Papaverin), a w
przypadku zakażenia dróg moczowych - antybiotyki
 operacyjne: duże złogi nie poddające się innym zabiegom,
współistnienie zwężenia połączenia miedniczki z moczowodem
 endoskopowe:
 PCNL – kruszenie kamieni nerkowych przez przez skórną
przetokę nerkową; jest to nakłucie skóry przy pomocy
nefroskopu w okolicy lędźwiowej; rozkruszone złogi usuwane
są mechanicznie lub za pomocą płukania
 URS (Ureteroenoskopia) – zabieg wykonywany wew.
moczowodu i układu kielichowo – miedniczkowego pod
kontrolą wzroku
 ESWL – kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych
falami uderzeniowymi generowanymi poza ustrojem chorego
Strona 54