projekt NFZ - Profilaktyka zakażeń
advertisement
Założenia ( do weryfikacji czy słuszne) 1. Ankieta powinna być tak skonstruowana aby oceniała skuteczność programu kontroli zakażeń szpitalnych, nastawiona na ocenę efektów działania a w mniejszym stopniu na ocenę prowadzenia jakiegoś procesu np. zamiast „należy prowadzić edukację personelu” należy podać „personel zna procedury” itp. 2. Optymalnie wymagania nie powinny generować dodatkowych wydatków dla szpitala 3. Ankieta powinna skłaniać szpital do wdrażania bardziej efektywnego systemu kontroli zakażeń 4. Ankieta nie powinna generować dodatkowych dokumentów. Proszę o ocenę które z zapisów będą skutkować generowaniem papierów , idea jest taka że zapis na tak może w trakcie kontroli wymagać uzasadnienia a nie pokazania papierów 5. Szpital ma rok na jej spełnienie – zakładając kontraktowanie pod koniec 2016 r. 6. Ankieta zakłada pewną dowolność w interpretacji zapisów, jest przewidywane utworzenie legendy do każdego punktu, pytanie jak ją skonstruować aby urzędnik NFZ w subiektywnym jej rozumieniu nie wykrzywił intencji Nr 1 2 3 4 5 6 7 Zagadnienie Zarzadzanie szpitalem a kontrola zakażeń szpitalnych Zarząd szpitala w sposób czytelny dla pracowników określił profilaktykę zakażeń szpitalnych jako priorytet działania szpitala Zarząd szpital zapewnia środki niezbędne na realizację programu kontroli zakażeń szpitalnych Zarząd szpitala zapewnia zespołowi kontroli zakażeń szpitalnych dostęp do informacji niezbędnych do wykonywania zadań Zarząd szpitala zapewnia dostęp do diagnostyki laboratoryjnej umożlwiającej diagnostykę zakażeń szpitalnych, identyfikację i potwierdzanie niebezpiecznych mechanizmów oporności oraz prowadzenie dociekań epidemiologicznych Zarząd szpitala wdraża działania angażujące personel szpitala (poza zespołem kontroli zakażeń szpitalnych) w działania zmierzające do właściwej profilaktyki zakażeń szpitalnych W sposób czytelny została określona odpowiedzialność kierowników jednostek za wdrożenie i przestrzeganie zasad kontroli zakażeń W sposób czytelny została określona odpowiedzialność personelu za wykonywanie czynności w sposób minimalizujących ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych, w szczególności właściwej higieny rąk, przestrzegania zasad izolacji standardowej, dekontaminacji sprzętu i środowiska Punktacja 3 2 2 2 2 2 2 Komentarz 8 2 9 Zarząd szpitala nie rzadziej niż raz do roku weryfikuje cele działania programu kontroli zakażeń szpitalnych, osiąganie celów programu, przede wszystkim w zakresie zmniejszania powikłań infekcyjnych hospitalizacji, efektywności działań zmniejszania ryzyka wystąpienia zakażeń szpitalnych Struktury Przewodniczący zespołu ds. kontroli zakażeń szpitalnych 9a Posiada specjalizację z chorób zakaźnych, epidemiologii, mikrobiologii lekarskiej 5 9b Posiada inna specjalizację i ukończył kurs kwalifikacyjny 1 9c Posiada /nie posiada innej specjalizacji i nie ukończył kursu kwalifikacyjnego 0 9d 1 10 Przewodniczący zespołu kontroli zakażeń szpitalnych jest zatrudniony jako osobna umowa cywilno - prawna lub część etatu , nie powiązana z innymi czynnościami zawodowymi Liczba etatów specjalisty do spraw epidemiologii lub higieny i epidemiologii , związanych wyłącznie z pracą w zespole kontroli zakażeń szpitalnych w przeliczeniu na 200 łóżek , liczonych z oddziałów z ostrym przyjęciami ( nie są liczone oddziały psychiatrii, oddziały rehabilitacji 10a 1 na ≤ 200 łóżek 5 10b 1 na 201-300 łóżek 4 10c 1 na 301-400 łóżek 2 10d 11 1 na > 400 łóżek Zostały określone zadania realizowane przez poszczególnych członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych Zostały określone uprawnienia członków zespołu do podejmowania niezwłocznych działań w celu profilaktyki zakażeń i rozprzestrzeniania chorób zakaźnych 0 3 12 2 Jeden do wyboru margines + 100 łóżek – tj szpital który ma 250 łóżek najpewniej nie musi zatrudniać kolejnej pielęgniarki na ¼ etatu ale szpital który ma 300 łóżek powinien rozważyć zatrudnienie drugiej pielęgniarki na ½ etatu Jeden do wyboru 13 Uprawnienia zespołu obejmują możliwość wdrażania izolacji chorych niezwłocznie po stwierdzeniu wskazań Uprawnienia przewodniczącego zespołu obejmują możliwość zlecania badań mikrobiologicznych w celu właściwej diagnostyki zakażeń szpitalnych Członkowie zespołu kontroli zakażeń posiadają uprawnienia do zlecania badań i podejmowania innych działań w celu identyfikacji źródeł, dróg transmisji drobnoustrojów w przypadku podejrzenia wystąpienia ogniska epidemicznego Cele Nie rzadziej niż raz do roku określane są cele działania programu kontroli zakażeń szpitalnych, opracowywane są metody ich wdrażania oraz sposoby wiarygodnej weryfikacji osiągniecia celów Cele programu i sposoby wdrażania zostały zaakceptowane przez dyrekcję szpitala 1 18 Cele programu obejmują zmniejszanie ryzyka wystąpienia poszczególnych zakażeń szpitalnych, w tym odcewnikowych zakażeń krwi, zakażeń miejsca operowanego, szpitalnych zapaleń płuc, zakażeń związanych z cewnikowaniem pęcherza moczowego oraz zakażeń o etiologii Clostridium diffcile 1 19 Szpital weryfikuje okresowo, nie rzadziej niż raz do roku, osiągane cele , w szczególności zmniejszenie zapadalności na wybrane zakażenia szpitalne 3 14 15 16 17 20 21 22 23 24 24a Procedury Procedury profilaktyki zakażeń szpitalnych zostały opracowane na podstawie materiału źródłowego opracowanego zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach Zakres procedur wynika z analizy wykonywanych procedur w szpitalu, czynników ryzyka wystąpienia zakażenia Personel szpitala sprawujący opiekę nad pacjentem zna szpitalne procedury profilaktyki zakażeń szpitalnych W szpitalu zostały wdrożone mechanizmy weryfikujące przestrzeganie procedur przez personel W szpitalu zostały opracowane wdrożone pakiety działań ukierunkowanych na zmniejszanie zapadalności na kluczowe zakażenia szpitalne Dotyczące Clostridium difficle: 1) niezwłoczna diagnostyka w kierunku CD u pacjentów z nieuformowanym stolcem pojawiającym się w trakcie hospitalizacji, 2) niezwłoczna izolacja 1 1 5 1 2 1 3 2 1 24b 24c 24d 24e 24f 25 25a chorych z CD, 3) dekontaminację środowiska pacjentów z CD, 4) edukacja pacjenta i rodziny dotycząca CD, 5) w oddziałach o co najmniej dwóch zachorowaniach szpitalnych w miesiącu: zasady dekontaminacji środowiska oddziału ukierunkowane na Clostridium difficile , ograniczenie nadużywania antybiotyków i inhibitorów pompy protonowej , monitorowanie higieny rąk Dotyczące zakażeń związanych z linią centralną: 1) stosowania właściwej diagnostyki odcewnikowych zakażeń krwi, 2) edukacja personelu, 3) procedury zakładania i pielęgnacji linii opracowane w zgodności zasadami medycyny opartej na faktach, obejmujące m.in. bezpieczny dostęp o linii w tym właściwa dezynfekcja ujść cewników, antyseptyka skóry przy zastosowaniu roztworów chlorheksydyny, 4) codzienna ocena możliwości usuwania linii, 5) monitorowanie i informacja zwrotna o zapadalności na odcewnikowe zakażenia krwi w przeliczeniu na 1000 dni z cewnikiem , 6) okresowe wdrażanie checklist w celu weryfikacja utrzymania procedur zakładania i pielęgnacji linii Dotyczące zakażeń miejsca operowanego: 1) opracowanie i wdrożenie procedur profilaktyki zakażeń miejsca operowanego w okresie przed , śródoperacyjnym, 2) monitorowanie zakażeń miejsca operowanego i informacji zwrotnej dla chirurgów, 3) monitorowanie przestrzeganie zasad właściwej profilaktyka antybiotykowej, usuwania włosów, normotermii , poziomu glukozy Dotyczące zakażeń związanych z cewnikiem moczowym: 1) opracowanie i wdrożenie wskazań do zakładania cewników, powody założenia cewnika jest umieszczony w dokumentacji chorego 2) procedury zakładania i pielęgnacji cewnika ze szczególnym uwzględnieniem zamkniętego drenażu moczu, 3) usuwanie cewnika niezwłocznie gdy nie jest potrzebny, 4) monitorowanie przestrzegania wskazań do zakładania i niezwłocznego usuwania cewników Dotyczące zapaleń płuc związanych z leczeniem respiratorem) 1) opracowanie procedur redukujących ryzyko wystąpienie VAP 2) opracowanie i wdrożenie zasad izolacji stanowiskowej 3) identyfikacja dominujących czynników ryzyka wystąpienia VAP 4) Opracowanie i wdrożenie schematu rozpoznawania VAP 5) monitorowanie częstości VAP w stosunku do natężenia procedury wentylacji mechanicznej Dotyczące przyjęcie do szpitala pacjenta z choroba zakaźną o szczególnej zakaźności, w tym identyfikacja pacjentów z obrazem klinicznym wskazującym na chorobę zakaźna, obieg informacji, wdrażanie działań prewencyjnych Szpital opracował i wdrożył procedury postepowania w przypadku identyfikacji drobnoustrojów o szczególnym znaczeniu dla epidemiologii szpitalnej MRSA 1 1 1 1 1 1 25b 25c 25d 25f VRE Enterobacteriaceae produkujące karbapenamazy Enterobacteriaceae produkujące ESBL Wielolekooporne niefermentujące pałeczki Gram ujemne Monitorowanie Zespół ds. kontroli zakażeń szpitalnych określa priorytety monitorowania zakażeń nie rzadziej niż raz do roku 1 1 1 1 27 W szpitalu prowadzone jest monitorowanie zakażeń związanych z opieką zdrowotną w sposób aktywny 3 28 29 Wyniki monitorowania skutkują porównaniem wnioskami i wdrażaniem działań Szpital uczestniczy w zewnętrznych , wieloośrodkowych badaniach dotyczących występowania zakażeń szpitalnych Higiena rak Szpital wdrożył program WHO (lub autorski program zgodny z zasadami WHO) dotyczący higieny rąk obejmujący: dostęp do środków do higieny rak, edukację personelu przypomnienie o prowadzeniu właściwej higieny rąk, bezpośrednie obserwacje oraz informacja zwrotna dla personelu o praktykach higieny rak System bezpośrednich obserwacji wraz informacją zwrotną prowadzony jest w wybranych oddziałach nie rzadziej niż dwa razy do roku We wszystkich oddziałach nie rzadziej niż dwa razy do roku Czynniki ryzyka Szpital identyfikuje czynniki ryzyka do wystąpienia zakażenia szpitalnego i poddaje jest okresowej weryfikacji nie rzadziej niż raz do roku Szpital opracowuje i wdraża plan zmniejszania ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego nie rzadziej niż raz do roku: Czynniki ryzyka związane z przyjęciem pacjenta zakażonego lub kolonizowanego niebezpiecznymi drobnoustrojami w ujęciu epidemiologicznym Czynniki ryzyka identyfikowane w procesie monitorowania zakażeń szpitalnych Czynniki ryzyka związane z wykonywaniem procedur szczególnie narażających na wystąpienie zakażenia szpitalnego 3 2 26 30 30a 30b 31 32 33 34 35 1 3 1 2 3 1 1 1 Jeden do wyboru 36 36a 36b 36c 36d 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Lekooporność W szpitalu opracowane są i wdrożone procedury zapobiegnia rozprzestrzenia lekooporności, obejmujące: Zasady wykonywania mikrobiologicznych badań przesiewowych Przerwanie dróg transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych w szczególności Zasady polityki ubraniowej Postepowania z przedmiotami podręcznymi Szpital identyfikuje trendy narastania oporności Szpital opracowuje i wdraża plan zapobiegania lekooporności , specyficznie ukierunkowane na zidentyfikowane w szpitalu problemy lekooporności Izolacja Szpital posiada warunki do izolacji chorych rozumianych jako obecność sal jednoosobowych wraz z łazienką Szpital opracował i wdrożył wskazania do izolacji chorych Szpital dysponuje wystarczająca liczbą sal jednoosobowych z łazienką umożliwiających przestrzeganie szpitalnych wskazań do izolacji chorych, wystarczająca liczba sal jest określona na podstawie analizy częstości występowania wskazań do izolacji Szpital określił ryzyko hospitalizacji pacjenta z zakażeniem przenośnym droga powietrzną i na tej podstawie określił potrzebę izolatki zapewniającej izolację powietrzną Szpital wdrożył mechanizmy weryfikujące przestrzeganie wskazań do izolacji chorych Ogniska epidemiczne Szpital posiada zdolność do identyfikacji ognisk epidemicznych Liczba rozpoznanych ognisk epidemicznych w ciągu ostatniego roku kalendarzowego Środowisko Wyznaczony przedstawiciel zarządu odpowiada za zagadnienia związane z utrzymaniem czystości, która jest uwzględniana w tworzeniu strategii działania szpitala Został określony zakres czynności i odpowiedzialności poszczególnych osób za sprzątanie i dezynfekcję środowiska oraz dekontaminację sprzętu medycznego W szpitalach które zawierają umowy zewnętrzne na sprzątnie: 1) została określona specyfikacja i protokoły sprzątania , które zostały skonsultowane z zespołem ds. kontroli zakażeń szpitalnych, 2) umowy zawierają również kryteria oceny jakości, w tym przeszkolenie osób sprzątających 3) możliwa jest prowadzenia kontroli i nakładanie kar za nieprzestrzeganie 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 48 49 specyfikacji Na każdej zmianie jest określona osoba odpowiedzialna za weryfikację czy utrzymywane są standardy utrzymania czystości Przestrzegania zasad utrzymania czystości środowiska weryfikowana jest w procesach audytu ,w tym bezpośredniej obserwacji prowadzonych nie rzadziej niż dwa razy do roku Liczba maksymalna punktów = 100 1 1
