Wstęp do współczesnej neonatologi
advertisement
Szanse na przeżycie w zależności od dojrzałości i obecności surfaktantu First units - neonatal & paediatric (1968-70) Pediatric & neonatal ICU-s Neonatal intensive care units Według WHO noworodki dzieli się w zależności od wieku płodowego na: Niedonoszone – o wieku płodowym krótszym niż 37 HBD (>22 - <37) Donoszone – o wieku płodowym między 37 a 42 HBD (259 – 294 dni) Urodzone po terminie – o wieku płodowym powyżej 42 HBD W zależności od stopnia dojrzałości wewnątrzmacicznej na: Dojrzałe Niedojrzałe (urodzone przedwcześnie) Noworodki dojrzałe i niedojrzałe mogą prezentować: Prawidłowe odżywienie wewnątrzmaciczne – eutrofia Niedostateczne odżywienie wewnątrzmaciczne – hipotrofia Nadmierne odżywienie wewnątrzmaciczne hipertrofia - Trofię noworodka ocenia się na podstawie : Wyglądu zewnętrznego dziecka Stopnia dojrzałości Urodzeniowej masy ciała Siatek centylowych Noworodek o niskiej masie urodzeniowej ciała. – noworodek o niskiej masie ciała – masa ciała nie przekracza 2500g VLBW – noworodek o masie ciała równej lub niższej od 1500g ELBW – noworodek o masie ciała równej lub niższej od 1000g ILBW – noworodek o masie ciała równej lub niższej od 750g LBW Siatka centylowa Skala dojrzałości Dubowitza Skala dojrzałości neurologicznej Dubowitza Odruchy bezwarunkowe u noworodka samodzielnej Okres przejścia od życia płodowego do egzystencji charakteryzuje się znaczną chwiejnością i niedojrzałością mechanizmów immunologicznych niedoboru Odporność noworodka naśladuje kliniczny stan odporności co predysponuje zwłaszcza te, urodzone za wcześnie, do uogólnionych infekcji U noworodków przeważa z góry zaprogramowana, istniejąca bez uprzedniego zetknięcia organizmu z czynnikiem zakaźnym odporność wrodzona (nieswoista, naturalna) Bariery anatomiczne: skóra,działanie bakteriostatyczne kw. tłuszczowych, szczelność nabłonka błon śluzowych Przewodu pokarmowy: składniki soków trawiennych, niskie pH soku żołądkowego, enzymy proteolityczne, mikroflora jelitowa Fizjologiczne czynności mechaniczne: ruchy perystaltyczne, ruch rzęsek, złuszczanie nabłonka, przemywanie pow. nabłonków, odruchy kaszlu i kichania Mechanizmy humoralne: substancje o działaniu bakteriostatycznym/ bakteriobójczym: (lizozym); antybiotykowym(defensyny), w tkankach i płynach ustrojowych: interferony Proste mechanizmy rozpoznania: kolektyny, konglutynina, surfaktant Miejscowy odczyn zapalny i elementy komórkowe: komórki NK, komórki żerne (neutrofile, makrofagi/monocyty, eozynofile) Inne czynniki: genetyczne, hormonalne, temperatura Odporność naturalna przeważa zwykle do czasu, kiedy system obronny nabierze doświadczenia immunologicznego. Wtedy to mechanizmy odporności wrodzonej zostają wzmocnione przez wysoce efektywną swoistą (nabytą) odpowiedź immunologiczną Odrębności układu oddechowego Zawiązki oskrzeli i płuc stwierdza się od 6 tygodnia życia płodowego. Od 11 tygodnia płuca płodu wykonują ruchy oddechowe Płuca płodu wypełnione są płynem płucnym w ilości 30-35ml/kg. Ruch płynu owodniowego pobudza tkankę płucna do rozwoju. Warunki do ograniczonej wymiany gazowej istnieją od 26 tygodnia ciąży. Do prawidłowej wymiany gazowej w płucach niezbędne jest: - obecność surfaktantu - prawidłowy rozwój sieci naczyń włosowatych Podsumowanie predyspozycji do niewydolności oddechowej (ONO) ”Należy się raczej dziwić, że noworodki w ogóle są w stanie oddychać ... “. ” Thomas G. Keens , MD Childrens Hospital of Los Angeles, 1985 Częstość występowania niewydolności oddechowej u noworodków: 20 % noworodków z masą urodzeniową <2500 g 50% noworodków urodzonych z masą <1500 g 80 % noworodków przy masie <1000 g i wieku płodowym 23 – 28 tygodni USA - umieralność w latach 1988-92 (12 szpitali) 70% 60% 50% 40% 1988 1990 1992 30% 20% 10% 0% 501 - 750 750-1000 1001-1250 1251-1500 Rozwój 56 noworodków (m. ur. < 1500 g) w wieku 2 lat 100% 80% 60% 72 40% 20% 21 0% 7 NORMA UPOŚL. CIEŻK. UP. Rev Neurol 1995; 23: 635-8 Ocena dzieci z masą ur. < 1500 g w wieku 2 lat (OIT IP AM w Łodzi) Porażenie Opóźnienie Norma 58% 15% 27% Powikłania u noworodków z masą ciała < 1000 g Dysplazja oskrzelowo-płucna 15 - 20% Krwawienia Retinopatia śródczaszkowe 20 - 40 % wcześniacza - 40 - 50 % Terapia indywidualna, ukierunkowana rozwojowo o o o o o Delikatne, planowe podejście do dziecka Ułożenie ciała (zgięciowe, nie na plecach) Stymulacja dotykowa, ssanie Redukcja hałasu i światła Ograniczenie niepotrzebnej inwazyjności monitorowania Heidelise Als, Pediatrics, 1986 WYNIKI Z LAT 1980-84 (n=161) i 1985-89 (n=126) Wiek > 18 mies, ur.m.c. < 800 g 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Upośledz. Ślepota Głuchota 1980-84 1985-89 Stosowanie surfaktantu Zarówno naturalny jak i syntetyczny zmniejsza ryzyko “Air leak” i umożliwia szybszą redukcję param. wentylacji Trzy dawki Exosurfu lepsze niż jedna Ograniczenie śmiertelności (?) prawdopodobnie przy podaniu < 30 ‘ Definicja Zespołu Zaburzeń Oddychania (ZZO) Jest to stan, w którym z powodu niedoboru surfaktantu i związanej z tym niedodmy noworodek nie może utrzymać prawidłowej wentylacji minutowej Doprowadza to do niedotlenienia, hiperkapnii, oraz kwasicy oddechowej, a następnie metabolicznej. Definicja ZZO - cd. Jest to najczęstsza i najcięższa forma niewydolności oddechowej w tym okresie życia, która ujawnia się bezpośrednio po porodzie z maksymalnym nasileniem między 24 a 48 godziną życia. Częstość występowania ZZO u noworodków ur. w 26-30 Hbd wynosi 60% u noworodków ur. w 32-37 Hbd - 15% u noworodków ur. powyżej 37 Hbd - 5% Śmiertelność noworodków w ZZO 10-50% co stanowi 20% ogólnej umieralności i jest w 50-70% przyczyną zgonów wcześniaków. Działanie surfaktantu Obniża napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych, co zapobiega ich zapadaniu się i umożliwia wymianę gazową Przeciwobrzękowe, co zapobiega przesączaniu płynu z naczyń włosowatych do światła pęcherzyków Działanie surfaktantu c.d. Obronne w stosunku do patogenów infekcyjnych Ochronne na nabłonek oddechowy pęcherzyków płucnych wynikające głównie z jego działania przeciw wolnym rodnikom tlenowym Rys historyczny Pattle i Clements w połowie lat 50-tych wyodrębnili surfaktant z płuc ssaków i wykazali jego właściwości biofizyczne w fizjologii płuc. Fujiwara i wsp. w 1980 roku po raz pierwszy podali dotchawiczo surfaktant noworodkom z ZZO First paediatric use of mechanical ventilator in Poland - 1966 Eight year old child with meningitis Wolska Street Hospital for Infectious Diseases ( PROF. Z. RONDIO - WARSAW ) First intensive care units neonatal & pediatric OLSZTYN - 1968 WARSAW - Litewska Introduction of surfactant 1991 - ŁÓDŹ, POZNAŃ Curosurf Alveofact (Beractant) Exosurf Pierwszy raz użyto tlenu do resuscytacji noworodka w 1781 roku W 1862 roku powiązano uszkodzenie OUN z niedotlenieniem okołoporodowym W początkach 20 wieku bardzo różne sposoby podaży tlenu u noworodka. 1953 skala V. Apgar oceny stanu noworodka po porodzie 1956 powiązanie skali Apgar z niedoborem zasad z krwi pępowinowej 1998 pojawiły się pierwsze prace o szkodliwości 100% tlenu podawanego w resuscytacji Ocena po porodzie - główne elementy Oddech Czynność serca Kolor skóry Zatrzymanie akcji serca u noworodków Przede wszystkim z powodu niewydolności oddechowej Brak „nagłej śmierci sercowej” Objawy zatrzymania krążenia: Brak reakcji na bodźce Brak oddechu Brak tętna, bradykardia < 60/min SEKWENCJA RESUSCYTACJI A - Airway B - Breathing C - Circulation D - Drugs CZTERY ZALETY INTUBACJI Utrzymanie drożności dróg oddechowych Unikanie rozdęcia żołądka Umożliwienie podaży leków Wskazania do intubacji Obecność smółki w tchawicy Przedłużająca się wentylacja „na maskę” Konieczność podaży leków Gdy potrzebny jest masaż serca Przy wadach - np. przepuklinie przeponowej Wymiary rurek intubacyjnych Masa ciała Wiek płodowy Średnica rurki < 1000 g < 28 hbd 2,5 mm 1 - 2 kg 28 - 34 hbd 3,0 mm 2 - 3 kg 34 - 38 hbd 3,5 mm > 3 kg > 38 3,5 - 4,0 mm Ryzyko podania dosercowego Odma opłucnowa Krwiak worka osierdziowego Uszkodzenie tętnicy wieńcowej Migotanie komór Leki niewskazane w resuscytacji Atropina Izoprenalina Steroidy Glukoza Preparaty wapnia Wytyczne ILCOR - adrenalina Adrenalinę należy podać (dożylnie lub dotchawiczo), gdy pomimo prowadzenia wentylacji i masażu serca przez 30 sek. akcja serca utrzymuje się na poziomie poniżej 60/min Dawka 0.01 - 0.03 mg/kg Skala V. Apgar Objawy Punktacja 0 1 2 Czynność serca brak <100/min >100/min Oddech Brak Nieregularny,płytki Donośny krzyk Nap. mięśniowe Brak Sł. ruchy kończyn Silne ruchy kończyn Reakcja na cewnik Brak Lekki grymas Kaszel kichanie Barwa skóry Brak Sinica obwodowa Różowa Skala CRIB Masa ciała wiek ciążowy wady wrodzone niedobór zasad minimalne FiO2 maksymalne FiO2 0 - 7 pt. 0 - 1 pt 0 - 3 pt 0 - 3 pt 0 - 4 pt 0 - 5 pt Należy pamiętać o tym że: punktację w skali V. Apgar dajemy po 1, po 3, po 5 min jeżeli punktacja jest poniżej 8 po 1 min obowiązkowa jest gazometria z naczyń pępowinowych 6-93s Objętość oddechowa 12 – 67 ml Ciśnienie pierwszego wdechu 3 – 72 cm H20 Kalberg et al. 1962 250 cm H2O Vyas et al.1986 U 95 % noworodków FRC przy porodzie siłami natury tworzy się pod koniec pierwszego oddechu i jej objętość wynosi około 15,1ml/kg mc. Vyae et al. 1981 Po 2 godzinach FRC osiąga wartość 32,2ml/kg mc Boon et al. 1981 Przy cięciu cesarskim elektywnym FRC po pierwszym oddechu ma objętość 10ml/kg mc a po 2 godzinach 21,6ml/kg mc. Wartość równą objętość FRC przy porodzie drogami i siłami natury uzyskuje się po 42 do 54 godzinach i wtedy wynosi ona 30,4ml.kg mc. Milner et al. 1978 Stabilizacja na sali porodowej Rozpoczęcie resuscytacji za pomocą CPAP o wysokości 5-6cm H2O Zastosowanie wczesnego NCAPA jest bezpieczną i skuteczną procedurą w leczeniu zaburzeń oddychania Miksch RM Eur.J. Pediatr 2008 Zastosowanie wczesnego NCPAP redukuje częstość występowania BPD Greenough A, Acta Paediatr 2008 W grupie noworodków poniżej 29 Hbd wczesne zastosowanie NCPAP nie wpłyneło na częstość występowanie BPD. W grupie z zastosowanym NCPAP odma opłucnowa występowała statystycznie istotnie częściej niż w grupie intubowanej na sali porodowej. Morley CJ, N.Engl.J.Med 2008 Zastosowanie insuflacji tlenem przez kaniulę donosową jest równie skuteczne jak stosowanie NCPAP w przypadku noworodków z zaburzeniami oddychania Shoemaker MT, J. Perinatol. 2007 Stabilizacja na sali porodowej Intubacja powinna być zarezerwowana dla noworodków które nie odpowiedziały na wentylację workiem Ambu lub wymagają podaży surfactantu International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Międzynarodowe wytyczne w sprawie postępowania resuscytacyjnego 2005 ILCOR - aktualne zalecenia 1. Osoba wyszkolona w resuscytacji przy każdym porodzie 2. Smółkę odessać z gardła po urodzeniu główki 3. Smółkę z tchawicy odsysać, gdy jest depresja oddechu, wolna akcja serca ILCOR - aktualne zalecenia dotyczące odsysania smółki Duże badania randomizowane wykazały że podjęcie prób intubacji i odsysania zaaspirowanej do tchawicy smółki u żywotnego noworodka po porodzie nie przynosi korzyści Dlatego odsysanie w trakcie porodu nie jest już obecnie zalecane. Zalecenia ILCOR - c.d. Rozpocząć IPPV gdy noworodek nie oddycha pomimo stymulacji, lub gdy akcja serca jest < 100/min Masaż serca, gdy pomimo wentylacji przez 30 sek, akcja serca utrzymuje się poniżej 60/min Stwierdzono zmniejszenie ryzyka zgonu w grupie noworodków resuscytowanych 21% O2 w stosunku do grupy resuscytowanej 100% O2 Zaobserwowano widoczny trend w kierunku redukcji częstości występowania powikłań związanych z encefalopatią niedokrwienno – niedotlenieniową. Saugstad OD, Neonatology 2008 Badanie częstości akcji serca 1. 2. Osłuchiwanie uderzenia koniuszkowego stetoskopem Wyczuwanie pulsowania pępowiny lub tętnicy ramiennej Wentylacja Rodzaje masek Ułożenie maski na twarzy Jak trzymać maskę? Pojemność płuc noworodka Sposób pomiaru sondy dożołądkowej Zalecenia ILCOR - c.d. Koordynacja masażu serca i wentylacji w stosunku 1:3 , tzn. na 3 uciśnięcia mostka przypada 1 wdech Na minutę przypada 30 wdechów i 90 ucisków na mostek Miejsce masażu serca Sposoby masażu serca Sposoby masażu serca Jednak nadal zalecana jest intubacja i odsysanie smółki z tchawicy u mało żywotnych noworodków w przypadkach zanieczyszczenia płynu owodniowego smółką. Należy jednak pamiętać, że jakość uciśnięć i wentylacji jest ważniejsza niż ich ilość Dolna jedna trzecia mostka powinna być uciskana na głębokość odpowiadającą około jednej trzeciej wymiaru przednio-tylnego klatki piersiowej. Stosunek czasu trwania uciśnięcia do relaksacji z nieco krótszym czasem trwania uciskania niż relaksacji wydaje się być korzystniejszy aby wymusić przepływ krwi u bardzo małych niemowląt. Podaż leków w CPR DOŻYLNA DOTCHAWICZA DOSZPIKOWA Podanie adrenaliny (dożylnie lub dotchawiczo) Gdy pomimo wentylacji i masażu serca przez 30 sek. akcja serca utrzymuje się na poziomie poniżej 60/min Dawka 0.01 - 0.03 mg/kg Brak reakcji - odma ?, zła wentylacja ? Dotchawicza podaż adrenaliny Dawka taka sama lub 3 x wyższa od dożylnej Rozcieńczenie 10 - 100 g/ml Efekt utrzymuje się dłużej Kiedy NaHCO3 , Calcium ? 1. NaHCO3 (4.2%) - gdy brak efektu drugiej dawki adrenaliny 2. Calcium - przy hipokalcemii , hiperkaliemii, hipermagnezemii Podaż doszpikowa leków Ellemunter H i wsp. Arch Dis Child 1999;80:F74-75 TOLERANCJA ANOKSJI MÓZG : 4 - 6 min MIĘSIEŃ SERCOWY - 15 min Powodzenie resuscytacji maleje wraz z upływem czasu Powodzenie resuscytacji zwiększają : Krótki okres od zatrzymania do podjęcia resuscytacji Powrót akcji serca < 5 minut Mniej niż 3 dawki adrenaliny ILCOR nie zaleca: Resuscytacji z użyciem 21% tlenu Podawania dużych dawek adrenaliny Stosowania hipotermii Nie podejmowanie resuscytacji Wiek płodowy < 23 tygodnie Masa ciała < 400 g Stwierdzona trisomia 13 lub 18 Bezmózgowie Zaprzestanie resuscytacji - po 15 minutach gdy brak jest krążenia Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego – spojrzenie neonatologa Paweł Krajewski PROM dotyczy 30-40% porodów przedwczesnych. Ryzyko wystąpienia zakażenia wewnątrzowodniowego u matki i wrodzonej infekcji u płodu wzrasta wraz z długością odpływania płynu owodniowego. Zakażenie wewnątrzowodniowe może przyczyniać się do występowania poważnych powikłań w okresie noworodkowym. Zaliczamy do nich: śmierć noworodka, leukomalację okołokomorową (PVL), krwawienie do i około komorowe (IVH), porażenie mózgowe dziecięce (CP), dysplazję oskrzelowo-płucną (BPD) Ważnymi czynnikami rzutującymi na wynik leczenia noworodków są: wiek ciążowy w chwili porodu, masa ciała, brak lub obecność infekcji oraz czy podana była pełna dawka steroidów. Wiek ciążowy oraz obecność lub brak cech wrodzonej infekcji powinny determinować postępowanie z pacjentką z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego. W związku z rozwijającym się zakażeniem wewnątrzowodniowym, we krwi płodu dochodzi do wzrostu poziomu cytokin prozapalnych, a proces ten określany jest mianem FIRS (fetal inflammatory response syndrom) Czynnikami sprzyjającymi powstaniu FIRS jest poród przedwczesny oraz przedwczesne odpływanie płynu owodniowego. Sposób powstawania wrodzonej infekcji u płodu Mikroorganizmy rozwijające się w wyniku obecności BV przechodzą przez doczesną powodując powstanie lokalnej reakcji prozapalnej. Jeżeli rozpoczynający się proces zapalny nie jest wystarczający do zapoczątkowania porodu bakterie wnikają do jamy owodniowej gdzie dochodzi do zainicjowania produkcji mediatorów zapalenia. Mikroorganizmy rozwijające się w jamie owodniowej wnikają do organizmu płodu powodując powstanie systemic inflammatory response syndrom (FIRS), a po porodzie powstanie wrodzonej infekcji EONI (early-onset neonatal infection). LPS znaleziony w płynie owodniowym kobiet z zakażeniem wewnątrzowodniowym powoduje wzrost ryzyka porodu przedwczesnego, dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD) i zespołu zaburzeń oddychania. Harju K, Pediatr Res. 2005 Feb 17; Wewnątrzmaciczna infekcja jest często związana z wzrostem LPS i równocześnie ze wzrostem stężenia prozapalnych cytokin w płynie owodniowym. LPS jest jednym z czynników powstania FIRS prowadzącego do uszkodzenia mięśnia sercowego płodu. Rounioja S Cardiovasc Res. 2003 Oct 15;60(1):156-64. FIRS powstający pod wpływem zakażenia wewnątrzowodniowego jest procesem prowadzącym do uszkodzenia mózgu i płuc noworodka. Viscardi RM, Pediatr Res. 2004 Jun;55(6):1009-17. Na podstawie ostatnich badań uważa się że BPD występująca u noworodków poniżej 28 tygodnia ciąży jest inicjowana przez mediatory zapalenia znajdujące się w płynie owodniowym, natomiast uszkodzenia mózgu powodowane są przez mediatory zapalenia powstałe w wyniku FIRS. Viscardi RM, Pediatr Res. 2004 Jun;55(6):1009-17 Histologiczne zmiany w łożysku świadczące o zakażeniu wewnątrzowodniowym znacząco zwiększają ryzyko wystąpienie BPD u noworodków urodzonych przed 28 tygodniem ciąży (OR 3.6, p = 0.027). Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17 Na 1000 żywo urodzonych dzieci u 2 dochodzi do rozwoju CP. Etiologia CP do końca nie jest znana ale uważa się iż jest to zespół objawów a nie choroba. Obecnie uważa się że aż 70-80% CP ma związek z czynnikami płodowymi a samo niedotlenienie jest przyczyna tylko mniej niż 10% porażenia mózgowego dziecięcego. Jacobsson B, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004 Jun;18(3):425-36. Do prenatalnych czynników ryzyka CP należą: niski wiek ciążowy, płeć męska, ciąże mnogie, zaburzenia hormonów tarczycy i infekcje wirusowe. Obecnie dużą rolę przywiązuje się do infekcji wewnątrzowodniowej i powstaniem u płodu cech zapalenia określanych mianem FIRS (fetal inflammatory response syndrom). Wzrost stężenia IL-6 w krwi pępowinowej płodu (jako odpowiedź na proces zapalny) powoduje uszkodzenie istoty białej mózgu i przez to jest czynnikiem powodującym wzrostem częstości występowania CP. Pocara P. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine 2002;11;18-25 Podwyższony poziom IL-6 z krwi pępowinowej noworodków matek z PROM związany jest z wzrostem ryzyka wystąpienia SIRS, PVL i NEC Goepfert AR, Am J Obstet Gynecol. 2004 Oct;191(4):1375-81. Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, którego konsekwencją jest zakażenia wewnątrzowodniowe związane jest z nieprawidłową funkcją lewej komory serca. Romero R, J Matern Fetal Neonatal Med. 2004 Sep;16(3):146-57 RDS związany jest z dojrzałością płuc noworodka wydaje się jednak na podstawie ostatnich badań że w jego występowaniu ma również udział czynnik zapalny. U noworodków z rozwiniętym RDS zaobserwowano podwyższony poziom IL-12/IL-10. Blanco-Quiros A Allergol Immunopathol 2004 Jul-Aug;32(4):189-96 Poważne powikłania okresu noworodkowego – Krwawienie do i około komorowe – Zespół zaburzeń oddychania – Niewydolność oddechowa – Dysplazja oskrzelowo-płucną – Drgawki – Martwicze zapalenie jelit Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17 Poważne powikłania okresu noworodkowego – Perforacja przewodu pokarmowego – Retinopatia wcześniacza – Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – Zapalenie płuc – Pierwotne nadciśnienie płuc – Przetrwały przewód tętniczy Botalla Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17 Lekkie powikłania okresu noworodkowych Hiperbilirubinemia TTN Powikłania metaboliczne Lieman J. Obstetrics and Gynecology JAN 2005, 105;1: 12-17 12 10 8 6 Czas PROM 4 2 0 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 60 50 40 CC IAI 30 20 10 0 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 120 100 80 60 40 20 0 26 27 28 29 30 31 CMM 32 CMIM 33 34 35 36 PODSUMOWANIE Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego jest silnie skorelowane z powikłaniami okresu noworodkowego. Zakażenie wewnątrzowodniowe i powstały w jego przebiegu FIRS ma prawdopodobnie istotny wpływ na rozwój porażenia mózgowego dziecięcego.
