Siatkówczak

Chybicka-26-30.fm Page 346 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
27
Siatkówczak
Danuta Perek
WPROWADZENIE
Siatkówczak (retinoblastoma) jest to nowotwór z³oœliwy rozwijaj¹cy siê
z pierwotnych komórek siatkówki (niezró¿nicowana zarodkowa retina). Dotyczy g³ownie najm³odszych dzieci i jest po nerwiaku zarodkowym (neuroblastoma) najczêstszym nowotworem rozpoznawanym u dzieci do 3. m¿.
Mo¿e mieæ ró¿ny charakter wzrostu, z ró¿n¹ frakcj¹ proliferacyjn¹.
Siatkówczak mo¿e siê rozwijaæ jedno- lub wieloogniskowo i wystêpowaæ
w postaci jedno- lub obuocznej. Obuoczna postaæ rozpoznawana jest w ok.
20–30% przypadków. W tej postaci choroby objawy wystêpuj¹ jednoczeœnie
lub zmiany w jednym oku mog¹ wyprzedzaæ o kilka miesiêcy pojawienie siê
ich w oku drugim.
EPIDEMIOLOGIA
Czêstoœæ zachorowañ na ten nowotwór w polskim rejestrze klinicznym
w 2004 r. wynios³a 3,7 na 1 mln dzieci. W liczbach bezwzglêdnych to ok. 27
nowych zachorowañ rocznie. W Stanach Zjednoczonych rejestruje siê ok.
11 przypadków siatkówczaka na 1 mln dzieci poni¿ej 5. r¿. W liczbach bezwzglêdnych to ok. 200 nowych zachorowañ rocznie (1 przypadek na 18 000
¿ywych urodzeñ).
Wy¿sz¹ czêstoœæ zachorowañ stwierdza siê w Ameryce Po³udniowej
i w Indiach. Ch³opcy choruj¹ nieznacznie czêœciej ni¿ dziewczynki (1,5:1).
Wystêpowaniu nowotworu, zw³aszcza jego wrodzonej postaci, mog¹ towarzyszyæ wady uk³adu naczyniowo-sercowego, wady uk³adu kostnego, ma³og³owie, zmiany dysmorficzne twarzy, niedorozwój umys³owy i rodzinna
wrodzona zaæma.
Wystêpowanie i wiek chorych. Nowotwór jest czêsto rozpoznawany
w momencie urodzenia, a 80% przypadków zdiagnozowanych jest do 3.–4.
r¿. Œrodkowa wieku w chwili ustalenia rozpoznania wynosi 2 lata. Obuoczna postaæ siatkówczaka jest wykrywana wczeœniej ni¿ jednooczna – najczêœciej przed ukoñczeniem 1. r¿.
346
Chybicka-26-30.fm Page 347 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
ETIOLOGIA
Czynniki predysponuj¹ce. Chocia¿ w wiêkszoœci przypadków nowotwór
wystêpuje sporadycznie, udowodniono jego dziedziczne wystêpowanie
(15% – postaæ jednooczna, 25% – obuoczna).
Dziedziczenie. Postaæ dziedziczna jest przekazywana jako cecha autosomalna dominuj¹ca, z 90% penetracj¹. Oznacza to, ¿e u ka¿dego pacjenta wyleczonego z siatkówczaka z dodatnim wywiadem rodzinnym oraz u ka¿dego
pacjenta leczonego z powodu sporadycznej obuocznej postaci tego nowotworu mutacje dotycz¹ komórek rozrodczych i istnieje prawdopodobieñstwo, ¿e u 45% jego potomstwa rozwinie siê nowotwór.
W przypadku sporadycznej, jednoocznej postaci siatkówczaka tylko
w 10–20% mutacja dotyczy komórek rozrodczych. Ryzyko wyst¹pienia choroby u potomstwa wynosi 7–10%, natomiast ryzyko zachorowania kolejnego
rodzeñstwa wynosi 3% i zmniejsza siê wraz z urodzeniem nastêpnego zdrowego dziecka. Ryzyko zachorowania potomstwa zdrowego rodzeñstwa jest
ma³e, ale istnieje koniecznoœæ badania okulistycznego w znieczuleniu ogólnym w okresie niemowlêcym.
W przypadkach dziedzicznej postaci siatkówczaka stwierdza siê konstytucyjn¹ delecjê d³ugiego ramienia chromosomu 13 w pr¹¿ku 14 (13q14). Badania wykaza³y, ¿e w tym miejscu zlokalizowany jest gen RB1, odpowiedzialny za wystêpowanie siatkówczaka i innych nowotworów, g³ównie
miêsaka koœciopochodnego (na 688 przypadków siatkówczaka w 89 z nich
stwierdzono miêsaka koœciopochodnego, w tym u 70% pacjentów nowotwór
rozwin¹³ siê w polu napromieniania, a u 30% – poza nim).
W postaci sporadycznej delecjê chromosomu 13 stwierdza siê tylko w komórkach guza.
ROZPOZNAWANIE
Je¿eli nie ma wskazañ do badania okulistycznego w okresie niemowlêcym,
wiêkszoœæ przypadków siatkówczaka wykrywa siê miêdzy 1. a 2. r¿. Rozpoznanie tego nowotworu ustala siê na podstawie obrazu klinicznego, badania
oftalmoskopowego oraz ultrasonografii (USG) i tomografii komputerowej
(TK). Przed podjêciem leczenia nie wykonuje siê badania patomorfologicznego. Wszelkie biopsje powoduj¹ rozsiew, zmieniaj¹ stadium zaawansowania i s¹ zdecydowanie przeciwwskazane.
OBJAWY KLINICZNE OCZNE
Objawy kliniczne siatkówczaka zale¿¹ od wielkoœci guza i jego umiejscowienia.
347
Chybicka-26-30.fm Page 348 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
Najczêœciej spotykanym objawem jest Ÿrenica bia³a (leucocoria) jednej
lub obu ga³ek ocznych. Objawia siê ona brakiem normalnego, czerwonego
odblasku z dna oka („koci” b³ysk).
Objaw ten wystêpuje wówczas, gdy du¿y guz obejmuje niemal ca³¹ siatkówkê i jest widoczny przez Ÿrenicê. Je¿eli wyst¹pi krwawienie z naczyñ guza, zamiast bia³ego refleksu widocznego normalnie mo¿na zaobserwowaæ
czarn¹ Ÿrenicê.
Rycina 27.1. „Koci” błysk u dziecka z siatkówczakiem.
Drugim czêstym objawem jest pojawiaj¹cy siê nagle u dziecka zez. Wystêpuje on najczêœciej w przypadku zajêcia plamki przez guz i wynika
z utraty centralnego widzenia.
Rzadkim objawem siatkówczaka mo¿e byæ ró¿nobarwnoœæ têczówek (heterochromia iridis). Spowodowana jest ona rozwojem naczyñ guza w obrêbie têczówki (neowaskularyzacja). Powierzchowny rozwój naczyñ guza na
têczówce mo¿e siê objawiaæ guzkami têczówki. Objaw ten jest spowodowany najprawdopodobniej rozleg³¹ martwic¹ guza i wydzielaniem przez guz
czynników angiogenezy. Krwawienie z guzków têczówki mo¿e byæ przyczyn¹ krwiaka przedniej komory ga³ki ocznej. W przypadku wyst¹pienia
krwiaka ga³ki ocznej bez urazu zawsze nale¿y braæ pod uwagê obecnoœæ
siatkówczaka. Czasami wystêpuj¹ zaczerwienienie i bolesnoœæ ga³ki ocznej,
spowodowane wtórn¹ infekcj¹ czy zapaleniem jagodówki.
Wewn¹trzga³kowy guz bez obecnoœci wy¿ej wymienionych objawów nie
daje dolegliwoœci bólowych, dopóki nie wyst¹pi jaskra (glaucoma) lub penetracja guza poza ga³kê oczn¹.
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Badanie okulistyczne oftalmoskopowe. Do ustalenia rozpoznania konieczne jest badanie okulistyczne wykonane w znieczuleniu ogólnym po rozszerzeniu Ÿrenicy. Rozszerzenie Ÿrenicy uwidacznia siatkówkê i pozwala na
ustalenie wewn¹trzga³kowego stadium zaawansowania guza. Stwierdzenie
348
Chybicka-26-30.fm Page 349 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
bladoró¿owych, czasami œnie¿nobia³ych mas z tworz¹cymi siê naczyniami
na powierzchni, innymi ni¿ naczynia siatkówki i naczyniówki, pozwala na
ustalenie rozpoznania. Niekiedy mo¿na równie¿ stwierdziæ bia³awe masy
nieunaczynione.
Rycina 27.2. Obraz dna oka
w przebiegu siatkówczaka (dzięki
uprzejmości dr. Hautza, Klinika
Okulistyki IPCZD).
Tomografia komputerowa ga³ki ocznej. W przypadku krwawienia lub
rozsiewu do cia³a szklistego i wyst¹pienia „zamglenia” przedniej komory
guz mo¿e siê nie uwidoczniæ. Wówczas do ustalenia rozpoznania pomocne
jest stwierdzenie zwapnieñ w TK ga³ki ocznej.
Ultrasonografia. W ustalaniu rozpoznania bardzo przydatne jest równie¿
badanie ultrasonograficzne.
Rycina 27.3. Obraz siatkówczaka w badaniu USG.
Rezonans magnetyczny. Badanie rezonansem magnetycznym (MR) pozwala na rozpoznanie ewentualnego nacieczenia nerwu wzrokowego czy
opon.
Badanie cytologiczne. U dzieci powy¿ej 6. r¿. mo¿e wyst¹piæ rozsiana,
naciekaj¹ca postaæ nowotworu bez wyraŸnej masy. W takich przypadkach
postawienie diagnozy jest trudne, poniewa¿ zmiany s¹ podobne do procesów zapalnych. Pomocne w rozpoznaniu mo¿e byæ badanie cytologiczne.
349
Chybicka-26-30.fm Page 350 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
Materia³ do badania pobierany jest drog¹ aspiracji, ig³¹ o œrednicy mniejszej
ni¿ 1 mm.
Badanie p³ynu mózgowo-rdzeniowego i szpiku. W ma³ych guzach do
rozpoznania wystarcza badanie okulistyczne i TK.
W wiêkszych guzach wskazania do badania p³ynu mózgowo-rdzeniowego i szpiku ustala siê indywidualnie.
Rycina 27.4. Obraz siatkówczaka w tomografii komputerowej.
ROZPOZNANIE RÓ¯NICOWE
W ró¿nicowaniu rozpoznania siatkówczaka nale¿y braæ pod uwagê toksokarozê, przetrwa³e cia³o szkliste (szklistek p³odowy), chorobê Coatsa i w³óknienie pozasoczewkowe. Toksokaroza nie wystêpuje od urodzenia. Wa¿ne
s¹ ponadto badania serologiczne i badanie oftalmoskopowe. W badaniu
oftalmoskopowym widoczne s¹ nacieki eozynofilowe wokó³ larwy. W chorobie Coatsa obserwuje siê poszerzenie naczyñ obwodowych siatkówki z jej
odwarstwieniem wynikaj¹cym z nagromadzenia siê makrofagów i p³ynu
z du¿¹ zawartoœci¹ cholesterolu. W ró¿nicowaniu pomocne s¹ TK i MR.
STOPNIOWANIE
Nieleczony siatkówczak rozwija siê bardzo szybko. W ci¹gu kilku tygodni
dochodzi do ca³kowitego zniszczenia siatkówki i szybkiego rozprzestrzeniania siê guza wewn¹trz ga³ki ocznej i poza ni¹, g³ównie przez nerw wzrokowy i naczyniówkê.
350
Chybicka-26-30.fm Page 351 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
SZERZENIE SIÊ NOWOTWORU WEWN¥TRZGA£KOWE
Rozprzestrzenianie siê nowotworu wewn¹trz ga³ki ocznej mo¿e siê odbywaæ przez odrywanie siê komórek z g³ównej masy i rozrastanie wokó³ niej
w postaci satelitarnych ognisk. Je¿eli rozrost taki nast¹pi wewn¹trz cia³a
szklistego, mo¿e byæ mylony z procesem zapalnym. Rzadko mo¿e wyst¹piæ
rozsiew do przedniej komory i do têczówki. Ogniska rozwijaj¹ce siê endofitycznie mog¹ naciekaæ warstwê pigmentow¹ siatkówki, a nastêpnie naczyniówkê. Wraz z zajêciem naczyniówki dalsze szerzenie siê nowotworu staje
siê znacznie ³atwiejsze.
SZERZENIE SIÊ NOWOTWORU POZAGA£KOWE
Szerzenie siê siatkówczaka poza ga³kê oczn¹ odbywa siê przez ci¹g³oœæ
wzd³u¿ naczyñ przebiegaj¹cych przez twardówkê, przez nacieczenie nerwu
wzrokowego oraz rozsiew drog¹ naczyñ krwionoœnych i ch³onnych. W ka¿dym przypadku nowotworu istnieje silna tendencja do naciekania nerwu
wzrokowego. Naciekanie nerwu wzrokowego, a nastêpnie struktur wewn¹trzczaszkowych odbywa siê przez ci¹g³oœæ wzd³u¿ neurytów komórek
zwojowych siatkówki lub przez p³yn mózgowo-rdzeniowy. Komórki nowotworowe dostaj¹ siê do p³ynu mózgowo-rdzeniowego po przerwaniu pochewki opony miêkkiej mózgowia i przejœciu do przestrzeni podpajêczynówkowej. Ponadto siatkówczak, w miejscu wejœcia centralnej têtnicy siatkówki (ok. 15 mm w odleg³oœci od ga³ki ocznej), mo¿e siê szerzyæ z nerwu
wzrokowego do oczodo³u. Zajêcie przez nowotwór naczyniówki przyœpiesza
jego rozprzestrzenianie siê wewn¹trzga³kowe i zwiêksza ryzyko wyst¹pienia odleg³ych przerzutów (do szpiku, koœci i mózgu).
Rzadziej wystêpuj¹ przerzuty do wêz³ów ch³onnych przedusznych i podusznych. Ma to miejsce w przypadku nacieczenia przez nowotwór spojówki.
Rycina 27.5. Przerzuty do kości
czaszki w przebiegu siatkówczaka.
351
Chybicka-26-30.fm Page 352 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
ZAAWANSOWANIE WEWN¥TRZGA£KOWE
WED£UG REESE’A–ELLSWORTHA
Zaawansowanie wewn¹trzga³kowe wed³ug Reese’a–Ellswortha okreœla nowotwór w 5 grupach pod wzglêdem rokowania. Wyró¿niono postacie
o bardzo korzystnym, korzystnym poœrednim, niekorzystnym i bardzo niekorzystnym rokowaniu.
Tabela 27.1. Zaawansowanie wewnątrzgałkowe według Reese’a–Ellswortha
Grupa I – bardzo korzystna
A. Pojedynczy guz mniejszy niż 4 tarcze nerwu wzrokowego, zlokalizowany za równikiem
B. Mnogie guzki, z których żaden nie jest większy niż 4 tarcze nerwu wzrokowego; zlokalizowane za równikiem
Grupa II – korzystna
A. Pojedynczy guz wielkości od 4 do 10 tarcz nerwu wzrokowego, zlokalizowany za równikiem lub do niego dochodzący
B. Mnogie guzki wielkości od 4 do 10 tarcz nerwu wzrokowego, zlokalizowane za równikiem
Grupa III – pośrednia
A. Każdy guz zlokalizowany przed równikiem
B. Każdy guz większy od 10 tarcz nerwu wzrokowego, zlokalizowany za równikiem
Grupa IV – niekorzystna
A. Mnogie guzki, pojedynczy guz (lub jego część) większy niż 10 tarcz nerwu wzrokowego
B. Każda zmiana zlokalizowana od przodu w stosunku do rąbka zębatego
Grupa V – bardzo niekorzystna
A. Guz zajmujący więcej niż połowę siatkówki
B. Rozsiew do ciała szklistego
Ocena wed³ug kryteriów podanych w tabeli 27.1 pozwala ustaliæ sposób
leczenia miejscowego i szanse na zachowanie widzenia; nie ocenia wp³ywu
na prze¿ycie.
Stadium zaawansowania
Z klinicznego punktu widzenia bardziej przydatna jest ocena rozleg³oœci choroby uwzglêdniaj¹ca istotne dla rokowania elementy, a mianowicie: zajêcie
struktur oczodo³u, nacieczenie nerwu wzrokowego i obecnoœæ odleg³ych
przerzutów. Nie ma jednolitego systemu oceniaj¹cego stadium zaawansowania w przypadku szerzenia siê nowotworu poza ga³kê oczn¹. Powszechnie
przyjmuje siê poni¿ej przedstawiony system stopniowania zaawansowania
choroby:
Stadium I – nowotwór ograniczony do siatkówki.
Stadium II – nowotwór ograniczony do ga³ki ocznej.
352
Chybicka-26-30.fm Page 353 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
Stadium III – obecne zajêcie struktur oczodo³u.
Stadium IV – obecnoœæ odleg³ych przerzutów.
Cassady proponuje uznanie za III stadium zaawansowania zajêcie przez
nowotwór naczyniówki i(lub) nerwu wzrokowego, a za IV – zajêcie struktur
oczodo³u.
PATOMORFOLOGIA
W obrazie mikroskopowym komórki guza s¹ ma³e, hiperchromatyczne, ze
zwiêkszon¹ frakcj¹ j¹drow¹ w stosunku do cytoplazmy. Widoczna jest
znaczna aktywnoœæ mitotyczna i anaplazja. Cech¹ charakterystyczn¹ w siatkówczaku, chocia¿ niekonieczn¹ do ustalenia rozpoznania, jest obecnoœæ
rozet Flexnera–Wintersteinera. Ich obecnoœæ œwiadczy o ró¿nicowaniu lub
dojrzewaniu nowotworu. Podobne rozety stwierdza siê w szyszyniaku zarodkowym (pineoblastoma) i rdzeniakach (medulloepithelioma). Guz roœnie
bardzo szybko, co powoduje niedokrwienie i martwicê komórek oddalonych od naczyñ krwionoœnych. W obrêbie pól martwicy, zw³aszcza w du¿ych guzach, stwierdza siê zwapnienia.
LECZENIE
LECZENIE MIEJSCOWE
Fotokoagulacja laserowa
Fotokoagulacja z u¿yciem lasera argonowego, diodowego lub ksenonowego
mo¿e byæ zastosowana w guzkach o œrednicy 4,5 mm i gruboœci 2,5 mm, bez
obecnoœci zmian w obrêbie cia³a szklistego. Ma ona na celu g³ównie zniszczenie naczyñ doprowadzaj¹cych krew do guza. Zwykle do uzyskania efektu terapeutycznego konieczne s¹ 3 kuracje w odstêpach miesiêcznych. Skutecznoœæ leczenia ocenia siê na ok. 70% poddanych terapii guzów. Nawroty
leczy siê najczêœciej przez za³o¿enie p³ytki radioizotopowej. Do powik³añ leczenia nale¿¹ obliteracja naczyñ siatkówki, ubytki siatkówki oraz zw³óknienie przedsiatkówkowe.
Krioterapia
Krioterapia stosowana jest zwykle w ma³ych ogniskach zlokalizowanych obwodowo. W przypadku tego typu leczenia guz nie mo¿e byæ grubszy ni¿
2 mm, a jego œrednica nie mo¿e przekraczaæ 3,5 mm. Efekt terapeutyczny
353
Chybicka-26-30.fm Page 354 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
uzyskuje siê po 2–3 sesjach stosowanych z miesiêcznymi przerwami. Powik³ania zwykle dotycz¹ siatkówki i maj¹ charakter ogniskowy.
Napromienianie miejscowe
Napromienianie miejscowe jest form¹ brachyterapii z u¿yciem p³ytek radioizotopowych zak³adanych na twardówkê ponad ogniskiem. U¿ycie p³ytki radioaktywnej jest zale¿ne od lokalizacji i wielkoœci guza. Jest ono skuteczne
w przypadku ogniska o œrednicy 16 mm i gruboœci 8 mm. Do uzyskania
efektu terapeutycznego konieczne jest podanie min. 4000 cGy. Dawkê tak¹
osi¹ga siê zwykle w ci¹gu 2–4 dni. Metoda ta jest szczególnie przydatna
w przypadku leczenia ma³ych guzów zlokalizowanych w plamce. Skutecznoœæ napromieniania miejscowego wed³ug niektórych autorów siêga 90% leczonych nowotworów. Najczêstszym powik³aniem tej metody leczenia jest
retinopatia wystêpuj¹ca w ci¹gu 8 miesiêcy od zastosowania leczenia. Powik³anie to jest czêstsze u chorych, którzy wczeœniej otrzymywali chemioterapiê. Dawka napromieniania powinna byæ u nich obni¿ona do 3500 cGy, a radioterapia zastosowana z minimum miesiêcznym odstêpem od ostatniej
dawki chemioterapii. Nie opisywano zwiêkszenia czêstoœci wystêpowania
wtórnych nowotworów po tej metodzie leczenia.
Radioterapia z zewnêtrznych pól
Siatkówczak jest nowotworem wra¿liwym na radioterapiê. Napromienianie
ma zastosowanie w zaawansowanych nowotworach obuocznych, zw³aszcza
kiedy wystêpuje rozsiew do cia³a szklistego. Wyniki leczenia zale¿¹ od stadium zaawansowania wed³ug Reese’a–Ellswortha w momencie leczenia
oraz od mo¿liwoœci zastosowania innych metod leczenia miejscowego
w przypadku wyst¹pienia nawrotu. Nawrót mo¿e wyst¹piæ po roku, do 4 lat
od zakoñczenia terapii.
Nie s¹ znane wyniki badañ odnoœnie do zachowania widzenia po zastosowaniu tej metody leczenia. Niekorzystny wp³yw radioterapii z zewnêtrznych pól na siatkówkê, nerw wzrokowy i soczewkê jest du¿ym ograniczeniem jej stosowania. Ponadto jest ona przyczyn¹ czêstszego wystêpowania
wtórnych nowotworów w polu napromieniania u dzieci z obuoczn¹ postaci¹ choroby (35% v. 6% u dzieci, które nie by³y napromieniane).
Termochemioterapia
Wiadomo, ¿e hipertermia ma dzia³anie synergistyczne z chemio- i radioterapi¹ w odniesieniu do komórek nowotworowych. Daje to mo¿liwoœæ zastoso354
Chybicka-26-30.fm Page 355 Thursday, June 12, 2008 10:41 AM
wania tej metody w leczeniu siatkówczaka, podobnie jak nowotworów zlokalizowanych w innych czêœciach cia³a. Termochemioterapia w przypadku
siatkówczaka polega na po³¹czeniu termoterapii z chemioterapi¹. W Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (IPCZD) termochemioterapiê
przeprowadza siê, podaj¹c dziecku karboplatynê, a nastêpnie po godzinie
doprowadza siê ciep³o do ca³ej ga³ki ocznej za pomoc¹ lasera diodowego
przez ok. 5–20 minut (do zbledniêcia guza). Przy zastosowaniu samej termoterapii temperatura powinna wynosiæ 45–60°C i byæ utrzymywana przez ok.
10 min. Termochemioterapiê stosuje siê zwykle do leczenia pozosta³oœci
guza po chemioterapii systemowej. Œrednica guza nie powinna przekraczaæ
3 mm. Najistotniejszym powik³aniem po termoterapii mo¿e byæ wyst¹pienie
ogniskowych atrofii têczówki, spowodowanych dzia³aniem ciep³a na jej pigment.
Enukleacja
Wskazania bezwzglêdne:
a) du¿e zaawansowanie miejscowe z naciekiem struktur oczodo³u,
b) postaæ rozlana nowotworu (obecnoœæ komórek w ciele szklistym i komorze przedniej),
c) ca³kowita utrata widzenia w oku (brak poczucia œwiat³a) spowodowana nowotworem,
d) niepowodzenie po wykorzystaniu innych dostêpnych metod leczenia.
Wskazania wzglêdne (drugie oko widz¹ce):
a) odwarstwienie lub przerwanie siatkówki,
b) jaskra wtórna,
c) du¿e zaawansowania wewn¹trzga³kowe (zajêcie ga³ki ocznej powy¿ej
1
/2),
d) brak mo¿liwoœci wgl¹du w dno oka (kontrola przebiegu choroby).
Chemioterapia
W postaci wrodzonej, obuocznej i wieloogniskowej siatkówczaka leczeniem
z wyboru jest sama chemioterapia lub chemioterapia po³¹czona z zachowawczym leczeniem miejscowym (krioterapia, laseroterapia).
W jednoocznej postaci zastosowanie chemioterapii na pocz¹tku leczenia
pozwala na zmniejszenie rozleg³oœci procesu nowotworowego i zmniejszenie liczby dzieci, u których konieczne jest stosowanie radioterapii po enukleacji.
Skuteczne w leczeniu siatkówczaka, a zarazem stosowane najczêœciej,
jest po³¹czenie cytostatyków: winkrystyny, karboplatyny i etopozydu.
355