Piecz** wp*ywu wniosku

Pieczęć wpływu wniosku
……………………………………………………………………………………
Miejscowość, data
WNIOSEK O WPIS DO:
 REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW
Art. 12 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o ochronie roślin
(t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 621)
WOJEWÓDZKI
INSPEKTOR
OCHRONY ROŚLIN
I NASIENNICTWA
 REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ
W ZAKRESIE WPROWADZANIA ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLIN DO
OBROTU LUB KONFEKCJONOWANIA TYCH ŚRODKÓW
W GORZOWIE
WIELKOPOLSKIM
Art. 25 ust. 1 i art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o środkach
ochrony roślin
(Dz. U. z 2013 r., poz. 455)

Wpis do rejestru

Numer w rejestrze przedsiębiorców*
 Aktualizacja danych
I. DANE WNIOSKODAWCY 1, 2**
Imię i nazwisko/Nazwa:
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, o ile
wnioskodawca taki numer posiada 2:
Numer identyfikacji podatkowej (NIP):
Numer REGON, o ile wnioskodawcy taki numer został
nadany2:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu/lokalu:
Województwo:
Poczta:
Kod Pocztowy:
Powiat:
Telefon kontaktowy/Faks:
Gmina:
e – mail:
II. MIEJSCE(A) UPRAWY, WYTWARZANIA LUB PRZECHOWYWANIA (PAKOWANIA, SORTOWANIA)
ROŚLIN, PRODUKTÓW ROŚLINNYCH LUB PRZEDMIOTÓW 1
MIEJSCE(A) WPROWADZANIA ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLIN DO OBROTU LUB KONFEKCJONOWANIA
TYCH ŚRODKÓW 2
Lp.
1.
2.
3.
4.
Adres miejsca prowadzenia działalności
MIEJSCE(A) PRZECHOWYWANIA ŚRODKÓW OCHRONY ROŚLIN, JEŻELI PRZEDSIĘBIORCA
PRZECHOWUJE TE ŚRODKI 2
Lp.
Adres miejsca
1.
2.
3.
4.
III. RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1
1. uprawianie
2. wytwarzanie
3. magazynowanie
5. sortowanie
6. import
7. przemieszczanie
4. pakowanie
(dystrybucja)
IV. ZAKRES WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI 2
1. wprowadzanie
środków ochrony roślin do obrotu
sprzedaż hurtowa sprzedaż detaliczna

środki ochrony roślin przeznaczone dla użytkowników profesjonalnych

środki ochrony roślin przeznaczone dla użytkowników nieprofesjonalnych
2. konfekcjonowanie środków ochrony roślin
V. PRZEDMIOT PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 1
Nazwa(y) rośliny, produktów roślinnych lub przedmiotów
VI. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO KONTAKTÓW Z WOJEWÓDZKIM INSPEKTOREM1
Imię i nazwisko:
Gmina:
Ulica:
Nr domu/lokalu:
Miejscowość:
Poczta:
Kod Pocztowy:
Województwo:
Telefon kontaktowy/Faks:
Powiat:
E – mail:
VII. OŚWIADCZENIA I PODPIS SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z przepisu art. 233 § 1 Kodeksu
karnego.
…………………………………………………………………………………
Data i podpis
 - zaznaczyć właściwe pole
* - wypełnić w przypadku aktualizacji danych,
1 - dotyczy podmiotów działających w oparciu o art. 12 ust. 1 pkt. 3 ustawy o ochronie roślin
2 - dotyczy przedsiębiorców działających w oparciu o art. 25 ustawy o środkach ochrony roślin
2** - imię, nazwisko oraz adres i miejsce zamieszkania albo nazwę oraz adres i siedzibę przedsiębiorcy, a
gdy przedsiębiorcą jest osoba fizyczna, zamiast adresu i miejsca zamieszkania tej osoby – adres
miejsca wykonywania działalności gospodarczej, jeżeli jest inny niż adres i miejsce zamieszkania
............................................................................................
/ firma przedsiębiorcy, jego siedziba i adres/
............................................................................................
............................................................................................
Oświadczenie
Oświadczam, że:
1) dane zawarte we wniosku o wpis do Rejestru przedsiębiorców wykonujących działalność
w zakresie wprowadzania środków ochrony roślin do obrotu lub konfekcjonowania tych
środków są kompletne i zgodne z prawdą;
2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie wprowadzania
środków ochrony roślin do obrotu lub konfekcjonowania tych środków, określone
w ustawie z dnia 8 marca 2013 r. o środkach ochrony roślin (Dz. U. z 2013 r., poz. 455).
..................................................................................
(miejsce i data złożenia oświadczenia)
………….……………………………………………
(podpis osoby uprawnionej do reprezentowania
przedsiębiorcy ze wskazaniem
imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji)