2.Przenoszenie zakażenia HIV poprzez krew

1
2. Przenoszenie zakażenia HIV poprzez krew 2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
Zakażenia HIV w następstwie transfuzji krwi Zakażenia HIV w następstwie transfuzji krwi Ryzyko zakażenia HIV podczas pracy w służbie zdrowia Zakażenia HIV wśród pracowników służby zdrowia Zakażenia HIV poprzez używanie niedostatecznie sterylny sprzętu do iniekcji, akupunktury, tatuażu, piercingu 2.6. Czy możliwe jest nabycie zakażenia HIV podczas kontaktów ze służbą zdrowia? 2.7. Nieliczne przypadki przeniesienia zakażenia HIV‐1 z pracownika służby zdrowia na pacjenta 2.8. Ryzyko zakażenia HIV osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach 2.8a. Przenoszenie HIV wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach – wspólne igły i strzykawki 2.8b. Detoksykacja 2.9. Sposoby zmniejszania ryzyka związanego przyjmowaniem narkotyków w iniekcjach – redukcja szkód (ang. „harm reduction”) 2.9a. Edukacja osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach 2.9b. Wymiana igieł i strzykawek 2.9c. Pomieszczenia do dokonywania bezpiecznych iniekcji (ang. safer‐injecting facility [SIF], safer injection rooms) 2.9d. Leczenie substytucyjne – metadon, buprenorfina, heroina 2.9e. Więzienia, substancje odurzające i ryzyko zakażenia HIV 2.1.
Zakażenia HIV w następstwie transfuzji krwi W początkach epidemii AIDS zakażenie poznanym później wirusem przenoszone było często przez transfuzje krwi i produktów krwiopochodnych, szczególnie przez koncentraty czynników krzepnięcia (czynników VIII i IX). W USA 1 na 100 jednostek przetaczanej krwi przenosiła HIV 1 . W Wielkiej Brytanii zakażenie HIV nabyło 1 700 (32%) chorych na hemofilię, w Japonii 1 800 (45%), we Francji 2 000 (50%), w USA 10 000 (50%), w Kanadzie 800 (55%) i w Danii 210 (64%) 2 . Wprowadzenie w początkach 1985r., najpierw w USA, a kilka miesięcy później w krajach Europy Zachodniej, badań każdej porcji krwi oddawanej w stacjach krwiodawstwa i bankach krwi w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV, a także rozważniejsze traktowanie wskazań do transfuzji krwi spowodowało znaczne zmniejszenie liczby zakażeń związanych z ich przetaczaniem. Nie zapewnia to jednak całkowitego bezpieczeństwa. Mimo wprowadzania coraz doskonalszych testów diagnostycznych i skracania się „okienka immunologicznego” ciągle możliwe jest, iż odda krew osoba zakażona niedawno, będąca jeszcze przed serokonwersją. Jednakże ryzyko zakażenia HIV tą drogą jest w krajach rozwiniętych niezwykle małe, szacuje się, iż dzięki poprawie efektywności stosowanych testów diagnostycznych w USA wynosi ono 1 na 1,5 miliona jednostek przetaczanej krwi 3 . Zmiana technologii produkcji koncentratów czynników krzepnięcia, dokonana przed wielu laty spowodowała, iż nie dochodzi już do zakażeń HIV chorych na hemofilię 4 . 1
Goodman JL. The safety and availability of blood and tissues – progress and challenges. N Engl J Med 2004;351: 819-321.
Weinberg PD, Hounshell J, Sherman LA i wsp. Legal, financial, and public health consequences of HIV contamination of blood and blood
products in the 1980s and 1990s. Ann Intern Med 2002;136:312-9.
3
Goodman JL. The safety and availability of blood and tissues – progress and challenges. N Engl J Med 2004;35 : 819-821.
4
Key NS, Negrier C. Coagulation factor concentrates: past, present, and future. Lancet 2007;370:439-48.
2
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
2
W Polsce badania serologiczne krwi oddawanej przez krwiodawców wprowadzono w 1986r. Początkowo założono konieczność badania 5% próby, a od IV kwartału 1987 r. każda porcja krwi badana jest w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV 5 . Także w 1987r. wprowadzono „Program zapobiegania zakażeniom wirusami przenoszonymi przez krew”, który obejmuje samoeliminację kandydata na krwiodawcę, niezależnie od tego, który raz oddaje krew, a także na zaostrzeniu kryteriów kwalifikacji 6 . Samoeliminacja polega na tym, iż osoby, które podejrzewają u siebie możliwość zakażenia HIV mogą wycofać się z oddawania krwi lub zaznaczyć w poufnej ankiecie, iż ich krew powinna być używana tylko do badań naukowych, a nie do celów leczniczych. Ponadto: • stwierdzenie w badaniu lekarskim jakichkolwiek odchyleń od stanu prawidłowego stanowi przeciwwskazanie do oddania krwi, do czasu wyjaśnienia ich przyczyn, • obecność śladów po nakłuciach, sugerujących dożylne stosowanie środków odurzających jest powodem trwałej dyskwalifikacji, • czasowa dyskwalifikacja (6 miesięcy) dotyczyć powinna osób, które mają świeże tatuaże lub niedawno dokonały zabiegów akupunktury, przekłucia uszu lub innych części ciała, • osoby, które przebywają w więzieniu, niedawno zakończyły odbywanie kary pozbawienia wolności lub powróciły z krajów o dużej częstości zakażeń HIV (przede wszystkim z Afryki, USA i Europy Zachodniej) nie powinny oddawać krwi przez 6 miesięcy, • wykrycie obecności przeciwciał anty‐HIV dyskwalifikuje kandydata na dawcę na zawsze, a informacja o tym fakcie, bez podawania przyczyny, przekazywana jest do wszystkich stacji krwiodawstwa w kraju (oddawać krwi nie mogą także osoby, u których stwierdzono obecność przeciwciał anty‐HBsAg – wskazujących na zakażenie wirusem HBV, przeciwciała anty‐HCV lub inne schorzenia). W Polsce zakażenie HIV zostało przeniesione na 15 osób, którym przetoczono krew lub produkty krwiopochodne i 14 chorych na hemofilię: wszystkie te przypadki miały miejsce przed 1995 r.6. Od kilku lat wykonuje się w Polsce, poza oznaczeniami przeciwciał anty‐HIV, oznaczenia HIV RNA, dzięki czemu okienko diagnostyczne skraca się do 10 – 15 dni, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo przetaczanej krwi i preparatów krwiopochodnych. Wprowadzenie tych badań w USA zapobiega 5 nowym zakażeniom HIV oraz 56 zakażeniom HCV rocznie i spowodowało zmniejszenie ryzyka przeniesienia HIV i HCV 7 . Jednakże także ta metoda nie daje 100% bezpieczeństwa. Badania przeprowadzane są w pulach 12 – 16 surowic, możliwe jest więc, iż rozcieńczenie spowoduje nieujawnienie materiału genetycznego wirusa. W USA od czasu wprowadzenia metody amplifikacji kwasów nukleinowych (NAT – nucleic acid amplification testing) do końca 2005r. zdarzyły się 4 takie przypadki 8,9,10 . Prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia HIV poprzez transfuzję zawierającej go krwi wynosi około 90% (od 88,3 do 100,0% 11 ) i nie zależy od rodzaju przetaczanego preparatu (wyjątek stanowią płukane krwinki czerwone, które przenoszą zakażenie HIV ze znacznie mniejszą częstością), nie zależy także od wieku lub płci biorcy ani od powodu przetaczania krwi 12 . Autorzy amerykańcy podają, iż większość biorców krwi zakażonych wskutek transfuzji krwi umiera w pierwszym roku od jej przetoczenia z przyczyn spowodowanych przez chorobę zasadniczą, będącą powodem transfuzji, przed pojawieniem się objawów związanych z zakażeniem HIV. Krew i produkty krwiopochodne są obecnie najbardziej bezpieczne w historii transfuzjologii. Ten wysoki poziom bezpieczeństwa jest wynikiem nieustannego poprawiania, usprawniania sposobów pobierania 5
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Postępowanie zapobiegawcze, diagnostyczne i lecznicze w przypadku zakażenia HIV lub
zachorowania na AIDS. PZWL, Warszawa, 2002.
6
Seyfriedowa H. Strategia zapobiegania poprzetoczeniowemu zakażeniu HIV. Seksuologia 1995;4:3-6.
7
Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH i wsp. National Hart, Lung, and Blond Institute Nucleic Acid Test Study Group. Detection of HIV1and HCV donations among antibody-negative blood donors by nucleic-acid amplification testing. N Engl J Med 2004;351: 760-8.
8
Delwart EL, Kalmin ND, Jones TS i wsp. First report of human immunodeficiency virus transmission via an RNA-screened blood donation.
Vox Sang 2004;86:171-7.
9
Phelps R, Robbins K, Liberti T i wsp. Window-period human immunodeficiency virus transmission to two recipients by an adolescent blood
donor. Transfusion 2004;44:929-33.
10
Stramer SL. Current risk of transfusion-transmitted agents. Arch Pathol Lab Med 2007;131:702-7.
11
Baggale RF, Boily M-C, White RG, Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic
review and meta-analysis. AIDS 2006;20:805-12.
12
Donegan E, Stuart M, Niland JC i wsp. Infection with human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) among recipients of antibody-positive
blood donations. Ann Inter Med 1990;113:733-39.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
3
krwi, jej badania, przygotowywania (przetwarzania) i przetaczania 13 . Jednakże mogą przenosić dopiero pojawiające się lub świeżo poznane czynniki zakaźne, jak nowo wykryte wirusy zapaleń wątroby 14 czy wirus zachodniego Nilu 15 . Inaczej wygląda bezpieczeństwo krwi w krajach rozwijających się. Ponad 2/3 krajów świata nie zapewnia bezpieczeństwa przetaczanej krwi, zaś według danych szacunkowych 13 milionów porcji oddawanej na świecie krwi nie jest badana w kierunku HIV, HBV i HCV 16 . Ponad połowa (59%) krajów rozwijających się zgłosiło do WHO, iż każda porcja krwi oddanej w stacjach krwiodawstwa jest badanych w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV. Jednakże nawet w krajach zgłaszających prowadzenie badań występują braki w dostawach odczynników niezbędnych do wykonywania testów. W wielu małych szpitalach nie ma warunków do przechowywania krwi, więc do jej oddawania nakłaniani są krewni chorych, którym przetacza się ją natychmiast po pobraniu, często bezpośrednio z żyły dawcy do żyły biorcy. W krajach rozwijających się transfuzje krwi przeprowadzane są znacznie częściej, niż w rozwiniętych, między innymi z powodu powodowanej malarią anemii u dzieci, częstych powikłań porodów, niedoborów żywieniowych u kobiet. Dane szacunkowe mówią, iż w krajach Afryki, leżących na południe od Sahary w latach osiemdziesiątych XX wieku dokonywano 2 milionów transfuzji krwi, co mogło także przyczynić się do rozpowszechniania zakażenia HIV 17 . Według szacunków WHO od 5 do 10% zakażeń HIV na świecie spowodowanych jest przetaczaniem krwi lub środków krwiopochodnych 18 . Wprowadzenie niewielkich zmian mogłoby zmniejszyć ryzyko zakażeń. W jednym z małych szpitali w Zambii wykluczenie więźniów z oddawania krwi obniżyło częstość zakażeń HIV w populacji dawców z 13 – 16% do 8 – 9%, a używanie testów diagnostycznych wyłącznie przed upływem daty ich przydatności do użycia zwiększyło ich czułość z 88,2 do 91,7% 19 . Koniecznym też jest wprowadzanie zmian sposobów pozyskiwania dawców. W wielu krajach sprzedaż krwi lub osocza stanowi sposób zarabiania pieniędzy, jednak prowadzi także do przenoszenia zakażeń wirusowych na sprzedających: poprzez wielokrotnie używany sprzęt do pobierania krwi jak miało to miejsce na przykład w Meksyku 20 , poprzez mieszanie krwi wielu dawców mających tą samą grupę, oddzielanie osocza i przetaczanie z powrotem dawcom elementów morfotycznych w Chinach 21 . Płatni dawcy sprzedają również pełną krew, używaną do transfuzji w ich własnych krajach, co między innymi w Meksyku doprowadziło w krótkim czasie do wielu zakażeń młodych kobiet 22 . Wprowadzenie zakazu handlu krwią i osoczem spowodowało zmniejszenie częstości nowych zakażeń HIV. 2. 2.
Zakażenia HIV w następstwie przeszczepów narządów lub tkanek Przeniesienie zakażenia HIV możliwe jest także w następstwie transplantacji, z dawcy na biorcę narządu lub tkanki. Przypadki takie zdarzały się przede wszystkim w czasach, kiedy nie badano dawców w kierunku obecności w ich krwi przeciwciał anty‐HIV. Zakażenia HIV obserwowano u biorców narządów takich jak nerki, wątroba, serce, trzustka, kości i skóra, zawierających zakażoną HIV krew. Nie wykazano przeniesienia zakażenia poprzez przeszczepioną rogówkę, liofilizowaną lub zamrożoną i pozbawioną szpiku kość, liofilizowane ścięgna i powięzie lub liofilizowaną i napromieniowaną oponę twardą 23 . 13
Chamberland ME. Emerging infectious agents: do they pose a risk to the safety of transfused blood and blood products? Clin Infect Dis
2002;34:797-805.
14
Unemura T, Yeo AET, Sottini A i wsp. SEN virus infection and its relationship to transfusion-associated hepatitis. Hepatology
2001;33:1303-11.
15
Pealer LN, Marfin AA, Petersen LR i wsp. West Nile Virus Transmission Investigation Team. Transmission of West Nile virus through
blood transfusion in the United States in 2002. N Engl J Med 2003;349:1236-45.
16
Goodman JL. The safety and availability of blood and tissues – progress and challenges. N Engl J Med 2004;351: 819-821.
17 Schneider WH, Drucker E. Blood transfusions in the early years of AIDS in Sub‐Saharan Africa. Am J Publ Health 2006;96:984‐994. 18
Chamberland ME. Emerging infectious agents: do they pose a risk to the safety of transfused blood and blood products? Clin Infect Dis
2002;34:797-805.
19
Hoogstraten von MJ, Consten ECJ, Henry Chp, Heij HA, Lanschot von JJB. Are the simple measures to reduce the risk of HIV infection
through blood transfusion an a Zambian district hospital? Trop Med Internat Health 2000;5: 668-673.
20
Del Rio C, Sepulveda J. AIDS in Mexico: lesson learned and implications for developing countries. AIDS 2002;16: 1445-1457.
21
Zuang K, Gui X, Su B i wsp. High prevalence of HIV infection among women and their children in Henan province, China. J AIDS
2003;33;649-650.
22
Vokow P. The Mexican experience with the impact of banning the blood-plasma trade in preventing HIV transmission: “what history
ignores is meant to be repeated”. AIDS 2993;17:1263-1267.
23
Simonds RJ. HIV transmission by organ and tissue transplantation. AIDS 1993;7 (Suppl 2):S35-8.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
4
W latach 1980 – 1990 dokonano ponad 100 000 transplantacji narządów i około 1 miliona przeszczepów tkanek, zaś w literaturze medycznej znajdują się 32 doniesienia o 75 przypadkach przeniesienia zakażenia HIV tą drogą 25. Większość z nich miało miejsce przed wprowadzeniem badań dawców narządów. Po 1985r., w którym wprowadzono testy poszukujące przeciwciał anty‐HIV, znacznie zmniejszyła się liczba zakażeń przenoszonych przez przeszczepy. Badacze amerykańscy dokonali oceny prawdopodobieństwa, jak często wśród dawców tkanek w USA zdarzyć się może nierozpoznana wiremia HIV, HBV, HCV i HTML 24 . Wprawdzie częstość zakażeń tymi wirusami jest niższa w populacji dawców, niż w populacji ogólnej, co wykazano w badaniach ponad 11 000 osób, jednakże prawdopodobieństwo wiremii u dawcy w momencie oddawania tkanek jest wyższe, niż u pierwszorazowych dawców krwi w USA i dla HIV szacowana jest na 1 : 55 000, dla HBV na 1 : 34 000, dla HCV na 1 : 42 000 i dla HTLV na 1 : 128 000. W niektórych krajach występuje handel narządami do przeszczepów. Szczególnie często sprzedawane są nerki. W Indiach wykazano, iż komercyjnie przeszczepiane nerki znacznie częściej przyczyniały się do zakażenia biorców HIV (4,6%) i HBV (8,1%) w porównaniu pochodzącymi od osób emocjonalnie związanych z biorcami (odpowiednio: 0% i 1,4%) 25 . Pod koniec 2007r. w USA podano informację, iż 4 biorców przeszczepów zostało zakażonych HIV i HCV od jednego dawcy zmarłego wskutek wypadku, a którego testy w kierunku obu zakażeń były ujemne. To pierwszy taki przypadek w USA od 1994r. 26 . Obecnie w Stanach Zjednoczonych przeszczepy narządów oczekuje na 98 000 osób, wykonanych będzie tylko 19 000 zabiegów, a w 2006r. zmarło 7 200 osób oczekujących 27 . W Polsce ośrodki transplantacyjne zobowiązane są do przeprowadzania wywiadu, badania lekarskiego oraz badania serologicznego w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV i innych wirusów przenoszonych poprzez krew wszystkich kandydatów na dawców tkanek lub narządów. W przypadku przeszczepiania narządów pobranych od zmarłych warunkiem rozpoczęcia typowania tkankowego jest ujemny wynik badania w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV. Także wszyscy biorcy przeszczepów powinni być badani w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV, choć w ostatnich latach zakażenie HIV nie stanowi już powodu automatycznej dyskwalifikacji z możliwości przeszczepu narządu, jeśli istnieją po temu wskazania. Ze względu na możliwość ujemnego wyniku badania serologicznego krwi pobranej od dawcy zmarłego w okresie „okienka serologicznego” u wszystkich biorców powinny zostać przeprowadzone badania na obecność przeciwciał anty‐HIV po upływie 6 tygodni, 3 i 6 miesięcy od przeszczepu. Dawców tkanek obowiązuje przeprowadzenie dwukrotnego badania serologicznego w kierunku zakażenia HIV: w dniu pobrania tkanki i po przynajmniej 3 miesiącach od jej pobrania. Dopiero po uzyskaniu ujemnych wyników obydwu badań można wykorzystać pobrane tkanki 28 . 2.3.
Ryzyko zakażenia HIV podczas pracy w służbie zdrowia Zakażenie HIV związane z wykonywaniem pracy zawodowej w służbie zdrowia udokumentowano jedynie po kontaktach z krwią lub płynami ustrojowymi zawierającymi widoczną domieszkę krwi. Zakaźne są również nasienie oraz wydzieliny żeńskich narządów płciowych. Potencjalnie zakaźne są płyny: mózgowo‐rdzeniowy, stawowy, opłucnowy, otrzewnowy, osierdziowy, owodniowy. HIV izolowano także z płynu uzyskiwanego podczas dializy otrzewnowej zakażonych HIV pacjentów 29 . Zou S, Dodd RY, Stramer SL, Strong M for the Tissue Safety Study Group. Probability of viremia with HBV, HCV, HIV, and HTLV among
tissue donors in the United States. N Engl J Med 2004;351:751-9.
25
The Living Non-related Renal Transplant Study Group. Commercially motivated renal transplantation: results in 540 patients
transplanted in India. Clin Transpl 1997;11:536-44.
26
Moore K. Chicago organ donor infects four with HIV. November 14, 2007. www.washingtontimes.com.
27
Grady D. Four transplant recipients contract H.I.V. New York Times, November 13, 2007. www.nytimes.com.
28
Rowiński W. Zasady postępowania w ośrodkach transplantacyjnych. W: Ministerstwo Zdrowia. Postępowanie zapobiegawcze i
diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachorowania na AIDS. Krajowe Centrum ds. AIDS, Warszawa, 2002.
29
Breyer JA, Harbison MA. Isolation of human immunodeficiency virus from peritoneal dialysate. Am J Kidney Dis 1993;21:23-25.
24
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
5
Materiałem zakaźnym nie są: • ślina, • łzy, • pot, • mocz, • kał osoby zakażonej HIV (widoczna domieszka krwi zmienia sytuację, ale wówczas to krew jest materiałem zakaźnym). Prawdopodobieństwo zakażenia HIV zależy od wielu czynników. Tak jak w przypadku innych chorób zakaźnych jednym z ważniejszych jest ilość wirusa: niebezpieczeństwo zakażenia jest tym większe, z im więcej było zakaźnych cząstek wirusa: najwięcej ich jest krótko po zakażeniu, jeszcze przed pojawieniem się przeciwciał anty‐HIV, a później w stadium AIDS, znacznie mniej w bezobjawowym stadium zakażenia. Innymi istotnymi czynnikami są zakaźność (wirulencja) szczepu wirusa, przeniesienie nie tylko wolnego wirusa, ale także komórek zakażonych HIV oraz stan układu immunologicznego osoby narażonej na zakażenie. Niekiedy wystarczyć może pojedynczy kontakt z HIV, czasem zaś liczne ekspozycje mogą nie mieć żadnych następstw . Średnie ryzyko zakażenia w następstwie skaleczenia (zakłucia) narzędziem zanieczyszczonym zakażoną HIV krwią wynosi 0,32%, a wskutek kontaktu błon śluzowych z zakażoną krwią 0,03%. Zakłucia, skaleczenia ostrymi przedmiotami, igłami do iniekcji i do szycia ran zdarzają się dość często podczas wykonywania pracy w służbie zdrowia. Amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention szacują, iż co roku dochodzi w szpitalach do ponad 380 00 zakłuć igłami, przy czym około 61% ‐ igłami zawierającymi światło; zakłucia zdarzają się także w laboratoriach, więc dokładna liczba takich wypadków przy pracy jest prawdopodobnie znacznie wyższa, choć niemożliwa do oszacowania 30 . Bezpośrednio po wypadku przy pracy, który spowodować mógł kontakt parenteralny lub błon śluzowych z materiałem zakaźnym wskazane jest, by: •
•
•
miejsce zakłucia igłą do iniekcji lub skaleczenia ostrym narzędziem wymyć dużą ilością wody z mydłem, krew rozpryśniętą na skórę, do nosa lub jamy ustnej wypłukać wodą (ale nie alkoholem), oko przepłukać czystą wodą lub roztworem fizjologicznym soli. Nie udowodniono dotąd, by używanie środków antyseptycznych zmniejszało ryzyko zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi przez krew, ale ich stosowanie nie jest przeciwwskazane 31 . Eksperci niemieccy zalecają wymuszanie krwawienia z miejsca zakłucia poprzez ucisk i masowanie okolicznych tkanek powyżej zranienia przez ok. 1 minutę 32 . Takiego postępowania nie polecają eksperci amerykańscy (teoretycznie zbyt silny ucisk spowodować może uszkodzenie tkanek ułatwiające wniknięcie wirusa). Ryzyko zakażenia poprzez kontakt zakażonej krwi z błonami śluzowymi jest niewielkie, wskazane jest więc zachowanie w takiej sytuacji spokoju i rozsądku ‐ w literaturze medycznej opisano przypadek, gdy po pryśnięciu zakażonej krwi do oka lekarza pielęgniarka podała mu do przepłukania spirytus. Można sobie wyobrazić konsekwencje takiego zdarzenia, choć nie mają one żadnego związku z HIV. Poza HIV rozważyć należy również ryzyko zakażenia wirusami zapalenia wątroby B i C, a także innymi chorobami zakaźnymi. 30
Gerberding JL. Occupational exposure to HIV in health care settings. N Engl J Med 2003;348:826-33.
CDC. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001;50(RR-11):1-42.
32
Lorenzen T, Graefe K. Post-exposure prophylaxis (PEP). W: HIV Medizine 2005. Red. Hoffmann C, Rockstroh JK, Kamps BS. Flying
Publisher, www.hivmedizine.com.
31
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
6
W grudniu 1995r. opublikowano wyniki retrospektywnych badań, przeprowadzonych we Francji, Wielkiej Brytanii i w Stanach Zjednoczonych 33 , w których porównano podobne sytuacje ekspozycji zawodowej pracowników służby zdrowia z potwierdzonym zakażeniem zawodowym HIV z pracownikami, którzy nie ulegli zakażeniu. Dzięki nim określono czynniki wpływające na ryzyko zakażenia związanych z wykonywaniem pracy zawodowej, co przedstawiono w tabeli I. Stosowanie barier mechanicznych, ograniczających kontakt pracownika służby zdrowia z zakaźnymi płynami ustrojowymi, zmniejsza ryzyko nabycia zakażenia. Dzięki używaniu rękawic lateksowych zmniejsza się ilość krwi, która dostanie się do miejsca zakłutego igłą do iniekcji o 46 ‐ 63%, a w przypadku zakłucia igłą chirurgiczną nawet o 86% 34 . Stosowanie rękawic jest ważne także podczas pielęgnacji pacjentów zakażonych HIV. W 2003r. opisano przypadek równoczesnego zakażenia HCV i HIV pracownika domu opieki, którego jedynym czynnikiem ryzyka był kontakt z wymiocinami, moczem i stolcem chorego cierpiącego na demencję związaną z AIDS, bez rękawic ochronnych, zaś skóra dłoni pracownika była często popękana 35 . W sytuacjach, kiedy rozpryśnięcie się krwi jest wysoce prawdopodobne wskazane jest używanie ochronnych okularów. Tabela I. Czynniki wpływające na ryzyko zakażenia po parenteralnej zawodowej ekspozycji na HIV20. Czynnik Ryzyko zakażenia HIV (średnia: 0,3%) Głębokie zakłucie igłą o szerokim świetle 16‐ krotnie większe Widoczna krew na kaleczącym narzędziu 5‐ krotnie większe Pacjent w zaawansowanym stadium AIDS 6‐ krotnie większe Profilaktyczne przyjmowanie zydowudyny (AZT, Retrovir) przez pracownika 79‐ krotnie mniejsze służby zdrowia Ryzyko zakażenia po kontakcie błon śluzowych i skóry z zawierającą HIV krwią zależy także od objętości krwi i stadium infekcji pacjenta (czyli od liczby cząstek wirusa w jego krwi). Ryzyko zakażenia jest prawdopodobnie większe, gdy kontakt ze skórą jest długi, obejmuje rozległe jej obszary lub miejsca, w których jej integralność naruszona jest w widoczny sposób (to znaczy kiedy widoczne są otarcia, pęknięcia, zmiany zapalne lub otwarte rany). Istnieją dowody, iż układ odpornościowy pracownika służby zdrowia wpływa również na ryzyko zakażenia HIV. W badaniach osób, które miały kontakt z HIV, a nie uległy zakażeniu wykazano, iż cytotoksyczne limfocyty T tych osób „pamiętają” kontakt z wirusem (reagują na stymulację antygenami HIV) 36,37,38 . Podobną odpowiedź cytotoksycznych limfocytów T obserwowano także u niezakażonych osób uzależnionych od przyjmowanych w iniekcjach narkotyków, używających sprzęt igieł i strzykawek wspólnie z osobami zakażonymi HIV 39 . Wiedza pracownika służby zdrowia o zakażeniu pacjenta HIV nie zmniejsza częstości ekspozycji zawodowej na jego krew, co przemawia przeciwko wykonywaniu testów w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV przed zabiegami operacyjnymi lub inwazyjnymi procedurami diagnostycznymi (np. przed CDC. Case-control study of HIV seroconversion in heath-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood – France,
United Kingdom, and United States, January 1988 – August 1994. MMWR 1995;44:929-33.
34
Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes transferred during stimulated needlestick injury. J
Infect Dis 1993;168:1589-92.
35
Beltrami EM, Kozak A, Williams IT i wsp. Transmission of HIV and hepatitis C virus from a nursing home patient to a health care worker.
Am J Infect Control. 2003;31:168-75.
36
Bernard NF, Yannakis CM, Lee JS, Tsoukas CM. Human immunodeficiency virus (HIV)- specific cytotoxic T lymphocyte activity in HIVexposed seronegative persons. J Infect Dis1999;179:538-7.
37
Douceron H, Deforges L, Gherardi R, Sobel A, Chariot P. Long-lasting postmortem viability of human immunodeficiency virus: a
potential risk in forensic medicine practice. Forensic Sci 1993;60:61-6.
38
Pinto LA, Landay AL, Berzofsky JA i wsp. Immune response to human immunodeficiency virus (HIV) in healthcare workers occupationally
exposed to HVI contaminated blood. Am J Med 1997(Suppl. 5B):21-4.
39
Beretta A, Weiss SH, Pappociolo G i wsp. Human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)- seronegative injection drug users at risk for
HIV exposure have antibodies to HLA class I antigens and T cells specific for HIV envelope. J Infect Dis 1996;173:472-6.
33
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
7
koronarografią). Wykazano, iż częstość zakłuć, skaleczeń podczas operacji zwiększa się u lekarzy starających się bardziej niż zwykle, by się nie skaleczyć 40 . Wykonanie testu miałoby uzasadnienie tylko wtedy, gdyby istniała możliwość zmiany sposobu postępowania. Rzadko jest to możliwe w sytuacji pilnego zabiegu operacyjnego lub niezbędnych dla dalszego leczenia badań diagnostycznych. Natomiast wiedza, iż pacjent nie ma przeciwciał anty‐HIV dać może fałszywe poczucie bezpieczeństwa: pacjent może być zakażony, ale nie wytworzył jeszcze dostatecznej ilości przeciwciał przeciwko wirusowi, by mogły być wychwycone w dostępnych testach diagnostycznych, natomiast HIV jest obecny w jego krwi („okienko serologiczne”). Rozmowa z pacjentem mogłaby bardziej pomóc w ocenie prawdopodobieństwa zakażenia HIV, niż samo wykonywanie testów. W krajach rozwiniętych wykonywanie testu w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV bez wiedzy i świadomej zgody pacjenta jest niedopuszczalne. Pacjent ma prawo do niewyrażenia zgody na wykonanie testu, bez żadnych niekorzystnych dla niego konsekwencji. Człowiek żyjący z HIV także nie ma obowiązku informowania pracownika służby zdrowia o swoim zakażeniu. To pracownik służby zdrowia powinien pracować tak, by było to bezpieczne dla niego i dla kolejnych jego pacjentów. Wśród polskich pracowników służby zdrowia panuje przekonanie, iż wśród zawodów medycznych chirurdzy są najbardziej narażeni na zakażenie HIV poprzez bezpośredni kontakt z krwią operowanych pacjentów, stąd postulat wykonywania testów w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV u chorych przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi [m.in.:41]. Przeczą temu informacje o zakażeniach zawodowych pracowników służby zdrowia na świecie, z których wynika, iż najbardziej narażone na zakażenie HIV są pielęgniarki i osoby mające do czynienia ze sprzętem do iniekcji. Natomiast na pewno słusznym jest, by pacjenta z rozpoznanym zakażeniem lub podejrzewanego o nie operował najbardziej doświadczony chirurg z zespołu54. Polscy lekarze dentyści również bardzo obawiają się osób zakażonych HIV. Są grupą zawodową najczęściej odmawiającą udzielenia pomocy pacjentom, którzy powiedzą o własnym zakażeniu HIV 42 . Jednak w wielu badaniach, między innymi amerykańskiego CDC, prowadzonych w latach 1996 – 2001 wśród stomatologów potwierdzono, iż ryzyko zakażenia od pacjenta jest niezwykle małe, zaś w żadnym spośród 208 zgłoszonych przypadków ekspozycji na HIV nie wykazano serokonwersji 43 . Epidemia HIV/AIDS trwa już tak długo, iż wiadomo dokładnie jak zapobiegać zakażeniom HIV związanym z wykonywaniem pracy w służbie zdrowia. Jeśli więc pacjent mówi pracownikowi służby zdrowia powinno to być dla pracownika komfortową sytuacją. Pracownik służby zdrowia powinien wiedzieć, iż ze strony pacjenta jest to dowód najwyższej lojalności wobec niego, a także wiedzieć jak dbać o swoje bezpieczeństwo. Jeśli jednak jego strach jest większy od jego wiedzy o HIV/AIDS, powinien skierować pacjenta do innego lekarza, który będzie mógł się nim zająć. Zasady etyki nie pozwalają na odmowę czy pozostawienie pacjenta zakażonego HIV bez pomocy lekarskiej. Natomiast niewielkie ryzyko zakażenia HIV istnieje w prosektorium. Jak dotąd opisano tylko jeden przypadek zakażenia w następstwie wykonywania sekcji 44 . Nie mniej zjawisko „serofobii” pojawiło się w latach osiemdziesiątych i niekiedy trwa nadal wśród pracowników prosektoriów 45,46 . Danych dotyczących przeżywalności HIV w zwłokach jest niewiele. W badaniach autorów włoskich HIV izolowano z krwi i komórek jednojądrzastych po ponad 21 godzinach po zgonie 47 . W Finlandii wykazano, iż HIV dawał się izolować z kości czaszki, mózgu, krwi, szpiku, śledziony, węzłów chłonnych i płynu mózgowo‐
Gerberding JL. Does knowledge of human immunodeficiency virus infection decrease the frequency of occupational exposure to blood?
Am J Med 1991 91(3B):308S-311S.
Staszkiewicz W, Opertowski A, Antepowicz W. Podstawowe zasady postępowania w czasie operacji chorych i nosicieli wirusa HIV. Pol
Przegl Chir 1996;4:405-8.
42 Rogowska-Szadkowska D, Ołtarzewska AM, Sawicka-Powierza J, Chlabicz S. Medical care of HIV-infected individuals in Poland: impact
of stigmatization by health care workers. AIDS Patient Care STDs. 2008;22:81-84.
43
Cleveland JL, Barker L, Gooch BF i wsp., and the National Surveillance System for Heath Care Workers Group of the Center for Disease
Control and Prevention. J Am Dental Ass 2002;133:1619-1626.
44
Johnson MD, Schaffner W, Atkinson J i wsp. Autopsy risk and acquisition of human immunodeficiency virus infection. A case report and
reappraisal. Arch Pathol Lab Med 1997;121:64-66
45
Patel F. HIV serophobia in the mortuary: an algorithm system for handling high-risk forensic cases. Med Sci Law 1997;37:296-301.
46
Burton JL. Health and safety at necropsy. J Clin Pathol 2003;56:254-260.
47
Bankowski MJ, Landay AL, Staes B i wsp. Postmortem recovery of human immunodeficiency virus type 1 from plasma and mononuclear
cells. Impications for occupational exposure. Arch Pathol Lab Med 1992;116:1124-7.
40
41
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
8
rdzeniowego jeszcze 6 dni po zgonie, zaś pozytywny wynik hodowli uzyskano ze śledziony przechowywanej przez 14 dni w temperaturze 20oC 48 , badacze francuscy izolowali HIV z krwi pobranej 16,5 dnia po zgonie, z wysięku opłucnej pobranego po 13,8 dniach i z płynu osierdziowego pobranego 15,5 dnia po śmierci pacjenta 49 . Poziom wiremii HIV po śmierci zależy od wielu czynników, w tym od poziomu wiremii w momencie zgonu, szczepu wirusa, terapii antyretrowirusowej przed śmiercią, a także temperatury panującej w prosektorium 50 . Przytoczone dane wskazują, iż ryzyko zakażenia HIV podczas wykonywania sekcji zwłok istnieje, choć nie jest większe, niż dla lekarzy‐zabiegowców, dokonujących operacji żywych pacjentów zakażonych HIV. Z kolei nadmierne środki ostrożności, utrudniające ruchy, mogą przyczyniać się do przeniesienia zakażenia. 2.4.
Zakażenia HIV wśród pracowników służby zdrowia Zawodowe zakażenia HIV klasyfikowane są jako udokumentowane – kiedy test w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV pracownika w dniu wypadku przy pracy lub krótko po nim był ujemny lub jako prawdopodobne – kiedy nie potwierdzono braku zakażenia przed wypadkiem przy pracy. Do grudnia 2002r. na świecie odnotowano 106 przypadków zakażeń pracowników służby zdrowia, w których udokumentowano serokonwersję po kontakcie zawodowym z HIV, a 238 osób uznano za prawdopodobnie zakażone w związku z wykonywaniem pracy zawodowej: wszyscy mieli w wywiadzie zawodowy kontakt z krwią lub innym zawierającym krew płynem ustrojowym albo materiałem laboratoryjnym zanieczyszczonym HIV i nie wskazywali w dochodzeniu epidemiologicznym innych czynników ryzyka dla nabycia infekcji 51 . Większość potwierdzonych przypadków (69%) i znaczna część prawdopodobnych (39%) dotyczyła pielęgniarek lub pracowników laboratoriów klinicznych, to znaczy osób mających najczęściej kontakt z igłami do iniekcji. Prawie wszystkie przypadki potwierdzonych przypadków zawodowego zakażenia HIV (91%) nastąpiły wskutek kontaktu z zakażoną HIV krwią, zakłucia (skaleczenia) miały miejsce w 89% tych przypadków. W 8 przypadkach zakażenie związane było z kontaktem z błonami śluzowymi i/lub skórą, w 2 przypadkach nie podano drogi zakażenia. Z danych tych wynika, iż najbardziej niebezpiecznym narzędziem w służbie zdrowia jest igła do iniekcji zawierająca w swoim świetle zakażoną HIV krew. W obserwacjach amerykańskich do 1/5 zakłuć dochodzi w trudnych do przewidzenia okolicznościach, jak na przykład nagłe poruszenie się pacjenta lub współpracownika 52 . W USA od 1987r.prowadzone są intensywne szkolenia dotyczące niepotrzebnego ryzyka zakażenia HIV w następstwie zakładania na używaną igłę do iniekcji plastikowej osłonki. W Polsce ciągle pielęgniarki zakłuwają się podczas wykonywania tej czynności. W analizie przypadków zakażeń zawodowych w Brazylii w latach 1981 – 2004 wykazano 4 udokumentowane przypadki, wszystkie dotyczyły pielęgniarek i związane były z zakłuciem igłą do iniekcji używanej wcześniej do wkłucia w żyłę lub tętnicę pacjenta. W dwóch przypadkach doszło do serokonwersji mimo stosowania profilaktyki poekspozycyjnej 53 . W porównaniu z wirusami zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV) ryzyko zakażenia HIV wskutek kontaktu zawodowego jest małe. W Polsce nie odnotowano dotąd żadnego przypadku zakażenia HIV związanego z pracą w służbie zdrowia. 48
Nyberg M, Suni J, Haltia M. Isolation of human immunodeficiency virus (HIV) at autopsy one to six days postmortem. Am J Clin Pathol
1990;94:422-425.
49
Douceron H, Deforges L, Gherardi R, Sobel A, Chariot P. Long-lasting postmortem viability of human immunodeficiency virus:a potential
risk in forensic medicine practice. Forensic Sci 1993;60:61-66.
50
Johnson MD, Schaffner W, Atkinson J i wsp. Autopsy risk and acquisition of human immunodeficiency virus infection. A case report and
reappraisal. Arch Pathol Lab Med 1997;121:64-66
51
Tomkins S, Ncube F. Occupationally acquired HIV: international reports to December 2002. Euro Surveill 2005; Mar
10:10(3):E0503102.
52
Doebbeling BN. Lessons regarding percutaneous injuries among health care providers. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:82-85.
53
Rapparini C. Occupational HIV infection among health care workers expose to blond and body fluids in Brazil. Am J Infect Control
2006;34:237-240.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
9
W tabeli II. przedstawiono specjalności medyczne zakażonych HIV do czerwca 1999r. pracowników służby zdrowia na świecie. Tabela II. Specjalności medyczne osób zakażonych HIV w związku z wykonywaniem pracy w służbie zdrowia – do czerwca 1999r. 54 . Zakażenia HIV w następstwie Specjalności medyczne zakażonych HIV wykonywania pracy w służbie zdrowia pracowników służby zdrowia udokumentowane prawdopodobne pracownicy stomatologii (w tym lekarze) ‐ 9 technicy prosektoryjni ‐ 3 pracownicy oddziałów intensywnej terapii, służb ratowniczych ‐ 13 pracownicy laboratoriów 21 24 pielęgniarki i położne 55 64 lekarze (niezabiegowi) 14 23 lekarze (zabiegowi) 1 14 technicy (dializy, chirurgia) 3 6 inni 8 61 razem: 102 217 Autorzy amerykańscy podkreślają, iż pracownikowi służby zdrowia znacznie łatwiej jest nabyć zakażenie HIV w życiu prywatnym, niż podczas wykonywania pracy zawodowej. 2.5.
Zakażenia HIV poprzez używanie niedostatecznie sterylny sprzętu do iniekcji, akupunktury, tatuażu, piercingu Ryzyko zakażenia HIV dotyczy osób używających wspólnych z innymi osobami igieł i strzykawek do wstrzykiwania sobie środków psychoaktywnych lub innych substancji. Wspólne używanie sprzętu do iniekcji przez wiele osób jest zjawiskiem występującym wśród przyjmujących środki odurzające w iniekcjach na całym świecie. Wymuszane jest to zwykle koniecznością prawną (niemożność zakupu sterylnego sprzętu do iniekcji) lub ekonomiczną (zbyt duża cena). Częstość używania cudzych strzykawek, liczba osób, wśród których używany jest ten sam sprzęt do iniekcji, prawdopodobieństwo zakażenia HIV którejś z tych osób: wszystkie te czynniki wpływają na ryzyko zakażenia. Przy użyciu modelu matematycznego, w oparciu o częstość występowania zakażeń HIV w New Haven (USA) i częstość występowania HIV w strzykawkach zbieranych w ramach programu ich wymiany Kaplan i Heimer szacują, iż dla niezakażonego narkomana używającego strzykawki zawsze po zakażonym partnerze ryzyko zakażenia wynosi aż 49% w ciągu pierwszych 100 iniekcji narkotyków 55 . W strzykawkach używanych przez osoby uzależnione niemal zawsze znajduje się pewna zawartość krwi. Osoba wstrzykująca sobie dożylnie substancję psychoaktywną zawsze sprawdza, czy rzeczywiście wkłuła się do żyły, aspirując krew do strzykawki. Po podaniu narkotyku krew jest zwykle ponownie aspirowana, w celu wypłukania strzykawki z pozostałości narkotyku, po czym wstrzykiwana ponownie. Czasem czynność ta powtarzana jest kilkakrotnie. W zależności od wielkości i rodzaju używanego sprzętu po użyciu w końcówce strzykawki i w świetle używanej do iniekcji igły pozostaje od 2 do 20 μl krwi, w różnym stopniu rozcieńczonej substancją psychoaktywną 56 . Mikrośrodowisko końcówki igły i strzykawki stwarza wirusowi dogodne warunki do dłuższego przetrwania. W badaniach doświadczalnych zdolny do zakażania HIV uzyskiwano ze strzykawek po wielu dniach, zależnie od objętości pozostałej krwi i temperatury przechowywania. Zależność długości przetrwania w 54
PHLS AIDS & STD Centre at the Communicable Disease Surveillance Centre & Collaborators. Occupational transmission of HIV.
Summary of published reports. Data to June 1999. www.phls.co.uk.
55
Kaplan EH, Heimer RA: A model-based estimate of HIV infectivity via needle sharing. J AIDS 1992;5:1116-1118.
56
Abdala N, Stephens PC, Griffith BP, Heimer R. Survival of HIV-1 in syringes. J AIDS 1999;20:73-80.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
10
temperaturze pokojowej zakaźnego wirusa HIV od objętości krwi przedstawiono w tabeli III. W temperaturze 4oC zdolny do życia HIV, niezależnie od objętości pozostałej w strzykawce krwi, uzyskiwano jeszcze po 42 dniach 57 . Tabela III. Przetrwanie zdolnego do życia HIV w świetle igły do iniekcji i końcówce strzykawki w temperaturze pokojowej, w zależności od ilości pozostałej w niej krwi66. STRZYKAWKI, Z KTÓRYCH IZOLOWANO ZDOLNY DO ŻYCIA HIV (%) CZAS PRZECHOWYWANIA IGIEŁ I STRZYKAWEK Resztkowa zawartość krwi – 2μl Resztkowa zawartość krwi – 20μl (W DNIACH) 1 52 86 2 – 10 26 77 11 ‐ 21 10 53 22 ‐ 35 3 30 36 ‐ 48 0 8 Nierozcieńczony wybielacz (podchloryn sodu) w warunkach laboratoryjnych zmniejsza zupełnie zdolność HIV do replikacji, nawet po bardzo krótkim kontakcie, zaś trzykrotne wypłukanie strzykawki bieżącą wodą jest mniej bezpieczne, gdyż nie zmniejsza namnażania wirusa do zera 58 . W amerykańskich zaleceniach dla osób uzależnionych zaleca się wypłukanie używanej strzykawki wodą, następnie dwu‐ lub trzykrotne przepłukanie wybielaczem i na koniec dwukrotne wypłukanie czystą wodą, w celu usunięcia resztek podchlorynu67. Inne dostępne w gospodarstwach domowych środki nie dezynfekują tak skutecznie strzykawek, jak wybielacz 59 . Płukanie sprzętu do iniekcji nie daje jednak całkowitego bezpieczeństwa. Osobom uzależnionym zaleca się używanie sterylnych igieł i strzykawek do każdej iniekcji. Jednak nie zawsze jest to możliwe. W badaniach amerykańskich prowadzonych w miejscu spotkań osób uzależnionych od stosowania dożylnie środków odurzających w południowej Florydzie wykazano, iż przeciwciała anty‐HIV znajdowano w 20% igieł i strzykawek, w których widoczna była resztka krwi, ale także w 5,1% strzykawek, które wyglądały na czyste 60 . Jak już wspominano zakaźny wirus HIV znajdować się może także w przygotowywanym do wstrzyknięcia środku odurzającym. Wykazano, iż podgrzanie roztworu do 65oC powoduje inaktywację wirusa HIV, a podgrzewanie roztworu przez 15 sekund lub dłużej, niezależnie od rodzaju naczynia, objętości roztworu i źródła ciepła zmniejsza ilość zdolnego do replikacji wirusa poniżej granicy wykrywalności 61 . Poza organizmem wirus HIV człowieka ginie bardzo szybko. Wysychanie krwi powoduje zmniejszenie stężenia wirusa o 1 – 2 log w ciągu kilku godzin 62 . Akupunktura, wykonywana przy użyciu niedostatecznie sterylnych igieł, może się przyczyniać do przenoszenia zakażeń HIV 63,64 , a także innymi wirusami, jak na przykład wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) 65 , choć takich przypadków opisano niewiele w literaturze medycznej. Tatuaże, a także piercing, wykonywane przy użyciu niesterylnego sprzętu również mogą przyczyniać się do przenoszenia zakażeń HIV, ale także HBV, kiłą, prątkami gruźlicy i innymi drobnoustrojami 66 . Szczególne 57
Heimer R, Abdala N. Viability of HIV-1 in syringes: implications for interventions among injection drug users. AIDS Read 2000;10:410417.
58
Abdala N, Leghorn AA, Carney JM, Heimem R. Can HIV-1 contaminated syringes be disinfected? Implications for transmission among
injection drug users. J AIDS 2001;28:487-94.
59
Abdala N, Crowe M, Tolstov Y, Heimer R. Survival of human immunodeficiency virus type 1 after rinsing injection syringes with different
cleaning solutions. Subst Use Missuse 2004;39:581-600.
60
Chitwood DD, McCoy CB, Inciardi JA i wsp. HIV seropositivity of needles from shooting galleries in south Florida. Am J Public Health.
1990;80:150-152.
61
Heimer R, Abdala N. Viability of HIV-1 in syringes: implications for interventions among injection drug users. AIDS Read 2000;10:410417.
62
CDC. Centers for Disease Control. Recommendations for prevention of HIV transmission in health care settings. MMWR 1987;36(suppl.
2):183-185.
63
Wiwanitkit V. HIV infection after Chinese traditional acupuncture treatment. Complemen Ther Med 2003;11:272.
64
Vittecoq D, Metteatal JF, Rouzinoux C, Bach JF, Bochen JP. Acute HIV infection after acupuncture treatments. N Engl J Med
1989;320:250-251.
65
Kent GP, Brodum J, Keenlyside RA, Lafazia LM, Scott HD. A large outbreak of acupuncture-associated hepatitis B. Am J Epidemiol
1998;127:591-598.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
11
ryzyko mogą za sobą pociągać tatuaże wykonywane w więzieniach, przy użyciu przyrządów własnej produkcji 67 . W Polsce opisano przypadek zakażenia HIV, które bardzo szybko doprowadziło do AIDS i śmierci 16‐
letnią dziewczynkę, zakażoną najprawdopodobniej rok wcześniej poprzez rozległe tatuaże dokonane w nielicencjonowanym zakładzie o niskim poziomie higieny 68 . W celu zapobiegania przenoszeniu zakażeń podczas dokonywania takich zabiegów w niektórych krajach, jak na przykład w Niemczech 69 , wprowadzono coroczne kontrole stanu higieny gabinetów, w których są wykonywane. 2.6. Czy możliwe jest nabycie zakażenia HIV podczas kontaktów ze służbą zdrowia? Przenoszenie HIV, ale też i innych drobnoustrojów występujących we krwi przez niedostatecznie sterylny, często używany wielokrotnie sprzęt do iniekcji, zdarza się ciągle w wielu krajach rozwijających się. Według szacunków WHO pracownicy służby zdrowia i uzdrawiacze używali wielokrotnie niesterylizowanych strzykawek do ponad 6,6 miliardów iniekcji (na ponad 16,7 miliardów dokonywanych iniekcji w krajach rozwijających się), co spowodowało przeniesienie HBV na 21 mln pacjentów, HCV na 2 mln, a HIV na 260 000 osób 70 . Jedno z pierwszych doniesień o udziale służby zdrowia w przenoszeniu infekcji pochodziło z terenów byłego Związku Radzieckiego. W 13 szpitalach południowej Rosji (Elista, Wołgograd, Stawropol, Groźny, Astrachań, Rostów nad Donem) od maja 1988 do sierpnia 1989r. zakażeniu HIV uległo 265 dzieci poniżej 15 roku życia i 23 dorosłe kobiety. Wszystkie dzieci i 1 kobieta nabyło zakażenie wskutek niedostatecznych technik sterylizacji, pozostałe kobiety miały nabyć infekcję w konsekwencji karmienia piersią zakażonych HIV dzieci. Źródłem infekcji okazało się dziecko zakażonych HIV rodziców, które zostało przyjęte do szpitala w Eliście w maju 1988r. (jego ojciec nabył zakażenie podczas służby wojskowej w Angoli (Afryka), a po powrocie zakaził żonę) 71 . W 2003r. podano, iż w szpitalach południowej Rosji 274 dzieci zakażono HIV, spośród nich żyje 140 i obecnie leczonych jest HAART 72 . Z kolei w Rumunii do końca 1989r. nie wykonywano badań w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV, natomiast ściśle egzekwowany zakaz stosowania środków antykoncepcyjnych oraz przerywania ciąży powodował, iż wiele dzieci porzucanych było w szpitalach tuż po urodzeniu. Trafiały do sierocińców i domów dziecka prowadzonych przez różnie wykształcony personel medyczny. Zgodnie z przekonaniem panującym w wielu takich ośrodkach transfuzje świeżej krwi (ok. 5‐10 ml/kg) stanowiły doskonały środek odżywczy, stymulujący układ immunologiczny niedożywionych, chorowitych dzieci 73 . Także brak leków w postaci doustnej powodował, że dzieci z chorobami właściwymi wiekowi, jak zapalenie gardła, ucha środkowego czy nieżyt górnych dróg oddechowych otrzymywały liczne iniekcje domięśniowe składające się z antybiotyków i witamin przy użyciu niedostatecznie sterylizowanego lub niesterylizowanego sprzętu do iniekcji. Do końca 1989r. Rumunia zgłosiła do WHO 13 przypadków AIDS 74 . Po zmianie ustroju do 31.12.1990 r. rumuńskie Ministerstwo Zdrowia otrzymało 1 168 zgłoszeń o zachorowaniach na AIDS, z czego 1 094 (93,7%) dotyczyło dzieci < 13 roku życia, w tym 1 083 mających mniej, niż 4 lata. 427 dzieci uległo zakażeniu HIV wskutek transfuzji nie badanej w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV krwi lub czynników krzepnięcia, pozostałych 628 – wskutek 66
Long GE, Rockman LS. Infectious complications of tatoos. Clin Infect Dis 1994;18:610-619.
Doll DC. Tattoing in prison and HIV infection. Lancet 1988;1:66-67.
68
Sobol G, Mizia A, Woś H, Kozowicz M. Zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) o niezwykłej progresji po zakażeniu drogą tatuażu.
Przegl Pediatr 2001;31:287-9.
69
Heudorf U, Kutzke G, Seng U. Tattooing and body piercing--experiences from public health infection surveillance by a public health
office. Gesundheitswesen 2000;62:219-224.
70
Gisselquist D. Unexplained high HIV-1 incidence in a cohort of Malawi men. Sex Transm Dis 2003;30:183-184.
71
Pokrovsky VV. Localization of nosocomial outbreak of HIV infection in southern Russia in 1988 -1989. Int. Conf. AIDS, Amsterdam 1992,
(Abstract PoC 4138).
72
Uliukin I, Vedemed E, Voronin E. Quality of life of mothers having nosocomially HIV-infected children in Russia. Disabil Rehabil
2003;25:1147-1152.
73
Beldescu N, Apretrei R, Clamfirecsu A. Nosocomial transmission of HIV in Romania. Int Conf AIDS, 1990 (AbstTh.C.104).
74
Hirch BS, Popovici F, Apetrei RC i wsp. Acquired immunodeficiency syndrome in Romania. Lancet 1991;338: 645-649.
67
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
12
niewłaściwego używania igieł i strzykawek 75 . W badaniach serologicznych, którymi objęto 29 020 osób między czerwcem 1989r. a majem 1991r. przeciwciała anty‐HIV stwierdzono u 1 079 badanych, przy czym tylko 0,43% przypadków dotyczyło osób dorosłych, 11,2% stanowiły dzieci w wieku od 0 do 3 lat, a ponad 84% ‐ starsze dzieci. Zakażenia wertykalne (przeniesienie zakażenia z matki na dziecko) dotyczyły tylko 4% dzieci 76 . W 1992r. na 1 446 przypadków AIDS zarejestrowanych w Rumunii aż 79% (1 142 przypadki) dotyczyło dzieci, z których 32% miało mniej, niż 1 rok, a 67% było w wieku od 1 do 4 lat 77 . Do 1.04.1993 r. zgłoszono już 2 353 serologicznie potwierdzone przypadki AIDS, 85% z nich dotyczyło dzieci < 4 roku życia. Do 1.04.1993r. przebadano 1 253 spośród 2 203 (56,9%) matek dzieci, u których rozpoznano AIDS, i tylko u 132 (10,5%) wykryto zakażenie HIV 78 . Tak więc w przeciwieństwie do innych krajów europejskich główna droga zakażenia HIV dzieci w Rumunii nie polegała na transmisji wertykalnej. Podczas XIV Międzynarodowej Konferencji AIDS w Barcelonie podano, iż liczba zakażeń HIV dzieci rumuńskich w styczniu 2002r. przekroczyła już 10 000 79 . Inny problem dotyczy Chin. Do wielu zakażeń HIV dochodziło tam podczas sprzedawania osocza krwi przez biedną ludność wiejską w miejscach, w których nie zapewniano podstawowych standardów bezpieczeństwa. Więcej na ten temat znaleźć można na stronie internetowej www.aids.gov.pl w dziale „HIV/AIDS na świecie ‐ Chiny”. Zakażenia HIV wśród sprzedających plazmę zdarzały się również w innych krajach, jak Indie 80 , Hiszpania 81 , Meksyk 82 . Opisano przypadek 30‐letniego mężczyzny, którego jedynym czynnikiem ryzyka nabycia zakażenia HIV było sprzedawanie swojej krwi małym prywatnym bankom krwi w Hiszpanii w początkach lat osiemdziesiątych. Zdaniem autorów doniesienia był to jeden z dziesięciu przypadków, które miały związek z oddawaniem krwi w prywatnych bankach krwi w tamtych czasach 83 . W końcu lat dziewięćdziesiątych doszło do zakażenia HIV (w wielu przypadkach także HCV i HBV) ponad 400 dzieci w szpitalu w Bengazi (Libia). W 1999r. przed sądem w Bengazi rozpoczął się proces 6 pracujących w tym szpitalu, bułgarskich pracowników służby zdrowia (jednego lekarza i 5 pielęgniarek) i palestyńskiego lekarza, oskarżonych o świadome, zamierzone zakażenie tych dzieci, na rozkaz CIA i Izraela w celu destabilizacji państwa libijskiego, za co groziła im kara śmierci 84 . Po dwukrotnym wydaniu wyroku kary śmierci przez sąd libijski zamieniono ją w końcu na dożywotnie więzienie i dopiero w lipcu 2007r. przekazano pracowników służby zdrowi Bułgarii. Prezydent tego kraju ułaskawił wszystkich pracowników służby zdrowia. Więcej o tej sprawie przeczytać można w artykule o Libii w dziale „HIV/AIDS na świecie – Libia” na stronie internetowej www.aids.gov.pl. Pod koniec 2006r. doniesiono o zakażeniach HIV 72 dzieci i 7 ich matek w Kazachstanie, do których doszło najprawdopodobniej w konsekwencji przetaczania zakażonej HIV krwi i wielokrotnego używania sprzętu do iniekcji i transfuzji krwi, bez dostatecznej sterylizacji 85 . Te przypadki wydają się nie przystawać do sytuacji w służbie zdrowia krajów rozwiniętych, jednak tam także zdarzają się błędy popełniane przez pracowników opieki medycznej. Kilkakrotnie zdarzyło się, przez pomyłkę, podanie zakażonej HIV krwi hospitalizowanym pacjentom podczas przygotowywania ich do badań diagnostycznych z użyciem izotopów, między innymi w Holandii i USA. Jeden z pacjentów otrzymał omyłkowo 5 ml znakowanych 111In krwinek białych chorego znajdującego się w terminalnych stadium AIDS; pomyłkę stwierdzono po 15 minutach, po 45 rozpoczęto podawanie ZDV (200 mg doustnie co 6 godzin), zmienione na ddI (250 mg co 12 godzin) i interferon‐α (30 mln jednostek śródskórnie 3 x w 75
Hiersh BS, Popovici F, Jezek Z i wsp. Risk factor for HIV infection among abandoned Romanian children. AIDS 1993;7:1617-1624.
Patrascu IV, Dumitrescu O. The epidemic of human immunodeficiency virus infection in Romanian children. AIDS Res Hum Retroviruses
1993;9:99-104.
77
Nedelcu I. AIDS in Romania. Am J Med Sci 1992;304:188-191.
78
Hirsh BS, Popovici F, Jezek Z i wsp. Risk factor for HIV infection among abandoned Romanian children. AIDS 1993;7: 16171624.
79
Crutan C, Aasandi S, Nica M i wsp. The sunflower-smile day clinic network, Romania, a feasible and cost effective mode of care in
developing country. XIV International AIDS Conference, Barcelona, 2002; MoPeG4195.
80
Bannerjee K, Rodrigues J, Israel Z i wsp. Outbreak of HIV seropositivity among commercial plasma donors in Pune, India. Lancet 1989
ii:166.
81
Navarro V, Roig P, Nieto A i wsp. A small outbreak of HIV infection among commercial plasma donors. Lancet 1988;2:42.
82
Avila C, Steller HC, Sepulveda J i wsp. The epidemiology of HIV transmission among paid plasma donors, Mexico City, Mexico. AIDS
1989;3:631-3.
83
Kohlhof S, Flessenkämper S. Tenth case of HIV transmission after plasma donation. Lancet 1988;ii:965.
84
Yerly S, Quadri R, Negro F i wsp. Nosocomial outbreak of multiple bloodborne viral infections. J Infect Dis 2001;184:369-72.
85
Morris K. Transfusion-related HIV outbreak in Kazakhstan children. Lancet Infect Dis 2006;6:689.
76
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
13
tygodniu) ze względu na podejrzenie oporności szczepów wirusa na ZDV. Pacjent zmarł z powodu choroby zasadniczej 15 dni po ekspozycji. W autopsji wykonanej dobę po zgonie wykryto w wątrobie, śledzionie i mózgu pacjenta 86 . W konsekwencji takich pomyłek amerykańskie Centers for Disease Control opublikowały w 1992r. zalecenia mające zmniejszyć możliwości zamiany znakowanych pierwiastkami promieniotwórczymi krwinek 87 . Mimo to takie pomyłki zdarzały się później, między innymi we Francji 88 . Nieprzestrzeganie podstawowych zasad bezpieczeństwa stało się przyczyną przeniesienia zakażeń HIV na dializowanych pacjentów. W 1993r. w dwóch ośrodkach dializ w Egipcie stwierdzono przenoszenie HIV na pacjentów w następstwie nieprzestrzegania zaleceń dotyczących używania sprzętu medycznego – używano tych samych strzykawek do iniekcji u wielu pacjentów, co spowodowało zakażenie 34 z 55 (62%) pacjentów w jednym i 5 z 12 (42%) w drugim ośrodku 89 . W 1995r. opisano zakażenie HIV 13 pacjentów dializowanych w szpitalu w Bogocie (Kolumbia) i uzyskano potwierdzenie, iż były następstwem niewłaściwej sterylizacji używanego tam sprzętu 90 . Australijski chirurg przyjmując pacjenta w listopadzie 1989r. (pacjent niedługo później zmarł na AIDS), a następnie czterech innych pacjentów, używał podczas wykonywania drobnych zabiegów tych samych, niedostatecznie wysterylizowanych narzędzi, co spowodowało przeniesienie infekcji HIV na jego kolejne pacjentki 91 . Chirurg, którego nazwiska nie ujawniono, dokonywał zabiegów bez asysty. Testy wykazały, iż on sam nie był zakażony HIV 92 . W badaniach wirusologicznych potwierdzono, iż szczep wirusa HIV został przeniesiony z pacjenta na następne pacjentki lekarza 93 . Chirurg przyznał, iż jedynym narzędziem, którego używał wielokrotnie był uchwyt skalpela 94 . Interesujące jest orzeczenie Trybunału Medycznego Nowej Południowej Walii, który przyznał, iż doktor jest odpowiedzialny za zakażenie czterech kobiet, jednakże ze względu na wiek, pozycję, nienaganną reputację i wspaniałą dotychczasową praktykę niewłaściwym byłoby zmuszanie go do zapłacenia grzywny lub karania w jakikolwiek inny sposób i zaproponowano jedynie udzielenie nagany 95 . Lekarz dobrowolnie zaprzestał wykonywania praktyki lekarskiej. W 1999r. 96 opisano przypadek przeniesienia zakażenia HIV z pacjenta na innego chorego, hospitalizowanego z powodu ciężkiego kombinowanego zespołu niedoboru odporności, potwierdzone badaniami epidemiologicznymi i filogenetycznymi. Co ciekawe, u zakażonego HIV pacjenta stwierdzono przejściowy wzrost produkcji immunoglobulin G i M, który zmniejszył się po włączeniu leków antyretrowirusowych. Jedyna możliwość przeniesienia zakażenia wiązała się z używaniem fiolki zawierającej wiele dawek leku, stosowanego u obu pacjentów, w czasie prawdopodobnego przeniesienia zakażenia pacjent‐
„źródło” miał bardzo wysoką wiremię (105 kopii RNA HIV/ml). Prawdopodobne przeniesienie infekcji z dziecka zakażonego HIV na niezakażone zdarzyło się w nowojorskim szpitalu pediatrycznym 97 . Nie udało się ustalić, w jaki sposób do tego doszło. Z kolei w duńskim szpitalu jedynym wytłumaczeniem nabycia zakażenia przez dziecko leczone w oddziale onkologicznym mogła być niezauważona przez personel wizyta u innego, zakażonego HIV‐1 dziecka. W każdej z jednoosobowych sal, w zasięgu dzieci, znajdowały się kolorowe pojemniki na używane strzykawki i igły. Zabawa takim pojemnikiem najprawdopodobniej spowodowała przeniesienie zakażenia 98 . 86
Palmer DL, Hjelle BL, Willey CA i wsp. HIV-1 infection despite immediate combination antiviral therapy after infusion of contaminated
white cells. Am J Med 1994;97:289-295.
87
CDC: Patient exposures to HIV during nuclear medicine procedures. MMWR 1992;41:575-8.
88
Fleury HJ, Pinson P, Faure M, Masqelier B, Dupon M. HIV-1 transmission during scintigraphy. Lancet 2003; 362:210.
89
El Sayed NM, Gamatos PJ, Beck-Saque CM i wsp. Epidemic transmission of human immunodeficiency virus in renal dialysis centers in
Egypt. J Infect Dis 2000;181:91-7.
90
Velandia M., Fridkin SK, Cardenas V i wsp. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995;345:1417-22.
91
Chant K, Lowe D, Rubin G. Patient-to-patient transmission of HIV in private surgical consulting rooms. Lancet 1993;342:1548-9.
92
Altman LK. 4 people infected with H.I.V. in doctor’s office in Australia. New York Times, December 16, 1993. www.nytimes.com
93
Saksena NK, Song JZ, Wyder DE, Cunningham A. Significance of simultaneous use of multiple HIV-1 genomic regions from cell-free and
cell-associated virus in establishing epidemiologic linkage between 4 individuals who acquired HIV via surgical procedure. 6th Conference
on Retroviruses and Opportunistic Infection, Chicago, 1999. Abst 280.
94
Lawyer says client got AIDS from patient. New York Times, February 6, 1994. www.nytimes.com.
95
Ragg M. Patient-to-patient transmission trial. Lancet 1994;344:1695.
96
Katzenstein TL, Jorgensen LB, Permin H i wsp. Nosocomial HIV-transmission in an outpatient clinic detected by epidemiological and
phylogenetic analyses. AIDS 1999;13:1737-1744.
97
Blank S, Simonds RJ, Wesfuse I i wsp. Possible nosocomial transmission of HIV. Lancet, 1994; 344: 512-514.
98
Nielsen H, Rosthoj S, Machuca R i wsp. Nosocomial child-to-child transmission of HIV. Lancet 1998;352:1520.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
14
Zdarzały się również przypadki zakażenia HIV‐1 kobiet poddawanych zabiegom sztucznego zapłodnienia. Jeden z pierwszych opisów dotyczy 4 kobiet z Nowej Południowej Walii w Australii, które nabyły infekcję wskutek zapłodnienia nasieniem dawcy przed wprowadzeniem obowiązkowych testów w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV u każdego oddającego nasienie 99 . Podobne przypadki zakażeń opisywano również w USA 100 . Autorzy amerykańscy sugerowali nawet, iż w przypadku kobiet, u których potwierdzono zakażenie HIV, a nie zidentyfikowano czynnika ryzyka nabycia tej infekcji, należy pytać o dokonywane wcześniej zabiegi sztucznego zapłodnienia. Jednakże nawet obowiązek badań dawców nasienia nie daje pełnych gwarancji bezpieczeństwa: u 35‐
letniej pracownicy niemieckiej służby zdrowia pojawiły się objawy ostrej infekcji HIV‐1 trzy tygodnie po próbie sztucznego zapłodnienia przy użyciu świeżej spermy 101 . Trzy tygodnie później potwierdzono obecność w jej krwi przeciwciał anty‐HIV (EIA i Western blot). W ponownym badaniu dawcy nasienia stwierdzono serokonwersję, a analiza wirusowego RNA dawcy i kobiety wykazała niemal 100% identyczność szczepów wirusa. Reszta nasienia tego samego dawcy została poddana krioprecypitacji, a następnie podana 12 innym kobietom. U żadnej z nich nie stwierdzono serokonwersji w okresie obserwacji trwającej 3 miesiące po próbie zapłodnienia 102 . Autorzy tych doniesień przestrzegają lekarzy zajmujących się sztucznym zapłodnieniem przed stosowaniem świeżego nasienia i sugerują, iż tak długo jak kwarantanna oddawanego anonimowo nasienia nie jest obowiązkowa (jak na przykład w Niemczech), tak długo sztuczne zapłodnienie powinno być rozważane jako źródło zakażenia HIV. Opisano przypadek skutecznej profilaktyki poekspozycyjnej u kobiety, której podano nasienie mężczyzny znajdującego się w trakcie serokonwersji. Podawanie leków antyretrowirusowych rozpoczęto 10 dni po podaniu nasienia. Doszło do zapłodnienia, kobieta urodziła zdrowego chłopca i nie nabyła zakażenia HIV 103 . W Polsce dawców nasienia obowiązuje przeprowadzenie dwukrotnego badania serologicznego w kierunku zakażenia HIV, to jest w dniu pobrania nasienia i po 6‐ miesięcznym okresie karencji nasienia. Pobrane nasienie można zastosować po uzyskaniu badań przesiewowych, stwierdzających brak przeciwciał anty‐HIV u dawcy w obu badaniach 104 . 2.7.
Nieliczne przypadki przeniesienia zakażenia HIV‐1 z pracownika służby zdrowia na pacjenta Przypadków nabycia zakażenia HIV podczas wykonywania pracy zawodowej w placówkach służby zdrowia na świecie nie jest wiele. Ośrodki Kontroli Chorób (Centers for Disease Control [CDC], Atlanta, USA) podały, iż do 31.12.1989r. u 4 802 osób zatrudnionych w służbie zdrowia rozpoznano AIDS, a 566 z nich było lekarzami. Nieformalnie szacowano w tym czasie, iż w USA ponad 5 000 lekarzy zakażonych było HIV 105 . Do końca 2002r. spośród 486 826 przypadków AIDS zgłoszonych do CDC, w których znany był zawód, 24 844 osoby podałały zatrudnienie w opiece medycznej (5,1%), (w 362 954 brakowało informacji o zatrudnieniu). Spośród pracowników medycznych do końca 2002r. zmarło 73% osób, w tym 1 407 lekarzy nie będących chirurgami, 3 962 pielęgniarki, 385 pracowników stomatologicznych, 328 paramedyków i 92 chirurgów 106 . W CDC dokonano szacunku prawdopodobieństwa zakażenia pacjenta przez zakażonego HIV chirurga 107 . Uwzględniono prawdopodobieństwo doznania skaleczenia podczas zabiegu, kontaktu ostrego narzędzie zanieczyszczone krwią chirurga z raną pacjenta i przeniesienia infekcji na pacjenta. Oceniono, iż 99
Morgan J, Nolan J. Risk of AIDS with artificial insemination. N Engl J Med 1986;314:386.
Araneta MRG, Mascola L, Eller A i wsp. HIV transmission through donor artificial insemination. JAMA 1995; 273: 854.
Matz B, Kupfer Y, Ko P. i wsp. HIV-1 infection by artificial insemination. Lancet, 1998;351:728.
102
Ross RS, Elgas M, Roggendorf M. HIV-1 transmission through artificial insemination. Lancet 1998;351:1812-1813.
103
Bloch M, Carr A, Vasak E, Cunningham P, Smith D. The use of human immunodeficiency virus postexposure prophylaxis after successful
artifical insemination. Am J Obstet Gynecol 1999;181:760-761.
104
Wołczyński S. Zasady postępowania w ośrodkach leczących niepłodność technikami rozrodu wspomaganego medycznie. W: Ministerstwo
Zdrowia. Postępowanie zapobiegawcze i diagnostyczne w przypadku zakażenia HIV i zachorowania na AIDS. KC ds. AIDS, Warszawa,
2002.
105
Gramelspacher GP, Miles SH, Cassel CK. When the doctor has AIDS. J Infect Dis 1990;162:534-7.
106
CDC. Surveillance of healthcare personel with HIV/AIDS, as of December 2002. http://www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/bp_hiv_hp_with.html#
107
Chamberland ME, Bell DM. HIV transmission from health care worker to patient: what is the risk? Ann Intern Med 1992;116:871-873.
100
101
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
15
ryzyko przeniesienia HIV z zakażonego chirurga na pacjenta waha się od 0,0024% (około 1 na 24 000 zabiegów) do 0,00024% (około 1 na 240 000 zabiegów), zaś ryzyko zakażenia pacjenta HBV przez chirurga mającego dodatni antygen HBe wirusa HBV waha się od 0,24% (1 na 240 zabiegów) do 0,024% (1 na 2 400 zabiegów). W literaturze medycznej opisano dotąd trzy przypadki prawdopodobnego przeniesienia HIV z lekarza na pacjenta. W 1990r. na Florydzie (USA) rozpoznano AIDS u młodej kobiety, która nie dokonywała wcześniej żadnych ryzykownych zachowań. Podczas rutynowego wywiadu epidemiologicznego podała nazwisko stomatologa, który 2 lata wcześniej usunął jej 2 zęby trzonowe. Kobieta wiedziała, że lekarz chorował. Jego nazwisko znaleziono w rejestrze chorych na AIDS stanu Floryda 108 . Stomatolog, cierpiący na objawowe zakażenie HIV od końca 1986r., wystosował dramatyczny list otwarty do swoich pacjentów, w którym informował o tym co się stało, zapewniał, iż dopóki pracował przestrzegał zaleceń dotyczących zapobiegania przenoszeniu chorób zakaźnych, jednak mimo to prosił, by leczeni przez niego pacjenci wykonali badania w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV. Zakażenie HIV potwierdzono jeszcze u 4 jego pacjentów. Żadna z tych osób nie podawała innych czynników ryzyka nabycia zakażenia, niż kontakt ze stomatologiem. Przez następnych kilka lat prowadzono intensywne badania próbujące wyjaśnić, czy rzeczywiście stomatolog był źródłem ich zakażenia i jak mogło do tego dojść. Dokonywane analizy sekwencji DNA wirusów lekarza i pacjentów, jak również badania epidemiologiczne doprowadziły badaczy do różnych wniosków: dwie grupy badaczy nie wykazały pokrewieństwa między badanymi szczepami wirusów 109,110 , inni potwierdzili, iż pacjenci nabyli zakażenie od stomatologa 111,112 . Badania zakończyły się konkluzją, iż wprawdzie nie wiadomo, w jaki sposób zakażenie mogło zostać przeniesione z lekarza na jego pacjentów, to dane epidemiologiczne wskazują, iż bardziej prawdopodobna jest iż właśnie ta droga, niż przeniesienie zakażenia z pacjenta na pacjenta 113 . Przypadek młodej kobiety z Florydy (która zmarła rok po rozpoznaniu AIDS) wzbudził dyskusję na temat bezpieczeństwa pacjentów i ich prawa do znajomości statusu serologicznego lekarza. Od tego czasu do 1995r. przebadano w USA przynajmniej 22 759 pacjentów leczonych przez 53 lekarzy zakażonych HIV (w tym 29 stomatologów oraz 15 chirurgów i położników) 114 . Spośród 113 pacjentów, u których potwierdzono zakażenie HIV, 28 wiedziało o nim przed kontaktem z zakażonym pracownikiem służby zdrowia, 77 miało inne znane czynniki nabycia zakażenia, 3 pozostawało w trakcie badań w momencie publikacji doniesienia. Pozostałych 5 nie podawało żadnego ryzyka nabycia zakażenia HIV. Izolaty wirusa trzech z pięciu par: pacjent ‐ pracownik służby zdrowia nie wykazały pokrewieństwa wirusów na podstawie analizy sekwencji ich DNA. W styczniu 1999r. ukazało się doniesienie z Francji opisujące przypadek zakażenia HIV pacjenta przez chirurga podczas wykonywania zabiegu operacyjnego 115 . Lekarz‐ortopeda nabył zakażenie wskutek zranienia podczas zabiegu operacyjnego w 1983r. Mimo iż testy serologiczne nie dokumentowały zakażenia zawodowego, chirurg nie miał innych czynników ryzyka, zaś pacjent, od którego najprawdopodobniej nabył zakażenie otrzymał wiele transfuzji krwi i produktów krwiopochodnych, które nie były badanie w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV, a lekarz krótko po wypadku podczas zabiegu przebył chorobę sugerującą ostry zespół retrowirusowy. Analizy sekwencji genetycznych izolatów HIV lekarza i operowanego przezeń pacjenta potwierdziły związek epidemiologiczny119,116 . 108
CDC. Possible transmission of human immunodeficiency virus to a patient during invasive dental procedure. MMWR 1990;39:489-92.
Dickinson GM, Morhart RE, Klimas NG i wsp. Absence of HIV transmission from an infected dentist to his patients. An epidemiologic
and DNA sequence analysis. JAMA 1993;269:1802-06.
110
DeBry R, Abele LG, Weiss SH i wsp. Dental HIV transmission? Nature 1993;361:691.
111
Hillis DM, Huelsenbeck JP. Support for dental HIV transmission. Nature, 1994;369:24-25.
112
Ou C-Y, Ciesielski CA, Myers G i wsp. Molecular epidemiology of HIV transmission in a dental practice. Science 1992;256:1165-71.
113
Ciesielski CA, Metler RP. Duration of time between exposure and seroconversion in healhcare workers with occupationally acquired
infection with human immunodeficiency virus. Am J Med 1997;102(Suppl. 5B):115-116.
114
Robert LM, Chamberland ME, Cleveland JL i wsp. Investigations of patients of health care workers identified with HIV. The Centers for
Disease Control and Prevention database. Ann Intern Med 1995;122:653-657.
115
Lot F, Seguier JC, Feguex S i wsp. Probable transmission of HIV from an orthopedic surgeon to a patient in France. Ann Intern Med
1999;130:1-6.
116
Blanchard A, Ferris S, Chamaret S i wsp. Molecular evidence for nosocomial transmission of human immunodeficiency virus from a
surgeon to one of his patients. J Virol 1998;72:4537-4540.
109
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
16
Trzecie doniesienie pochodzi z Hiszpanii 117 . Zakażony najprawdopodobniej wskutek wypadku przy pracy ginekolog, nieświadomy swojej infekcji (nie zgłosił wypadku przy pracy, nie wykonał testów w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV) zakaził 32‐letnią pacjentkę podczas wykonywania cesarskiego cięcia. Partner kobiety i jej dziecko nie byli zakażeni, kobieta przed zabiegiem również nie miała przeciwciał anty‐HIV. Przeprowadzone badania genetyczne wykazały, iż najprawdopodobniej lekarz był źródłem zakażenia swojej pacjentki. W literaturze medycznej znajduje się jeszcze jeden opis prawdopodobnego przeniesienia zakażenia HIV – z pielęgniarki na pacjentkę 118 . W maju 1996r. 61‐letnia kobieta przebyła operację usunięcia macicy z powodu zmian nowotworowych w jednym z paryskich szpitali. Wykonany przed operacją test w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV był ujemny. Po 10 dniach wypisano ją do domu, a po 5 tygodniach trafiła ponownie do szpitala z powodu gorączki, utraty wagi ciała, znacznie podwyższonej aktywności aminotransferaz i leukopenii. Powtórzony test ELISA okazał się dodatni, po 3 tygodniach potwierdzono pierwotną infekcję testem Western blot. W grudniu tego samego roku pacjenta zażądała od szpitala wyjaśnienia swojego zakażenia. Po intensywnych badaniach epidemiologicznych wykazano, iż wśród osób zajmujących się pacjentką po operacji były 2 pielęgniarki zakażone HIV. Badania filogenetyczne potwierdziły, że jedna z nich ma ten sam szczep HIV, co pacjentka 119 . Zakażona HIV pielęgniarka opiekowała się pacjentką w ciągu 2 nocy po zabiegu. Trzy tygodnie po operacji pacjentki pielęgniarka trafiła do szpitala z powodu niewydolności wątroby z towarzyszącym schorzeniem układu krzepnięcia. Badania dodatkowe wykazały wysoki poziom wiremii (83 000 HIV RNA/ml) i niską liczbę komórek CD4 (95/μl) oraz współzakażenie HCV. Pielęgniarka nie była świadoma swojego zakażenia, nie wiedziała też w jaki sposób mogło do niego dojść. Nie udało się wyjaśnić okoliczności, w których mogło dojść do przeniesienia zakażenia HIV na pacjentkę, nie doszło do przeniesienia zakażenia HCV. Przeprowadzono badania większości pacjentów, którzy mogli mieć kontakt z zakażoną HIV i HCV pielęgniarką – u żadnego z badanych nie stwierdzono obecności przeciwciał anty‐HIV, jednak wśród 2 215 badanych 43 okazało się zakażonych HCV – 4 z nich wiedziało o zakażeniu wcześniej, 2 otrzymało transfuzje krwi przed 1990r. Nie potwierdzono, by pozostali pacjenci nabyli zakażenie HCV od pielęgniarki. Przedstawione przypadki infekcji pacjentów związanych z pracownikami opieki zdrowotnej są jedynymi jak dotąd na świecie sytuacjami, w których dopuszczano możliwość przeniesienia zakażenia HIV z lekarzy na ich pacjentów. Mimo, iż przeniesienie zakażenia HIV z pracownika służby zdrowia na pacjenta jest bardzo mało prawdopodobne, to ciągle podanie do publicznej wiadomości informacji o zakażeniu zwłaszcza znanego lekarza budzi ogromny strach. W 2003r. w Kanadzie wybuchło spore zamieszanie po upublicznieniu informacji o śmierci na AIDS 48‐letniej lekarki, która była chirurgiem dziecięcym. Szpital zaoferował wykonanie testów w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV wszystkim operowanym przez nią dzieciom. Zbadano 2 175 spośród nich, u żadnego nie stwierdzono obecności tych przeciwciał. U 15% leczonych przez nią dzieci badań nie wykonano z powodu albo niemożności ich odnalezienia, albo z powodu braku zgody rodziców na przeprowadzenie testów 120 . 2.8.
Ryzyko zakażenia HIV osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach Powodów sięgnięcia po substancje zmieniające stan świadomości jest bardzo wiele, niemal tak dużo, jak osób, które po nie sięgnęły. Pierwsza próba jest zwykle dobrowolna. Jednak na tę „dobrowolność” wpływa zwykle wiele czynników. Należą do nich, między innymi ciekawość, namowy (presja) rówieśników, cena, dostępność. 117
Mallolas J et al. Transmission of HIV-1 from an obstetrician to a patient during a caesarean section. AIDS 2006; 20:285-287.
Astagneau P, Lot F, Bouvet E i wsp. Loockback investigation of patients potentially exposed to HIV type 1 after a nurse-to-patient
transmission. Am J Infect Control 2002;30:242-245.
119
Goujon GP, Schneider VM, Grofti J i wsp. Phylogenetic analyses indicate an atypical nurse-to-patient transmission of human
immunodeficiency virus type 1. J Virol 2000;74:2525-2532.
120
Editorial. Doctor on trial. Lancet Infect Dis 2004;4:259.
118
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
17
Nie wszyscy, którzy sięgną po środki psychoaktywne – niezależnie od ich dostępności – staną się uzależnieni. Nikt, kto sięga po raz pierwszy po któryś z takich środków nie bierze pod uwagę możliwości uzależnienia. „Przecież zawsze mogę przestać” – to najczęstsza myśl towarzysząca osobie sięgającej nie tylko po środki psychoaktywne, ale także papierosy czy alkohol (jak najbardziej legalne w większości krajów świata). Osoby, którym pierwszy kontakt ze środkiem psychoaktywnym sprawił przyjemność zwykle będą chciały powtórzyć to doświadczenie. Wiele czynników, takich jak dostępność, drogi podawania, czynniki genetyczne, przyjmowanie narkotyków w przeszłości, stres, doświadczenia życiowe, może przyczyniać się do przejścia od przyjmowania narkotyków do uzależnienia od nich 121 . W pewnym momencie, po powtarzającym się przyjmowaniu substancji psychoaktywnej dobrowolność znika, a osoba „nadużywająca” staje się osobą „uzależnioną”, pojawia się nałogowe, zupełnie niezależne od woli przyjmowanie tej substancji i wracanie do niej po okresach – krótszej lub dłuższej – abstynencji. Nie są znane mechanizmy powodujące tę zmianę, choć już wiadomo, że mózg osoby uzależnionej różni się od mózgu osoby nieuzależnionej aktywnością metaboliczną, dostępnością receptorów, ekspresją genów i sposobem odpowiedzi na sygnały płynące ze środowiska 122 . Warunki, w których dochodzi do powstania uzależnienia także odgrywają istotną rolę. Przykładem jest wiele tysięcy żołnierzy amerykańskich, którzy podczas wojny w Wietnamie uzależnili się od heroiny. W przeciwieństwie do osób uzależnionych z amerykańskich ulic leczenie weteranów wojennych było względnie łatwe. Tylko około 30% uzależnionych weteranów po powrocie do domów w dalszym ciągu przyjmowało heroinę 123 . Wcześniej już wykazano, iż ludzie lub sytuacje wiążące się wcześniej z przyjmowaniem narkotyków powodują niezależnie od woli reakcje i mogą prowokować nawrót uzależnienia 124 . Wielu ludzi postrzega używanie narkotyków i uzależnienie jako problem społeczny, który powinien być rozwiązywany przy użyciu środków prawno – karnych. Osoby uzależnione w najlepszym razie traktowane są jako słabi lub źli ludzie, którzy nie chcą prowadzić życia zgodnego z akceptowanymi normami, nie zasługują więc na leczenie. Jednak nauka dostarcza coraz większej liczby dowodów, że używanie i uzależnienie od narkotyków jest problemem zdrowotnym. Uzależnienie dotyka zdrowia osoby uzależnionej, ma również wpływ na zdrowie społeczeństwa, gdyż używanie narkotyków jest obecnie głównym wektorem przenoszenia wielu poważnych zakażeń, jak HIV, zapalenia wątroby, gruźlicy, ale także przemocy. Uzależnienia powinno się traktować jak inne choroby przewlekłe, na których ujawnienie się wpływa dziedziczność, czynniki biologiczne, behawioralne, środowiskowe i których leczenie trwa do końca życia chorego. Jednakże także przez lekarzy traktowane są jak problem społeczny lub problem wynikający z braku charakteru osoby uzależnionej. O’Brien i McLellan zwracają uwagę na fakt, iż skuteczność terapii astmy, nadciśnienia czy cukrzycy (przy uwzględnieniu stosowania się chorych do zaleceń lekarskich i występowania nawrotów tych chorób) jest podobna do skuteczności leczenia uzależnień, a nikt nie protestuje przeciwko leczeniu tych chorych, natomiast leczenie osób uzależnionych wzbudza ciągle wiele kontrowersji 125 . Wartość terapii przewlekłych uzależnień powinno się oceniać zgodnie z takimi samymi standardami, jakie stosowane są w terapii innych chorób przewlekłych. Już na samym początku epidemii AIDS okazało się, iż na ten nowy zespół chorobowy zapadają osoby uzależnione od środków psychoaktywnych przyjmowanych w iniekcjach. Niewiele później takie same infekcje pojawiły się u nie używających takich substancji partnerek seksualnych uzależnionych mężczyzn 126,127 . W badaniach retrospektywnych wykazano, iż przeciwciała anty‐HIV były obecne w surowicach osób przyjmujących środki psychoaktywne w iniekcjach w Nowym Jorku już w 1978r., w północnych Włoszech w 1979r., w Republice Federalnej Niemiec w 1982r., w Danii w 1984r. 128 . 121
Koob GF, Le Moal M. Drug abuse: hedonic homeostasis dysregulation. Science 1997;278:52-58.
Leshner AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 1997;278:45-47. O’Brien CP. Nace EP, Mintz J, Myers AL., Ream N. Follow-up of Vietnam veterans. I. Relapse to drug use after Vietnam service. Drug
Alcohol Depend 1980;5:330-340.
124
O’Brien CP. Testa T, O’Brien TJ, Brady JP, Wells B. Conditioned narcotic withdrawal in humans. Science 1977; 195:1000-1002.
125
O’Brien CP, McLellan AT. Myths about the treatment of addiction. Lancet 1996;347:237-240.
126
Masur H, Michaelis MA, Wormser GP i wsp. Opportunistic infections in previously healthy women: initial manifestations of communityacquired cellular immunodeficiency. Ann Inter Med 1982;97:533-539.
127
Harris C, Small CB, Friedland G i wsp. Immunodeficiency among female sexual partners of males with acquired immune deficiency
syndrome (AIDS) - New York. MMWR 1983;31:697-698.
128
Des Jarlais D, Friedman SR. Transmission of human immunodeficiency virus among intravenous drug users. W: AIDS: etiology,
diagnosis, treatment and prevention. Red. De Vita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. J.B. 1988; Lippicont Co, Philadelphia.
122
123
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
18
Badania historycznych zbiorów surowic pozwoliły też na wykazanie, iż dotarcie wirusa HIV do lokalnej populacji osób uzależnionych od przyjmowanych w iniekcjach środków odurzających sprawia, iż możliwe jest bardzo szybkie jego rozprzestrzenienie. W Nowym Jorku na przykład w 1979r. częstość zakażeń w tej populacji wynosiła 29%, w 1980r. – 38%, w latach 1981 – 1983 już 50%, zaś od 1984r. utrzymuje się na względnie stałym poziomie wynosząc 55 – 60% 129 . Friedman i Des Jarlais w 1991r. szacowali, iż jeśli częstość zakażeń HIV wśród osób uzależnionych od dożylnego stosowania środków odurzających osiągnie 10%, to w ciągu 1 – 4 lat może wzrosnąć do 40 – 50% 130 . Częstość zakażeń HIV wśród osób stosujących środki odurzające w iniekcjach zależy od wielu czynników. Jednym z ważniejszych jest zamieszkiwanie w rejonach o dużej częstości zakażeń HIV lub w pobliżu takich rejonów. W badaniach prowadzonych w New Jersey w 1985r. wykazano, iż częstość zakażeń HIV zmniejszała się wraz ze wzrostem odległości miejsca zamieszkania od Nowego Jorku: przy odległości mniejszej od 5 mil wynosiła 59%, przy odległości 80 mil już tylko 1,8% 131 . Osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych niechętnie podróżują, zwłaszcza na większe odległości, stąd miejsce zamieszkania ma duże znaczenie. Ryzyko zakażenia zwiększają też zachowania związane z przyjmowaniem środków psychoaktywnych, jak częstość dokonywania iniekcji, wymienianie, wspólne z innymi używanie sprzętu do iniekcji, a także kontakty seksualne. Osoby uzależnione od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach, zarówno kobiety, jak i mężczyźni, sprzedają usługi seksualne w zamian za narkotyki lub pieniądze, za które możliwe będzie kupienie kolejnej porcji narkotyku 132,133 . Taki sposób zdobywania narkotyków jest niebezpieczny dla osób świadczących takie usługi, może też powodować przeniesienie zakażenia HIV na osoby nieuzależnione, a następnie na ich partnerów seksualnych 134 . W obserwacjach Doherty i wsp. młodzi ludzie uzależnieni od niedawna wykazują większe ryzyko zakażenia HIV w następstwie kontaktów seksualnych, szczególnie w konsekwencji sprzedawania usług seksualnych za pieniądze lub narkotyki 135 . W 2000r. w raporcie UNAIDS 136 podano, iż w Europie Wschodniej producenci narkotyków dodają niewielkie ilości świeżej krwi do narkotyku. Jeśli krew zawiera HIV, wówczas wszyscy biorący narkotyk z tego samego naczynia mogą ulec zakażeniu, nawet jeśli używają sterylnego sprzętu do iniekcji. Producenci narkotyków mają używać „niewolników’ dla sprawdzenia jakości produktu. Formą zapłaty za taki test jest pozwolenie wzięcia kolejnej dawki z tego samego zbiornika, zwykle przy użyciu tej samej, nie sterylnej strzykawki. Taka praktyka może się przyczyniać do rozprzestrzeniania zakażenia wśród innych klientów. Wymiana naczyń używanych do produkcji narkotyku, waty, przez którą jest filtrowany również przyczyniają się do przenoszenia infekcji, choć często nie są traktowane jako ryzykowne zachowania. Wstrzykiwanie substancji odurzającej podskórnie lub domięśniowo bywa również praktykowane. Takie drogi podania mogą przyczyniać się do przenoszenia infekcji, choć sami zainteresowani często czują się bezpiecznie, mając poczucie, iż tylko droga dożylna stanowi wrota zakażenia HIV. W Polsce pierwsze zakażenia HIV u osób przyjmujących dożylnie środki odurzające stwierdzono w 1988r. W latach 1988 – 2005 przebadano 89 136 osób podających przyjmowanie narkotyków w iniekcjach i stwierdzono 5 295 zakażenia HIV, co stanowi 5,94% tej populacji (na podstawie danych publikowanych co roku w Przeglądzie Epidemiologicznym). Od końca lat dziewięćdziesiątych liczba osób podających przyjmowanie narkotyków w iniekcjach jako prawdopodobną drogę zakażenia HIV zgłaszających się na testy, zaczęła się zmniejszać, zwiększeniu ulegał odsetek wyników dodatnich, osiągając 12,75% w 2004r. (Tabela IV). 129
Des Jarlais DC, Friedman SR, Novick DM i wsp. HIV-1 infection among intravenous drug users in Manhattan, New York City, from 1977
through 1987. JAMA 1989;261:1008.
130
Friedman SR, Des Jarlais DC. HIV among drug injectors: the epidemic and the response. AIDS Care 1991;3:239-250.
131
Velimirovic B. AIDS und Drogenabhängigkeit aud der Sicht des Epidemiologen. AIDS-Forschung 1987;2:323-34.
132
Knight KR, Shade SB, Purcell DW i wsp. for the INSPIRE Study Team. Sexual transmission risk behavior reported among behaviorally
bisexual HIV-positive injection drug-using men. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46 Suppl 2:S80-87.
133
Baseman J, Ross M, Williams M. Sale of sex for drugs and drugs for sex: an economic context of sexual risk behavior for STDs. Sex
Transm Dis 1999;26:444-449.
134
Howard DL, Latkin CA. A bridge over troubled waters: factors associated with non-injection drug users having injection drug-using sex
partners. A Acquir Immyune Defic Syndr 2006;42:325-330.
135
Doherty MC, Garfein RS, Monteroso E, Brown D, Vlahov D. Correlates of HIV infection among young adult short-term injection drug
users. AIDS 2000;14:717-726.
136
UNAIDS. WHO. Report on the global HIV/AIDS epidemic- june 2000. UNAIDS and WHO, Geneva, 2000.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
19
Tabela IV. Zakażenia HIV wśród osób wykonujących testy w kierunku HIV, którzy jako prawdopodobną drogę zakażenia podali przyjmowanie narkotyków w iniekcjach (na podstawie danych publikowanych w Przeglądzie Epidemiologicznym w latach 1989 – 2007). Liczba osób, które poddały się testom, Liczba stwierdzonych zakażeń podając przyjmowanie narkotyków w iniekcjach Rok HIV jako prawdopodobną drogę zakażenia n % 1985 ‐ 1987 1 632 0 0% 1988 1 429 12 0,80% 1989 4 738 411 8,70% 1990 7 234 653 9,00% 1991 7 457 405 5,40% 1992 8 083 326 4,00% 1993 7 042 205 2,90% 1994 7 096 259 3,60% 1995 6 614 320 4,80% 1996 6 910 343 5,00% 1997 6 725 315 4,70% 1998 5 656 354 6,25% 1999 3 848 264 6,86% 2000 3 106 333 10,72% 2001 2 952 269 9,11% 2002 2 626 169 6,43% 2003 2 444 239 9,77% 2004 2 047 261 12,75% 2005 1 497 157 10,50% RAZEM 89 136 5 295 5,94% Znacznie szybciej niż w Polsce zakażenie HIV szerzy się wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach poza naszą wschodnią granicą. Największy problem HIV stanowi w Rosji, na Ukrainie i Białorusi, gdzie większość zakażeń przenoszonych jest wśród osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach, a ich liczba osób uzależnionych szybko wzrasta. Pierwsze zakażenie HIV u osoby przyjmującej narkotyki w iniekcjach zgłoszono w Federacji Rosyjskiej w grudniu 1995r., a w ciągu następnych 18 miesięcy liczba zakażonych wzrosła do 2 235 137 . W badaniach prowadzonych wśród stosujących dożylnie środki odurzające w mieście Togliatti zakażenie HIV stwierdzono u 56% badanych, a ¾ z nich nie było świadomych swojego zakażenia 138 . Zakażenia HIV szerzą się w Rosji nie tylko wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach, mieszkających w dużych miastach, takich jak Moskwa, Kaliningrad, Irkuck, ale także na obszarach wiejskich. W obwodzie Orelskim w latach 1999 – 2001 częstość zakażeń HIV wzrosła 33‐krotnie 139 . W Kaliningradzie liczba nowych zakażeń wśród przyjmujących dożylnie środki odurzające wzrosła od poniżej 1/ miesiąc do ponad 100/miesiąc w roku 1996 140 . Problem uzależnień od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach pojawił się krajach byłego Związku Radzieckiego po rozpadzie ZSRR. Istnieją dane, iż od 1 do 2% populacji rosyjskiej stanowią osoby przyjmujące środki odurzające w iniekcjach, a 5 do 8% mężczyzn mających mniej, niż 30 lat wstrzykuje sobie środki odurzające 141 . 137
Bobkov A, Kazennova E, Selomova L i wsp.: A sudden epidemic of HIV type 1 among injecting drug users in the former Soviet Union:
identification of subtype A, subtype B, and novel gagA/envB recombinants. AIDS Res Hum Retroviruses 1998;4:669- 676.
Rhodes T, Mikhailova L, Sarang A i wsp. Situational factors influencing drug injecting, risk reduction and syringe exchange in Togliatti
City, Russian Federation: a qualitative study of micro risk environment. Soc Sci Med 2003;57:39-54.
139
Molotilov V, Sofronova R, Gusseynova N, Laricheva N. Rapid increase in HIV rates - Orel Oblast, Russian Federation, 1999-2001.
MMWR 2003;52:657.
140
Abdala N, Carney JM, Durante AJ i wsp. Estimating the prevalence of syringe-borne and sexually transmitted diseases among injection
drug users in St Petersburg, Russia. Int J STD AIDS 2003;14: 697-703.
141
Editorial. Rapid increase in HIV rates--Orel Oblast, Russian Federation, 1999-2001. MMWR 2003;52:657-659.
138
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
20
2.8a. Przenoszenie HIV wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach – wspólne igły i strzykawki Rozprzestrzenianie się zakażenia HIV wśród osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach jest przede wszystkim konsekwencją używania wspólnego „sprzętu” do iniekcji (igły, strzykawki i inne narzędzia służące do przygotowywania narkotyków do wstrzyknięcia) przez osoby zakażone i niezakażone HIV. Ryzyko zakażenia wzrasta wraz z częstością iniekcji, do których używany jest pożyczony lub używany już przez kogoś „sprzęt”. Często igły i strzykawki używane są tak długo, jak długo sprawna jest strzykawka, a igła nie ulegnie całkowitemu stępieniu. Strach przed wystąpieniem objawów abstynencyjnych powoduje, iż osoby uzależnione nie zwracają uwagi na rodzaj i sterylność sprzętu do iniekcji, byleby tylko uniknąć pojawienia się bardzo nieprzyjemnych objawów odstawienia opiatów. Wspólne używanie igieł i strzykawek przez wiele osób, jest zjawiskiem występującym wśród osób stosujących dożylnie środki odurzające na całym świecie. Wymuszane jest to zwykle koniecznością prawną (niemożność zakupu sterylnego sprzętu do iniekcji) lub ekonomiczną (zbyt wysokie koszty). W badaniach w Baltimore (USA) wykazano, iż osoby uzależnione i chore jednocześnie na cukrzycę były o połowę rzadziej zakażone HIV, niż osoby uzależnione nie mające problemów z gospodarką węglowodanową 142 . Autorzy podkreślają, iż różnica ta spowodowana jest łatwiejszym dostępem do strzykawek chorych na cukrzycę, gdyż w USA w wielu stanach nadal niemożliwe jest kupienie w aptece sterylnej igły i strzykawki bez recepty lekarskiej. Ryzyko zakażenia HIV znacząco zwiększa przyjmowanie narkotyków w miejscach, gdzie sprzedawane są substancje psychoaktywne, a sprzęt do iniekcji – na ogół używany – można wypożyczyć lub kupić 143,144 . Miejsca takie Amerykanie określają mianem „shooting galleries”, Szwajcarzy „Drogenszene”, w Polsce nazywane są „bajzel”. W badaniach prowadzonych w połowie lat osiemdziesiątych w Edynburgu wykazano, iż częstość zakażeń HIV wśród używających wyłącznie własnego sprzętu do iniekcji wynosiła 30%, wśród stosujących go od czasu do czasu z innymi 56%, a wśród stale korzystających ze wspólnego sprzętu do iniekcji aż 75% 145 . Częstość używania cudzych strzykawek, liczba osób, wśród których używany jest ten sam sprzęt do iniekcji, prawdopodobieństwo zakażenia HIV tych osób: wszystkie te czynniki wpływają na ryzyko zakażenia. 2.8b. Detoksykacja Detoksykacja (odtrucie) jest odstawieniem narkotyku pod nadzorem, umożliwiającym zarówno usunięcie z organizmu substancji odurzającej, jak i zmniejszenie do minimum objawów towarzyszących odstawieniu substancji psychoaktywnych. Detoksykacja bywa traktowana jako właściwe „leczenie”, które uważane jest za nieskuteczne kiedy pacjent wróci do uzależnienia, raczej wcześniej, niż później. Jednakże uzależnienie nie kończy się wraz z usunięciem środka uzależniającego z organizmu (odtrucie), ani z ustąpieniem objawów występujących po zaprzestaniu przyjmowania uzależniającego narkotyku (odstawienie). Gwałtowne odstawienie opiatów powoduje wystąpienie trudnych do zniesienia objawów abstynencyjnych. Pojawiają się one w ciągu 8 do 12 godzin od przyjęcia ostatniej dawki, a należą do nich łzawienie z oczu, uporczywy „katar”, ziewanie, kichanie, pocenie się. Później nasila się niepokój, następuje rozszerzenie źrenic, pojawia się „gęsia skórka”, drżenie, drażliwość, brak łaknienia, bóle kości i stawów, skurcze żołądka i mięśni, bezsenność, a także przyspieszenie akcji serca i wzrost ciśnienia tętniczego. Największe nasilenie dolegliwości te osiągają po 48 – 72 godzinach, utrzymują się jednak przez kolejnych 7 – 10 (14) dni. Po 142
Nelson KE, Vlahov D, Cohn S i wsp. Human immunodeficiency virus infection in diabetic intravenous drug users. JAMA 1991;266:22592260.
143
D’Aquilla RT, Peterson LR, Williams AB i wsp.: Race/ethnicity as a risk factor for HIV -1 infection among Connecticut intravenous drug
users. J AIDS 1989;2:503-513.
144
Latkin CA, Hua W, Davey MA. Exploring the role of needle selling in a drug-using community in Baltimore, Maryland. Latkin CA, Hua
W, Davey MA. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;38:57-60.
145
Robertson JR, Bucknall AB, Welsby PD i wsp. Epidemic of AIDS related virus (HTLV-III/LAV) infection among intrave-nous drug users.
Br Med J 1986;292:527-9.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
21
ich ustąpieniu w dalszym ciągu trwa poczucie choroby, zmęczenia, złe samopoczucie, obniżona tolerancja stresów, a także przemożna chęć wzięcia kolejnej dawki opiatów, mogące utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy 146,147 . Współuzależnienie od opiatów i beznodiazepin nasila objawy odstawienia 148 . Zespól abstynencyjny po odstawieniu opiatów na ogół nie zagraża życiu, jest jednak bardzo dokuczliwy, a osoba doznająca tych niekiedy bardzo nasilonych dolegliwości ma świadomość, iż ustąpią natychmiast po wzięciu kolejnej dawki heroiny. W literaturze medycznej pojawiają się poglądy wyrażane przez lekarzy, iż z uzależnienia od heroiny wyjść można dzięki sile woli, a objawy abstynencyjne są mitem 149 . Jednak przetrwanie wielu dni z dolegliwościami związanymi z odstawieniem opiatów wymaga pomocy medycznej, by nie skończyło się wzięciem kolejnej porcji narkotyku, usuwającej je błyskawicznie i stanowiącej powrót do uzależnienia. Detoksykacja powinna być uważana za bezpieczny i humanitarny sposób odstawienia narkotyku, co stanowi wartość samą w sobie. Kryteria oceny jej skuteczności winny się więc opierać na odsetkach jej ukończenia, ciężkości występujących objawów abstynencyjnych, cierpienia pacjentów i powikłań medycznych 150 . Jeśli skuteczność detoksykacji próbuje się oceniać na podstawie liczby pacjentów, którzy po skutecznym jej przeprowadzeniu osiągnęli abstynencję, to okazuje się, że nie jest skuteczna. W badaniach Gossopa i wsp. spośród 242 pacjentów poddanych 28‐ dniowej detoksykacji w warunkach szpitalnych 34% wróciło do przyjmowania heroiny w ciągu 3 dni, 45% w ciągu 7 dni, 50% w ciągu 14 dni i 60% w ciągu 90 dni od jej ukończenia 151 . Usunięcie narkotyku z organizmu może dać czas na wytchnienie od używania środków psychoaktywnych, na zastanowienie się nad sensem kontynuowania dotychczasowego stylu życia i ewentualnie stać się sposobnością do przyjęcia oferty dalszego leczenia. Warunkiem umożliwiającym poddanie się detoksykacji nie powinno być wykazywanie poważnego zainteresowania dalszym leczeniem. Stawianie takiego warunku może prowadzić do selekcji osób umiejących symulować motywację dla dalszego leczenia, a nie osób mogących odnieść korzyść z detoksykacji. Czasem osoby uzależnione traktują detoksykację tylko jako sposób na zmniejszenie dawki przyjmowanego narkotyku. Strach przed pojawieniem się objawów abstynencyjnych wśród osób uzależnionych od opiatów jest bardzo duży. Zwykle niewiele osób uzależnionych skłonnych jest poddać się nawet dobrze prowadzonym programom detoksykacyjnym z obawy przed doznaniem choć w niewielkim stopniu tych objawów. Wiele takich programów na świecie nie jest właściwie prowadzonych. W Polsce nie opracowano standardu terapeutycznego dla szpitalnych oddziałów detoksykacyjnych. Detoksykacja prowadzona w warunkach szpitalnych jest bardziej akceptowana – w jednym z badań potwierdzono, iż terapię kończyło 81% hospitalizowanych pacjentów i tylko 17% leczonych ambulatoryjnie 152 . Na częstość ukończenia detoksykacji wpływa wiele czynników, do których należą zarówno powody podjęcia decyzji o takim sposobie leczenia, jak i sposób jego przeprowadzania. Metody prowadzące do odtrucia osoby uzależnionej od opiatów są niezwykle różnorodne. Stosowane bywają długo działające opioidy, jak na przykład metadon 153 , używana bywa też buprenorfina 154 , leki nie‐
146
Mattick RP, Hall W. Are detoxification programms effective? Lancet 1996;347:97-100.
O’Connor PG, Fiellin DA. Pharmacologic treatment of heroin-dependent patients. Ann Intern Med 2000;133:40-54.
148
De Wet C, Reed L, Glasper A, Moran P, Bearn J, Gossop M. Benzodiazepine co-dependence exacerbates the opiate withdrawal
syndrome. Drug Alcohol Dependence 2004;76:31-35.
149
Fitzpatrick M. Addiction myths. Lancet 2003;362:412.
150
Mattick RP, Hall W. Are detoxification programms effective? Lancet 1996;347:97-100.
151
Gossop M, Stewart D, Browne N, Marden J. Factors associated with abstinence, lapse or relapse to heroin use after residential
treatment: protective effect of coping responses. Addiction 2002;97:1259-67.
152
Gossop M, Johns A, Greek L. Opiate withdrawal: inpatient versus outpatient programmes and preferred versus random assignment. Brit
Med J 1986;293:103-104.
153
Amato L, Davoli M, Minozzi S, Ali R, Ferri M. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Chochrane
Database Syst Rev 2005 Jul 20;(3):CD003409.
154
Lintzeris N, Bell J, Bammer G, Jolley DJ, Rushworth L. A randomized controlled trial of buprenorfine in the management of short-term
ambulatory heroin withdrawal. Addiction 2002;97:1395-1404.
147
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
22
opiatowe, jak klonidyna 155 . Dawki tych leków zmniejszane są stopniowo, z różną szybkością. Pacjenci doświadczają jednak, mimo przyjmowanych leków, znacznego dyskomfortu, co często prowadzi do przedwczesnego zakończenia terapii i powrotu do przyjmowania środków psychoaktywnych. W latach siedemdziesiątych rozpoczęto próby indukowania i skracania czasu trwania objawów abstynencyjnych przez stosowanie antagonistów opiatów (np. naloksonu lub naltreksonu), przyspieszających wystąpienie objawów abstynencyjnych. Jednak ostre objawy odstawienia, mimo krótkiego czasu utrzymywania się, mogą być bardziej nasilone, dlatego dla zmniejszenia dyskomfortu pacjenci poddawani bywają znieczuleniu albo znacznej sedacji. Jednak po szybkiej (7 dni) detoksykacji z użyciem naltreksonu, kiedy dokonywano trwającego 4 godziny znieczulenia ogólnego, nie wykazano zwiększenia częstości osiągania abstynencji, a jedynie znaczne zwiększenie kosztów 156 . Metoda „ultra‐szybka” pozwala na oczyszczenie organizmu w ciągu jednego dnia, wymaga jednak hospitalizacji, całkowitego znieczulenia lub głębokiego uśpienia i podania naloksonu, przyspieszającego wystąpienie objawów abstynencyjnych, nie jest też wolna od powikłań 157 . Obserwowano przypadki zgonów 16 – 40 godzin po takiej detoksykacji, w następstwie obrzęku płuc, ale także krwotoków wewnątrzczaszkowych, spowodowanych prawdopodobnie brakiem kontroli ciśnienia krwi. Wielu pacjentów po ustąpieniu działania znieczulenia lub leków nasennych doświadcza objawów odstawienia opiatów, umiarkowanie nasilonych, w tym nudności, wymiotów, biegunki i zaburzeń snu 158 . Szybka lub ultraszybka detoksykacja powoduje działania uboczne, nie obserwowane zwykle przy użyciu standardowych procedur (m. in. odwodnienie i niewydolność nerek 159 ), jest kosztowna (do 7 500 $ USA), wymaga zespołu współpracujących ze sobą psychiatrów i anestezjologów, a także monitorowania stanu zdrowia pacjenta w trakcie i po przeprowadzeniu procedury. Nie wykazano jak dotąd, by takie procedury prowadziły do większego odsetka osiąganej abstynencji, niż metody stosowane wcześniej. Z szybką detoksykacją wiążą się także problemy etyczne. Niektórzy lekarze opatentowali swoje metody, co przez wielu ekspertów uważane jest za nieetyczne. Komercyjnie działające ośrodki prowadzące takie metody detoksykacji reklamują się jako niezwykle skuteczne i mogące pomóc wszystkim uzależnionym od opiatów, nie mówiąc nic o innych możliwościach ani wadach i zaletach oferowanego postępowania 160,161 . Detoksykacja – niezależnie od metody, jaką ją prowadzono – powoduje utratę tolerancji na opiaty, co może powodować zgony z przedawkowania, zwłaszcza w ciągu pierwszych kilku miesięcy od powrotu do przyjmowania heroiny 162 . W obserwacjach pochodzących z Londynu wykazano, iż ryzyko śmierci w ciągu roku następującego po odtruciu było największe dla osób, które ukończyły detoksykację w warunkach szpitalnych, zaś znacznie mniejsze dla tych, którzy jej nie ukończyli. Przyczyną zgonów była utrata tolerancji na opiaty 163 . Detoksykacja nie jest sposobem wyprowadzenia z uzależnienia, może być tylko początkiem długiej drogi wychodzenia z uzależnienia fizycznego i psychicznego. Osoby przez lata uzależnione od opiatów mają zwykle za sobą wiele cykli detoksykacji, a także pobytów w więzieniach z powodu przestępstw dokonanych w związku z narkotykami. Uzależnienie jako choroba przewlekła wymaga długotrwałego leczenia, które zwykle trwa miesiące lub lata. Detoksykacja nie jest wskazana dla pacjentów uzależnionych od opiatów, którzy preferują leczenie substytucyjne przy użyciu metadonu lub innych agonistów opioidów. Trwające długo pobyty w społecznościach 155
Umbricht A, Hoover DR, Tucker MJ i wsp. Opioid detoxification with buprenorphine, clonidine, or methadone in hospitalized heroindependent patients with HIV infection. Drug Alcohol Dependence 2003;69:263-272.
De Jong CAJ, Laheij RJF, Krabie PFM. General anesthesia does not improve outcome in opioid antagonist detoxification treatment: a
randomized controlled trial. Addiction 2005;100:206-215.
157
Kosten TR, O’Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. N Engl J Med 2003;348:1786-1795.
158
Singh J, Basu D. Ultra-rapid opioid detoxification: current status and controversies. J Postgrad Med 2004;50:227-232.
159
Roozen HG, de Kan R, van den Brink W. Kerkhof AJFM, Geerling PJ. Dangers involved in rapid opioid detoxification while using opioid
antagonists: dehydratation and renal failure. Addiction 2002;97:1071-1073.
160
Brewer C, Williams J, Carreno Rendueles E, Garcia JB. Unethical promotion of rapid opiate detoxification under anesthesia (RODA).
Lancet 2998;351:218.
161
Badenoch J. A death following ultra-rapid opiate detoxification: the General Medicine Council adjudicates on a commercialized
detoxification. Addiction 2002;97:475-477.
162
Wines JD Jr, Saitz R, Horton NJ, Lloyd-Travaglini C, Samet JH. Overdose after detoxification: a prospective study. Drug Alcohol Depend
2007;89:161-169.
163
Strang J, McCambridge J, Best D i wsp. Loss of tolerance and overdose mortality after inpatient opiate detoxification: follow up study.
Brit Med J 2003;326:959-960.
156
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
23
terapeutycznych wolnych od narkotyków (ang. drug free) mogą być skuteczne dla niektórych pacjentów, jednak są drogie i coraz mniej dostępne 164 . Sposoby zmniejszania ryzyka związanego przyjmowaniem narkotyków w iniekcjach – redukcja szkód (ang. „harm reduction”) 2.9. Światowa polityka dotycząca narkotyków ukształtowana została w znaczącym stopniu przez Stany Zjednoczone 165 . Jednym z dążeń tej prohibicyjnej polityki jest ograniczanie dostępu do środków psychoaktywnych. Rząd Kanady w 2000r. wydał 454 miliony dolarów kanadyjskich na kontrolę nielegalnych środków psychoaktywnych, z czego 93,8% przeznaczono na ograniczenie zapasów tych środków. Mimo to nielegalne substancje psychoaktywne są łatwo dostępne, czego dowodzą niskie ceny i duża czystość sprzedawanych na ulicach narkotyków. W badaniach w Vancouver (Kanada), prowadzonych 30 dni przed i 30 dni po spektakularnych przechwyceniu przez policję 100 kg heroiny wykazano, iż po konfiskacie dostępność heroiny na ulicach miasta nie zmieniła się, a jej ceny uległy obniżeniu, co dowodzi, iż stratę szybko wyrównano dostawami z innych źródeł 166 . W USA federalny budżet na kontrolę narkotyków wzrósł z około 1 miliarda dolarów w 1980r. do 16 miliardów roku 1997, więc rezolucja Kongresu z 1988r. proklamująca, iż do 1995r. Ameryka będzie wolna od narkotyków pozostała tylko życzeniem 167 . Nawet środki bezpieczeństwa wprowadzone po 11 września wywarły niewielki wpływ na przenikanie narkotyków do kraju. W 1998r. Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych zapowiedziało „eliminację lub znamienną redukcję” produkcji nielegalnych narkotyków w ciągu 10 lat. W 2005r., 3 lata przed tym terminem, szacowano, że około 200 milionów ludzi przyjmuje ciągle narkotyki 168 . Walka z problemem uzależnień prowadzona jest także przez zaostrzanie przepisów prawnych i stosowanie kar więzienia za przestępstwa związane z posiadaniem czy przyjmowaniem narkotyków. Istnieją szacunki, iż w USA przebywa za kratami ponad 500 000 osób skazanych za takie przestępstwa, o 100 000 więcej, niż wszystkich skazanych w Unii Europejskiej, mimo iż Unia (nawet przed rozszerzeniem w maju 2004r.) miała o ponad 100 milionów mieszkańców więcej, niż USA 169 . Większość więźniów w Stanach Zjednoczonych stanowią ludzie biedni, należący do mniejszości narodowych, którzy zostali osadzeni za posiadanie nielegalnych substancji lub za „intencje” sprzedaży niewielkich ich ilości. Kara za posiadanie 5g kokainy, dla osoby schwytanej po raz pierwszy, wynosi – zgodnie z prawem federalnym – 5 lat pozbawienia wolności, bez możliwości zwolnienia warunkowego 170 . Ale sam pobyt w więzieniu nie leczy z uzależnienia. W niektórych krajach liberalizuje się więc przepisy prawa karnego dotyczące narkomanii, w innych, jak Polska, kary się zaostrza: w 2000r. z ustawy u przeciwdziałaniu narkomanii skreślono z art. 48 punkt 4, który mówił, iż posiadacz nieznacznej ilości narkotyków na własny użytek nie podlega karze pozbawienia wolności. Miało to służyć wyłapywaniu handlarzy, za takim zaostrzeniem przepisów opowiadała się policja. W praktyce okazało się, iż częściej i łatwiej przez łapani są stróżów prawa posiadacze niewielkich ilości nielegalnych środków, niż handlarze. Na przełomie lat 2004/2005 ówczesny Minister Zdrowia rozpoczął społeczną dyskusję na temat liberalizacji prawa, w lutym 2005r. odbyła się w sejmie publiczna debata na ten temat, w której jednak nie osiągnięto konsensusu 171 , w lipcu tego roku Sejm odrzucił poprawkę łagodzącą ustawę. A przecież powinno być już oczywistym, iż stawianie po tej samej stronie handlarzy narkotyków i ich ofiar pozbawia osoby uzależnione należnych im praw, a osadzanie osób uzależnionych w przepełnionych więzieniach, w których nie ma 164
O’Brien CP. A range of research-based pharmacotherapies for addiction. Science 1997;278:66-70.
Krajewski K. Sens i bezsens prohibicji. Prawo karne wobec narkotyków i narkomanii. Zakamycze, 2001.
166
Wood E, Tyndall MW, Spittal PM i wsp. Impact of supply-side policies for control of illicit drugs in the face of the AIDS and overdose
epidemics: investigation of a massive heroin seizure. CMAJ. 2003;168:165-169.
167
Nadelman E. Commonsense drug policy. W: War on drugs, HIV/AIDS and human rights. Red. Malinowska-Sempruch K, Gallagher S.
International Debate Education Association. New York, Amsterdam, Brussels. 2004.
168
The Lancet. Losing tolerance with zero tolerance. Lancet 2005;365:629-630.
169
Wood E, Kerr T, Montaner JS i wsp. Rationale for evaluating North America’s first medically supervised safer-injecting facility. Lancet
Infect Dis 2004;4:301-306.
170
Levine HG. Global drug prohibition: its uses and crises. Int J Drug Policy 2003;14:145-153.
171
Niezgoda A. Uwolnić gibona. Polityka Nr 7 (2491), 19 lutego 2005,30-34.
165
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
24
możliwości terapii, nie usuwa uzależnienia. Osobom uzależnionym od nielegalnych substancji psychoaktywnych nie mogą być odbierane prawa należne każdemu człowiekowi, ani dostęp do opieki zdrowotnej. Choć polityka prohibicji często do tego prowadzi. Polityka prowadzona pod hasłem „zero tolerancji” dla narkotyków powoduje wiele szkód dla osób je zażywających, choć jej intencją miało być chronienie ich przed substancjami psychoaktywnymi. Przesłanki, które doprowadziły do prowadzonej obecnie „wojny z narkotykami” okazały się błędne. Nieprawdziwym okazało się założenie psychologiczne, mówiące iż powtarzalne przyjmowanie narkotyków może być zawsze kontrolowanym, celowym działaniem. Założenia socjologiczne, mówiące iż narkotyki – zwłaszcza przyjmowane przez mniejszości narodowe, imigrantów – są złe, a prawo karne może skutecznie zmniejszyć ich przyjmowanie też nie okazało się prawdziwe, jak i założenia ekonomiczne, mówiące iż rosnące koszty związane z produkcją i dystrybucją narkotyków przewyższą osiągane korzyści finansowe 172 . Według danych ONZ międzynarodowy biznes narkotykowy osiąga obroty około 400 miliardów dolarów rocznie, co stanowi 8% całości światowych obrotów handlowych. Taki sam udział mają w nich turystyka i przemysł naftowy 173 . Przyjmowanie środków psychoaktywnych może rzecz jasna być szkodliwym dla zdrowia: heroina może powodować niewydolność układu oddechowego, alkohol – marskość wątroby, a amfetamina – psychozy, jednak żaden ze znanych narkotyków nie powoduje wirusowych zapaleń wątroby (typu A, B, C), botulizmu przyrannego, zapaleń wsierdzia, zakażeń skóry i tkanek miękkich, a w ostatnich latach także zakażenia HIV 174,175,176 . Leczenie uzależnień powinno stanowić priorytet systemów opieki zdrowotnej między innymi dlatego, iż umożliwia znaczne oszczędności. Każdy dolar zainwestowany w terapię uzależnień pozwala na zaoszczędzenie 4 do 12 dolarów – w zależności od rodzaju używanego narkotyku i sposobu leczenia 177 . Niektórzy wraz z upływem lat „wyrastają” z uzależnienia od heroiny 178,179 . Jednakże „wyrosnąć” można tylko wówczas, jeśli pozostanie się przy życiu. Ciągle zbyt wiele osób uzależnionych umiera z powodu braku podstawowych form leczenia, wśród których ważną rolę odgrywa substytucja metadonem 180 , zbyt wiele młodych osób nabywa zakażenia drobnoustrojami przenoszonymi poprzez krew w czasie pozostawania w uzależnieniu, które utrudniają lub uniemożliwiają późniejsze życie. Pojęcie reducji szkód (ang. „harm reduction”) zdrowotnych wiąże się z podejściem do problemu narkotyków stosowanym w Amsterdamie (Holandia), które uznawało fakt, iż uzależnienie jest chorobą przewlekle nawracającą, a zmniejszenie szkód oznacza dostarczanie opieki medycznej i socjalnej podczas oczekiwania na naturalne wyzdrowienie z przyjmowania narkotyków w iniekcjach 181 . W 1973r., podczas spotkania ekspertów do spraw uzależnień WHO, użyto tego określenia będącego rekomendacją realnej i rentownej alternatywy dla „wojny z narkotykami”: „Celem profilaktyki powinno być zapobieganie lub zmniejszanie problemów związanych z poza‐medycznym przyjmowaniem narkotyków powodujących uzależnienie. Ten cel jest szerszy, bardziej specyficzny i w odniesieniu do niektórych narkotyków w wielu krajach bardziej realistyczny, niż zapobieganie pozamedycznemu ich używaniu per se” 182 . W latach osiemdziesiątych to podejście zaczęło zdobywać coraz więcej zwolenników. „Redukcja szkód” uznaje fakt, iż legalne i nielegalne środki odurzające są częścią naszego świata, wybiera więc zmniejszanie ich szkodliwego wpływu, a nie tylko karanie. W ramach tego podejścia unika się 172
Des Jarlais DC. Editorial: Harm reduction – a famework for incorporating science into drug policy. Am J Public Health 1995;85:10-12.
Davenport-Hines R. Odurzeni. Historia narkotyków 1500 – 2000. Wydawnictwo WAB, Warszawa, 2006. 174 Gunn N, White C, Srinivasan R. Primary care as harm reduction for injection drug users. JAMA 1998;280:1191‐1192. 175
Haverkos HW, Lange WR. Serious infections other than human immunodeficiency virus among intravenous drug abusers. J Infect Dis
1990;161:894-902.
176
Passaro DJ, Werner SB, McGee J, Mac Kenzie WR, Vugia DJ. Wound botulism associated with black tar heroin among injecting drug
users. JANA 1998;279:859-863.
177
O’Brien CP. A range of research-based pharmacoterapies for addiction.
178
Chen K, Kandel DB. The natural history of drug use from adolescence to the mid-thirties in a general population sample. Am J Publ
Health 1995;85:41-47.
179
Termorshuizen F, Krol A, Prins A, van Ameijden EJC, Long-term outcome of chronic drug use. The Amsterdam Cohort Study among
Drug Users. Am J Epidemiol 2005;161:271-279.
180
Brewer C. Addiction myths? Lancet 2003;362:1240.
181
Brettle RP. HIV and harm reduction for injection drug users. AIDS 1991;5:125-136.
182
World Health Organization (WHO). Expert Committee on Drug Dependence: Twentieth Report. Technical Report Series 551. Geneva,
WHO, 1974.
173
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
25
ideologicznego traktowania uzależnień, skupiając się na pragmatycznym, analizującym koszty i korzyści stosowanych metod. Uznaje się, iż przyjmowanie środków odurzających jest złożonym zjawiskiem, przyznaje, iż jedne substancje psychoaktywne są bardziej, inne mniej szkodliwe, a pewne sposoby przyjmowania środków odurzających są bezpieczniejsze od innych. U jej podstaw leży założenie, że wyprowadzać z uzależnienia można tylko osoby, które same tego chcą. Nie da się tego zrobić wbrew woli osoby uzależnionej. Utrzymywanie kilkuletniej nawet abstynencji, np. podczas pobytów w więzieniu (zakładając, że możliwe jest zatrzymanie przenikania środków odurzających do placówek penitencjarnych) nie leczy z uzależnienia. W ramach redukcji szkód prowadzone są kampanie obejmujące szerokie spektrum zachowań, poczynając od bezpiecznego przyjmowania środków odurzających do całkowitej abstynencji 183,184 . Promowany jest dostęp do sterylnych igieł i strzykawek, a także do leczenia uzależnień, szczególnie do terapii substytucyjnej. Redukcja szkód wprowadzona została, w różnym zakresie, przez wiele krajów, takich jak Holandia, Wielka Brytania, Australia, później Francja, Hiszpania, Włochy. W Holandii na przykład w początkach lat osiemdziesiątych, jeszcze przed pojawieniem się problemu HIV/AIDS, rząd tego kraju dokonał zmiany podejścia do problemu uzależnień: ze zorientowanego na leczenie psychoterapeutyczne i detoksykację na zmniejszanie szkód, dzięki czemu na szeroką skalę powstawały programy metadonowe, priorytetem stała się też ochrona osób uzależnionych przed nędzą, niedożywieniem, bezdomnością, chorobami 185 . Wynikiem amerykańskiej polityki związanej z narkomanią, określanej jako „zero tolerancji”, jest brak właściwych informacji o środkach odurzających i ich stosowaniu, który powoduje, iż niezwykle trudne jest podjęcie racjonalnych i świadomych decyzji o używaniu lub nie używaniu środków odurzających. Hasła takie jak „tylko powiedz nie” (w Polsce: „Narkotyki? Nie wchodzę.”) dla nikogo nie są właściwą informacją o substancjach psychoaktywnych, a szczególnie niebezpieczne są dla osób które je przyjmują. Osoby przyjmujące środki odurzające, a także osoby zastanawiające się nad ich przyjmowaniem powinny mieć rzetelne informacje o pożądanych efektach i nieplanowanych niebezpieczeństwach środków odurzających które właśnie biorą lub rozważają ich przyjęcie. Redukcja szkód uważana bywa nadal za ciche dążenie do legalizacji substancji psychoaktywnych, ułatwianie ich przyjmowania, przekazywanie osobom uzależnionym informacji, iż ich sposób postępowania znajduje aprobatę 186,187 . Jednakże dokładniejsze poznanie tego podejścia i wynikających z niego korzyści, zarówno dla samych uzależnionych, jak i reszty społeczeństwa sprawia, iż staje się on coraz częściej stosowany w strategiach dotyczących narkotyków w różnych krajach świata. Jak dotąd główną przeszkodą dla zmniejszenia częstości zakażeń HIV wśród osób uzależnionych od przyjmowanych w iniekcjach narkotyków nie jest brak wiedzy jak to zrobić, ale niemożność wprowadzenia skutecznych programów prewencyjnych w wielu częściach świata 188 . 2.9a. Edukacja osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach W krajach Europy Zachodniej, a także w USA, wydawane są poradniki dla osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach. Można je także znaleźć w Internecie. Poradnik wydany przez amerykańską Harm Reduction Coalition (www.harmreduction.org), (Rycina 1.), kierowany do osób uzależnionych, zwraca uwagę na takie zagadnienia, jak: wybór pomieszczenia, w którym dokonuje się iniekcji (lepiej, by było to miejsce pod dachem, czyste, suche, z dostępem do wody bieżącej, niż np. ławka w parku), zapewnienie sobie pomocy osoby, która wie o przyjmowanych narkotykach i będzie można na niej polegać w razie potrzeby wsparcia czy nagłego wypadku. Jednak prowadzona w wielu krajach polityka związana z narkotykami sprawia, iż strach przed karą 183
Friedman SR, Southwell M, Bueno R i wsp. Harm reduction – a historical view from the left. Int J Drug Policy 2001;12:3-14.
Hathaway AD. Shortcomings of harm reduction: toward a morally invested drug reform strategy. Int J Drug Policy 2001;12:125-137. 185 Friedman SR, de Jong W, Rossi D i wsp. Harm reduction theory: users culture, micro‐social indigenous harm reduction, and the self‐
organization to outsider‐organizing of users’ groups. Int J Drug Policy 2007;18:107‐117. 186
MacCaun RJ. Toward a psychology of harm reduction. Am Psychologist 1998;53:1199-1208.
187
DuPont RL, Voth EA. Drug legalization, harm reduction, and drug policy. Ann Intern Med 1995;123:461-465.
188
Des Jarlais, Friedman SR. Fifteen years of research on preventing HIV infection among injecting drug users: what we have learned, what
we hale not learned, what we hale done, what we hale not done. Public Health Rep 1998;113 (Suppl 1):182-188.
184
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
26
więzienia często nie pozwala na wezwanie pomocy dla osoby, która ma nawet poważne problemy zdrowotne związane z przyjęciem narkotyku. W Poradniku zwraca się uwagę na właściwy wybór igły i strzykawki, podkreślana jest zasada, iż do każdej iniekcji powinno się używać nowej igły i strzykawki, a jeśli to niemożliwe – jak dbać o swój sprzęt do iniekcji, by był jak najdłużej bezpieczny i sprawny, przypomina, dlaczego nie należy używać wspólnych z innymi igieł i strzykawek, a jeśli to niemożliwe, to czym dezynfekować, by były bezpieczne i nie przyczyniały się do przenoszenia zakażeń takich jak HIV, HCV i inne. Wiele uwagi poświęcono wyborowi miejsca wstrzyknięcia narkotyku, dezynfekcji przed wkłuciem, użycia opaski uciskowej (stazy), techniki samego wkłucia igły, by sięgnęła światła żyły nie niszcząc jej, a także szybkości wstrzykiwania środka odurzającego; wiele mówi się także o hierarchii bezpieczeństwa poszczególnych miejsc wkłuwania igły do żyły, sposobach odróżniania żył od tętnic i nerwów. Obszerny rozdział przeznaczono na omówienie powikłań zdrowotnych związanych z przyjmowaniem narkotyków w iniekcjach, takim jak zapalenie mięśnia sercowego, tężec, stany zapalne tkanek miękkich, botulizm przyranny, wirusowe zapalenia wątroby, a także HIV. Przekazano informacje o tym, czym jest przedawkowanie narkotyku i co robić, a czego robić nie należy, kiedy się zdarzy. Ostatni rozdział poświęcono sposobom bezpiecznego dla innych przechowywania sprzętu do iniekcji, właściwego i bezpiecznego dla innych wyrzucania niepotrzebnych już igieł i strzykawek, a także możliwościom zaopatrzenia się w nowy, sterylny sprzęt do iniekcji. Rycina 1. Okładka poradnika dotyczącego bezpiecznego przyjmowania dożylnie środków odurzających, przygotowany przez Harm Reduction Coalition, dostępny na stronie internetowej organizacji. Edukacja osób przyjmujących dożylnie środki odurzające powinna też obejmować informacje o bezpieczniejszych zachowaniach seksualnych. Mężczyźni uzależnieni od środków odurzających utrzymują często kontakty seksualne z partnerkami, które nie są uzależnione, co czyni konieczną edukację takich par dotyczącą zasad bezpieczniejszego seksu. Istnieje również sprzedaż usług seksualnych w celu zdobycia funduszy na zakup kolejnej porcji narkotyku. Kral i wsp. wykazali, iż niebezpieczeństwo zakażenia HIV uzależnionych, młodych kobiet sprzedających usługi seksualne było ponad 5‐krotnie większe, niż tych, które tego nie robiły 189 . Usługi seksualne w celu zarobienia pieniędzy na kolejną porcję środka odurzającego sprzedają także mężczyźni, usługi zarówno hetero‐, jak i homoseksualne. Skala tego zjawiska jest jednak znacznie mniej znana. Sprzedaż usług seksualnych, będąca skrajnie niebezpiecznym zawodem, często łączy się z pzyjmowaniem narkotyków. Dla tych osób wskazane byłoby wprowadzenie redukcji szkód wiążących się nie tylko z narkotykami 190 . 189
Kral AH, Bluthenthal RN, Lorvick J i wsp. Sexual transmission of HIV-1 among injection drug users in San Francisco, USA; risk factors
analysis. Lancet 2001;357:1397-1401.
190
Rekart ML. Sex-work harm reduction. Lancet 2005;366:2123-2134.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
27
W Polsce programy edukacyjne dla osób uzależnionych od środków odurzających przyjmowanych w iniekcjach także są prowadzone, jednak skala tych działań nie jest jeszcze największa. 2.9b. Wymiana igieł i strzykawek Bardzo istotnym elementem programów redukcji szkód, chroniącym przed zakażeniami przenoszonymi przez krew, jest dostęp do sterylnego sprzętu do iniekcji. Igły i strzykawki, zależnie od lokalnych uregulowań prawnych, mogą być kupowane w aptekach bez recepty (jak w Europie, Australii, Brazylii i w wielu innych krajach). Ale na przykład w USA tylko w 28 spośród 50 stanów jest to legalne; w Nowym Jorku zakaz sprzedaży igieł i strzykawek stosowanych do iniekcji podskórnych wprowadzono w 1911r. 191 , a do 2001r, kiedy zezwolono na sprzedaż w aptekach, nielegalnym było ich posiadanie bez recepty lekarskiej. Igły i strzykawki mogą być także dostarczane w ramach programów ich wymiany 192 . W ramach takich programów używany sprzęt do iniekcji wymieniany jest na nowy, zwykle w proporcji 1 czysta igła i strzykawka za 1 używaną, a głównym ich celem jest skrócenie czasu używania sprzętu do iniekcji, ale także – przy okazji – oferowanie edukacji dotyczącej bezpiecznych iniekcji, właściwego obchodzenia się ze sprzętem do iniekcji, bezpieczniejszych zachowań seksualnych, dostarczanie informacji o opiece medycznej, prawnej, socjalnej, a także leczeniu uzależnień. Zwiększa to prawdopodobieństwo, iż osoby, które kontynuują przyjmowanie środków odurzających w iniekcjach będą przynajmniej robiły to bezpieczniej dla siebie i innych. Daje też szansę, iż przynajmniej część klientów takich programów wybierze drogę wychodzenia z uzależnienia. Korzyścią wynikającą z istnienia takich programów jest także to, iż oddawany używany sprzęt do iniekcji utylizowany jest bezpiecznie i nie stanowi ryzyka dla innych osób. W okolicach punktów wymiany igieł i strzykawek nie znajduje się sprzętu do iniekcji porzuconego na trawnikach, w piaskownicach, na klatkach schodowych czy w innych niebezpiecznych zwłaszcza dla dzieci miejscach. Pierwszy program wymiany igieł i strzykawek rozpoczął działalność w 1984r. w Amsterdamie (Holandia) i miał na celu zapobieganie przenoszeniu zakażeń wirusem HBV 193 . Epidemia AIDS przyczyniła się do zwiększenia liczby takich programów w Europie, Australii, a także w USA. Jednak ciągle budzą one kontrowersje, czasem nawet gwałtowny sprzeciw. W Petersburgu w maju 1999r. spalono autobus, w którym wymieniano używany sprzęt do iniekcji na nowy. W USA pierwszy program wymiany igieł i strzykawek, działający w ukryciu, stworzył Jon Parker, były narkoman, student Yale University Scholl of Public Health, w 1986r. 194 . Pierwszemu programowi w Nowym Jorku towarzyszyło duże zainteresowanie prasy, New York Times relacjonował jego postępy, ale pojawiały się też obawy, iż wymiana igieł i strzykawek zwiększy częstość przyjmowania narkotyków w iniekcjach, a niektórzy liderzy społeczności Afro‐Amerykańskiej porównywali takie programy do ludobójstwa 195 . Mimo publikowanych wyników badań dotyczących skuteczności wymiany igieł i strzykawek w zapobieganiu zakażeniom HIV w USA 196 w dalszym ciągu pojawiały się oskarżenia, iż programy przyczyniają się do zwiększenia liczby zgonów spowodowanych przedawkowaniem narkotyków 197 . Lurie i Druker w 1997r. oszacowali, iż wprowadzenie wymiany igieł i strzykawek mogłoby zapobiec od 15% do 33% nowych przypadków zakażeń HIV w USA, zaś jej brak przyczyni się do 5 150 – 11 330 zakażeń do 2000r. 198 , którym byłoby można zapobiec. Pod koniec lat dziewięćdziesiątych w USA istniało około 100 takich programów, mimo iż liczbę osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach szacowano na ponad 1 milion, w 2007r. – 185 programów działało w 36 stanach 199 . 191
Gostin LO. Lazzarini Z, Jones S, Flaherty K. Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users. JAMA
1997;277:53-62.
192
Stancliff S, Agins B, Rich JD, Burris S. Syringe access for the prevention of blood borne infections among injection drug users. BMC
Public Health 2003;3:37-42.
193
Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN. Needle exchange use among cohort of injecting drug users. AIDS 1996;10:1729-1734.
194
Tempalski B. Placing the dynamics of syringe exchange programs in the United States. Health Place 2007;13:417-431,
195
Anderson W. The New York needle trial: the politics of public health in the age of AIDS. Am J Publ Health 1991;81:1506-1517.
196
Editorial. Needle-exchange programmes in the USA; time to act now. Lancet 1998;351:75.
197
Bennett SS. Needle-exchange programmes in the USA. Lancet 1998;351:839.
198
Lurie P, Drucker E. An opportunity lost: HIV infections associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA.
Lancet 1997;349:604-608.
199
Center for Disease Control and Prevention. Syringe Exchange Programs – United States, 2005. MMWR 2007 ;56(44):1164-1167.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
28
W wielu krajach nie wprowadza się takich programów, uważając iż stwarzają one „przywilej” dla osób, którym się on „nie należy”. Konsekwentne stosowanie wymiany używanych igieł i strzykawek lub ułatwienie dostępu do nich powoduje zmniejszenie zachorowalności na choroby związane z przyjmowaniem narkotyków, zmniejsza częstość ropnych powikłań po iniekcjach wykonywanych niesterylnym sprzętem, zakażeń wirusami zapaleń wątroby, przede wszystkim B i C, a także HIV, nie powoduje natomiast wzrostu częstości stosowania iniekcyjnie środków odurzających, co udowadniano wielokrotnie 200 . W badaniach prowadzonych w New Haven (USA) częstość izolowania HIV ze strzykawek używanych przez osoby uzależnione od stosowanych dożylnie środków odurzających zmniejszyła się z 62,8 – 91,7% przed wprowadzeniem programu wymiany do 40,5 – 48,5% po jego wprowadzeniu 201 . W obserwacjach badaczy australijskich częstość nowych zakażeń HIV zwiększała się o 5,9% rocznie w miastach, w których nie prowadzono wymiany igieł i strzykawek, natomiast w miastach, gdzie taka wymiana była prowadzona zmniejszała się o 5,8% rocznie 202 . W Nowym Jorku program wymiany igieł i strzykawek spowodował zmniejszenie częstości używania przez wiele osób sprzętu do iniekcji, nie przyczynił się natomiast do zwiększenia liczby osób przyjmujących dożylnie środki odurzające 203 . Natomiast wstrzymywanie działalności programów wymiany powoduje ponowny wzrost ryzykownych zachowań wśród przyjmujących dożylnie środki odurzające, jak uczą tego doświadczenia wielu krajów, a także USA: w jednym z miast stanu Connecticut podczas działania programu tylko 14% narkomanów używało wspólnie z innymi sprzętu do iniekcji, po jego wstrzymaniu ‐ aż 51% 204 . W 1997r. w doniesieniach z Vancouver i Montrealu (Kanada) podano, iż uczestnicy programów wymiany igieł i strzykawek częściej zakażali się HIV, niż osoby w takim programie nieuczestniczące 205,206,207 . Ich autorzy podkreślali, iż uczestnicy programów w obu miastach należeli do częściej dokonujących iniekcji, często pożyczanym od osób zakażonych HIV sprzętem do iniekcji, w porównaniu z innymi osobami uzależnionymi w tych miastach. Wnioski wyciągnięte z tych badań to stwierdzenie faktu, iż programy wymiany igieł i strzykawek przyciągają osoby uzależnione dokonujące bardzo ryzykownych zachowań, stanowiąc jednocześnie doskonałe miejsce do wprowadzania programów uczących zachowań zmniejszających ryzyko związane ze stosowaniem dożylnie środków odurzających, co doprowadziło do zwiększenia dostępności takich programów w obu miastach, w Vancouver rozpoczęto także pilotażowe programy przepisywania na receptę środków odurzających 208,209 . Doniesienia te zwróciły uwagę przeciwników takich działań, którzy wykorzystując dodatkowo śmierć z powodu przedawkowania heroiny dwóch mężczyzn działających w USA na rzecz istnienia takich programów sugerowali, iż wymiana igieł i strzykawek lansowana jest przez ludzi, którzy chcą zalegalizować i usprawiedliwić swoje uzależnienie, a ponadto przyczynia się do przedawkowywania środków psychoaktywnych, domagając się zakazu istnienia programów wymiany igieł i strzykawek w Stanach Zjednoczonych 210 . 200
Strathdee SA, van Ameijden EJC, Mesquita F i wsp. Can HIV epidemics among injection drug users be prevented? AIDS 1998;12
(supplA):S71-79.
201
Heimer R, Kaplan EH, Khoshnood K, Jariwala B, Cadman EC. Needle exchange decreases the prevalence of HIV-1 proviral DNA in
returned syringes in New Haven, Connecticut. Am J Med 1993;95:214-220.
202
Hurley SF, Jolley DJ, Kaldor JM. Effectiveness of needle-exchange programs for prevention of HIV infection. Lancet 1997;349:17971800.
203
Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN. Needle exchange use among cohort of injecting drug users. AIDS 1996;10:1729-1734.
204
Broadhead RS, van Hulst Y, Heckathorn DD. The impact of a needle exchange's closure. Public Health Rep 1999;114:439-447.
205
Bruneau J, Lamothe F, Franco E i wsp. High rates of HIV infection among injection drug users participating in needle exchange
programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol 1997;146:994-1002.
206
Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL i wsp. Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS
1997;11:F59-65.
207
Archibald CP, Ofner M, Strathdee SA i wsp. Factors associated with frequent needle exchange programs attendance in injection drug
users in Vancouver, Canada. AIDS 1998;17:160-166.
208
Strathdee SA, Schechter MT. One step forward, two steps back. Can Med. Assoc J 1998;157:1699-1700.
209
Drucker E, Lurie P Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduction: the effects of needle and syringe exchange programs and methadone
maintenance on the ecology of HIV. AIDS 1998;12(suppl 12):S217-230.
210
Bennett S. Harm reduction and needle exchange programs. Lancet 1998;351:1819.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
29
W wielu innych badaniach wykazano, iż częstość przedawkowań środków psychoaktywnych zmniejsza się na obszarach, na których działają programy wymiany igieł i strzykawek 211 . Także obserwacje z Baltimore (USA) potwierdzają, iż programy wymiany igieł i strzykawek stanowią pomost do leczenia uzależnień zarówno dla zakażonych, jak i niezakażonych HIV osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach 212 . Programy wymiany igieł i strzykawek nie stanowią jednak zwykle jedynego źródła otrzymywania sprzętu do iniekcji. W jednym z badań wykazano, iż wprawdzie 51% osób przyjmujących środki odurzające w iniekcjach wymienia używany sprzęt do iniekcji w takich programach, ale tylko 4% z nich podaje, iż jest to ich jedyne źródło zaopatrzenia 213 . USA są jedynym krajem na świecie zabraniającym wydatkowania funduszy federalnych na wymianę igieł i strzykawek, mimo to władze stanowe i lokalne dostrzegają taką potrzebę, przyczyniając się do wzrostu liczby programów 214 . American Medical Association od 2000r. zachęca lekarzy do wypisywania na receptę igieł i strzykawek osobom uzależnionym od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach, a także do udzielania porad pomagających w zapobieganiu zakażeniom chorobami zakaźnymi. Jednakże w wielu stanach brak jest prawnego umocowania takiej praktyki, co może skłaniać oponentów do znajdowania podstaw prawnych do oskarżania lekarzy przepisujących strzykawki. Dodatkową przeszkodą jest brak dostępu osób uzależnionych do lekarzy podstawowej służby zdrowia ze względu na częsty brak ubezpieczenia 215 . Inną możliwością jest sprzedawanie strzykawek w aptekach. Badania przeprowadzone w stanach Connecticut i Minnesota wykazały, iż zmniejsza to częstość ryzykownych zachowań związanych z iniekcjami narkotyków, nie zwiększa przy tym częstości ich używania 216 . Jednakże nie wszystkie apteki nawet w stanach, w których istnieje na to zgoda, chcą sprzedawać strzykawki bez recepty, nie chcąc mieć u siebie takich klientów. Powstają jednak programy wymiany sponsorowane przez społeczności, przy współdziałaniu organizacji pozarządowych i lokalnych aktywistów 217 . W niektórych stanach, dzięki działaniom aktywistów i ekspertów zajmujących się zdrowiem publicznym, dokonywane są zmiany stanowego i lokalnego prawa. Jednakże w dalszym ciągu dostęp do sterylnych igieł i strzykawek nie jest dostateczny dla wielu osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach. 218 Istniejące programy wymiany igieł i strzykawek różnią się znacznie między sobą. Na jakość ich działania wpływają pracujące w nich osoby, rodzaj prowadzonych działań, charakterystyka uczestników, a także uwarunkowania prawne, kulturalne i ekonomiczne. Des Jarlais i Braine zaproponowali, by stosować w nich zasadę trzech „S” 219 : Size (wielkość) – im więcej czystych igieł i strzykawek tym lepiej; programy mogą stanowić zasoby, dzięki którym duże ilości czystych strzykawek trafiać będą do osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach, także do tych, którzy nie odwiedzą programu osobiście; Smile (uśmiech) – programy powinny być przyjazne dla ich użytkowników (ang. user friendly) i zachęcać do ich odwiedzania – populacja osób przyjmujących narkotyki różni się przyjmowanymi narkotykami, narodowością, płcią, orientacją seksualną, ale wszyscy powinni być traktowani uprzejmie i z szacunkiem; Services (usługi) – poza wymianą świadczyć mogą inne potrzebne usługi zdrowotne i socjalne, ale zawsze za zgodą zainteresowanej osoby. W badaniach dostępności programów wymiany igieł i strzykawek w Europie Środkowej i Wschodniej oraz Azji Środkowej podano, iż w Polsce w latach 2001 – 2002 istniało 12 takich programów, zaś populację osób przyjmujących narkotyki w iniekcjach szacowano na 965 000, a programy obejmowały 6,5% potrzebujących 220 . 211
Bluthenthal RN, Kral AH, Lorvick J, Erringer EA, Edlin BR. Harm reduction and needle exchange programs. Lancet 1998;351:18191820.
212
Strathdee SA, Celentano DD, Shah N i wsp. Needle-exchange attendance and health care utilization promote entry into detoxification. J
Urban Health 1999;76:448-460.
213
Latkin CA, Forman VL. Patterns of needle acquisition and sociobehavioral correlates of needle exchange program attendance in
Baltimore, Maryland. J AIDS 2001;27:398-404.
214
Des Jarlais DC, McKnight C, Milliken J. Public funding of US syringe exchange programs. J Urban Health 2004;81:118-121. 215 Stancliff S, Agins B, Rich JD, Burris S. Syringe access for the prevention of blood borne infections among injection drug users. BMC Public Health 2003;3:37‐42. 216
Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS i wsp. Impact of increased legal acces to needles and syringes on practices of injecting-drug users
and police officers – Connecticut, 1992 – 1993. J AIDS 1995;10:82-89.
217
Tempalski B. Placing the dynamics of syringe-exchange programs in the United States. Health Place 2007;13:417-431.
218
Bluthenthal RN. Heinzerling KG, Anderson R, Flynn NM, Kral AH. Approval of syringe exchange programs in California: results from a
local approach to HIV prevention. Am J Public Health 20008;98:278-283.
219
Des Jarlais D, Braine N. Assessing syringe exchange programs. Addiction 2004;99:1081-1082.
220
Aceijas C, Hickman M, Donoghoe MC, Burrows D, Stuikyte R. Access and coverage of needle and syringe programmes (NSP) in Central
and Eastern Europe and Central Asia. Addiction 2007;102:1244-1250.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
30
W tym czasie spośród analizowanych 25 krajów tylko Republika Czeska, Polska, Rosja i Ukraina miały więcej niż 10 takich programów. W ostatnich latach w Polsce zmniejsza się liczba programów wymiany igieł i strzykawek. W 2006r. prowadzono takich programów 6: w Warszawie, Lublinie, Poznaniu, Częstochowie, Krakowie i Szczecinie 221 . Jednakże samo dostarczanie osobom uzależnionym sterylnego sprzętu do iniekcji nie eliminuje całkowicie niebezpieczeństw związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych w miejscach publicznych (na ulicach, dworcach, w parkach i tym podobnych). Osoby uzależnione, przyjmujące substancje psychoaktywne w miejscach publicznych stają się ofiarami napadów, bywają aresztowane przez policję. Pośpiech towarzyszący dokonywaniu iniekcji w takich miejscach przyczynia się do niesterylnego ich dokonywania, spowodowanego brakiem możliwości umycia rąk i dezynfekcji miejsca wkłucia 222 . Większe jest także niebezpieczeństwo śmiertelnego przedawkowania substancji psychoaktywnych, gdyż często trudne jest wezwanie pomocy (brak telefonu) lub niemożliwe ustalenie dokładnego miejsca pobytu (aleja w parku) 223 . 2.9c. Pomieszczenia do dokonywania bezpiecznych iniekcji (ang. safer‐
injecting facility [SIF], safer injection rooms) Celem istnienia takich pomieszczeń jest zmniejszenie częstości przyjmowania substancji psychoaktywnych w miejscach publicznych, zmniejszenie częstości przedawkowania tych substancji, a także zmniejszenie ryzyka zakażeń przenoszonych przez krew. Dodatkowo mogą one poprawić kontakt między populacją osób uzależnionych a systemem służby zdrowia. Przychodzące do takich pomieszczeń osoby uzależnione otrzymują sterylny sprzęt do iniekcji, który po użyciu utylizowany jest w sposób bezpieczny dla środowiska. Nie jest akceptowane sprzedawanie czy dzielenie się substancjami psychoaktywnymi w obrębie pomieszczenia. Istnieje natomiast opieka medyczna, niezbędna w przypadku przyjęcia zbyt dużej dawki substancji psychoaktywnej. Nie zezwala się na wstęp osobom, które nie są uzależnione. Pierwszy taki punkt powstał w 1986r. w Bernie (Szwajcaria), w latach dziewięćdziesiątych otwarto podobne pomieszczenia w Niemczech i Holandii, później także w Hiszpanii. Obecnie istnieją w ponad 26 miastach Europy Zachodniej, między innymi we Frankfurcie, Hamburgu, Zurychu, Bernie, Rotterdamie, Amsterdamie i Arnhem. W Wielkiej Brytanii trwa ciągle debata nad rozpoczęciem programu pilotażowego 224 . Pierwsze pomieszczenie do dokonywania bezpiecznych iniekcji w Ameryce Północnej powstało we wrześniu 2003r., w Kanadzie, przy czym zgodę na jego utworzenie wydano po burzliwych, długotrwałych dyskusjach 225 , a działalność możliwa jest wyłącznie w ramach projektu badawczego 226 . Jego otwarciu towarzyszyły głosy krytyki ze strony administracji USA. Odwiedzający Kanadę dyrektor Biura Polityki Narkotykowej Białego Domu twierdził, iż pomieszczenia do bezpiecznych iniekcji będą pomagać ludziom w kontynuacji dotychczasowych zachowań, stanowić też będą informację, że przyjmowanie substancji psychoaktywnych jest akceptowane. Inny z przedstawicieli administracji USA sugerował, iż pokoje bezpiecznych iniekcji będą stanowić „sponsorowane przez państwo samobójstwa” 227 . Dyrektor Narodowego Biura Polityki Kontroli Narkotyków USA sugerował nawet, iż przyczynią się one do zwiększenia przenoszenia zakażeń HIV, spowodują także nasilenie migracji osób uzależnionych do miasta 228 . Pomieszczenie do wykonywania bezpiecznych iniekcji w Vancouver zlokalizowano w dzielnicy miasta mającej najwięcej osób uzależnionych od stosowanych dożylnie środków odurzających, czynne jest przez 18 godzin na dobę, przez 7 dni w tygodniu, 221
Malczewski A. Działania z zakresu redukcji szkód w Polsce i w Europie. Serwis informacyjny Narkomania 2007; 1(36):913.
Wood E, Tyndall MW, Spittal PM i wsp. Unsafe injection practices in a cohort of injection drug users in Vancouver: could safer injecting
rooms help? CMAJ 2001;165:405-410.
223
Wood E, Kerr T, Montaner JS i wsp. Rationale for evaluating North America’s first medically supervised safer-injecting facility. Lancet
Infect Dis 2004;4:301-306.
224
Editorial. Injecting reason. Lancet Infect Dis 2004;4:253.
225
Wood E, Tyndall ME, Kerr T i wsp. Safer injection facilities for injection drug users: the debate continues. CMAJ 2002;166:422.
226
Kerr T, Wood E, Small D, Palepu A, Tyndall MW. Potential use of safer injecting facilities among injection drug users in Vancouver’s
Downtown Eastside. CMAJ 2003;169:759-63.
227
Gandey A. US slams Canada over Vancouver’s new drug injection site. CMAJ 2003;169:1063.
228
Wood E, Kerr T, Montaner JS i wsp. Rationale for evaluating North America’s first medically supervised safer-injecting facility. Lancet
Infect Dis 2004;4:301-306.
222
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
31
jednocześnie może przyjąć 12 osób. Iniekcje posiadanych przez osoby uzależnione substancji psychoaktywnych dokonywane są sterylnym sprzętem wydawanym w pomieszczeniu, pod nadzorem dyplomowanych, przeszkolonych pielęgniarek 229 . Nie jest dozwolone dzielenie się substancjami psychoaktywnymi w obrębie pomieszczenia, zabroniona jest też pomoc w dokonywaniu iniekcji, przed wejściem konieczne jest zarejestrowanie się. Takie ograniczenia, a także obecność policji w pobliżu mogą zmniejszyć frekwencję, jednak twórcy programu liczą na to, iż szybko upowszechni się informacja, iż policja może wkroczyć tylko wówczas, gdy wezwie ją personel, zaś poza sytuacjami, w których łamane jest prawo, nie może przeszkadzać korzystającym z niego osobom 230 . Doświadczenia z pierwszych 6 miesięcy działania wykazały, iż zmniejszyło się znacznie wymienianie strzykawek przez korzystające z niego osoby uzależnione, szczególnie wśród młodszych klientów. Istnienie takich pomieszczeń powoduje zmniejszenie częstości przyjmowania substancji psychoaktywnych w miejscach publicznych. We Frankfurcie liczba osób przyjmujących takie substancje publicznie zmniejszyła się z około 800 w roku 1992 do 150 w 1993r., w Szwajcarii uruchomienie pokoi bezpiecznych iniekcji spowodowało zmniejszenie ilości strzykawek porzucanych na ulicach, podwórkach czy piaskownicach w okolicach takich miejsc. Jednym z powodów akceptacji takim pomieszczeń w Europie jest „zniknięcie z widoku” osób wstrzykujących sobie narkotyki 231 . Dzięki istniejącej w pokojach bezpiecznych iniekcji opiece medycznej zmniejsza się także liczba zgonów spowodowanych przedawkowaniem substancji psychoaktywnych. We Frankfurcie liczba zgonów spowodowanych przedawkowaniem uległa zmniejszeniu ze 147 w 1991r. do 22 w 1997r., co wiązało się ściśle z powstaniem pomieszczeń do bezpiecznych iniekcji, gdyż w innych regionach Niemiec liczba zgonów z powodu przedawkowania utrzymywała się w tym samym czasie na stałym poziomie. Nie sprawdzają się także obawy, iż pomieszczenia do bezpiecznych iniekcji staną się miejscami „inicjacji” narkotykowej. W badaniach prowadzonych w Kanadzie wykazano, iż dla 1 065 użytkowników pierwszego takiego pomieszczenia w Kanadzie średni czas przyjmowania narkotyków w iniekcjach wynosił 15,9 lat, a tylko 1 osoba dokonała w nim pierwszej iniekcji 232 . Choć tak naprawdę może byłoby lepiej, żeby pierwszego dożylnego podania narkotyku ludzie, którzy się na to decydują, dokonywali w bezpiecznym pomieszczeniu, po dokładnym przemyśleniu decyzji przy udziale kompetentnego doradcy? Jednakże według International Narcotics Control Bard, agendy Organizacji Narodów Zjednoczonych, takie pomieszczenia naruszają postanowienia międzynarodowej konwencji o międzynarodowej kontroli substancji odurzających, a państwa zezwalające na powstawanie takich punktów stają się winne ułatwiania dostępu do środków odurzających. 2.9d. Leczenie substytucyjne – metadon, buprenorfina, heroina Metadon jest syntetycznym, długo działającym agonistą receptora opiatowego μ, dostępnym w postaci tabletek lub roztworu (syropu). Po podaniu doustnym najwyższe stężenie w surowicy osiąga po 2 – 6 godzinach, a ze względu na znaczne wiązanie się z białkami (> 90%) utrzymuje względnie stałe stężenie we krwi przez ponad 24 godziny 233 . Łatwo przekracza barierę krew‐mózg, metabolizowany jest w wątrobie, poprzez układ cytochromu P450, co może powodować wchodzenie w interakcje z innymi lekami, które mogą powodować zwiększenie lub obniżenie jego stężeń. Wyprodukowano go w czasie II Wojny Światowej w Niemczech, w I.G. Farbenindustrie w Hoechst nad Menem, w ramach poszukiwań preparatu, który mógłby zastąpić morfinę. W towarzyszącej mu legendzie twierdzi się, iż pierwszą jego nazwę – dolophine – nadano mu na cześć Adolfa Hitlera. Bardziej prawdopodobnym jest, iż pochodziła ona od łacińskich słów dolor = ból i fine = koniec. Preparat nie był 229
Kent H. Will police presence deter use of drug injection site? CMAJ 2003;169:825.
Kerr T, Tyndall M, Li K, Montaner J, Wood E. Safer injection facility use and syringe sharing in injection drug users. Lancet 2005;366:
316-318.
231
Hall W, Kimber J. Being realistic about benefits of supervised injecting facilities.Lancet 2005:336:271-272.
232
Kerr T, Tyndall MW, Hang R i wsp. Circumstances of first injection among illicit drug users accessing a medically supervised safer
injection facility. Am J Public Health 2007;97:1228-1230.
233
Fiellin DA, Friedland GH, Gourevitch MN. Opioid dependence: rationale for and efficacy of existing and New treatments. Clin Infect Dis
2006;43:S173-177.
230
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
32
stosowany podczas wojny, prawdopodobnie dlatego, iż początkowo używano bardzo dużych dawek, powodujących poważne działania uboczne. Po wojnie był szeroko używany w medycynie jako lek przeciwbólowy i przeciwkaszlowy, a wskazaniami do jego stosowania były: migrena, zaburzenia miesiączkowania, bóle porodowe, neuralgia nerwu trójdzielnego, choroby nowotworowe, gruźlica płuc. Obserwowano jednak przypadki zgonów dzieci po podaniu im dużych ilości syropów zawierających lek, a także śmiertelne zatrucia u dorosłych, a jego stosowanie zmniejszyło się znacznie w latach pięćdziesiątych. Zainteresowanie metadonem zaczęło ponownie wzrastać w pod koniec lat sześćdziesiątych, w USA, kiedy nadużywanie heroiny stało się wiodącą przyczyną śmierci osób mających od 15 do 35 lat w Nowym Jorku i innych miastach tego kraju rosła liczba zachorowań na wirusowe zapalenia wątroby, a także przestępstw związanych z narkomanią. Początkowo stosowano go w zapobieganiu wystąpienia objawów odstawienia opiatów w procesie trwającej kilka tygodni detoksykacji kończącej się odstawieniem metadonu. Jednakże szybko okazało się, iż rzadko prowadziło to do zachowania trwałej abstynencji (70 do 90% osób uzależnionych powracało do nałogu w krótkim czasie) i okazało się nieskuteczne w zapewnieniu osobom uzależnionym powrotu do społeczeństwa. W końcu lat sześćdziesiątych Dole i Nyswander wykazali, iż działanie przyjmowanego doustnie metadonu jest dłuższe od heroiny i pozwala na rehabilitację socjalną pacjentów 234 . Do grudnia 1973r. na obszarze Nowego Jorku metadon otrzymywało około 40 000 osób 235 . Jednakże w tym samym roku wprowadzono ścisłe regulacje prawne dotyczące preparatu, obowiązujące do dziś. Metadon wpisano na listę narkotyków, a nieliczne istniejące programy terapeutyczne dla osób uzależnionych od opiatów muszą mieć aprobatę FDA (Food and Drug Administration) i władz lokalnych, co znacznie ogranicza ich dostępność. •
•
•
•
•
•
Prowadzone od kilkudziesięciu lat badania wykazały, iż stosowanie metadonu pozwala na: zmniejszenie przyjmowania nielegalnych narkotyków, poprawę stanu zdrowia osób uzależnionych, zmniejszenie rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych związanych z nielegalnym przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, szczególnie HIV 236,237 , ale także wirusowego zapalenia wątroby typu B i C 238 , ograniczenie kryminalnych zachowań związanych z przyjmowaniem narkotyków, zmniejszenie liczby zgonów związanych z narkomanią 239 (w opracowaniu australijskim podano, iż wprawdzie ludzie pozostający w programie metadonowym mają 3,5‐ krotnie większe ryzyko śmierci w porównaniu z ogólną populacją, ale dla zażywających heroinę jest ono 13‐ krotnie większe), umożliwienie powrotu do społeczeństwa. W przeprowadzonej w 1999 r. analizie skuteczności programów metadonowych, obejmujących 38 doniesień opublikowanych w literaturze medycznej w latach 1987 – 1998 wykazano, iż metadon zmniejsza częstość dokonywania zarówno ryzykownych iniekcji, jak i ryzykownych zachowań seksualnych, a także zapobiega zakażeniom HIV wśród przyjmujących opiaty w iniekcjach, przy czym niezwykle ważna jest jakość programów, a także wielkości stosowanych dawek. Analizy korzyści wykazały, iż każdy dolar wydany na metadon pozwala na zaoszczędzenie 4 – 5 $$, które trzeba by wydać na opiekę zdrowotną nad osobami uzależnionymi [nie uwzględniano kosztów leczenia zakażenia HIV] 240 . W innych krajach, między innymi w Norwegii potwierdzono, iż pacjenci pozostający na terapii metadonem znacznie rzadziej korzystają z opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej i szpitalnej, co odzwierciedla poprawę stanu ich zdrowia 241 . 234
Dole VP, Nyswander ME, Warner A. Successful treatment of 750 criminal addicts. JAMA 1968;206:2707-2711.
Rowe Gearing F. Methadone maintenance treatment. Five years later – where are they now? Am J Publ Health 1974;64 (Suppl):44-50.
236
Hartel DM, Schoenbaum EE. Methadone treatment protects against HIV infection: two decades of experience in the Bronx, New Yrk City.
Publ Health Rep 1998;113:107-115.
237
Gowing LR, Farrell M, Bornemann R, Sullivan LE, Ali RL. Methadone treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection.
J Gen Intern Med 2005;21:193-195.
238
Van Den Berg C, Smit C, Van Brussel G, Coutinho R, Prins M. Full participation in harm reduction programmes is associated with
decreased risk for human immunodeficiency virus and hepatitis C virus: evidence from the Amsterdam Cohort Studies among drug users.
Addiction 2007;102:1454-1462.
239
Clausen T, Anchersen K, Waal H. Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT): a national prospective crossregistry study. Drug Alcohol Depend 2008;94:151-157.
240
Gibson DR, Flynn NM, McCarthy JJ. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behaviour and HIV seroconversion
among injecting drug users. AIDS 1999;13:1807-1818.
241
Skeie I, Brekke M, Lindbaek M, Waal H. Somatic health among heroin addicts before and during opioid maintenance treatment: a
etrospective cohort study. BMC Public Health 2008;8:43 (www.biomedcentral.com/1471-2458/8/43).
235
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
33
W roku 2004 substytucję metadonową stosowano w 47 krajach świata(www.indro‐online.de): Andora Australia Austria Belgia Bośnia‐Hercegowina Bułgaria Chiny (Hong Kong) Chorwacja Czechy Dania Estonia Finlandia Francja Grecja Hiszpania Holandia Iran Irlandia Izrael Kanada Kirgistan Litwa Lichtenstein Luksemburg Łotwa Malezja Malta Macedonia Meksyk Nepal Niemcy Nowa Zelandia Norwegia Polska Portugalia Rumunia San Marino Serbia Słowacja Słowenia Szwecja Szwajcaria Tajlandia USA Węgry Wielka Brytania Włochy W żadnym z wymienionych wyżej krajów nie istnieją struktury obejmujące całe ich powierzchnie, istnieją też ogromne różnice w uregulowaniach prawnych dotyczących programów, kryteriów przyjmowania do nich, ilości leczonych pacjentów, jak też samej filozofii leczenia 242 . W krajach, w których metadon jest stosowany istnieją znaczne różnice w okreśłaniu celów, które z jego pomocą mają być osiągnięte: w większości dawka metadonu jest stopniowo zmniejszana, a celem jest osiągnięcie całkowitej abstynencji od substancji psychoaktywnych, w innych nie ma żadnych ograniczeń czasowych, może być podawany przez wiele lat, a celem jest wyłącznie nieprzyjmowanie środków psychoaktywnych w iniekcjach. Jednakże dla wielu pacjentów abstynencja od wszystkich narkotyków, także od metadonu, nie jest akceptowalnym celem leczenia, zwłaszcza dla osób pozostających w uzależnieniu przez wiele lat. W początkach epidemii AIDS programy metadonowe tworzono tylko dla osób zakażonych HIV. Z doświadczeń austriackich (metadon wprowadzono do terapii osób uzależnionych w 1987r, w 1989r. objęto nią 84,5% osób uzależnionych, zakażonych HIV) wynika, iż prowadziło to do wzrostu częstości zgłaszania się osób uzależnionych od opiatów na testy w kierunku zakażenia HIV 243 , mogło też prowadzić do celowego zakażania się HIV dla odniesienia korzyści z leczenia substytucyjnego. Zakażenie HIV nie jest już warunkiem niezbędnym do wejścia w program metadonowy. Zwykle istnieją jednak inne ograniczenia dostępności. W wielu programach substytucyjnych na świecie stosowane są ciągle zbyt małe dawki metadonu, mimo iż wielokrotnie wykazywano, że właściwie dobrana dawka jest kluczem do skuteczności leczenia substytucyjnego i niedobierania innych narkotyków. W jednym z badań prowadzonych w Nowym Jorku wykazano, iż pacjenci otrzymujący małe dawki częściej byli zakażeni HIV, niż pacjenci otrzymujący dawki wyższe 244 . Za mała dawka nie może zapobiec dodatkowemu przyjmowaniu heroiny, gdyż osoba uzależniona doznaje objawów odstawienia, a z wcześniejszych doświadczeń wie, że „lekarstwem” usuwającym je niemal natychmiast jest heroina. Publikowane informacje o takich niepowodzeniach przyczyniają się do niechętnego traktowania takich programów przez opinię publiczną i decydentów w wielu krajach. Najlepsze programy pozostają niewidoczne, niewiele wiadomo o osobach, które dzięki przyjmowaniu metadonu powróciły do społeczeństwa, są wykwalifikowanymi pracownikami, nierzadko też szanowanymi obywatelami, gdyż same te osoby nie chcą rozpowszechniania takich informacji 245 . Dawki metadonu powinny być zawsze dobierane indywidualnie, ze względu na różnice w jego metabolizmie, a także różny stopień rozwoju tolerancji na opiaty. W Polsce leczenie metadonem reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6.09.1999r. (Dziennik Ustaw nr 77, poz. 873). Mogą zostać nim objęte osoby uzależnione od co najmniej 3 lat, które 242
według: Internationale Koordinations- und Infromationsstelle fűr Auslansreisen von Substitutionpatienten, Műnster, Westfalia, Niemcy www.indro-online.de.
243
Loimer N, Presslich O, Hollerer E i wsp. Monitoring HIV-1 infection prevalence among intravenous drug users in Vienna 1986 – 1990.
AIDS Care 1990;2:282-286.
244
Farrell M, Ward J, Mattick R i wsp. Fortnightly review: methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. Brit Med J
1994;309:997-1001.
245
Dole VP. Methadone treatment and acquired immunodeficiency syndrome epidemic. JAMA 1989;262:1681-1682.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
34
ukończyły 21 lat (w maju 2004r. umożliwiono leczenie osobom, które skończyły 18 lat – Dz. U. Nr 128, poz. 1349), u których wcześniejsze próby leczenia metodami konwencjonalnymi okazały się nieskuteczne. Obowiązujące przepisy dotyczące terapii metadonowej powodują, iż jest ona nie tylko bardzo kosztowna, ale też dostępna tylko dla niewielkiej liczby osób uzależnionych. Konieczność codziennego zgłaszania się po dawkę metadonu ogranicza dostęp do leczenia osobom mieszkającym w małych miejscowościach i na wsiach. Pracujący w takich programach znają pacjentów, którym dojazd po metadon zajmuje ponad 3 godziny dziennie, co stoi w sprzeczności z założeniami terapii substytucyjnej, która ma pozwalać na powrót osób uzależnionych do pracy, szkół lub uczelni. Istniejące przepisy utrudniają także hospitalizowanie z różnych problemów zdrowotnych osób uzależnionych od opiatów, w których personel nieprzygotowany zwykle do łagodzenia objawów abstynencyjnych ma trudności z utrzymaniem pacjenta nie tylko w abstynencji, ale także w szpitalu przez czas niezbędny do zakończenia leczenia. We wspomnianej wcześniej zmianie rozporządzenia Ministra Zdrowia wprowadzono ustęp mówiący, iż leczenie substytucyjne osoby hospitalizowanej w zakładzie opieki zdrowotnej jest kontynuowane na podstawie porozumienia zawartego przez kierownika programu z zakładem opieki zdrowotnej, w którym aktualnie przebywa pacjent. Stanowi to pewien postęp, jednakże przy niewielkiej liczbie programów metadonowych w Polsce (w 2006r. prowadzono ich 12, obejmowały około 1 200 pacjentów 246 ) nie pomaga osobom uzależnionym, które z powodu miejsca zamieszkania nie mają dostępu do metadonu, a nie są w stanie znieść objawów abstynencyjnych występujących w trakcie hospitalizacji. W badaniach prowadzonych w Vancouver (Kanada) potwierdzono, iż dostępność metadonu na oddziale leczącym osoby uzależnione zmniejsza częstość opuszczania przez nie szpitala wbrew zaleceniom lekarzy 247 . Inną niż Polska politykę dotyczącą używania środków psychoaktywnych prowadzą Holandia, Szwajcaria, Niemcy i Szkocja 248 . Spośród 27 000 osób uzależnionych w Holandii od stosowanych dożylnie środków odurzających w 1996r. ponad 50% przyjmowało stale metadon w ciągu ostatnich 10 lat, a 20% było objętych innymi programami terapeutycznymi. Także w Szwajcarii w połowie lat dziewięćdziesiątych około 50% osób uzależnionych od narkotyków przyjmowanych w iniekcjach było objętych leczeniem substytucyjnym. W Niemczech zalegalizowano stosowanie metadonu w końcu lat osiemdziesiątych, w 1991r. otrzymywało go około 1 000, w latach 1994 – 1995 już 30 000, a w latach 1988 – 1989 około 60 000 osób uzależnionych. W połowie lat dziewięćdziesiątych 35 – 55% populacji osób uzależnionych od stosowanych dożylnie środków psychoaktywnych w Niemczech objętych było programami leczenia substytucyjnego. W Edynburgu od 60 do 80% osób przyjmujących środki psychoaktywne, w Glasgow od 41 do 73% objęto substytucją metadonową w latach 1998 – 1999 249 . W tych krajach metadon może być przepisywany pacjentom przez – odpowiednio przeszkolonych – lekarzy rodzinnych (ogólnych), nie jest konieczne zgłaszanie się co dzień po porcję leku, co umożliwia łatwiejszy powrót do normalnego życia w społeczeństwie. W Wielkiej Brytanii w 2001r. 25% lekarzy ogólnych przepisywało metadon uzależnionym od opiatów, wydawany pacjentom w aptekach 250 . W Szwajcarii dla lekarzy prowadzących ambulatoryjnie terapię metadonową przygotowano podręcznik omawiający choroby najczęściej dotyczące osób uzależnionych i sposoby ich leczenia, ułatwiający im opiekę ad tą grupą pacjentów 251 . Możliwość wypisywania metadonu przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej powoduje, iż zwiększa się jego dostępność, zmniejsza się stygmatyzacja związana z odwiedzaniem programów metadonowych, poprawia się także możliwość leczenia schorzeń towarzyszących osobom uzależnionym, które z trudem docierają do jakiejkolwiek opieki zdrowotnej. W większości krajów świata metadon wpisany jest na listy zakazanych narkotyków, co utrudnia, a często uniemożliwia stosowanie go w terapii uzależnień od opiatów. Przeciwnicy metadonu uważają, że podawanie go nie jest niczym innym, jak zastępowaniem jednego narkotyku drugim. Być może sytuacja ta 246
Malczewski A. Działania z zakresu redukcji szkód w Polsce i w Europie. Serwis informacyjny Narkomania 2007; 1(36):913.
Chan ACH, Palepu A, Guh DP i wsp. HIV-positive injection drug users who leave the hospital against medical advice. The mitigating
role of methadone and social support. J AIDS 2004;35:56-59.
248
Fischer B, Rehm J, Blitz-Miller T. Injection drug use and preventive measures: a comparison of Canadian and Western European
jurisdictions over time. CMAJ 2000;162:1709-1713.
249
Weinrich M, Stuart M. Provision of methadone treatment in primary care medical practices. Review of the Scottish experience and
implications for US policy. JAMA 2000;283:1343-1348.
250
Strang J, Manning V, Mayet S i wsp. Does prescribing for opiate addiction change after national guidelines? Methadone and
buprenorphine prescribing to opiate addicts bu general practitioners and hospital doctors in England, 1995 – 2005. Addiction
2007;102:761-770.
251
Broers B, Pelet A, Monnat M, Favarat B, Hammig R. Drogenabhängigkeit. Geläufige somatische Probleme. Karger, 2005.
247
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
35
ulegnie zmianie, gdyż 30 czerwca 2005 r. Światowa Organizacja Zdrowia wpisała metadon i buprenorfinę na listę leków niezbędnych (WHO List of Essential Medicines) 252 . Wielokrotnie wykazywano, iż abstynencja nie jest realnym celem dla wszystkich osób uzależnionych od opiatów. Przedwczesne zakończenie podtrzymującej terapii metadonem wiąże się z dużą częstością powrotów do uzależnienia. W badaniach Stimmela i wsp. wykazano, iż po 6 latach od zakończenia terapii metadonowej 35% spośród 269 pacjentów utrzymywało abstynencję, a 58% powróciło do uzależnienia (8% przebywało w więzieniach). Powrót do uzależnienia następował niezależnie od długości okresu pozostawania w abstynencji – 35% badanych powróciło do narkotyków po 3 lub więcej latach jej trwania 253 . Metadon nie jest jednak substancją zupełnie bezpieczną. W 1992r. w Melbourne nastąpiło 10 zgonów, po 2 – 6 dniach od rozpoczęcia terapii metadonem 254 . W Liverpoolu zmarło dwoje dzieci, których rodzice pozostawali na terapii substytucyjnej, a spożycie przez nie metadonu było wynikiem niewłaściwego przechowywania go przez rodziców 255 . Dawka metadonu wynosząca 50 – 100mg może powodować zatrucie zagrażające życiu u osób, u których nie rozwinęła się tolerancja na opiaty, zaś dawka 10mg może być śmiertelna dla małych dzieci 256 . Ostre zatrucie metadonem powoduje depresję ośrodkowego układu nerwowego (stupor lub śpiączka), depresję układu oddechowego, zwiotczenie mięśni, bradykardię, hipotensję, zaś leczeniem jest wspomaganie oddychania i ewentualnie płukanie żołądka. Zgony obserwowane wśród osób pozostających na leczeniu substytucyjnym przy użyciu metadonu najczęściej spowodowane są przyjęciem wielu innych środków farmakologicznych, w tym benzodiazepin, trójcyklicznych leków antydepresyjnych, innych opiatów i alkoholu 257 . Ryzyko śmierci jest znacznie większe dla osób, które z różnych powodów zostały wykluczone z programu terapii substytucyjnej. W badaniach szwedzkich ryzyko śmierci było 20‐krotnie większe dla osób, które opuściły program w porównaniu z pozostającymi na leczeniu 258 . Ryzyko śmierci jest także większe dla osób rozpoczynających lub powracających do terapii metadonem, szczególnie w czasie pierwszych 2 tygodni, a wiąże się to między innymi z niewłaściwą oceną poziomu tolerancji 259 . Terapia metadonową stosowana u kobiet przyczynia się do ponownego pojawienia menstruacji, często normalizuje długości cykli, zaburzenia cyklu menstruacyjnego są mniejsze, niż u przyjmujących heroinę 260 , natomiast w czasie ciąży wiąże się z wcześniejszym objęciem przedporodową opieką lekarską, poprawia także stan zdrowia noworodków 261 . Dzięki substytucji metadonowej osoby zakażone HIV są w stanie lepiej stosować się do zaleceń związanych z przyjmowaniem leków antyretrowirusowych. Konieczna jest jednak świadomość, iż leki antyretrowirusowe wchodzą w interakcje z metadonem, co może powodować konieczność dostosowania jego dawki. Również inne leki mogą wchodzić w interakcje z metadonem. Flukonazol powoduje wzrost stężenia metadonu, niewymagający dostosowywania dawki, natomiast rifampina i fenytoina obniżają jego stężenie, co 252
Herget G. Methadone and buprenorphine added to the WHO list of essential medicines. AHIV AIDS Policy Law Rew 2005;10:23-24.
Stimmel B, Goldberg E, Rotkopf E, Cohen M. Ability to remain abstinent after methadone detoxification. A six-year study. JAMA
1977;237:1216-1220.
254
Drummer OH, Opeskin K, Syrjanen M, Cordner S. Methadone toxicity causing death in ten subjects starting on methadone maintenance
programme. Am J Forensic Med Pathol 1992;13:346-350.
255
Molyneux E, Ahern R, Baldwin B. Accidental ingestion of methadone. Brit Med J 1991;303:922-923.
256
Harding-Pink D. Methadone: one person’s maintenance dose is another’s poison. Lancet 1993;341:665-666.
257 Fahey T, Law F, Cotte H, Astley P. Sudden death in an adult taking methadone: lessons for general practice. Brit J Gen Practice 2003;53:471‐472. 258 Fugelstad A, Stebnacka M, Leifman A, Nylander M, Thiblin I. Methadone maintenance treatment: the balance between life‐saving treatment and fatal poisonings. Addiction 2007;102:406‐412. 259 Buster MCA, van Brussel GHA, van den Drink W. An increase in overdose mortality during the first 2 weeks after entering or re‐
entering methadone treatment in Amsterdam. Addiction 2002;97:993‐1001. 260 Schmittner J, Schroeder JR, Epstein DH, Preston KL. Menstrual cycle length during methadone maintenance. Addiction 2005; 100:829‐
836. 261 Burns L, Mattick RP, Lim K, Wallach C. Methadone in pregnancy: treatment retention and neonatal outcomes. Addiction 2006; 102:264‐
270. 253
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
36
może powodować konieczność zwiększenia dawki metadonu. Ciprofloksacyna stosowana równocześnie z metadonem może powodować głęboką sedację, splątanie i depresję układu oddechowego 262 . Buprenorfina, pochodna tebainy, jest częściowym agonistą receptora opioidowego μ i słabym antagonistą receptora κ (kappa), dzięki czemu po jej odstawieniu pojawia się mniej objawów abstynencyjnych, rzadziej powoduje uzależnienie, depresje układu oddechowego czy przedawkowanie 263 . Słabo wchłania się z przewodu pokarmowego, jednakże podawanie podjęzykowe powoduje, iż stężenie we krwi wynosi 60 – 70% podanej dawki. Jej okres półtrwania wynosi 37 godzin, dzięki czemu może być stosowana co drugi dzień lub 3 razy w tygodniu 264 . Buprenorfina jest silnym lekiem przeciwbólowym, działającym 25 – 45 razy silniej od morfiny. W terapii przeciwbólowej stosowane są dawki 0,2 mg; tabletki powinny być przyjmowane podjęzykowo, nie powinny być rozgryzane lecz utrzymywane w ustach przez przynajmniej 5 minut, do całkowitego rozpuszczenia się 265 . Buprenorfina w terapii substytucyjnej stosowana jest 28 krajach świata (początek 2004r.) (www.indro‐
online.de): Afryka Południowa Estonia Litwa Słowacja Australia Finlandia Luksemburg Słowenia Austria Francja Malezja Szwecja Belgia Grecja Niemcy Szwajcaria Chiny (Hong Kong) Indonezja Norwegia USA Czechy Islandia Portugalia Wielka Brytania Dania Izrael Singapur Włochy W USA w 2002r. zarejestrowano dwa preparaty zawierające buprenorfinę: Subutex w tabletkach zawierających 2 lub 8 mg leku i S
Suboxone w tabletkach składających się z 2 mg buprenorfiny i 0,5 mg naloksonu oraz 8 mg buprenorfiny i 2 mg naloksonu. Oba rodzaje tabletek przeznaczone są do stosowania podjęzykowego. Jest to pierwszy lek dopuszczony do stosowania w terapii uzależnień w USA, możliwy do przepisywania przez odpowiednio przeszkolonych lekarzy pierwszego kontaktu. Suboxone został wprowadzony do terapii substytucyjnej także w Polsce. Dodatek naloksonu ma na celu zapobieganie kruszeniu tabletek i podawaniu ich w iniekcjach, nie zmienia biodostępności ani działania buprenorfiny stosowanej podjęzykowo 266 . Nalokson absorbowany jest w niewielkim stopniu z jamy ustnej, jednakże gdy tabletka zostanie pokruszona i wstrzyknięta, wówczas jego działanie dominuje, co może spowodować wystąpienie silnych objawów abstynencyjnych. Zdaniem ekspertów szwajcarskich buprenorfina nie jest wskazana w terapii osób przyjmujących wcześniej duże dawki heroiny265. Buprenorfina metabolizowana jest niemal wyłącznie przez izoenzym 3A4 cytochromu P450, co może powodować interakcje z innymi lekami metabolizowanymi tą drogą., Jeśli otrzymujący preparat leczone są równocześnie ketokonazolem, antybiotykami makrolidowymi lub inhibitorami proteazy HIV powinni być ściśle monitorowani i mogą wymagać zmniejszenia dawki, choć interakcje z lekami antyretrowirusowymi są rzadsze, niż po metadonie 267,268 . Herrlin EK, Segerdahl A, Gustafsson LL, Kalso E. Methadone, ciprofloxacin, and adverse reactions. Lancet 2000;356:2069‐2070. Davids E, Gastpar M. Buprenorphine in the treatment of opioid dependence. Eur Neuropsychopharmacology 2004;14:209‐216. 264 Lukas GM. Buprenorfine in primary HIV care clinics: a big pill to swallow. Hopkins HIV Report 2004;16(4):5‐7. 265 BAG. Bundesamt für Gesundheit. Facheinheit Sucht und AIDS. Rahmenbedingungen und Bewilligungspraxis für Buprenorphin. BAG Bulletin 2000;10:197‐200. 266
Harris DS., Mendelson JE, Lin ET, Upton RA, Jones RT. Pharmacokinetics and subjective effects of sublingual buprenorphine, alone and
in combination with naloxone: lack of dose proportionality. Clin Pharmacokinet 2004;43: 329-40.
267
McCance-Katz EF, Moody DE, Morse GD i wsp. Interactions between buprenorphine and antiretrovirals. I. The nonnucleoside reversetranscriptase inhibitors efavirenz and delaviridine. Clin Infect Dis 2006;43:S224-234.
268
McCance-Katz EF, Moody DE, Smith PF i wsp. Interactions between buprenorphine and antiretrovirals. II. The protease inhibitors
nelfinavir, lopinavir/ritonavir, and ritonavir. Clin Infect Dis 2006;43:S235-246.
262
263
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
37
Eksperci szwajcarscy zalecają, by pierwsze podanie buprenorfiny nastąpiło u osoby wykazującej już niewielkie objawy zespołu abstynencyjnego (pocenie się, dreszcze, gęsia skórka i in.), po przynajmniej 4 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki heroiny lub po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki metadonu. Dawka początkowa powinna wynosić 2 do 4 mg, w razie potrzeby dawki można zwiększać o 2 – 4 mg/dziennie. Maksymalna dawka buprenorfiny wynosi 24mg, a czas jej podawania nie jest ograniczony żadnymi przepisami. W przypadku stosowania buprenorfiny w celu umożliwienia przejścia do abstynencji od opiatów zmniejszanie dawki może następować szybko (np. zmniejszanie o połowę dziennie), zależy to jednak od psychicznej gotowości pacjenta i powinno zostać dokładnie zaplanowane, w celu uniknięcia powrotu do uzależnienia. W USA na podstawie przyjętego w 2000r. Drug Addiction Treatment Act umożliwiono stosowanie leczenia substytucyjnego osób uzależnionych od opiatów przez lekarzy rodzinnych, którzy po ukończeniu 8‐
godzinnego szkolenia mogą przepisywać buprenorfinę 269 . We Francji stosowanie buprenorfiny przez lekarzy pierwszego kontaktu rozpoczęto w 1996r., a już po 6 miesiącach liczba leczonych nim pacjentów wzrosła ze 100 do 30 000 270 . W 2001r. otrzymywało ją 74 300 osób uzależnionych od heroiny, a tylko 9 600 – metadon 271 . Działaniem ubocznym buprenorfiny może być depresja układu oddechowego, występująca rzadziej, niż po stosowaniu innych opioidów, wiążąca się zwykle z dożylnym podawaniem leku, szczególnie gdy przyjmowany jest wraz z benzodiazepinami, innymi opiatami lub alkoholem – takie połączenia mogą kończyć się śmiercią 272 , dlatego pacjenci powinni być informowani o ryzyku związanym z równoczesnym przyjmowaniem tych substancji; w przypadku przedawkowania leczenie powinno zapewniać właściwą wentylację, nalokson nie jest skuteczny w zmniejszaniu depresji układu oddechowego spowodowanego buprenorfiną. Obserwowano rzadkie przypadki zapaleń wątroby, a także ostrą i przewlekłą reakcję nadwrażliwości. Najczęstszymi objawami ubocznymi są zaparcia, bóle i zawroty głowy, bezsenność, poczucie zmęczenia, senność, nudności, wymioty, obniżenie ciśnienia krwi. Objawami ostrego przedawkowania buprenorfiny są bardzo wąskie źrenice, sedacja, hipotensja, depresja układu oddechowego, mogąca doprowadzić do śmierci. Buprenorfina może być bezpiecznie stosowana u kobiet w ciąży, nie opisano dotąd jakichkolwiek działań teratogennych na płód, powoduje jednak u noworodków zespól objawów abstynencyjnych, o zmiennej intensywności objawów, jednak trwający krócej, niż powodowany przez metadon 273 . Doświadczenia krajów, w których leczenie buprenorfiną jest stosowane, jak Francja, USA, Australia, Niemcy, Włochy potwierdziły znaczne zmniejszenie śmierci osób uzależnionych od opiatów z powody przedawkowania, zmniejszenie częstości zakażeń HIV, dla osób już zakażonych przyspieszenie dostępu do leczenia antyretrowirusowego 274,275 . Stosowanie farmakologicznie czystej heroiny dla osób uzależnionych od opiatów prowadzone jest w Wielkiej Brytanii. Mimo istnienia polityki prohibicji w r. 1926 Rolleston Commitee ustanowił prawo wypisywania przez lekarzy leków opiatowych, w tym heroiny, jeśli mogłoby to pozwolić pacjentom na prowadzenie „użytecznego i normalnego życia”, czego nie możnaby osiągnąć w inny sposób. W latach sześćdziesiątych XX wieku uzależnienie od heroiny młodych ludzi osiągnęło znaczne rozmiary, a heroina zaczęła być przepisywana coraz szerzej i w coraz większych dawkach, zaś niewielka część lekarzy wypisywała nadmierne jej ilości, co – między innymi – doprowadziło do powstania dużego czarnego rynku, a to z kolei do ograniczenia możliwości 269
Donaher PA, Welsh C. Managing opioid addiction woth buprenorphine. Am Fam Physician 2006;73:1573-1578.
Ling W, Smith D. Buprenorphin: blending practice and research. J Subst Treat 2002;23:87-92.
271
Pirnay S, Borron SW, Giudicelli CPi wsp. A critical review of the causes of death among post-mortem toxicological investigations:
analysis of 34 buprenorphine associated deaths. Addiction 2004;99:978-988.
272
Reynaud M, Petit G, Potard D, Courty P. Six deaths linked to concomitant use of buprenorfine and benzodiazepines. Addiction
1998;93:1385-1392.
273
Kayemba-Kay’s B, Laclyde JP. Buprenorphine withdrawal syndrome in newborns: a report of 13 cases. Addiction 2003;98: 1599-1604.
274
Carrieri MP, Amass L, Lucas GM, Vlahov D, Wodak A, Woody GE. Buprenorphine use: the international experience. Clin Infect Dis
2006;43:S197-215.
275
Sullovan LE, Barry D, Moore BA i wsp. A trial of integrated buprenorphine/naloxone and HIV clinical care. Clin Infect Dis
2006;43:S184-190.
270
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
38
wypisywania heroiny – tylko do lekarzy posiadających specjalną licencję 276 . Skuteczność przepisywania heroiny w terapii uzależnień od opiatów oceniano różnie: w badaniach porównujących skuteczność metadonu podawanego doustnie z heroiną stosowaną dożylnie nie wykazano jej wyższości, dlatego w 1970r. skłoniono się do stosowania metadonu – w iniekcjach i doustnie. Od tego czasu heroina przepisywana jest jedynie osobom z długim wywiadem dotyczącym uzależnienia, dla których inne metody leczenia okazały się nieskuteczne. W Szwajcarii, w kraju, w którym > 75% osób uzależnionych od opiatów uczestniczy w terapii substytucyjnej (w USA tylko około 25%) 277 , w 1994r. rozpoczęto stosowanie heroiny w terapii osób przewlekle uzależnionych, u których dotychczasowe próby leczenia okazały się nieskuteczne. W badaniach pilotażowych wykazano, iż dzięki temu zmniejszyło się znacznie przyjmowanie narkotyków poza programem, zmniejszyła się liczba działań przestępczych, poprawie uległa integracja socjalna i stan zdrowia osób w nich uczestniczących. Obserwowano także stabilizację dawki na poziomie 500 mg/dobę, mimo iż program zezwalał na jej zwiększenie do 1,0 g/dobę. Pacjenci rekrutowani byli do programu po wcześniejszej nieskuteczności metadonu, zaś z niewielkiej części osób, która z niego wystąpiła, ponad połowa wróciła dobrowolnie do metadonu 278 . Te doświadczenia spowodowały, iż przed planowanym rozszerzeniem stosowania czystej heroiny w terapii osób uzależnionych od opiatów przeprowadzono w 1999r. kampanię informującą społeczeństwo o korzyściach płynących z takiego postępowania 279 , a w przeprowadzonym później referendum 71% Szwajcarów wyraziło na to zgodę przy braku zgody na legalizację heroiny. Po 6 latach funkcjonowania programu w 21 ośrodkach stosujących heroinę wykazano, iż pacjenci pozostają w terapii przez długi czas, a wychodzący z niego wracają do terapii metadonem lub – szczególnie po dłuższym stosowaniu heroiny – do leczenia mającego na celu osiągnięcie abstynencji, co przeczy obawom, iż długotrwała substytucja heroiną wpływa niekorzystnie na motywację do jej osiągnięcia. Z doświadczeń autorów wynika też, iż obiecującą strategią może być skłanianie osób uzależnionych do wytrwania w leczeniu substytucyjnym heroiną przynajmniej 1 rok przed rozpoczęciem zachęcania do abstynencji, a dla zatrzymania pacjentów w terapii prowadzące ją ośrodki powinny być nieco bardziej tolerancyjne wobec łamiących ustalone prawa, szczególnie na początku leczenia. Ponadto program wykazał, iż koszty związane z przestępczością, korzystaniem z opieki zdrowotnej i niedostosowaniem socjalnym przewyższają jego koszty 280 . Pod koniec lat dziewięćdziesiątych obliczano, iż wprawdzie jeden pacjent w programie kosztuje 51 franków szwajcarskich na dobę, ale dzięki poprawie stanu zdrowia pacjentów i zmniejszeniu wydatków związanych z naruszaniem prawa przez osoby uzależnione pozwalało to na zaoszczędzenie 45 franków na dobę 281 . Śmiertelność wśród osób przewlekle uzależnionych od opiatów, przyjmujących heroinę w ramach istniejących w Szwajcarii programów jest niezwykle mała, mimo iż tacy pacjenci mają wiele problemów zdrowotnych 282 . W opublikowanym w 2006r. przeglądzie wyników przeprowadzonych dotychczas badań dotyczących skuteczności heroiny stwierdzono, iż osoby leczone rzadziej przyjmują nielegalną heroinę, rzadziej też dokonują przestępstw 283 . Autorzy podsumowania podkreślili, iż dotychczasowe badania przeprowadzono krajach, w których dostępna jest opieka zdrowotna i pomoc socjalna dla osób uzależnionych (Wielka Brytania, Szwajcaria, Holandia), a grupy kontrolne stanowiły osoby leczone metadonem. Powtórzenie podobnych badań w odmiennych warunkach klinicznych i społecznych wykazałoby prawdopodobnie znacznie większe korzyści. W Holandii spośród 25 000 osób uzależnionych od heroiny (79 – 90% wdycha ją) około ¾ objętych jest systemami opieki, w tym różnymi systemami zorientowanymi na osiągnięcie abstynencji, ale też programami skupionymi na zmniejszaniu szkód związanych z uzależnieniem. Mimo to od 5 000 do 8 000 osób pozostających na leczeniu substytucyjnym metadonem regularnie używa także nielegalnej heroiny, co prowadzi do poważnych 276
Bammer G, Dobler-Milola A, Fleming PM, Strang J, Uchtenhagen A. Drug abuse: the heroin prescribing debate: integrating science and
politics. Science 1999;284Z:1277-1278.
277
Drucker E. Injectable heroin substitution treatment for opioid dependency. Lancet 2001:358:1385.
278
Drucker E, Vlahov D. Controlled clinical evaluation of diacetyl morphine for treatment of intractable opiate dependence. Lancet
1999;353:1543-4.
279
Bundesamt für Gesundheit. Die heroingestützte Behandlung. Argumentarium zur Volksabstimmung über den dringlichen Bundesbeschluss
zur ärztlichen Heroinverschreibung (heroingestützten Behandlung). BAG Bulletin 13 Juni 1999.
280
Rehm J, Gschwend P, Steffen T i wsp. Feasibility, safety and efficacy of injectable heroin prescription for refractory opioid addicts: a
follow-up study. Lancet 2001;358:1417-1420.
281
Weber W. Heroin prescription for addicts in Switzerland improved quality of life. Lancet 2000;356:1177.
282
Rehm J, Frick U, Hartwig C i wsp. Mortality in heroin-assisted treatment in Switzerland 1994 – 2000. Drug Alcohol Depend
2005;79:137-143.
283
Ferri M, Davoli M, Perucci CA. Heroin maintenance treatment for chronic heroin-dependent individuals: a Cochrane systematic review
of effectiveness. J Subst Abuse Treatment 2006;30:63-72.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
39
konsekwencji zdrowotnych i życia na marginesie społeczeństwa. Przeprowadzono randomizowane, kontrolowane badania porównujące stosowanie wdychanej lub podawanej w iniekcjach heroiny jako dodatku do metadonu z samym metadonem. Wykazano, iż po 12 miesiącach leczenia heroina (niezależnie od drogi jej podawania) stosowana wraz z metadonem była bardziej skuteczna w utrzymywaniu osób uzależnionych w terapii niż tylko sam metadon 284 . W późniejszych badaniach potwierdzono, iż stosowanie metadonu (maksymalnie 150 mg/dobę) z heroiną wdychaną lub w iniekcjach (maksymalnie do 1 000 mg/dobę) poprawia jakość życia osób uzależnionych, jest także opłacalne: wprawdzie koszty takich programów są nieco wyższe, jednak kompensuję je niższe koszty związane z przestępczością 285 . Podobne wyniki przedstawili inni badacze holenderscy, sugerując iż lepsze efekty z dołączenia heroiny do metadonu obserwowano u pacjentów, którzy uczestniczyli wcześniej w terapiach zorientowanych na osiągnięcie abstynencji 286 . Przepisywanie heroiny osobom uzależnionym od opiatów nie stanowi zagrożenia dla polityki prohibicji obowiązującej w wielu krajach. Fischer i wsp. podsumowując badania dotyczące stosowania heroiny w leczeniu osób uzależnionych od opiatów prowadzone w Kanadzie, Niemczech, Holandii, Hiszpanii, Szwajcarii i Wielkiej Brytanii twierdzą, iż po początkowym udowodnieniu jej skuteczności powinno się naciskać na decydentów, by użyli zgromadzonych dowodów dla zmniejszania szkód i kosztów związanych z uzależnieniem od heroiny 287 . Jednak dyskusja dotycząca dostępności czystej heroiny w terapii osób uzależnionych ciągle trwa 288,289 . 2.9e. Więzienia, substancje odurzające i ryzyko zakażenia HIV Przyjmowanie dożylnie substancji psychoaktywnych stanowi główną drogę zakażeń HIV w więzieniach. Więzienia w wielu krajach świata nie są miejscami wolnymi od narkotyków. Przemycanie środków odurzających możliwe jest na wiele sposobów, których służby więzienne nie są w stanie kontrolować. Znany pisarz, Jeffrey Archer, odbywający w 2001r. karę więzienia za przestępstwa podatkowe, opisał przedostawanie się środków odurzających do najlepiej nawet chronionych więzień Wielkiej Brytanii 290 . W Deklaracji Dublińskiej mówi się o tym, iż w więzieniach wielu krajów świata przyjmowane są narkotyki w iniekcjach, a negowanie tego faktu może przyczyniać się do rozprzestrzeniania się zakażeń HIV, a także HCV i gruźlicy, często opornej na leki. Deklaracja podkreśla, iż w wielu krajach transmisja HIV zdarza się w więzieniach, a stosowanie zasady „zero tolerancji” przyczynia się do nasilenia niebezpiecznych praktyk związanych z przyjmowaniem narkotyków w iniekcjach, zwiększających ryzyko zakażeń HIV. W wieloośrodkowych badaniach europejskich, prowadzonych w więzieniach Francji, Holandii, Niemiec, Szkocji, Szwecji i Włoch wykazano, iż 27% osadzonych przyjmowało wcześniej środki psychoaktywne, a 47% z nich nadal robiło to w placówce penitencjarnej 291 . Z Rosji pochodzi informacja, iż w tamtejszych więzieniach osadzonych jest 36 000 zakażonych HIV, na gruźlicę chorują 74 000 więźniów, w tym 30 000 na gruźlicę oporną na leki, zaś zdecydowana większość w trakcie pobytu w placówce penitencjarnej przyjmuje środki odurzające 292 . W obserwacjach holenderskich wykazano wprawdzie dużą częstość przyjmowania substancji psychoaktywnych przez więźniów (spośród 188 badanych 55% przyjmowało marihuanę, 37% ‐ heroinę, 20% ‐ kokainę), jednak rzadko dokonywano iniekcji tych substancji (tylko 5 więźniów – 3% ‐ przyznawało, iż wykonuje iniekcje), natomiast znaczny odsetek więźniów (47%) powracał do dożylnego stosowania substancji psychoaktywnych po opuszczeniu więzienia, a 34% z nich robiło to już pierwszego dnia po wyjściu na wolność 293 . 284
van den Brink W, Hendricks WM, Blanken P i wsp. Medical prescription of heroin to treatment resistant heroin addicts: two randomized,
controlled trials. Brit Med J 2003;327:327-310.
285
Dijkgraaf MGW, van der Zanden BP, de Borgie CAJM i wsp. Cost utility analysis of co-prescribed heroin compared with methadone
maintenance treatment in heroin addicts in two randomised trials. Brit Med J 2005;330:1297-1300.
286
Blanken P, Hendriks VM, Koeter MW, van Ree JM, van den Brink W. Matching of treatment-resistant heroin-dependent patients to
medical prescription of heroin or oral methadone treatment: results from two randomized controlled trials. Addiction 2005;100:89-95.
287
Fischer B, Oviedo-Joekes E, Blankę P i wsp. Heroin-assisted treatment (HAT) a decade later: a brief update on science and politics. J
Urban Heath 2007;84:552-562.
288
Rehm J, Fischer B. Schould heroin be prescribed to heroin misusers? Yes. Brit Med J 2008;336:70. 289
McKeganey N. Should heroin be prescribed to heroin misusers? No. Brit Med J 2008;336:71.
290
Jeffrey Archer, Dziennik więzienny. Prószyński i S-ka, Warszawa, 2003.
291
Rotily M, Weilandt C, Bird SM i wsp. Surveillance of HIV infection and related risk behaviour in European prisons. A multicentre pilot
study. Eur J Public Health 2001;11:243-250.
292
Burgermeister J. Thee quarters of Russia’s prisoners have serious diseases. Brit Med J 2003;327:1066.
293
van Haastrecht HJ, Box JS, van den Hock AA. High rate of drug use, but low rate of HIV risk behaviours among injecting drug users
during incarceration in Dutch prisons. Addiction 1998;93:1417-1425.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
40
Doniesienia o zakażeniach HIV w więzieniach pochodzą, między innymi, ze Stanów Zjednoczonych 294 , Szkocji 295 , Niemiec 296 , Australii 297 , ale z pewnością nie wyczerpuje to listy krajów, w których takie przypadki się zdarzają. Informacje takie rzadko pojawiają się w literaturze medycznej, co prowadzi do ugruntowywania się przekonania, iż transmisja HIV rzadko zdarza się w placówkach penitencjarnych. Zdaniem ekspertów australijskich prawdopodobnym wytłumaczeniem rzadkości takich doniesień jest znacznie trudniejsze potwierdzenie przeniesienia zakażenia HIV w więzieniach, niż na wolności 298 . W wielu krajach świata częstość zakażeń HIV jest kilkakrotnie większa wśród więźniów, niż w otaczających ich społecznościach, co spowodowane jest znaczącą nadreprezentacją osób uzależnionych od stosowanych dożylnie substancji psychoaktywnych wśród osadzonych, a także częste używanie przez nich wspólnego sprzętu do iniekcji. Programy wymiany igieł i strzykawek, programy metadonowe są niezwykle rzadkie w więzieniach, choć wstępne doniesienia dotyczące takich programów prowadzonych w placówkach penitencjarnych są niezwykle obiecujące. Pierwszy program wymiany igieł i strzykawek w placówkach penitencjarnych powstał w roku 1992 w Szwajcarii, a do grudnia 2000r. istniało ich już 7, również 7 funkcjonowało w Niemczech, w Hiszpanii – 6. W analizach działalności tych programów wykazano zmniejszenie częstości przyjmowania środków odurzających, znaczące zmniejszenie częstości wymiany między więźniami igieł i strzykawek, nie stwierdzano nowych zakażeń HIV, HBV i HCV, nie obserwowano także przypadków rozpoczęcia przyjmowania dożylnie środków psychoaktywnych w placówce penitencjarnej, ani przypadków używania igieł i strzykawek jako broni 299 . Także w Kanadzie i Australii prowadzone są programy wymiany igieł i strzykawek w więzieniach. W badaniach australijskich wykazano zmniejszenie częstości wspólnego używania igieł i strzykawek wśród przyjmujących metadon w porównaniu z grupą kontrolną, składającą się z więźniów zapisanych na listę oczekujących 300 . Podobnie korzystne efekty działania programów metadonowych w więzieniach, wraz ze zmniejszeniem częstości zakażeń HIV i wirusami zapaleń wątroby – HBV i HCV – obserwowano w innych krajach. Leczenie substytucyjne prowadzone jest od niedawna w polskich więzieniach. Po zaostrzeniu w 2000r. ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, wprowadzającego karalność posiadania niewielkiej nawet ilości nielegalnej substancji, liczba osób skazywanych za przestępstwa związane z narkotykami wzrosła. W 2006r. istniały 3 programy obejmujące około 40 osób. Główną przeszkodą w uruchamianiu kolejnych programów jest brak możliwości zapewnienia osadzonym kontynuacji leczenia na wolności 301 . W więzieniach uprawiane są także kontakty seksualne. W Nowej Południowej Walii (Australia) w 1996r. zapewniono więźniom dostęp do prezerwatyw. Politycy, strażnicy więzienni, więzienna służba zdrowia i sami więźniowie wyrażali wówczas obawy, iż prezerwatywy będą zachęcać do uprawiania seksu, przyczynią do zwiększenia liczby gwałtów, będą używane do chowania i przechowywania narkotyków i innych przemycanych rzeczy lub nawet jako broń. Po 5 latach wykazano zmniejszenie zgłaszanych kontaktów seksualnych między mężczyznami, dobrowolnych i wymuszanych, nie obserwowano zwiększenia częstości przyjmowania narkotyków w iniekcjach. Zdaniem ekspertów australijskich prezerwatywy powinny być dostępne bezpłatnie dla więźniów 302 . Osadzenie w więzieniu osoby uzależnionej od opiatów pociąga za sobą także inne niebezpieczeństwo. Utrudniony dostęp do narkotyków powodować może utratę istniejącego wcześniej zjawiska tolerancji, co może się przyczyniać do większego ryzyka śmierci w następstwie przedawkowania opiatów po wyjściu z więzienia. W analizie Birda i Hutchinsona, przeprowadzonej pod koniec lat dziewięćdziesiątych wykazano, iż śmiertelność wśród osób uzależnionych od opiatów jest siedmiokrotnie większa w ciągu 2 tygodni od opuszczenia więzienia, 294
Brewer TF, Vlahov D, Taylor E i wsp. Transmission of HIV-1 within a statewide prison system. AIDS 1988;2:363-367.
Taylor A, Goldberg D, Emsile J i wsp. Outbreak of HIV infection in a Scottish prison. Brit Med J 1995;310:289-292.
296
Stark K, Bienzle U, Vonk R, Guggemoos-Holzmann I. History of syringe sharing in prison and risk of hepatitis B virus, hepatitis C virus,
and human immunodeficiency virus infection among injecting drug users in Berlin. Int J Epidemiol 1997;26:1359-1366.
297
Dolan K. AIDS, drugs and risk behaviour in prison: state of the art. Int J Drug Policy 1997;8:5-17.
298
Dolan KA, Wodak A. HIV transmission in a prison system in an Australian State. Med J Aust 1999;171:14-17.
299
Dolan K, Rutter S, Wodak AD. Prison based syringe exchange programmes: a review of international research and development.
Addiction 2003;98:153-158.
300
Dolan KA. Shearer J, MacDonald M i wsp. A randomized controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in
an Australian prison system. Drug Alcohol Depend 2003;72:59-65.
301
Malczewski A, Działania z zakresu redukcji szkód w Polsce i w Europie. Serwis informacyjny Narkomania 2007;1(36):9-13.
302
Yap L, Butler T, Richters J i wsp. Do condoms cause rape and mayhem? The long-term effects of condoms in the New South Wales’
prison. Sex Transm Dis 2007;83:219-222.
295
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia
41
autorzy szacują też, iż na 200 dorosłych mężczyzn przyjmujących dożylnie środki odurzające 1 z nich umrze z powodu przedawkowania w ciągu 2 tygodni po trwającym 14 dni lub więcej pobycie w więzieniu 303 . Dorota Rogowska-Szadkowska
Aktualizacja: czerwiec 2009r.
303
Bird SM, Hutchington SJ. Male drug-related deaths in the fortnight after release from prison: Scotland, 1996 – 99. Addiction
2003;98:185-190.
Krajowe Centrum ds. AIDS
Agenda Ministerstwa Zdrowia