Oświadczenie o przebiegu zatrudnienia
advertisement
Szczyrk, dnia…………..……… ........................................ (Imię i Nazwisko) …………………………………… (Adres zamieszkania) …………………………………… OŚWIADCZENIE do świadczenia wychowawczego Stosownie do art. 75 § 2 kpa, pouczony(a) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikających z art. 233 § 1 kk w związku z prowadzonym przez MOPS postępowaniem administracyjnym w sprawie przyznania świadczenia wychowawczego*, będąc stroną w postępowaniu Oświadczam, że przebieg mojego zatrudnienia w okresie od 01-01-2014 r. do chwili obecnej kształtował się następująco: 1……………………………………………………………………………………………………………………………….……...… 2………………………………………………………………………………………………………………………......................... 3……………………………………………………………………………………………………………………………….……...… 4………………………………………………………………………………………………………………………....................... 5…………………….…………………………………………………………………………………………………………………. 6………………………………………………………………………………........................................................................................ Oświadczam, że przebieg zatrudnienia mojego(ej) małżonka(i)/konkubina(y) w okresie od 01-01-2014 do chwili obecnej kształtował się następująco: 1……………………………………………………………………………………………………………………………….……...… 2………………………………………………………………………………………………………………………........................ 3………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4……………………………………………………………………………........................................................................................ 5………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6……………………………………………………………………………........................................................................................ Oświadczam, że przebieg zatrudnienia innych pełnoletnich członków mojej rodziny w okresie od obecnej kształtował się następująco: 01-01-2014 do chwili 1………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………………......................................................................................... POUCZENIE W oświadczeniu należy zamieścić informacje dotyczące całe przebiegu legalnego zatrudnienia np. zatrudnienie na podstawie umów o pracę, umów zlecenie, umów o dzieło,a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej, okres pobierania renty, emerytury, świadczenia bądź zasiłku przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, okres przebywania na urlopie wychowawczym, przebywanie na urlopie macierzyńskim po ustaniu okresu zatrudnienia, okres zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy i inne. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z treścią art. 233 Kodeksu karnego. ………..……………………. Art. 233 kk (Podpis osoby składającej oświadczenie) § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.
