Zespoly rekonstrukcji immunologicznej. B.Knysz

ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ
w zakażeniu HIV - ZRI – zalecenia
dotyczące postępowania
BRYGIDA KNYSZ
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ
w zakażeniu HIV
ZRI
IRIS
(immune restoration inflammatory syndrome)
IRD
(immune restoration disease)
IRS
(immune reconstitution syndrome/immune
recovery syndrome)
ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ
w zakażeniu HIV
ZRI
REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu zaburzonych
mechanizmów regulacyjnych w układzie
immunologicznym podczas rekonstrukcji
immunologicznej będącej wynikiem będącej wynikiem
skutecznej terapii antyretrowirusowej
-zahamowanie replikacji HIV,
-wzrost liczby limfocytów T CD4+
Immune restoration inflammatory syndromes:
The Dark side of successful antiretroviral
treatment
Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003
REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W
PRZEBIEGU cART
1.
Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone
patogeny
2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji
replikacji
- brak wzrostu liczby limfocytów CD4 (upośledzona funkcja
grasicy)
- wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak odbudowy
odpowiedzi na swoisty patogen
3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi
prowadząca do zmian zapalnych w tkance
zawierającej antygen - ZRI
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI
i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG



Czas trwania i wielkość deficytu
immunologicznego (nadir CD4<100)
Wysoka wiremia > 100 000 kopii/mL
Wielkość i szybkość rekonstrukcji
immunologicznej
Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja
French P AIDS 2004
duże kryteria:
A.
Nietypowe objawy (przebieg) - zakażeń
oportunistycznych, guzów u osób, które
odpowiedziały na cART:

Zlokalizowana choroba (np.węzły chłonne,
wątroba, śledziona)

Znacznie nasilona reakcja zapalna (gorączka,
bolesność zmiany)

Nietypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie,
martwica, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne)
Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja
duże kryteria
 Pogorszenie funkcji narządu albo nasilenie zmian
istniejących wcześniej, które uprzednio uległy
regresji (po wykluczeniu toksyczności,
lekooporności i innych nowych chorób)
np. nasilenie zmian w oun przebiegu kryptokokozy
lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu
gruźlicy, PCP; uveitis/vitritis jako nowa
manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV
retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu
rozsianej mykobakteriozy atypowej;
powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja
bez radio- lub chemioterapii
Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja
duże kryteria
B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1 log
kopii/mL
Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja
małe kryteria
Wzrost liczby limfocytów T CD4 we krwi po
zastosowaniu cART
Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste
antygeny, np. odpowiedź DTH na antygeny
prątków
Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania
antybiotyko-, chemioterapii i kontynuowaniu
cART
Rozpoznanie ZRI-propozycja
1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria
lub
2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe
kryteria
(French et al.AIDS 2004)
Choroby w przebiegu
rekonstrukcji immunologicznej

Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne,
nieżywe drobnoustroje)

Choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z
tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych
narządach-nacieki zawierające kom. CD4)

Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po
raz pierwszy lub jako zaostrzenie)

Nowotwory (KS, NHL, inne ?)
PRZEBIEG ZRI

Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca
samoistnie

Znacznie nasilone objawy

zgon
Diagnostyka-profilaktyka ZRI
Przed włączeniem cART u pacjentów z liczbą
limfocytów T CD4<200/uL należy wykonać:
- rutynowe badania krwi,
- rtg klatki piersiowej,
- usg jamy brzusznej,
- badanie dna oczu.
Wskazane jest ścisłe monitorowanie tych pacjentów
podczas pierwszego roku cART.
Badanie stężenia Ca (hiperkalcemia podczas ZRI z
powodu mikobakteriozy)
Zasadnicze zagadnienia
I.
rozpoczynanie cART u pacjentów z pojedynczym lub
występującymi jednocześnie kilkoma ADI
od razu
odroczyć
II.
postępowanie z pacjentami, u których podczas
skutecznej terapii antyretrowirusowej rozwinął
się ZRI
I.
Włączenie cART w momencie rozpoznania
ADI
Dotyczy chorób dla których nie ustalono
jednoznacznie skutecznego leczenia, a poprawa
odpowiedzi immunologicznej może prowadzić do
ustępowania objawów: mięsak Kaposiego,
choroba Castlemana, PML, kryptosporydioza,
mikrosporydioza, zespół wyniszczenia.
I.
Włączenie cART w momencie rozpoznania
ADI

MAC-rozważyć jednoczesne leczenie (cART i
przyczynowe)

CMV- rozważyć jednoczesne leczenie (cART i
przyczynowe)

kilka ADI jednocześnie (brak leczenia
przyczynowego w jednej ADI i istnienie takiej
terapii w drugiej z możliwością wystąpienia ZRI)włączyć cART i leczenie przyczynowe jednego z
ADI
I.
Odroczenie cART

w przypadku niektórych ZO (Tbc, kryptokokoza,
PCP) odroczenie cART na 4-8 tygodni od
momentu rozpoznania ZO.

Niektórzy zalecają cART jak najszybciej, tj. po
opanowaniu objawów ZO

rozważyć odroczenie cART w przypadku MAC i
CMV na 1-2 tygodnie
I.
Odroczenie cART
UWAGA
Ryzyko odroczenia cART możliwość wystąpienia kolejnych ADI
II.
Czasowe przerwanie cART
Do czasu poprawy tylko w stanach zagrożenia życia
lub w przypadkach o ciężkim przebiegu np.
-zaburzenia oddychania w przebiegu Tbc, PCP
-zapalna postać PML
-ostra niewydolność wątroby
-leukoencefalopatia demielinizacyjna w przebiegu
zakażenia HIV
-parwowirusowe, ogniskowe zapalenie mózgu
-obrzęk błony śluzowej krtani z powodu zakażenia
HHV8 i KS
II.
Czasowe przerwanie cART
UWAGA
Istnieje ryzyko ponownego wystąpienia ZRI po
włączeniu cART
Pojawienie soę nowej ADI
II.
Stosowanie NLPZ
w przypadkach o
łagodnym lub umiarkowanym przebiegu
II.
Stosowanie kortykosteroidów
w przypadkach o
-znacznie nasilonej reakcji zapalnej
-ciężkim przebiegu ADI
-braku poprawy po NLPZ
-braku poprawy ZRI pomimo leczenia
przyczynowego
II.
Stosowanie kortykosteroidów
najczęściej w dawce
-od 1-2 mg/kg/dobę przez 1-2 tygodnie, potem
dawki redukować
-czas trwania leczenia i dawki indywidualizować w
zależności od przebiegu ADI i stanu pacjenta;
leczenie może trwać wiele miesięcy.
II.
Stosowanie kortykosteroidów
Tbc, MAC, PCP, kryptokokoza, PML, CMV, ostra
niewydolność wątroby, opryszczkowe zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu,
leukoencefalopatia demielinizacyjna w przebiegu
zakażenia HIV, obrzęk błony śluzowej krtani z
powodu zakażenia HHV8 i KS, mięczak zakaźnym,
CMV IRV, półpasiec o ciężkim przebiegu,
sarkoidoza.
II.
Stosowanie kortykosteroidów
UWAGA
immunosupresja sprzyja wystąpieniu innych ADI
II.
Stosowanie kortykosteroidów
Brak danych o stosowaniu kortykosteroidów w:
-krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego z
powodu zakażenia BKV
-parwowirusowym, ogniskowym zapaleniu mózgu
-zakażeniu wywołanym przez Chlamydia
trachomatis
-zespole Guillain-Barre
-zmianach skórnych z powodu zakażenia
Mycobacterium leprae
-histoplazmozie węzłów chłonnych
-zapaleniu wyrostka robaczkowego
II.
Leczenie przyczynowe ADI
-
stosować do momentu uzyskania poprawy
- indywidualizacja czasu trwania leczenia
II.
Inna terapia farmakologiczna
IVIG w dawce 400 mg/kg w:
-parwowirusowym zapaleniu mózgu
-zespole Guillain-Barre
II.
Inne metody leczenia
w zależności od objawów:
-drenaż ropiejących węzłów chłonnych
-apendektomia
-interwencja chirurgiczna z powodu
przedziurawienia jelit
-przeszczep wątroby
-dializoterapia, plazmafereza
Podsumowanie










Brak jasnej definicji i jednoznacznych zaleceń dotyczących
postępowania w ZRI
złożony patomechanizm
duża liczba różnych chorób występujących w przebiegu ZRI
o nietypowych objawach
trudności diagnostyczne
niemożność przewidzenia przebiegu choroby
długotrwały nawet wielomiesięczny przebieg
potrzeba odroczenia, przerywania terapii
antyretrowirusowej
stosowanie kortykosteroidów
potrzeba indywidualizowania postępowania
Stale pojawiają się nowe opisy przypadków
Podsumowanie

prospektywne randomizowane badania
pozwalające na ustalenie
jednoznacznych zaleceń ?

zgłaszanie każdego przypadku ZRI, co stanowi
cenne uzupełnienie dotychczas uzyskanych
danych
Piśmiennictwo







1.Shelburne SA, Montes M, Hamill RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more questions. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006
57(2):167-170
2.Laurence J, Baalwa J, Kalimugogo P, Nabankema E, Castelnuovo B, Muhindo G, Colebunders R, Kambugu A. Response to 'Does immune reconstitution promote active
tuberculosis in patients receiving highly active antiretroviral therapy?' AIDS, 22 July 2005. AIDS. 19(17):2049-2050, November 18, 2005.
3.Lawn SD. Acute respiratory failure due to Mycobacterium kansasii infection: immune reconstitution disease in a patient with AIDS. J Infect. 2005 Nov;51(4):339-40.
4.Lawn SD, Bekker LG, Miller RF. Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals. The Lancet
Infectious Diseases 2005; 5:361-373
5.Lawn SD, Bekker LG, Myer L, Orrell C, Wood R. Cryptococcocal immune reconstitution disease: a major cause of early mortality in a South African antiretroviral
programme. AIDS. 2005;19(17):2050-2.
6.Shelburne SA 3rd, Darcourt J, White AC Jr, Greenberg SB, Hamill RJ, Atmar RL, Visnegarwala F. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDSrelated Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005;40(7):1049-52
7.Kumarasamy N, Chaguturu S, Mayer KH, Solomon S, Yepthomi HT, Balakrishnan P, Flanigan TP. Incidence of immune reconstitution syndrome in HIV/tuberculosiscoinfected patients after initiation of generic antiretroviral therapy in India. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37(5):1574-6.








9.Lipman M, Breen R. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV. Curr Opin Infect Dis. 2006 Feb;19(1):20-5.
10.Shelburne SA , Visnegarwala F, Darcourt J, Graviss EA, et al
Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy.
AIDS 2005;19:399-406.
11.Battegay M, Drechsler H. Clinical spectrum of the immune restoration inflammatory syndrome. Current Opinion in HIV and AIDS: 2006 (1),56-61
12.Robertson JC, Fichtenbaum CJ. Diagnosis and Management of Immune Reconstitution Syndrome in HIV-Infected Patients.www.iasusa.org./cow,2005
13.Breton G, Duval X, Estellat C, Poaletti X, Bonnet D, Mvondo Mvondo D, Longuet P, Leport C, Vildé JL . Determinants of Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
in HIV Type 1Infected Patients with Tuberculosis after Initiation of Antiretroviral Therapy .Clinical Infectious Diseases 2004;39:1709-1712
14.Benson CA, Kaplan JE, Masur H, Pau A, Holmes KK. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. MMWR, 2004, 53(RR15);1-112


15. Aldeen T., Horgan M., Macallan DC., Thomas V., Hay P.: Is acute appendicitis another inflammatory condition associates with highly active antiretroviral therapy
(HAART)? HIV Med 2000,1: 252-5



16 Cinti S.K., Kaul D.R., Sax P.E., Crane L.R., Kazanjian P.H.: Recurrence of Mycobacterium avium infection in patient receiving highly active antiretroviral therapy and
antimycobacterial agents. Clin Infect Dis, 2000;30:511-4
17. Connick E., Lederman M.M., Kotzin B.L., Spritzler J., Kuritzkes D.R., St Clair M., Sevin A.D., Fox L., Chiozzi M.H., Leonard J.M., Rousseau F., D'Arc Roe J., Martinez A.,
Kessler H., Landay A.: Immune reconstitution in the first year of potent antiretroviral therapy and its relationship to virologic response. J Infect Dis, 2000;181:358-63



18. DeSimone J.A., Pomerantz R.J., Babinchak T.J.: Inflammatory reactions in HIV-1 infected persons after initiation of highly active antiretroviral therapy. Ann Intern
Med, 2000;133:447-54


19. Gomez V., Smith P.R., Burack J., Daley R., Rosa U.: Sarcoidosis after antiretroviral therapy in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis,
2000;31:1278-80



20. Koval C.E., Gigliotti F., Nevins D., Demeter L.M.: Immune reconstitution syndrome after succesfull treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in a man with human
immunodeficiency virus type-1 infection. Clin Infect Dis, 2002;35:491-3
Piśmiennictwo














21.Price P., Mathiot N., Krueger R., Stone S., Keane N.M., French M.A.: Immune dysfunction and immune restoration disease in HIV patients given highly active
antiretroviral therapy. J Clin Virol, 2001;22:279-7
22. Price P., Morahan G., Huang D., Stone E., Cheong K.Y., Castley A., Rodgers M., McIntyre M.Q., Abraham L.J., French M.A.:
Polymorphisms in cytokine genes define subpopulations of HIV-1 patients who experienced immune restoration diseases. AIDS, 2002;
16:2043-7
23. Safdar A., Rubocki R.J., Horvath J.A., Narayan K.K., Waldron R.L.: Fatal immune restoration disease in human immunodefociency
virus type 1-Infected patients with progressive multifocal leucoencephalopathy: impact of antiretroviral therapy-associated immune
reconstitution. Clin Infect Dis, 2002;35:1250-7
24. Stoll M., Schmidt R.E. Immune restoration inflammatory syndromes: the dark side of successful antiretroviral treatment. Curr Infect
Dis Rep, 2003;5:266-76
25. Stout J.E., Lai J.C., Giner J., Hamilton C.D.: Reactivation of retinal toxoplasmosis despite evidence of immune response to highly
active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis, 2002;35:e37-9
26. Tsambiras P.E., Larkin J.A., Houston S.H: Case report. Toxoplasma encephalitis after initiation of HAART. AIDS Read, 2001;11:615-6
27. Weber K., Meyer D., Grosse V., Stoll M., Schmidt R.E., Heiken H.: Reconstitution of NK cell activity in HIV-infected individuals
receiving antiretroviral therapy. Immunobiology, 2000;202:172-8
28. Wislez M., Bergot E., Antoine M., Parrot A., Carette M.F., Mayaud C., Cadranel J.: Acute respiratory failure following HAART
introduction in patients treated for Pneumocystis carinii pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2001;164:847-51
29. Wright M.E., Suzman D.L., Csaky K.G., Masur H., Polis M.A., Robinson M.R.: Extensive retinal neovascularization as a late finding in
human immunodeficiency virus-infected patients with immune recovery uveitis. Clin Infect Dis, 2003;36:1063-6
30. French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS.2004;18(12):1615-27.

31.Lenner R, Bregman Z, Teirstein AS, DePalo L. Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients receiving highly active
antiretroviral therapy. Chest. 2001;119(3):978-81.

32.van der Ven AJ, van Oostenbrugge RJ, Kubat B, Tervaert JW. Cerebral vasculitis after initiation antiretroviral therapy. AIDS.
2002;16(17):2362-4.

33. The National Institutes of Heath-University of California Expert Panel for Corticosteroids as adjunctive therapy for PCP , N Engl J
Med 1990;323:1500-1504
34. Dean GL, Williams DI, Churchill DR, Fisher MJ. Transient clinical deterioration in HIV patients with Pneumocystis carinii pneumonia
after starting highly active antiretroviral therapy: another case of immune restoration inflammatory syndrome. Am J Respir Crit Care
Med. 2002;165(12):1670



35. Riddell J, Kaul D, Mitty J, Kazanjian P. Mycobacterium avium Complex immune reconstitution inflammatory syndrome: long-term
outcomes. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, Feb 22-25,2005, 883
36. Miralles P, Berenguer J, Lacruz C, Cosin J, Lopez JC, Padilla B, Munoz L, Garcia-de-Viedma D. Inflammatory reactions in progressive
multifocal leukoencephalopathy after highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2001;15(14):1900-2.
Piśmiennictwo



37.Burman W, Khan A, Vernon A, Weis S, Benator D,. Immune reconstitution inflammatory syndrome among
patients with HIV-related tuberculosis. Program and abstracts of the 42nd Annual Meeting of the Infectious
Diseases Society of America. September 30-October 3,2004;Boston.Abstract 904
38. Sharma SK, Mohan A, Kadhiravan T. HIV-TB co-infection: epidemiology, diagnosis & management. Indian J
Med Res. 2005;121(4):550-67.
39.Kumarasamy N, Chaguturu SK, Yepthami T, Flanigan TP, Balakrishnan P, Solomon S, Carpenter CCJ, Mayer KH.
Frequency of immune reconstitution syndrome among HIV-TB co-infected individuals after initiation of generic
antiretroviral therapy in India. The 2nd IAS Conference on HIV pathogenesis and treatment, Paris, France, 13-16
July, 2003,427.




40.Phillips P, Bonner S, Gataric N, Bai T, Wilcox P, Hogg R, O'Shaughnessy M, Montaner J. Nontuberculous
mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term
follow-up. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1483-97.
41. Karavellas MP, Azen SP, MacDonald JC, Shufelt CL, Lowder CY, Plummer DJ, Glasgow B, Torriani FJ, Freeman
WR. Immune recovery vitritis and uveitis in AIDS: clinical predictors, sequelae, and treatment outcomes. Retina.
2001;21(1):1-9.
42. Lanzafame M, Carretta G, Trevenzoli M, Lazzarini L, Vento Ercole Concia S. Successful treatment of
Castleman's disease with HAART in two HIV-infected patients. J Infect. 2000; 40(1):90-1.
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
Białystok, Alicja Wiercińska-Drapało, Ewa Siwak
Chorzów, Adam Witor
Kraków, Anna Kalinowska-Nowak
Łódź, Elżbieta Jabłonowska
Warszawa, Tomasz Mikuła
Wrocław, Brygida Knysz
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
1. ZO:
Gruźlica (4), mikobakterioza atypowa(2), CMV
retinitis (3), PCP (1), kryptokokoza (1)
2. Choroby autoimmunologiczne
GD (1)
3. Inne
Węzłowica o nieustalonej etiologii ? (1)
Razem 13 przypadków
ANKIETA – ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ








Ośrodek
ID pacjenta
Wiek
Płeć
Droga zakażenia
Przypuszczalny czas trwania zakażenia HIV
Limfocyty T CD4: nadir (data i ich wartość), w momencie
włączenia terapii antyretrowirusowej (data i ich wartość), kolejne
wyniki podczas trwania ZRI (data i ich wartość)
HIV RNA: w momencie włączenia terapii antyretrowirusowej (data i
ich wartość), kolejne wyniki podczas trwania zdarzenia (data i ich
wartość)
ANKIETA – ZESPOŁY REKONSTRUKCJI
IMMUNOLOGICZNEJ








ARV: data rozpoczęcia leczenia, czy przerwano ARV z powodu ZRI
(jeśli tak to podać datę i uzasadnienie przerwania), ponowne
włączenie ARV (podać datę)
ZRI: data rozpoczęcia zdarzenia, rozpoznanie, główne objawy,
istotne wyniki badań dodatkowych
leczenie przyczynowe
inne leczenie (np. immunosupresyjne, kortykosteroidy, dawki) data rozpoczęcia leczenia, zakończenia leczenia
data zakończenia zdarzenia
jakie zakończenie zdarzenia
Inne, ważne zdaniem osoby wypełniającej ankietę, informacje
Osoba wypełniająca ankietę
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
Tbc
Tbc oun -2 przypadki,
Tbc płuc- 2 przypadki
Wiek: 19-63 (Sr 38), Płeć: 3M,1K,
Droga zakażenia: 3 IDU, 1 HTX
Przypuszczlny czas trwania zakażenia: 5-14 lat
(śr 10)
Limfocyty T CD4:
Nadir: 1-95 (śr 58)
W momencie włączenia ART: 1-95 (śr 58)
Kolejne badania: 2-9 m-cy: wzrost liczby 108-330
Śr 238; +180
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
Tbc
HIV RNA:
W momencie włączenia ART: 100 000 kopii/mL (1)
Kolejne badania: 2-9 m-cy: < 50 (2)
Początek ZRI: 30-180 dni (śr 78) od wdrożenia ART.
Objawy: oponowe, padaczka, splątanie; duszność, osłabienie,
gorączka
Prątki w pmr
Przerwanie ART: 1 pacjent na 23 dni z powodu znacznego
pogorszenia (oun)
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
Tbc
Leczenie przyczynowe: 4 tuberkulostatyki
Kortykosteroidy: 3 osoby (2 oun, 1 płuca), 1?;
brak dawek i czasu trwania leczenia
Wyzdrowienie: 3 osoby, 1?
Gruźlica płuc: rozpoznanie, leczenie p/prątkowe i
ART jednocześnie
Gruźlica oun: rozpoznana po 60 i 41 dniach od
wdrożenia ART
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
CMV retinitis
Wiek: 19-34 (śr 29), Płeć: 3M
Droga zakażenia: 2 IDU, 1 HTX
Przypuszczlny czas trwania zakażenia: 5-10 lat
Limfocyty T CD4:
Nadir: 7-89 (śr 62)
W momencie włączenia ART: 7-89 (śr 62)
Kolejne badania: 5 m-cy: wzrost liczby 120-196
Śr 158; +96
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
CMV retinitis
HIV RNA:
W momencie włączenia ART: 100 000 kopii/mL (1)
Kolejne badania: 5 m-cy: < 50 (2)
Początek ZRI: 15-120 dni (śr 59) od wdrożenia ART.
Objawy: zaburzenia widzenia, dodatkowo CMV colitis, tbc oun
Przerwanie ART: 1 pacjent na 23 dni z powodu znacznego
pogorszenia (oun)
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
CMV retinitis
Leczenie przyczynowe: gancyklowir
Kortykosteroidy: 2 osoby (2-4 tygodni)
Wyzdrowienie: 2 osoby w czasie 2-5 m-cy
1 zgon z powodu posocznicy po 72 dniach od
wdrożenia ART i 57 dniach od wystąpienia ZRI
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
mikobakterioza atypowa











Wiek: 30-40 lat (śr 35), 2M
Droga zakażenia IDU, Ho
Przypuszczalny czas trwania zakażenia HIV – kilkanaście lat
Limfocyty T CD4
nadir 3-8 (śr 5)
włączenie ART: 3-8 (śr 5)
Kolejne badania: 4-5 m-cy: 31-66 (śr 49); +42
7 m-cy: 87-110 (śr 99); +94
HIV RNA
w momencie włączenia terapii antyretrowirusowej
100 000-220 000 (śr 160 000)
kolejne badania: <50 kopii (4-5 m-cy i 7-12 m-cy)
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
mikobakterioza atypowa
I przypadek

ZRI: 5 m-cy po wdrożeniu ART

objawy: początkowo zmiany skórne, bez objawów ogólnych,
następnie hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych
zaotrzewnowych, gorączka, upośledzenie funkcji szpiku

istotne wyniki badań dodatkowych: dodatnie wyniki hist-pat. ze
skóry, następnie ze szpiku, badania bakteriologiczne
leczenie przyczynowe: Klacid, Etambutol
Kortykosteroidy: nie podawano
ART: nie przerywano
zgon: 12 m-cy po rozpoznaniu ZRI, CD4: 110 kom
Pacjent przyjmował leki nieregularnie, z przerwami





ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
mikobakterioza atypowa
II przypadek

ZRI: 6 m-cy po wdrożeniu ART

objawy: guz w środkowym i prawym śródbrzuszu wielkości 8-10
cm, niebolesny, twardy, nieprzesuwalny względem podłoża, stany
podgorączkowe (powiększone węzły chłonne), dobry stan ogólny

hist-pat węzła: ziarnina gruźlicza, ogniska martwicy, PCR- nie
wykryto prątków gruźlicy
leczenie przyczynowe: 4 tuberkulostatyki, cyprofloksacyna (na 4
m-ce przed wystąpieniem ZRI)
Kortykosteroidy: 30 mg przez 4 tygodnie, następnie stopniowa
redukcja dawki przez 7 m-cy do ustąpienia guza
ART: nie przerywano
poprawa




ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
pneumocystodoza
Wiek: 24, Płeć: 1 K
Droga zakażenia: ?
Przypuszczalny czas trwania zakażenia: ?
Limfocyty T CD4:
Nadir: 54
W momencie włączenia ART: 54
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
pneumocystodoza
HIV RNA:
W momencie włączenia ART: 134 000 kopie/mL
Początek ZRI: 6 dni od wdrożenia ART, W 11 dniu
leczenia PCP z dobrym efektem
Objawy: niewydolność oddechowa, gorączka- OIOM
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
pneumocystodoza
Leczenie przyczynowe: Biseptol
Kortykosteroidy: dexaven 12 mg/dobę w 5 dniu
pogorszenia na 7 dni przed zgonem
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
kryptokokoza
Wiek: 42, Płeć: M, Droga zakażenia – IDU
Przypuszczalny czas trwania zakażenia: około 10
lat
 Limfocyty T CD4
 nadir: 39
 w momencie włączenia ART: 39
 kolejne badania: 162 (3 tygodnie), 117 (4m-ce)
– koniec ZRI
 HIV RNA
 w momencie włączenia ART: 741.000 kopii/ml
 kolejne badania: 160 kopii/ml (4 m-ce)


ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
kryptokokoza

ZRI: 10 dni po wdrożeniu ART
Objawy: gorączka > 39 C, silne bóle głowy, napady
padaczkowe

istotne wyniki badań dodatkowych: CT OUN, antygen
kryptokokowy w płynie mózgowo – rdzeniowym

leczenie przyczynowe: Flukonazol 400mg iv

Kortykosteroidy: u pacjenta od 20.08. – 23.09.2005
stosowano Encorton w dawce max. 20 mg./dobę z powodu
PCP. Jest to okres bezpośrednio poprzedzający pobyt w
klinice


poprawa w 7 tygodni po wystąpieniu ZRI
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
Choroba Gravesa



K, wiek: 27, HTX
bez istotnego wywiadu dotyczącego chorób
autoimmunologicznych w rodzinie, poważnie nie
chorowała; jedynie grzybica jamy ustnej w marcu
2001.
Po około 3 latach skutecznej terapii
antyretrowirusowej pojawiły się objawy choroby
Gravesa: kołatanie serca, chudnięcie, drżenia rąk,
wytrzeszcz gałek ocznych
Time (month
Parameters
Apr
2001
CD4 T
(cells/µl)
HIV RNA
(copies/mL)
Jun
2001
year)
Oct
Apr
Nov
Jul
Oct
Jan
Apr
Dec
May
2001
2002
2002
2003
2003
2004
2004
2004
2005
cART
GD
15
95
35000
<50
140
343
387
462
514
862
618
720
623
<50 <50
<50
<50
<50
<50
<50 <50
<50
Analysis (units)
Onset
(Mar 2001)
Hyperthyroid
(Apr 2004)
Present
(May 2005)
Normal range
Hormones
TSH (U/l)
1.429
< 0.03
0.03
0.49 – 4.67
fT4 (pmol/l)
11.2
33.41
23.75
9.11 – 23.81
fT3 (pmol/l)
2.5
2.2 – 5.8
Autoantibodies
anti-TPO (U/ml)
10
-
178
< 50
anti-TG (U/ml)
20
-
21
< 100
anti-TSHR (U/ml)
<1
-
11.3
<2
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
węzłowica
Wiek: 36, Płeć: M
Droga zakażenia: IDU
Przypuszczalny czas trwania zakażenia: 7 lat
Limfocyty T CD4:
Nadir: 142
W momencie włączenia ART: 260
Kolejne badania: 142 (6 m-cy), 251 (9 m-cy)
HIV RNA:
W momencie włączenia ART: >100 000, <50 (6 m-cy), 333 (9
m-cy)
ZRI krótko po włączeniu ART
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
węzłowica
Objawy: nagły poczatek, gorączka, bóle brzucha, guz w jamie
brzusznej – prawy dół biodrowy, biopsja- niediagnostyczna
istotne wyniki badań dodatkowych: wzrost parametrów ostrej fazy
(CRP, leukocytoza)





Tuberkulostatyki i NLPZ (4-6 m-cy po wystąpieniu objawów przez
60 dni)
Kortykosteroidy: (8-9 m-cy po wystąpieniu objawów)– bez
poprawy
Splenektomia: (10 m-cy po wystąpieniu objawów)
Zgon: 11 m-cy po wystąpieniu objawów
Sekcja: persistent generalized lymphadenopathy ?
ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki
podsumowanie
1.
2.
3.
4.
5.
Zgłoszono najczęściej pojawiające się ZRI
(mikobakterioza, kryptokokoza,
pneumocystodoza)
Proporcjonalnie duża liczba CMV ZRI
Potrójne ZRI (tbc, CMV, toksoplazmoza oun)
duże różnice pomiędzy ośrodkami w odniesieniu
do wykonywania badań-trudno podsumować
Niekiedy mało precyzyjne informacje np
leczenie przeciwzapalne
Propozycja
Zgłaszanie przypadków ZRI wg ustalonego
schematu celem wspólnej publikacji
wieloośrodkowej
Dziękuję za uwagę