WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY
advertisement
WSTRĄS ANAFILAKTYCZNY ANAFILAKSJA WSTRZĄS DEFINICJA DEFINICJA Anafilaksja jest to ciężka, potencjalnie zagrażająca życiu, systemowa lub uogólniona, natychmiastowa reakcja nadwrażliwości. Nadwrażliwość to obiektywnie występujące, powtarzalne objawy wywołane przez ekspozycję na bodziec o sile (dawce) dobrze tolerowanej przez zdrowe osoby. Definicja EAACI – Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej DEFINICJA Wstrząs polega na niedostatecznym przepływie krwi przez tkanki (na poziomie kapilarów), co powoduje niedobory zaopatrzenia tkanek w tlen i substancje odżywcze oraz zaburza usuwanie produktów przemiany materii. Jest to dysproporcja pomiędzy zapotrzebowaniem a podażą tlenu glukozy oraz potrzebą a możliwością usuwania dwutlenku węgla. DEFINICJA Wstrząs anafilaktyczny to reakcja nadwrażliwości faktycznie zagrażająca życiu. W mechanizmach patofizjologicznych anafilaksji opisanych poniżej dochodzi do zaburzeń perfuzji tkankowej powodujących hypoksję (PaO2 ), hyperkapnię (PaCO2 ), i kwasicę (pH ) w tkankach. DEFINICJA • Anafilaksja to reakcja bez wstrząsu (pokrzywka, rumień, obrzęk Quincke’go, skurcz oskrzeli, biegunka) • Wstrząs anafilaktyczny – anafilaksja ze wstrząsem (spadkiem przepływu tkankowego) DEFINICJA Nie ma jednostki chorobowej ani zespołu o nazwie anafilaksja ani wstrząs anafilaktyczny. ROZWAŻANIA OGÓLNE ROZWAŻANIA OGÓLNE Termin anafilaksja został po raz pierwszy użyty w artykule Paula Portiera i Charlesa Richeta, który ukazał się 15 lutego 1902 roku na określenie ciężkiej reakcji w wyniku powtórnego podania do organizmu substancji, która uprzednio była dobrze tolerowana. ROZWAŻANIA OGÓLNE • Około 7-9 anafilaksji w Anglii/100 000/rok i do 70 anafilaksji w USA/100 000/rok • Około 10% reakcji ciężkich (wstrząs) = 7-9/1 000 000/rok • Około 1% zgonów = 1/10 000 000/rok PATOGENEZA PATOGENEZA PODZIAŁ PATOGENETYCZNY PATOGENEZA PODZIAŁ PATOGENETYCZNY • Anafilaksja – reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE zależna • Anafilaksja – reakcja natychmiastowej nadwrażliwości immunologicznej IgE niezależna • Reakcja anafilaktoidalna – reakcja natychmiastowej nadwrażliwosci nie immunologiczna PATOGENEZA Reakcje IgE zależne: na powierzchni komórek tucznych i bazofilów znajdują się IgE, które łącząc się z alergenem powodują uwalnianie mediatorów. PATOGENEZA Reakcja IgE niezależna: • Reakcja cytotoksyczna – bezpośredniego uszkodzenia komórki przez przeciwciała • Reakcja kompleksów immunologicznych – uszkodzenia komórki przez kompleksy przeciwciał PATOGENEZA Reakcja anafilaktoidalna: • Aktywacja układu dopełniacza • Bezpośrednia aktywacja komórek efektorowych przez czynniki fizyczne (zmiana temperatury, ciśnienia osmotycznego) lub chemiczne (toksyny) PATOGENEZA PATOGENEZA PATOGENEZA Ostateczny efekt kliniczny jest podobny – związany z uwalnianiem mediatorów z mastocytów i bazofilów. PATOGENEZA MEDIATORY PATOGENEZA MEDIATORY PATOGENEZA MEDIATORY OBJAWY OBJAWY • • • • • • Skóra, śluzówki Układ oddechowy Przewód pokarmowy Układ krążenia Ogólne: wstrząs Zatrzymanie krążenia OBJAWY SKÓRNE • • • • Świąd (dłonie, stopy, twarz) – 5% Rumień – 45-50% Pokrzywka – 85-90% Obrzęk naczynioruchowy – 85-90% Te objawy występują w 85-90% anafilaksji, ale nie muszą koniecznie wystąpić w każdym przypadku. OBJAWY ŚLUZÓWKOWE • Wyciek z nosa – 15-20% • Świąd spojówek, łzawienie • Ślinotok OBJAWY ODDECHOWE • • • • • Chrypka 50-60% Afonia 50-60% Duszność 45-50% Kaszel (suchy) 50% Świsty oddechowe wydechowe i/lub stridor – 45-50% Te objawy mogą sygnalizować zagrożenie życia (uduszenie) 40-60% OBJAWY Z PRZEWODU POKARMOWEGO • Ból brzucha • Nudności, wymioty • Biegunka Mogą zwiastować ciężki przebieg reakcji anafilaktycznej, chociaż nie są same w sobie groźne 25-30% OBJAWY Z UKŁADU KRĄŻENIA • • • • • Tachykardia Spadek ciśnienia 30-35% Zaburzenia rytmu serca Zaburzenia przewodnictwa Ostre niedokrwienie mięśnia serca (OZW) 4-6% OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI klasyfikacja Ring Mesmer OBJAWY – KLASYFIKACJA CIĘŻKOŚCI Niemieckie Towarzystwo Alergologii i Immunologii Klinicznej RÓŻNICOWANIE RÓŻNICOWANIE • Nadprodukcja endogennej histaminy (mastocytozy, białaczki) • Zatrucia aminami biogennymi (ryby zwłaszcza nadpsuta makrela) • Zespoły neuroendokrynne (VIPoma, rakowiak, rak rdzeniasty tarczycy, phaeochromocytoma) • Omdlenie wazowagalne • Niedobór C1 dopełniacza • Zaburzenia psychosomatyczne • Inne wstrząsy RÓŻNICOWANIE laboratoryjne PROFILAKTYKA PROFILAKTYKA • Nie podawać leków bez wskazań • Nie stosować leków i pokarmów wieloskładnikowych i o nieznanym składzie • Zbierać wywiad o uczuleniu i traktować go poważnie • Nie podawać leków o zmienionym wyglądzie lub z lodówki PROFILAKTYKA • W gabinecie zabiegowym musi być sprawny sprzęt i nieprzeterminowane leki do leczenia anafilaksji • Personel musi wiedzieć, gdzie co leży i jak tego użyć • Nie używać materiałów lateksowych u uczulonych na lateks • Nie stosować betablokerów i inhibitorów ACE u chorych z anafilaksją (i astmą) w wywiadzie PROFILAKTYKA • Podanie profilaktyczne sterydów i leków przeciwhistaminowych 1 godzinę przed przewidywanym kontaktem z alergenem oraz zapewnienie drożnego wkłucia iv • Chory z dodatnim wywiadem powinien być zaopatrzony w informację (identyfikator) i autostrzykawkę z adrenaliną PROFILAKTYKA • Diagnostykę alergii należy prowadzić minimalnie inwazyjnie (in vitro, testy punktowe, nie śródskórne) • Testy prowokacyjne i immunoterapię alergenową wykonywać w szpitalu z OIOM • Nie prowadzić testów w czasie ekspozycji na alergen PROFILAKTYKA • Unikanie potraw o nieznanym składzie • Unikanie pokarmów wysoko przetworzonych, konserwowanych, barwionych i z usmaczniaczami (E155, 156, 157….) • Unikanie wysiłku po jedzeniu i alkoholu do posiłków PROFILAKTYKA • Każdy lek może uczulić, szczególnie: antybiotyki, nslpz, miejscowo znieczulające, zwiotczające, krew i jej preparaty, surowice i szczepionki, przeciwciała monoklonalne, kontrasty diagnostyczne • Bezwzględnie wykonywać przyłóżkową próbę krzyżową przy przetaczaniu krwi • Wykonywać zalecane próby uczuleniowe PROFILAKTYKA • Alergia na zimno – unikanie gwałtownego wyziębienia • Alergia powysiłkowa – dozować wysiłek stopniowo, unikać wysiłku po posiłku, kontakcie z alergenami i w okresie przedmiesiączkowym • Alergia na jady owadów – nie ruszać się gwałtownie, nie zabijać owadów, ubierać się ciemno, nie stosować sztucznych zapachów, unikać chodzenia boso, nie jeść nie pić i nie plamić się słodkim na powietrzu • Posiadać identyfikator i autostrzkawkę z adrenaliną PROFILAKTYKA • Dostępne w Polsce autostrzykawki z adrenaliną: • • • • Fastject 0,33 i 0,165 mg EpiPen 0,3 i 0,15 mg Anapen 0,3 i 0,15 mg Inj. Adrenalini 0,1% 0,3mg/0,3ml LECZENIE LECZENIE ANAFILAKSJI • Usunięcie przyczyny, lub jej ograniczenie – przerwanie narażenia • Ułożenie: leżące przy spadku CTK, siedzące przy duszności • Kontrola oddychania i CTK • Wkłucie dożylne • Podanie adrenaliny (zwykle domięśniowe) i leku przeciwhistaminowego (różne drogi) • Decyzja o dalszym postępowaniu LECZENIE WSTRZĄSU ANAFILAKTYCZNEGO • • • • ZASADA VIP Ventilation Infusion Pressure LECZENIE – V • Drożność dróg oddechowych • • • • • ocena ułożenie rurki ug, ng, maska krtaniowa, combituba … intubacja konikotomia Zawsze tlenoterapia 15l/min przez maskę Venturiego LECZENIE – V • Adrenalina (nebulizacja, domięśniowa, dożylna) • Beta-mimetyki wziewne (salbutamol 5mg, berodural) • Parasympatykolityki wziewne (bromek ipratriopium 0,5mg) LECZENIE – I • Płyny dożylne • dużo (2-3 litry na początek) • szybko (10ml/kg m.c./5 min na początek = 700-1000ml/5min ) • krystaloidy i koloidy, nie glukoza LECZENIE – P • Ułożenie przeciwwstrząsowe • Płyny (wypełnienie łożyska naczyniowego) • Adrenalina 0,01 mg/kg m.c. – skurcz naczyń, szczelność naczyń, rozszerzenie oskrzeli, zmniejszenie wydzielania, zahamowanie degranulacji mastocytów i komórek tucznych • Glukagon 0,5-10 mg – przy braku reakcji na adrenalinę, u leczonych betablokerami LECZENIE – P • Aminy presyjne (po wypełnieniu łożyska naczyniowego) • dopamina 5 – 20 mcg/kg m.c./min. • noradrenalina 2 – 10 mcg/kg m.c./min • Atropina 0,01-0,03 mg/kg m.c. (w razie bradykardii) LECZENIE – INNE LEKI • Blokery receptora histaminowego H1 • clemastin 0,2-2 mg • antazolinum 25-100 mg • Blokery receptora histaminowego H2 • ranitydyna 50 – 100 mg • cymetydyna 150 – 300 mg • famotydyna 100-300 mg LECZENIE – INNE LEKI • Glikosterydy (działają późno i mają znaczenie głównie w zapobieganiu nawrotom) • • • • prednizolon 0,5 – 1 mg/kg m.c. metyloprednizolon 1 – 2 mg/kg m.c. hydrocortison 100 – 1000 mg dexamethason 4 – 32 kg LECZENIE – ALGORYTM BŁĘDY BŁĘDY • Niewiedza • Brak sprzętu (sprawnego) i leków (nieprzeterminowanych) • Opóźnienie leczenia (nie zawsze występują objawy wczesne) • Strach przed leczeniem (zwłaszcza przed podaniem adrenaliny) • Ograniczanie leczenia (do podania adrenaliny) BŁĘDY • Stosowanie zbyt intensywnego leczenia • Podawanie leków niedziałających (wapń, aminofilina) lub wolno działających (sterydy, antyhistaminiki) • Przedwczesne zwolnienie chorego do domu • Brak dalszej diagnostyki • Brak edukacji chorego i zaopatrzenia w strzykawkę z adrenaliną PRZYPADKI PRZYPADEK 1 (w terenie) Użądlenie przez owada błonkoskrzydłego • Chora ciepła, czerwona, z dusznością • Oddech 40/min, tt 190/min centralne, CTK nieoznaczalne, uogólniony obrzęk Problemy: • Brak dostępu do naczyniowego • Zaburzenia drożności dróg oddechowych • Mechanizm – histamina? PRZYPADEK 2 (w oddziale szpitalnym) Chora z wadą zastawkową oczekująca w klinice kardiochirurgii na operację, kolka nerkowa, brak alergii w wywiadzie •W czasie podawania metamizolu dożylnie, wstrząs i prawie natychmiastowe zatrzymanie krążenia Problem: nzk, resuscytacja, obecna droga donaczyniowa, dużo personelu na miejscu •Mechanizm – Bezpośrednie kardiogenne zatrzymanie krążenia – histamina receptor H3, leukotrieny, prostaglandyny? PRZYPADEK 3 (w SOR) acjentka ze znaną alergią pokarmową – zjadła alergen (orzeszki ziemne) lada spocona, bradypnoe, bradykardia, objawy brzuszne, CTK nieoznaczalne, bez zmian osłuchowych roblem: Hypowolemia dominującym mechanizmem wstrząsu PRZYPADEK 4 (w pracowni RTG) acjentka po podaniu kontrastu do badania CT bez alergii w wywiadzie k. 30 minut po podaniu zasłabnięcie – CTK nieoznaczalne, tt w normie roblem: dominujący mechanizm niejasny DZIĘKUJĘ ANDRZEJ MACHALICA
