zał. nr 1 formularz ofertowy

Załącznik nr 1 do SIWZ
I.Z.P. 271.8.2016
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY
w trybie przetargu nieograniczonego
o wartości szacunkowej mniejszej niż kwoty określone w przepisach
wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy Prawo zamówień publicznych
1. Dane dotyczące Wykonawcy
Nazwa ....................................................................................................................................................
Siedziba .................................................................................................................................................
Nr telefonu/faks .....................................................................................................................................
e-mail………………………………………………………………………………………………….
NIP ........................................................................................................................................................
REGON ................................................................................................................................................
2. Dane dotyczące Zamawiającego
Gmina Dorohusk
ul. I Armii Wojska Polskiego 50
22-175 Dorohusk
Nr tel/faks 082 566 10 89/82 566 10 61
NIP 5632160539
REGON 110198095
3. Nawiązując do ogłoszonego przetargu nieograniczonego na:
„Usługi pracy sprzętu i środków transportu
wraz z ich obsługą przy wykonywaniu prac remontowych
na terenie Gminy Dorohusk”
oferujemy wykonanie zamówienia objętego przetargiem za cenę:
1. Transport materiałów samochodem skrzyniowym o ładowności 5 - 20 Mg – cena w zł/km
przy wykorzystaniu pełnej ładowności wagowej lub objętościowej z załadunkiem i rozładunkiem
w miejscu przeznaczenia wraz z obsługą – wielkość usługi – 800 km, (cena zawiera dodatek
wyrażony w zł/godz i jest ceną łączną w zł/km)
a) Cena jednostkowa netto ..................................... zł/km
b) Wartość netto 800 km x ..................................... zł/km = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
2. Transport drobnicy i osób samochodem dostawczym z załadunkiem i rozładunkiem wraz
z obsługą (cena zł/km) – wielkość usługi – 200km
a) Cena jednostkowa netto ..................................... zł/km
b) Wartość netto 200 km x ..................................... zł/km = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
1
słownie złotych …..................................................................................................................................
3. Transport materiałów ciągnikiem kołowym z 1 przyczepą o tonażu do 8 Mg
z wykorzystaniem pełnej ładowności skrzyni wraz z załadunkiem i rozładunkiem w miejscu
przeznaczenia – wielkość usługi – 50 godzin
a) Cena jednostkowa netto ......................................... zł/godz.
b) Wartość netto 50 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
4. Transport materiałów ciągnikiem kołowym z 2 przyczepami o tonażu do 8Mg każda
z wykorzystaniem pełnej ładowności skrzyń wraz z załadunkiem i rozładunkiem w miejscu
przeznaczenia – łączna ilość usługi 200 godz.
a) Cena jednostkowa netto ......................................... zł/godz.
b) Wartość netto 200 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
5. Praca ładowarki wraz z obsługą – łączna ilość usługi 40 godzin.
a) Cena jednostkowa netto ......................................... zł/godz.
b) Wartość netto 40 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
6. Praca Koparko – spycharki wraz z obsługą – łączna ilość usługi 50 godzin.
a) Cena jednostkowa netto ...................................... zł/godz.
b) Wartość netto 50 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
7. Praca równiarki z obsługą (w zakresie profilowania i wyrównywania) - łączna ilość usługi
– 280 godzin.
a) Cena jednostkowa netto ...................................... zł/godz.
b) Wartość netto 280 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
8. Praca kosiarki rotacyjnej wraz z obsługą –łączna ilość usługi – 240 godzin
a) Cena jednostkowa netto ......................................... zł/godz.
b) Wartość netto 240 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
2
słownie złotych …..................................................................................................................................
9. Wykonanie robót ręcznych związanych z zamówieniem – łączna ilość usługi – 100 godzin
a) Cena jednostkowa netto ......................................... zł/godz.
b) Wartość netto 100 godz. x ..................................... zł/godz. = ....................................... zł (netto)
c) Wartość części zamówienia brutto .................. zł (netto) + (....% VAT) ........... zł = .................... zł
słownie złotych …..................................................................................................................................
3.Cena łączna (pozycje od 1. do 9.)
cena netto …........................................................................................................................................zł
podatek VAT …...................................................................................................................................zł
cena brutto .........................................................................................................................................zł
słownie: ..................................................................................................................................................
4. Termin płatności: ……..dni* minimalny 14 dni maksymalny 60 dni
5. Okres gwarancji 12 mc.
6. Zobowiązuje się wykonać zamówienie sukcesywnie, na zlecenie Zamawiającego, w okresie
od podpisania umowy. do 30.09.2017 r.
7. Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej
Nazwisko, imię ......................................................................................................................................
Stanowisko ............................................................................................................................................
Telefon .................................................................... Fax .......................................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
8. Uważam się za związanego niniejszą ofertą przez okres 30 dni, od dnia składania ofert.
9. OŚWIADCZAMY, że (zaznaczyć właściwe):
wybór oferty nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku
podatkowego,
wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku
podatkowego
w
odniesieniu
do
następujących
towarów
lub
usług:
...................................................................................................................
których
dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania. Wartość towaru lub
usług
powodująca
obowiązek
podatkowy
u
Zamawiającego
to:
..................................................................zł netto
Uwaga! W przypadku, gdy Wykonawca nie zaznaczy żadnego z wariantów zamawiający przyjmie,
że wybór oferty nie będzie prowadził do powstania obowiązku podatkowego po stronie
zamawiającego.
10. OŚWIADCZAMY, że jestem /nie jestem małym lub średnim przedsiębiorstwem*
(*zaznaczyć właściwe gdzie: małe przedsiębiorstwo- przedsiębiorstwo, które zatrudnia
mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2
milionów euro; średnie przedsiębiorstwo- przedsiębiorstwo, które nie są
3
mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250
osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów euro lub roczna suma bilansowa nie
przekracza 43 milionów euro).
11. Oświadczamy, że zamierzamy powierzyć następującemu podwykonawcy/-om:
…………………………………………………………..
(wskazać firmę podwykonawcy/–ów lub wpisać nie dotyczy)
następujące części robót:
……………………………………….
(należy wskazać zakres robót przewidzianych do wykonania przez podwykonawców lub wpisać nie
dotyczy)
Uwaga! W przypadku, gdy Wykonawca nie wypełni punktu 7 Zamawiający przyjmie, że
Wykonawca nie przewiduje podwykonawstwa.
12. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się z postanowieniami umowy, określonymi
w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej
oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji
Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
13. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia
i nie wnosimy do niej zastrzeżeń.
14. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:
1. Oświadczenie wstępne o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu,
2. Oświadczenie wstępne o braku podstaw wykluczenia
3. inne- wymienić: ......................................
........................................................................................................................................................
12. Zastrzeżenie wykonawcy
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
…............................................................................................................................................................
….............................................................
/miejscowość, data/
....................................................................
(imię i nazwisko)
podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy
* niepotrzebne skreślić pod rygorem odrzucenia oferty
4