definicja adhd
advertisement
Marianna Kosyl nauczyciel Centrum Kształcenia Praktycznego w Siedlcach ZESPÓŁ NADPOBUDLIWOŚCI PSYCHORUCHOWEJ ADHD SPIS TREŚCI WSTĘP ................................................................................................................................................. 2 ROZDZIAŁ 1. OGÓLNE WIADOMOŚCI O ADHD ......................................................................... 3 1.1. Definicja ADHD ........................................................................................................................ 3 1.2. Objawy ADHD .......................................................................................................................... 3 1.3. Objawy ADHD (podział na strefy)............................................................................................ 4 1.4. Występowanie ADHD ............................................................................................................... 5 ROZDZIAŁ 2. KRYTERIA MEDYCZNE.......................................................................................... 5 2.1. Badawcze Kryteria Diagnostyczne (ICD-10) ............................................................................ 6 2.2. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV)..7 ROZDZIAŁ 3. TYPY ADHD WG. HALLOWELLA I RATEYA ...................................................... 9 3.1. ADHD - podtyp mieszany ......................................................................................................... 9 3.2. ADHD bez nadruchliwości (ADD) ............................................................................................ 9 3.3. ADHD z depresją ...................................................................................................................... 9 3.4. ADHD z zaburzeniami uczenia się .......................................................................................... 10 3.5. ADHD z pobudzeniem lub manią ........................................................................................... 10 3.6. ADHD z Zaburzeniem Obsesyjno-Kompulsywnym ............................................................... 10 3.7. ADHD ze stanami dysocjacji................................................................................................... 11 3.8. ADHD z cechami osobowości pogranicznej ............................................................................ 11 3.9. ADHD z zaburzeniami lękowymi............................................................................................ 11 3.10. ADHD z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych ..................................................... 12 3.11. ADHD u osób twórczych ....................................................................................................... 12 3.12. ADHD z poszukiwaniem silnych wrażeń .............................................................................. 13 3.13. ADHD Z zaburzeniami zachowania ( u dzieci) lub cechami osobowości dysocjalnej ( u dorosłych) 13 ROZDZIAŁ 4. INNE ZABURZENIA WYSTĘPUJACE ŁĄCZNIE Z ADHD ................................ 13 4.1. Zaburzenia nerwicowe ............................................................................................................ 14 4.2. Nieharmonijny rozwój psychoruchowy .................................................................................. 14 4.3. Zachowania opozycyjno – buntownicze .................................................................................. 14 4.4. Problemy emocjonalne ............................................................................................................ 14 4.5. Problemy z nauką ................................................................................................................... 14 ROZDZIAŁ 5. PRZYCZYNY ADHD ............................................................................................... 15 5.1. Czynniki biologiczne ............................................................................................................... 15 5.2. Czynniki społeczne .................................................................................................................. 15 5.3. Czynniki genetyczne................................................................................................................ 16 5.4. Inne czynniki ........................................................................................................................... 16 ROZDZIAŁ 6. DIAGNOZOWANIE I LECZENIE ADHD ........................................................... 16 6.1. Diagnozowanie ADHD ............................................................................................................ 16 6.2. Metody oceny zaburzeń .......................................................................................................... 17 6.3. Leczenie ADHD....................................................................................................................... 17 6.4. Metody stosowane w ramach leczenia wielokierunkowego .................................................... 17 ROZDZIAŁ 7. OBRAZ NADPOBUDLIWOŚCI W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU........................... 18 7.1. Dzieciństwo.............................................................................................................................. 19 7.2. Wiek szkolny ........................................................................................................................... 19 7.3. Dorosłość ................................................................................................................................. 19 STWIERDZENIA I WNIOSKI ........................................................................................................ 19 BIBLIOGRAFIA................................................................................................................................ 20 WSTĘP Ostatnio coraz częściej mówi się o zjawisku nadpobudliwości. Zjawisko dawniej mało znane dziś scharakteryzowane jako zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi – ADHD. Schorzenie to jest charakterystyczne szczególnie dla dzieci w wieku szkolnym i bezpośrednio wpływa na ich fu nk cjono wanie w szk ole, domu oraz środ o isk w u społecznym. Dzieci z ADHD są nieuważne, impulsywne, niecierpliwe, zapominalskie i niespokojne. Nadpobudliwość powoduje zaburzenia właściwie wszystkich zasadniczych płaszczyzn funkcjonowania społecznego, tj.: funkcjonowanie w rodzinie, relacje z rówieśnikami, funkcjonowanie w środowisku szkolnym 1. ADHD nie rozpoznane i nie leczone prawie zawsze prowadzi do poważnych następstw: przedwczesne zakończenie edukacji, zaburzenia relacji rodzinnych i rówieśniczych, trudności w przyszłej pracy, kolizja z prawem, uzależnienia. Ok oło poło wa d zieci z ADHD posiad a sp ecyficzne tru dności w uczeniu się, d o k tórych n ależy zaliczyć dysleksję, dysgrafię, dysortografię i dyskalkulię. Nierzadko występują jeszcze dodatkowe zaburzenia osobowości czy depresja. 1 Pfiffner L. Wszystko o ADHD. Wyd. Zysk i S-ka.1996. s.17. 2 Poważnym problemem jest rozpoznanie choroby, utrudnione ze względu na różne objawy w zależności od otoczenia i sytuacji, oraz na znaczną zmienność osobniczą temperamentu dziecka i zmieniający się w czasie poziom aktywności 2. Dzieci nadpobudliwe stwarzają swoim zachowaniem wiele problemów wychowawczych. Wymagają specjalnego sposobu postępowania, odpowiedniej postawy rodziców i wychowawców, wymagają większego skupienia uwagi. Najważniejszym elementem przeciwdziałania niekorzystnym skutkom nadpobudliwości jest wczesne rozpoznanie i odpowiednie postępowanie wychowawcze minimalizujące pogłębianie zaburzeń i prowadzące do równoważenia dziecka 3. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie ogólnych wiadomości dotyczących definicji, rozpoznania oraz leczenia ADHD. Ponadto przedstawia ona charakterystykę podstawowych typów ADHD scharakteryzowanych w dostępnej literaturze. ROZDZIAŁ 1. OGÓLNE WIADOMOŚCI O ADHD 1.1. Definicja ADHD ADHD to skrót od angielskiej nazwy Attention Deficit Hyperactivity Disorder, czyli "Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi", jest określeniem diagnostycznym opisującym zróżnicowaną grupę dzieci przejawiających problemy związane z brakiem koncentracji uwagi lub skłonnością do rozpraszania uwagi, które często idą w parze z impulsywnością i nadaktywnością. ADHD często nazywany jest "zespołem hiperkinetycznym" lub "zespołem nadpobudliwości psychoruchowej" 4. Zaburzenie to jest rozpoznawane u dzieci mających trwale występujące objawy, które rozpoczęły się przed 7 rokiem życia. Zespół ten objawia się trwałymi sposobami zachowania układających się w charakterystyczną triadę problemów 5. W przypadku zaburzeń uwagi i braku nadpobudliwości ruchowej mówimy o ADD (Attention Deficit Disorder). ADHD to grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną nadmierną aktywnością. Prawie u 60% dorosłych utrzymują się niektóre cechy zespołu (zwłaszcza dotyczące deficytów uwagi). Noszą wtedy nazwę AADD -ang. Adult attention-deficit disorder6. 1.2. Objawy ADHD Do najczęściej występujących objawów choroby należą zaburzenia uwagi przejawiające się krótkim czasem skupienia uwagi, trudnościami w koncentracji, nieumiejętnością wybrania tego, na czym w danym momencie należy się skupić (np. na wypowiedzi nauczyciela w klasie) oraz bardzo łatwym rozpraszaniem się pod wpływem zewnętrznych 2 Borkowska A. Nadpobudliwość psychoruchowa w neuropsychologicznej koncepcji Russela A. Barkley'a. W: A. Heztyk, A. Borkowska (red)., Neuropsychologia emocji. Lublin. Wyd. UMCS. 1999. 3 Nartowska H. Wychowanie dziecka nadpobudliwego. Nasza Księgarnia. Warszawa. 1986. s.12. 4 Pfiffner L. Wszystko…op. cit., s.17 5 http://www.tvp.com.pl/szansanazycie/ 6 ICD-10 Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów 3 bodźców (np. wejście kogoś do klasy lub przejeżdżający samochód) 7. a) Zaburzenia uwagi powodują zwykle, że dotknięte nimi dzieci gorzej radzą sobie w szkole. Osiągają słabsze wyniki i mają gorsze kontakty z nauczycielami, których denerwują swoim brakiem zdolności do skupienia się na tym, co ważne dla dorosłego. Pochodną zaburzeń uwagi jest stałe gubienie przedmiotów, a także zapominanie różnych rzeczach, gdyż, aby coś zapamiętać, trzeba najpierw na to zwrócić uwagę8. b) Problemy z impulsywnością i kontrolą zachowań oznaczają wykonywanie przez dziecko czynności bez przewidywania, jakie mogą być ich następstwa zarówno dla samego dziecka, jak i innych. Dzieci z zespołem nadpobudliwości zwykle rozpoczynają wykonywanie zadania bez całkowitego zrozumienia instrukcji. Często nie wysłuchują jej nawet do końca. Mają kłopoty z wykonaniem złożonych prac. Trudniej im uczyć się z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad. Są bardziej gadatliwe, przerywają innym, nie czekają na swoją kolej w grupowych sytuacjach. Nic dziwnego, że częściej niż "zdrowe" dzieci są nie lubiane przez rówieśników oraz prowokują innych do wyrażania negatywnych opinii o sobie. Maja krótszy okres odwlekania działania, muszą zrobić natychmiast coś, co przychodzi im do głowy i nie potrafią czekać na nagrodę lub pochwałę. W klasie szkolnej często oznacza to wtrącanie się do wypowiedzi nauczyciela lub innych dzieci lub nieustanne domaganie się pytania. Nadmierna impulsywność ma jednak także tragiczne następstwa. Dzieci nadpobudliwe znacznie częściej niż pozostałe ulegają poważnym wypadkom lub w nich giną, gdyż np. wybiegają na jezdnię nie sprawdziwszy, czy nadjeżdża samochód9. c) Nadruchliwość jest to nadmierna ruchliwość dziecka, nie połączona z wykonywaniem przez niego zadania i która jest irytująca i dokuczliwa dla będących wokół osób. Dziecko nadpobudliwe z trudnością pozostaje w jednym miejscu, często biega, wspina się na meble, u starszych dzieci i nastolatków może to ograniczyć się do wiercenia, kręcenia się na krześle, rysowania, obgryzania długopisu lub poczucia wewnętrznego niepokoju. Co charakterystyczne, aktywność dziecka nadpobudliwego zwykle jest dość chaotyczna, nie służy określonemu celowi 10. 1.3. Objawy ADHD (podział na strefy) A. Sfera ruchowa wyraźny niepokój ruchowy w zakresie dużej i małej motoryki • niemożność pozostawania w bezruchu przez nawet krótki czas • podrywanie się z miejsca • bezcelowe chodzenie • zwiększona szybkość i częsta zmienność ruchów (wrażenie ciągłego pośpiechu) • bieganie • przymusowe wymachiwanie rękami • podskakiwanie • wzmożone drobne ruchy kończyn (machanie nogami, głośne deptanie, poruszanie palcami rąk, ciągłe zajmowanie się rzeczami, które leżą w zasięgu rąk lub nóg, kiwanie się na krześle itp.) B. Sfera poznawcza • trudności w skupieniu uwagi (uwaga chwiejna, wybitnie zależna od czynników afektywnych) • brak wytrwałości w przypadku małego zainteresowania i niedostrzegania bezpośredniej korzyści z działania • wzmożony odruch orientacyjny • pochopność 7 http://www.tvp.com.pl/szansanazycie/ Nartowska H. Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo. PZWS. Warszawa. 1972. s.15 9 Źródło: http://www.tvp.com.pl/szansanazycie/ 10 Nortman R. Nadpobudliwość psychoruchowa: istota zagadnienia. Wyd. Jedność. Kielce. 2006. s.48 8 4 • znaczna męczliwość w pracy intelektualnej i związana z tym nierównomierna wydajność • pobieżność myślenia • przerzucanie uwagi z obiektu na obiekt (udzielanie nieprawidłowych, nieprzemyślanych odpowiedzi na pytania lub nieprawidłowe rozwiązywanie zadań) • w badaniach inteligencji niektórzy autorzy stwierdzają poziom "poniżej spodziewanego", głównie w skalach wykonawczych • trudności wizualno-motoryczne • trudności syntetyzowania w myśleniu • brak umiejętności planowania • u wielu dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi występują pewnego rodzaju zaburzenia mowy lub języka, do których należą: o opóźnienie rozwoju mowy o kłopoty z artykulacją o problemy ze strukturą zdania o nieprawidłowe układanie dźwięków • Trudności stanowi również pisemne wyrażanie myśli i słowa - pamięć krótkotrwała C. Sfera emocjonalna • nieopanowane, nieraz bardzo silne reakcje emocjonalne • wzmożona ekspresja uczuć • zwiększona wrażliwość emocjonalna na bodźce otoczenia • wybuchy złości • impulsywność działania 11. 1.4. Występowanie ADHD Liczba dzieci nadpobudliwych, podawana przez różnych autorów jest niezgodna 12. Rozpowszechnienie ADHD, w zależności od pracy i użytych kryteriów diagnostycznych, jest oceniane pomiędzy 3 a 8 % dzieci w wieku szkolnym. Częstość występowania zmniejsza się o 50% na każde 5 lat i tylko 20 % dotkniętych nim dzieci trafia pod specjalistyczną opiekę. Częściej tym zaburzeniem dotknięci są chłopcy. W stosunku 2:9. U dziewcząt dominują problemy z uwagą. Dziewczęta mają kłopoty z nauką, ale ponieważ nie sprawiają problemów wychowawczych, zwykle nie są kierowane do psychologa lub psychiatry u chłopców na pierwszy plan wysuwają się objawy związane z nadmierną impulsywnością i nadmierną, niekontrolowaną ruchliwością 13. ROZDZIAŁ 2. KRYTERIA MEDYCZNE W Polsce obowiązują dwie podstawowe międzynarodowe klasyfikacje zaburzeń zdrowia, takimi jak np. DSM – IV (amerykańska) oraz ICD - 10 (europejska). Według DSM - IV nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci zaliczana jest do grupy zaburzeń związanych z zachowaniami destrukcyjnymi. Natomiast wg cytowanej ICD –10, 11 http://pl.wikipedia.org/wiki/ADHD Natowska H. Wychowanie…op. cit., s.10 13 www.tvp.com.pl/szansanazycie/ 12 5 nadpobudliwość należy do zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym 14. Te dwie najpopularniejsze na świecie klasyfikacje chorób – DSM - IV i ICD -10 ujmują nieco inaczej zespół nadpobudliwości psychoruchowej, co jest między innymi przyczyną istnienia dwu równouprawnionych nazw: ADHD i zespół hiperkinetyczny. Różnice nie są jednak duże i nie dotyczą podstawowych objawów zaburzenia, stąd zarówno w USA jak i w Europie lekarze obserwują pacjentów pod kątem występowania nadruchliwości, impulsywności i zaburzeń uwagi 15. 2.1. Badawcze Kryteria Diagnostyczne (ICD - 10) Rozpoznanie zaburzeń hiperkinetycznych do celów badawczych wymaga stwierdzenia wyraźnie nieprawidłowego nasilenia zaburzeń uwagi, nadmiernej aktywności i niepokoju, które wzmagają się w różnych sytuacjach i utrzymują się w czasie, a które nie są spowodowane przez inne zaburzenia, takie jak autyzm i zaburzenia afektywne. Do kryteriów tych należą: G1. Brak uwagi. Co najmniej 6 z następujących objawów braku uwagi utrzymywało się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnych z poziomem rozwoju dziecka. • Częste niezwracanie bliższej uwagi na szczegóły lub częste beztroskie błędy w pracy szkolnej, pracy lub w innych czynnościach. • Częste niepowodzenia w utrzymaniu uwagi na zadaniach lub czynnościach związanych z zabawą • Często wydaje się nie słyszeć co zostało do niego (do niej) powiedziane • Częste niepowodzenia w postępowaniu według instrukcji albo w kończeniu pracy szkolnej, pomocy w domu lub obowiązków w miejscu pracy (ale nie z powodu zachowania opozycyjnego, ani niezrozumienia poleceń). • Często upośledzona umiejętność organizowania zadań i aktywności. • Częste unikanie lub silna niechęć do takich zadań, jak praca domowa wymagająca wytrwałego wysiłku umysłowego. • Częste gubienie rzeczy niezbędnych do niektórych zadań lub czynności, jak wyposażenie szkolne, ołówki, książki, zabawki lub narzędzia • Często łatwa odwracalność uwagi przez zewnętrzne bodźce. • Częste zapominanie w toku codziennej aktywności G2. Nadmierna aktywność. Co najmniej trzy z następujących objawów nadmiernej aktywności utrzymywały się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka: • Często niespokojnie porusza rękoma lub stopami, albo wierci się na krześle • Opuszcza siedzenie w klasie lub w innych sytuacjach, w których oczekiwane jest utrzymanie pozycji siedzącej. • Często nadmierne rozbieganie lub wtrącanie się w sytuacjach, w których jest to niewłaściwe (w wieku młodzieńczym lub u dorosłych może występować jedynie poczucie niepokoju). 14 http://pl.wikipedia.org/wiki/ADHD Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD – 10, Badawcze Kryteria Diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius” IPiN, Kraków-Warszawa 1998 – tłumaczenie Prof. dr hab. med. J. Wciórka. 15 6 • Często przesadna hałaśliwość w zabawie lub trudność zachowania spokoju w czasie wypoczynku. • Przejawia utrwalony wzorzec nadmiernej aktywności ruchowej, praktycznie nie modyfikowany przez społeczny kontekst i oczekiwania G3. Impulsywność Co najmniej trzy z następujących objawów impulsywności utrzymywał się przez co najmniej 6 miesięcy w stopniu prowadzącym do nieprzystosowania lub niezgodnym z poziomem rozwoju dziecka: • Często udziela odpowiedzi zanim pytanie jest dokończone. • Często nie umie czekać w kolejce lub doczekać się swej rundy w grach lub innych sytuacjach grupowych. • Często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub gier innych osób). • Często wypowiada się nadmiernie bez uwzględnienia ograniczeń społecznych. G4. Początek zaburzenia nie później niż w wieku 7 lat G5. Całościowość Kryteria są spełnione w więcej niż w jednej sytuacji, np. połączenie braku uwagi i nadaktywność występujące i w szkole i w domu lub zarówno w szkole, jak i w innych okolicznościach, gdzie dzieci są obserwowane, takich jak klinika (potwierdzenie takiej sytuacyjnej rozpiętości zwykle będzie wymagało informacji z więcej niż jednego źródła, relacje rodziców na temat zachowania w klasie mogą okazać się niewystarczające). G6. Objawy G1-G3 powodują istotne klinicznie cierpienie lub upośledzenie w zakresie funkcjonowania społecznego, szkolnego lub zawodowego. G7. Zaburzenie nie spełnia kryteriów całościowych zaburzeń rozwojowych, epizodu maniakalnego, epizodu depresyjnego, ani zaburzeń lękowych 16. 2.2. Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV) Klasyfikacja amerykańska wyróżnia 3 podtypy ADHD, co może być później pomocne w wyborze odpowiedniego leczenia. Mówimy więc o podtypie z przewagą zaburzeń uwagi, z przewagą nadpobudliwości psychoruchowej (i impulsywności) oraz o podtypie mieszanym będącym kombinacją dwu pozostałych 17. Klasyfikacja DSM-IV, określa bardzo szczegółowo, jakie muszą być spełnione kryteria, aby można było rozpoznać ADHD: A (1) Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów zaburzeń koncentracji uwagi musi utrzymywać się przez przynajmniej 6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju. Zaburzenia koncentracji uwagi • [dziecko] nie jest w stanie skoncentrować się na szczegółach podczas zajęć szkolnych, pracy lub w czasie wykonywania innych czynności. Popełnia błędy wynikające z niedbałości; 16 17 • często ma trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniach i grach; • często wydaje się nie słuchać tego, co się do niego mówi; Wiórka J., Klasyfikacja …op. cit. Pfiffner L., Wszystko o…op. cit. s. 20 7 często nie stosuje się do podawanych kolejno instrukcji i ma kłopoty z dokończeniem zadań • szkolnych i wypełnieniem codziennych obowiązków, jednak nie z powodu przeciwstawiania się lub niezrozumienia instrukcji; • często ma trudności ze zorganizowaniem sobie pracy lub innych zajęć; • nie lubi, ociąga się lub unika rozpoczęcia zajęć wymagających dłuższego wysiłku umysłowego - jak nauka szkolna lub odrabianie zajęć domowych; często gubi rzeczy niezbędne do pracy lub innych zajęć np.: zabawki, przybory szkolne, ołówki, • książki, narzędzia; • łatwo rozprasza się pod wpływem zewnętrznych bodźców; • często zapomina o różnych codziennych sprawach (2) Sześć lub więcej z podanych poniżej objawów nadruchliwości i impulsywności (nadpobudliwości psychoruchowej) musi się utrzymywać przez przynajmniej 6 miesięcy w stopniu utrudniającym adaptację (funkcjonowanie) dziecka bądź w stopniu niewspółmiernym do jego rozwoju. Nadruchliwość • [dziecko] ma często nerwowe ruchy rąk lub stóp bądź nie jest w stanie usiedzieć w miejscu; • wstaje z miejsca w czasie lekcji lub w innych sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia; • często chodzi po pomieszczeniu lub wspina się na meble w sytuacjach, gdy jest to zachowanie niewłaściwe - w szkole, w pracy , w domu; • często ma trudności ze spokojnym bawieniem się lub odpoczywaniem; • często jest w ruchu; "biega jak nakręcone"; • często jest nadmiernie gadatliwe. Impulsywność • często wyrywa się z odpowiedzią zanim pytanie zostanie sformułowane w całości; • często ma kłopoty z zaczekaniem na swoją kolej; • często przerywa lub przeszkadza innym (np. wtrąca się do rozmowy lub zabawy). B Niektóre upośledzające funkcjonowanie dziecka objawy zaburzeń koncentracji uwagi lub nadpobudliwości psychoruchowej (nadruchliwości, impulsywności) ujawniły się przed 7 rokiem życia dziecka. C Upośledzenie funkcjonowania dziecka spowodowane tymi objawami występuje w dwóch lub więcej sytuacjach (np. w szkole i w domu). D Stwierdza się klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania społecznego, zawodowego lub szkolnego (w zakresie edukacji). E Objawy u dziecka nie występują w przebiegu przetrwałych zaburzeń rozwojowych, schizofrenii lub innych psychoz i 8 nie można ich trafniej uznać za objawy innego zaburzenia psychicznego (np. zaburzeń nastroju, lękowych, dysocjacyjnych lub nieprawidłowej osobowości) 18. ROZDZIAŁ 3. TYPY ADHD WG. HALLOWELLA I RATEYA19 3.1. ADHD - podtyp mieszany Najczęściej rozpoznawany jest podtyp mieszany. Podtyp mieszany u chłopców charakteryzuje się przewagą nadpobudliwości, u dziewczynek zaś – zaburzeniami uwagi. Obraz nadpobudliwości psychoruchowej zmienia się również wraz z wiekiem - im młodsze dziecko, tym wyraźniejsze są objawy nadruchliwości i impulsywności, im starsze – tym poważniejsze stają się problemy z koncentracją i planowaniem złożonych zadań 20. 3.2. ADHD bez nadruchliwości (ADD) To podtyp częściej występujący u dziewczynek i kobiet, co ma związek z brakiem chromosomu Y lub sp oso bem, w jak i o bjawia się g en ADHD. Jest najmniej zg od ny ze stereotypowym pojmowaniem zaburzenia jako psychokinetycznego pobudzenia. Osoba, u której występuje jest raczej ruchowo zahamowana. ADD to jakby druga strona zaburzenia, zewnętrznie zupełnie inna, dająca się połączyć z nim tylko gdy przyjrzymy się wewnętrznym motywom kierującym działaniami osób nim dotkniętych. Zamiast impulsywności i potrzeby działania dominuje deficyt uwagi rozumiany jako skłonność do „odpływania myślami", marzycielstwo. Osoba taka chodzi wprost w chmurze własnych myśli, zawsze wewnętrznie reaguje na każde zdarzenie. Kumuluje wrażenia i wybuchaj ze zwielokrotnioną siłą, często zupełnie nieadekwatnie do sytuacji. Te eksplozje gniewu są dla otoczenia dosyć niespodziewane. Tym bardziej, że stałe rozkojarzenie pomaga im utrzymać wprost fenomenalną cierpliwość. Potrafią odnaleźć wiele smaku w jakimś nieistotnym elemencie rzeczywistości. Może to pomóc im znaleźć pracę w jakiejś dziedzinie wymagającej dokładności lub przyczynić się do dostrzeżenia czegoś niedostrzeganego przez innych i stworzenia czegoś wyjątkowo nowego. Osoby bez nadruchliwości, mimo wspominanej cierpliwości - szybko się nudzą. Zamiast jednak zaproponować coś nowego, pozostają w tym samym miejscu i sprawiając wrażenie zblazowanych. Z tych właśnie przyczyn ADD jest diagnozowane znacznie rzadziej niż powinno. Trudności związane z nim uważane są często za indywidualne cechy osobowości i lenistwo. Skutkować to może życiem poniżej swoich możliwości, niespełnieniem swoich ambicji i depresją 21. 3.3. ADHD z depresją Depresja u osoby z ADHD może pojawić się z kilku powodów.: • jako skutek ciągłych porażek oraz braku zrozumienia i akceptacji ze strony otoczenia, • ze względu na właściwą osobom z ADHD potrzebę, by ciągle być czymś zajętym. Rzeczywistość i tak odbierana przez ADHD- owca jako monotonna i mecząca, przez kontrast wydaje się taka jeszcze bardziej. Ludzie u których występuje ten podtyp zaburzenia zawsze odczuwają smutek. On dominuje nad właściwymi dla ADHD nagłymi zmianami nastroju. Nie mają gorszych i lepszych okresów. Codziennie wstają smutni, 18 Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85 - tłumaczenie M. Liwska, T. Wolańczyk, A. Kołakowski 19 Hallowell E., Ratey J.: W świecie ADHD. Poznań 2004. s.183 20 Pfiffner.L. Wszystko o…op. cit. s. 20 21 Hallowell E., Ratey J.: W świecie … op. cit. s.184-187 9 p ozostają smu tni przez cały d zień i w tym samym n astroju się k ład ą. Dep resja nie ob jawia się u nich jak o wielk a rozpacz, ale raczej cień przysłaniający widok na świat. Jeśli nawet w ich życiu zdarzy się coś pozytywnego mogą tego nie zauważyć, zaabsorbowani przez jakieś inne, stosunkowo drobne zmartwienie 22. 3.4. ADHD z zaburzeniami uczenia się ADHD jest jednym z zaburzeń uczenia się. ADHD mogą towarzyszyć inne zaburzenia uczenia, takie jak dysleksja i nabyte zaburzenia pamięci. Może też istnieć wraz ze specyficzną niezdolnością do uczenia się, na przykład matematyki. Pierwotne objawy - deficyt uwagi, impulsywność, nadruchliwość mogą np. utrudniać czytanie, pozorując tym samym dysleksję 23. Dysleksja może być związana z przetwarzaniem mowy, dźwięku, z koordynacją ruchowo – przestrzenną lub przestrzenno – percepcyjną. Należy pamiętać, iż skłonność do rozpraszania uwagi, impulsywność i trudności ze skupieniem się znacznie utrudniają dzieciom pełny udział w lekcji zadowalające wykonywanie zadań. Wiele dzieci, mimo wszystko, daje sobie całkiem dobrze radę ze standardowymi testami, zwłaszcza gdy zapewni się im warunki wolne od czynników rozpraszających uwagę 24. Ponadto uważa się, że u podłoża trudności i niepowodzeń w szkole leżą takie przyczyny jak: • warunki ekonomiczno-społeczne w jakich przebywa dziecko oraz brak opieki i ewentualnej pomocy przy napotykanych trudnościach, • przyczyny dydaktyczne, np.: niewłaściwy program nauczania, brak różnicowania pod względem poziomu uczniów, przebieg procesu nauczania lub niewłaściwe metody nauczania, • przyczyny biopsychiczne, zależne od inteligencji dziecka, jego temperamentu i charakteru25. 3.5. ADHD z pobudzeniem lub manią Mania to szczytowa forma pobudzenia nie wywołanego lekami. Cierpiący na nią sprawiają w czasie rozmowy wrażenie, jakby coś „wypychało im słowa z ust", przeskakują z tematu na temat, są całkowicie pozbawione kontroli nad sobą. Podejmują wiele działań na ogromna skalę. W ADHD również występuje wzmożona aktywność, łatwość rozpraszania, lekceważenie własnego bezpieczeństwa, jednak zwykle pobudzenie nie jest tak silne, by przeciętna osoba nie potrafiła go naśladować, co ma miejsce w przypadku manii. ADHD należy do zaburzeń występujących w różnym natężeniu i przy różnych proporcjach poszczególnych objawów. Może więc się zdarzyć, że stopień aktywności jest wyższy niż przeciętnie występujący w tym zaburzeniu. Wtedy często błędnie diagnozuje się chorobę afektywną dwubiegunową ( charakteryzującą się naprzemiennie występującymi epizodami maniakalno- depresyjnymi) Sole litu, karbamazepina czy kwas walprionowy, stosowane w niej mogą złagodzić wtórne objawy ADHD jak wybuchy złości, jednak nie leczą prawdziwej przyczyny26. 3.6. ADHD z Zaburzeniem Obsesyjno-Kompulsywnym ZOK (Zaburzenie Obsesyjno- Kompulsywne; ang. Obsessive- Compulsive Disorder) ma podobnie jak ADHD podłoże biologiczne i może pojawiać się towarzysząco z innym zaburzeniami. Objawy to miedzy innymi: obsesyjne rytualne myślenie, kompulsyjne (przymusowe), powtarzające się zachowania, przesądy i brak „woli", by się przeciwstawić tym objawom, mimo usilnych starań. Wszystko to ma zapobiegać mało prawdopodobnym zdarzeniom, Hanać T.: Czego się boi dziecko nadpobudliwe? Remedium. Nr.4. 2006. s 30-31. Hallowell E., Ratey J.: W świecie … op. cit. s.196-197 Pfiffner.L., Wszystko o….op. cit. s. 28 25 Nartowska H., ,Dzieci… op. cit. s 38-41. 26 Hallowell E., Ratey J.: W świecie … op. cit. s. 204-206. 22 23 24 10 które w mniemaniu osoby dotkniętej zaburzeniem mogłyby nastąpić w razie zaniedbania rytuału. Pojawia się z lękiem nasilającym się przy próbach zaprzestania, depresją i depersonalizacją. Osoby z ZOK cechuje dążenie do bycia kompetentną, osiągającą sukces, by unikać dezaprobaty własnej i otoczenia oraz podnosić zaniżone poczucie własnej wartości. Nieuniknione błędy i niepowodzenia w osiąganiu ideałów prowadzą do samokarania i potępienia. Osoby z ADHD, ciągle odczuwając brak kontroli nad własnym życiem, jednocześnie mobilne, aktywne i twórcze, zdając sobie sprawę z własnych możliwości również mogą wykształcić u siebie to przyzwyczajenie na płaszczyźnie psychicznej 27. 3.7. ADHD ze stanami dysocjacji Dysocjacja oznacza brak połączenia danego uczucia z jego przyczyną. To pusty, emocjonalnie neutralny stan umysłu, w którym osoba jest odcięta od świata zewnętrznego i od wewnętrznych odczuć. Pojawia się u tych, k tórzy przeżyli coś traumatycznego i stanowi obronę przed bólem związanym z nadmiarem negatywnych, nieznośnych odczuć. Osoba z ADHD też często nie potrafi określić dlaczego coś czuje, jednak wynika to z ogólnego chaosu panującego w jej wnętrzu. Nie zapomina wydarzeń, tylko nie umie ich zinterpretować 28. 3.8. ADHD z cechami osobowości pogranicznej Osobowość pograniczna została opisana po raz pierwszy w latach pięćdziesiątych jako granica między psychozą a nerwicą. Nazwa została od tego czasu niezmieniona, jednak zmieniło się jej postrzeganie. Osoby z tym zaburzeniem mają słabo określone wewnętrzne poczucie jaźni. Z jednej strony gonią za związkami, odczuwają potrzebę, by niemal zlać się w jedno z inną osobą, z drugiej- zrywają związki, uciekając od bliskości, kiedy tylko się pojawi. Miewają okresy głębokiego bólu psychicznego, wściekłości, lęku, depresji. Jednym z pierwotnych uczuć jest gniew, ogarniający zupełnie niespodziewanie, bez prowokowania. Osoby takie są wyjątkowo wrażliwe na odrzucenie. Mają skłonność do wciągania innych w swój osobisty dramat i dzielenia ludzi, zwykle swoich opiekunów na dobrych i złych. Trudno im dostrzegać innych jako mieszankę dobra i zła 29. Tab.1. Podobieństwa między ADHD a osobowością pograniczną ADHD Rozkojarzone wewnętrzne „ja" Wyłączanie w związkach Skłonność do silnych wrażeń Często impulsywność Gniew w skutek frustracji z powodu źle wykonanej pracy Często uzależnienie od substancji psychoaktywnych Chwiejność nastrojów Częsty brak osiągnięć OSOBOWOŚĆ POGRANICZNA Słabo określone wewnętrzne „ja" Zrywanie związków Łagodzenie bólu za pomocą silnych wrażeń Często impulsywność Gniew z powodu niezaspokojonych potrzeb emocjonalnych Często uzależnienie od substancji psychoaktywnych Chwiejność nastrojów Częsty brak osiągnięć 3.9. ADHD z zaburzeniami lękowymi Czasami ADHD może być przyczyną lęku i skłonności do nieustannego zamartwiania się. Niektórzy po prostu tak bardzo nie potrafią sobie poradzić z chaosem wywołanym przez nagłą zmianę sytuacji, że muszą znaleźć 27 www.forum.adhd.org.pl Tamże, s.17 29 Hallowell E., Ratey J.: W świecie … op. cit. s. 221-223. 28 11 sobie jakiś punkt, wokół którego będą mogli skupić rozproszone myśli. Zmartwienie nadaje się do tego doskonale, ponieważ jest zwykle silnie odczuwane. Ich myślenie przybiera więc formę następującego schematu: • Coś wstrząsa mózgiem: zwykle to bardzo banalne wydarzenie, jak obudzenie się . • Mini panika: umysł, dotąd skupiony na jednej rzeczy, nagle musząc zmienić ustawienie, gubi się, nie może prawidłowo rozpoznać nowego obiektu. • Niespokojne rozmyślanie: każda czynność zaczyna się od przebiegania horyzontu w poszukiwaniu jakiegoś zmartwienia, niepokój jest trwały, bo dana osoba nie wie, co tak naprawdę jest powodem jej zachowania 30. 3.10. ADHD z uzależnieniem od substancji psychoaktywnych ADHD bywa bardzo skutecznie maskowane przez uzależnienia od środków psychoaktywnych, ponieważ objawy mogą być w obydwu przypadkach podobne. Jeśli jednak nie dotrzemy do właściwej przyczyny problemów jaką jest ADHD, one najpewniej się powtórzą. Osoby z ADHD mają skłonność do uzależnień z kilku powodów.: • zażywanie środków psychoaktywnych traktują jako formę samoleczenia, zaburzeniu towarzyszy dysforia ciągłe poczucie niepokoju, zniecierpliwienie, rozdrażnienie, wewnętrzne rozkojarzenie, które nie ma żadnego konkretnego powodu, • chęć spróbowania czegoś nowego, potrzeba silnych wrażeń, szczególnie rozwinięta u ADHD- owców 31. 3.11. ADHD u osób twórczych Twórczość to oczywiście nie zaburzenie. Warto jednak zwrócić uwagę, że kilka cech związanych z ADHD może skutkować właśnie jako twórczość. • Ludzie z ADHD łatwiej niż inni znoszą chaos. Są do niego przyzwyczajeni. Sama niepewność z jaką podchodzą do większości bodźców pozwala na to, by informacje uległy przekształceniom zanim okrzepną w umyśle. Skłonność do tracenia orientacji, mieszania rzeczy, uznawana za największą uciążliwość może najbardziej istotnie zwiększyć kreatywność. • Twórcze myślenie jest z natury swojej impulsywne. Nie można go zaplanować i przewidzieć. Można oczywiście stworzyć jak najbardziej sprzyjające mu warunki, jednak one nie gwarantują pojawienia się idei. Idea pojawia się zupełnie nieoczekiwanie i znikąd. Impulsywność oznacza też realizowanie pomysłów natychmiast, przed zweryfikowaniem ich sensowności a przecież większość innowacyjnych pomysłów wydaje się początkowo szalona, co znacząco mogłoby zmniejszyć chęć do ich ujawniania. • Osoby z ADHD mają umiejętność intensywnego, przesadnego skupiania się w pewnych okresach lub na określonych interesujących przedmiotach. Często nie kończą swoich projektów ponieważ nie potrafią znaleźć na nie czasu. Gdy coś naprawdę mocno je zainteresuje mogą, nie zważając na brak snu czy jedzenia i wszelkie inne zewnętrzne uwarunkowania pracować dopóki nie skończą. To co przygotowują staje się dla nich centrum świata. Intensywna szybka praca zawsze jest też bardzo syntetyczna. • Nadreaktywność u ludzi z ADHD występuje zawsze, nawet jeśli nie widać tego na zewnątrz. Ich problem polega tylko na tym, by twórcza energia nie myła marnowana, co zwykle się dzieje. Pomysły znikają równie szybko jak się pojawiają, zanim zdąży się sobie je uświadomić i do końca wyartykułować 32. 30 www.forum.adhd.org.pl Munden A. Arcelus J.: ADHD: nadpobudliwość ruchowa: poradnik dla rodziców, nauczycieli, lekarzy i terapeutów. Wyd. Bellona. 2006. s. 67. 32 Hallowell E., Ratey J.: W świecie … op. cit. s.211-214. 31 12 3.12. ADHD z poszukiwaniem silnych wrażeń Szybkie popadanie w znudzenie codziennymi sytuacjami, właściwe dla ADHD, niektórym daje się we znaki szczególnie mocno. Przyjmuje tak ekstremalną formę, że spokojne miejsce lub relaksująca sceneria może stresować ich do wyczerpania. Spokój i odprężenie znajdują w zgiełku. Chcą żeby ich życie było ożywione i szybkie. Jeśli nie ma jakiegoś konfliktu, który podnosiłby ciśnienie, próbują go za wszelka cenę wywołać, nie zważając na ewentualne konsekwencje. W dzieciństwie wszczynają np.: kłótnie z rodzeństwem dlatego, że się nudzą. Zbyt poważne potraktowanie takiego zachowania, pozwolenie by wyprowadziło nas z równowagi może przynieść wtedy efekt wprost przeciwny, bo ekscytacja wywołana silną reakcją otoczenia jest właśnie tym, czego oczekują. Gdy dorastają, uprawiają hazard, sporty ekstremalne, wdają się w niebezpieczne romanse. Mogą też wybierać bezpieczniejsze sposoby na podniesienie poziomu adrenaliny jak np. podejmowanie ciężkich wyzwań, narzucanie sobie ostatecznych terminów w pracy, czy włączenie telewizora, wieży audio i pralki jednocześnie w czasie wykonywania zadania 33. 3.13. ADHD Z zaburzeniami zachowania ( u dzieci) lub cechami osobowości dysocjalnej ( u dorosłych) Zaburzenia zachowania i zaburzenia opozycyjno-buntownicze to dwa różne rozpoznania które odnoszą się do konkretnych wzorców agresywnego zachowania u dzieci. Takie dzieci często wdają się w bójki, nie potrafią podporządkować się regułom, opierają się stawianym ograniczeniom, niszczą pracę i zabawę innym. Zaburzenia te spowodowane są przez czynniki genetyczne, ale wpływ maja też czynniki środowiskowe. Często dzieci te pochodzą z rodzin patologicznych, gdzie ojcowie są nieobecni lub nie interesują się rodziną, gdzie bierze się narkotyki, dochodzi do molestowania fizycznego lub seksualnego, gdzie dzieci otrzymują niewiele wsparcia wszelkiego rodzaju. „Zaburzone" zachowania dzieci są sygnałem ostrzegawczym wskazującym na potrzebę interwencji i wsparcia ze strony rodziny. Często objawy związane z ADHD mogą być z nimi mylone 34. Tab.2. Podstawowe rozróżnienie ADHD oraz zaburzeń zachowania ADHD Reakcja na porażkę gniew i wzburzenie ZABURZENIA ZACHOWANIA szukanie winnego Charakter destrukcyjnych wybuchów impulsywne i spontaniczne zaplanowane - odpowiedź na doznaną krzywdę Typowe roztargnienie i pobudzenie występuje Brak Wg: E. Hallowell, J. Ratey: W świecie ADHD, Poznań 2004 ROZDZIAŁ 4. INNE ZABURZENIA WYSTĘPUJACE ŁĄCZNIE Z ADHD Nadpobudliwość psychoruchowa często nie jest jedynym problemem, z jakim muszą sobie radzić dzieci i ich rodzice. Bardzo często obok ADHD występują u wielu dzieci również dodatkowe zaburzenia, które wymagają dodatkowych diagnoz. Zdarza się, ze jedna grupa objawów staje się dominująca, przy innych mniej nasilonych. Rodzaj 33 34 www.forum.adhd.org.pl Hallowell E., Ratey J.: W świecie … op. cit. s. 225-227. 13 tych objawów w pewnym stopniu jest uwarunkowany okresem rozwojowym , w którym znajduje się dziecko, oraz sytuacją zewnętrzną 35. Do objawów tych należą: 4.1. Zaburzenia nerwicowe Są to zaburzenia snu, leki dzienne i nocne, moczenie się, jąkanie, tiki, natręctwa, onanizm itp. Objawy te, są wyrazem zaburzonej równowagi procesów nerwowych 36. 4.2. Nieharmonijny rozwój psychoruchowy Polega na opóźnionym rozwoju niektórych funkcji psychicznych przy rozwoju innych odpowiednich do wieku. Te fragmentaryczne deficyty rozwojowe powodują specyficzne trudności w zakresie postrzegania wzrokowego (np.trudnosci w odwzorowaniu kształtu) bądź słuchowego (nie potrafią zapamiętać zespołów dźwięku, zniekształcają słowa) lub przejawiają się niższym poziomem sprawności ruchowej dziecka (wzmożona ruchliwość ogólna, wykonywanie drobnych ruchów manipulacyjnych) 37. 4.3. Zachowania opozycyjno – buntownicze Ponad połowa dzieci przejawia skłonność do buntu, uporu i agresji. Problemy te składają się na oddzielny syndrom, zwany zaburzeniem opozycyjno - buntowniczym (oppositional deifant disorder). Dziecko takie przejawia silną skłonność do nieprzestrzegania reguł, napadów złości i wywoływania kłótni, robi wrażenie jakby nieustannie kierowała nim złość i uraza 38. 4.4. Problemy emocjonalne ADHD często towarzyszą niepokój i depresja. Pojawiają się niezależnie lub mogą stanowić uboczny skutek ADHD. Dzieci z zaburzeniami emocjonalnymi często mają nadmierne, nawet obsesyjne, obawy związane z różnymi wydarzeniami, np.: strach przed rozstaniem z rodzicami. Stany depresyjne u dzieci są przyczyną odczuwania przez nie złości, irytacji smutku. Ich samoocena jest chwiejna39. 4.5. Problemy z nauką Aż jed na trzecia d zieci z ADHD ma dyslek sję. Dyslek sja ta może b yć związana z przetwarzaniem mowy, dźwięku, z koordynacją przestrzenno - ruchową lub przestrzenno - percepcyjną. ADHD może być przyczyną słabych wyników w szkole, ponieważ dzieci mają skłonność do rozpraszania uwagi, są impulsywne, maja trudności ze skupieniem uwagi. Te zaburzenia utrudniają pełny udział w lekcji i poprawne wykonywanie zadań. Trudności te skutkują słabymi wynikami w szkole oraz zakończeniem wykształcenia poniżej własnych możliwości intelektualnych 40 . 4.6. Zaburzenia funkcjonowania społecznego 35 Nartowska H., Wychowanie… op. cit., s.32-33. Tamże, s. 33. 37 Tamże, s. 34-37. 38 Barkley R.A.: Attnntion Deficyt Hiperactivity Disorder: AHandbook for diagnosis and treatment. New York: Guilford Press. 1999. s. 103-121 39 Pfeiffer L.J. Wszystko …op. cit. s.27. 40 Tamże, s.28. 36 14 Skutkują najczęściej wczesnymi, nieplanowanymi ciążami, rozwodami w życiu dorosłym, uzależnieniami od alkoholu, narkotyków i papierosów 41. ROZDZIAŁ 5. PRZYCZYNY ADHD Mimo, że przyczyny i rozwój zespołu ADHD nie są jeszcze do końca wyjaśnione, badania naukowe wskazują na duży udział czynników genetycznych. Czynniki te wpływają na budowę i działanie struktur mózgowych i sposób przekazywania pobudzeń w centralnym systemie nerwowym. Uważa się, że przyczyną ADHD jest zaburzony proces dojrzewania układu nerwowego. Niektóre obszary mózgu pracują mniej skutecznie niż u pozostałych dzieci, czego wyrazem są objawy ADHD. Za takim wyjaśnieniem przemawia zmniejszanie się nasilenia lub ustępowanie objawów wraz z wiekiem u znacznej liczby pacjentów 42. Na poziomie biochemicznym, u osób z ADHD dochodzi prawdopodobnie do osłabienia działania dwu substancji uczestniczących w przekazywaniu pobudzeń w układnie nerwowym (tak zwanych neuroprzekaźników): noradrenaliny i dopaminy. Leki stosowane w farmakoterapii ADHD modyfikują aktywność tych przekaźników w mózgu 43. 5.1. Czynniki biologiczne Zespół nadpobudliwości psychoruchowej jest zespołem zaburzeń o podłożu genetycznym, który powoduje powstawanie objawów z trzech grup impulsywności, nadruchliwości i zaburzeń koncentracji uwagi, spowodowany jest zaburzeniami równowagi pomiędzy dopaminą i noradrenaliną w CUN 44. Objawy nadpobudliwości mogą również występować w wyniku uszkodzenia centralnego układu nerwowego, a także przy innych zespołach objawowych np.: u pacjentów z łamliwym chromosomem X45. 5.2. Czynniki społeczne Zespół nadpobudliwości psychoruchowej ma podłoże biologiczne to znaczy, że nie wynika on z błędów wychowawczych, czy czynników psychogennych. Jednak niektóre objawy podobne do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mogą występować u dzieci wychowywanych bez systemów zasad i konsekwencji, ale także np.: u dzieci maltretowanych fizycznie, psychicznie lub seksualnie46. Przez wiele lat uważano, że przyczyną zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mogą być zaburzone relacje między członkami rodziny lub błędy wychowawcze popełnione przez rodziców. Współczesne badania naukowe nie potwierdzają tych poglądów. Można natomiast stwierdzić, że takie czynniki psychospołeczne jak trudna sytuacja rodzinna, brak stałych norm i zasad, impulsywność rodziców mogą nasilać objawy ADHD. Przeciwnie, w troskliwej, tolerancyjnej, przestrzegającej stałych zasad rodzinie, objawy dziecka z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej mogą być słabo wyrażone 47. 41 www.adhd.info.pl/ Walsh K. W. Jak zrozumieć uszkodzenia mózgu. Podstawy diagnozy neuropsychologicznej. Warszawa. Instytut Psychiatrii i Neurologii. 2001. s.91. 43 Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.: Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Lublin. Wyd. Biforium. 1999. s.76-83. 44 Święcicka M.: Problemy psychologiczne dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej. Wyd. Emu. Warszawa. 2003. s. 10. 45 Walsh H. W.: Jak rozumieć uszkodzenia mózgu. Podstawy diagnozy neuropsychologicznej. Inst. Psychiatrii i Neurologii. Warszawa. 2001. s.26. 46 http://pl.wikipedia.org/wiki/ADHD 47 www.adhd.info.pl 42 15 5.3. Czynniki genetyczne Często obserwuje się rodzinne występowanie ADHD. Oznacza to, że prawdopodobieństwo wystąpienia ADHD u dzieci wzrasta jeśli rodzice (lub jedno z nich) mieli rozpoznaną nadpobudliwość psychoruchową. Ponadto, jeśli już mamy dziecko nadpobudliwe, wzrastają szanse, że kolejne dziecko również rozwinie zespół ADHD. Ponieważ nie znaleziono w ludzkim materiale genetycznym jednego miejsca odpowiedzialnego za powstawanie zespołu ADHD, mówi się, że jest on dziedziczony wielogenowo. Obecność u dziecka genów odpowiedzialnych za wystąpienie zespołu ADHD powoduje nieprawidłowy przebieg procesów zachodzących w korze mózgowej i jądrach podkorowych. Stwierdzono, że u dzieci z ADHD płaty czołowe półkul mózgowych i ich połączenia z innymi strukturami mózgu pracują mniej wydajnie niż u dzieci zdrowych. Także obszary odpowiedzialne w mózgu za kojarzenie informacji słuchowych i wzrokowych funkcjonują słabiej u dzieci nadpobudliwych 48. 5.4. Inne czynniki Podatność na ADHD rośnie w miarę jak zwiększa się liczba niekorzystnych czynników środowiskowych. Wyróżniamy wśród nich czynniki biologiczne (np. bakterie), fizyczne (np.: promieniowanie UV), chemiczne (np. związki obecne w atmosferze), społeczne (np.: stres, niedożywienie), działających na dziecko, takich jak komplikacje w okresie rozwoju płodowego albo toksyny obecne w pożywieniu i wdychanym powietrzu (np.: ekspozycja na dym tytoniowy w czasie ciąży). Pewne znaczenie przypisuje się także uwarunkowaniom psychologicznym (np. relacje miedzy rodzicami, rozwód rodziców) i psychospołecznym (jak np. częste zmiany miejsca zamieszkania albo trudna sytuacja w szkole). Inne czynniki takie jak rodzaj diety, alergie pokarmowe oraz astma, mimo, że same nie wywołują nadpobudliwości psychoruchowej mogą nasilać jej objawy 49. ROZDZIAŁ 6. DIAGNOZOWANIE I LECZENIE ADHD 6.1. Diagnozowanie ADHD Rozpoznanie ADHD nie jest ani łatwe ani szybkie. Opiera się w dużej mierze na obserwacji dziecka i doświadczeniu lekarza. Nie ma żadnego badania laboratoryjnego, które potwierdzałoby to rozpoznanie. Dodatkowo, ze względu na specyfikę zaburzenia oraz sytuację badania lekarskiego, dzieci mogą nie manifestować podstawowych objawów ADHD nie tylko w czasie pierwszej wizyty u lekarza, ale także podczas kolejnych spotkań. Lekarz rozpoczyna proces diagnostyczny od wywiadu z rodzicami. Pyta między innymi o przebieg ciąży, porodu, rozwój dziecka, jego kontakty z rówieśnikami, sposób spędzania wolnego czasu i problemy szkolne. Powinien także zebrać informacje od nauczyciela znającego dziecko dłużej niż pół roku, najlepiej od wychowawcy klasy. Jeśli osobista forma kontaktu nie jest możliwa, warto poprosić o pisemną opinię ze szkoły oraz wypełnienie odpowiednich kwestionariuszy50. Kolejnym etapem stawiania diagnozy jest obserwacja zachowania dziecka. Niestety, objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej zmieniają się zależnie od otoczenia, w którym przebywa mały pacjent. Najczęściej nasilają się, gdy żądamy się od dziecka zachowania ciągłej uwagi, np. w czasie wysiłku umysłowego. Objawy mogą być słabo wyrażone lub znikać zupełnie w domu lub w warunkach badania w poradni. Ważnym elementem badania lekarskiego jest rozmowa z małym pacjentem, w tym również bez obecności rodziców. Pozwala Wolańczyk T., Nadpobudliwość…op. cit. s. 56-72. www.adhd.info.pl. 50 www.adhd.info.pl. 48 49 16 ona lekarzowi zebrać ważne informacje o stanie psychicznym dziecka, a także zobaczyć jak dziecko się zachowuje, gdy nie nadzorują go rodzice. Wzmożona aktywność ruchowa dziecka będąca jednym z kryteriów rozpoznania ADHD może być oceniana w czasie rozmowy lub obserwowana w specjalnie przygotowanym do tego celu pomieszczeniu, a także „mierzona” przy pomocy metod obiektywnych - np. elektronicznego pomiaru ruchów dłoni albo częstości i szybkości ruchów gałek ocznych. Zdolność do koncentracji uwagi jest oceniana w czasie rozmowy i obserwacji dziecka i również możemy ją zmierzyć np. przy pomocy komputerowego testu uwagi ciągłej. Badania te nie są niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy i nie są rutynowo wykonywane w poradniach 51. 6.2. Metody oceny zaburzeń Bardzo popularną metodą oceny zaburzeń typowych dla ADHD są skale i kwestionariusze diagnostyczne, czyli arkusze pytań przeznaczone dla nauczycieli i rodziców. W pełnej procedurze diagnostycznej powinny się znaleźć również testy psychologiczne do oceny inteligencji, zdolności reakcji, motoryki, mowy czynnej oraz zdolności rozwiązywania problemów. Mają one potwierdzić lub wykluczyć istnienie innych zaburzeń układu nerwowego dających podobne objawy jak zespół nadpobudliwości psychoruchowej. W tym samym celu wykonuje się badanie pediatryczne i neurologiczne, a także ocenę słuchu i ostrości wzroku dziecka 52. Powyższe metody uzupełniają się nawzajem, co nie oznacza, że brak dostępności niektórych uniemożliwia prawidłowe rozpoznanie ADHD. Doświadczony lekarz na pewno będzie się starał wykorzystać jak najwięcej z nich, aby mieć pewność, że stawia prawidłową diagnozę53. 6.3. Leczenie ADHD Leczenie nadpobudliwości psychoruchowej jest wielokierunkowe, zwykle trwa wiele lat i czynnie angażuje lekarza, rodzinę i szkołę pacjenta. Dzieci, u których zastosowano więcej rodzajów terapii lepiej funkcjonują po 1-3 latach leczenia niż dzieci, u których ograniczono się tylko do jednego rodzaju działań. Zwykle stosuje się co najmniej wyjaśnianie istoty zaburzenia, poradnictwo w dziedzinie metod wychowawczych i naukę postępowania z dzieckiem. Często działaniami edukacyjnymi obejmuje się także nauczycieli i opiekunów szkolnych dziecka. W indywidualnych przypadkach stosuje się psychoterapię indywidualną dziecka lub rodzinną. Jeśli przy pomocy tych metod nie udaje się osiągnąć poprawy, lekarz proponuje zastosowanie leków. W zespole terapeutycznym oprócz lekarza psychiatry powinien znaleźć się psycholog i pedagog. Taki zespół powinien mieć możliwość stałego kontaktu z rodzicami dziecka i szkołą 54. 6.4. Metody stosowane w ramach leczenia wielokierunkowego 1. Psychoedukacja na temat zespołu nadpobudliwości • wyjaśnianie rodzicom istoty objawów zespołu ADHD, jego przebiegu i rokowania, edukacja pozostałych członków rodziny z włączeniem rodzeństwa i dziadków • poradnictwo w dziedzinie metod wychowawczych, treningi umiejętności rodzicielskich • wyjaśnianie dziecku istoty zaburzenia, omawianie z nim kłopotów jakie miało w czasie badania i testów, nakłanianie do obserwacji własnego zachowania • informacja i współpraca z nauczycielami i pedagogami szkolnymi. Hallowell E.: W świecie… op .cit. s. 232-252. Turbiarz I.: Droga do diagnozy ADHD. Cz.2. Remedium. Nr.2. 2006. s. 18-19. 53 www.adhd.info.pl 54 Tamże, s.28 51 52 17 2. Nauka sposobu postępowania i pracy z dzieckiem (trening behawioralny), czyli warsztaty dla rodziców lub nauczycieli • dostosowanie zakresu i czasu trwania obowiązków dziecka do jego możliwości • zauważanie pozytywnych zachowań dziecka i chwalenie za nie • rygorystyczne przestrzeganie norm i zasad. 3. Kontakt ze szkołą w celu zapewnienia dziecku specjalnej opieki 4. Psychoterapia • terapia rodzin – jeśli rodzina jako całość ma trudności w funkcjonowaniu • w indywidualnych wypadkach wskazana terapia indywidualna lub grupowa dziecka nastawiona na poprawę jego samooceny bądź też lepsze rozumienie oczekiwań otoczenia i własnych reakcji • trening umiejętności społecznych i terapia zaburzeń uwagi. 5. Leczenie farmakologiczne • stosowanie leków W leczeniu zespołu nadpobudliwości nie należy ograniczać się do samego podawania leków, ponieważ nie są one w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka z ADHD. Niemniej długotrwała, bezpieczna i skuteczna farmakoterapia przynosi znaczne korzyści. Powinno się ją stosować u dzieci, u których sama korekta metod wychowawczych a także inne oddziaływania nie przynoszą oczekiwanych efektów lub z jakiegoś powodu nie mogą być wprowadzone. Leki stosowane w leczeniu ADHD zwiększają zazwyczaj ilość noradrenaliny lub/i dopaminy czyli substancji, których poziom w mózgu dziecka nadpobudliwego jest obniżony, łagodząc tym samym objawy ADHD. Nie usuwają jednak przyczyn nadpobudliwości i działają tylko tak długo jak długo są podawane. Mogą za to zapobiec wystąpieniu wielu niepożądanych następstw nadpobudliwości takich jak niechęć do szkoły, bardzo słabe wyniki w nauce, niska samoocena oraz uleganie wypadkom i kontuzjom z powodu nadmiernej impulsywności. Mogą pomóc dziecku nadpobudliwemu nadrobić zaległości w nauce i poprawić relacje z kolegami 55. Należy jednak pamiętać, że leki nie zastąpią wychowania i nauczania, nie spowodują, że przeciętny uczeń nagle zacznie dostawać piątki i szóstki, nie zmniejszą agresji, jeśli ma ona inne podłoże niż impulsywność, nie usuną dysleksji ani dysgrafii 56. 6. Leczenie współistniejących zaburzeń np. tików lub specyficznych trudności szkolnych 57. ROZDZIAŁ 7. OBRAZ NADPOBUDLIWOŚCI W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU U większości dzieci nie ma „początku” wystąpienia objawów, a rodzice zgłaszają się po pomoc wtedy, gdy ruchliwość i impulsywność dziecka uniemożliwia mu naukę w szkole. Hallowell E., W świecie…op .cit. s. 253-312. www.adhd.wikipedia.pl. 57 Hallowell E., W świecie… op .cit. s. 253-312. 55 56 18 7.1. Dzieciństwo Już we wczesnym dzieciństwie można zauważyć cechy charakterystyczne dla nadpobudliwości, tj.: duża drażliwość dziecka, problemy związanych ze snem i łaknieniem. W wieku przedszkolnym najbardziej zauważalna jest nadmierna aktywność ruchowa i emocjonalność dziecka, jak również kłopoty z przyswajaniem norm społecznych. Skrajna impulsywność dziecka może być przyczyną konfliktu z rówieśnikami 58. 7.2. Wiek szkolny W wieku szkolnym zaznacza się coraz wyraźniej upośledzenie funkcjonowania dziecka w porównaniu z rówieśnikami. W młodszych klasach przeważa nadaktywność motoryczna i impulsywność. Jako coraz większy problem jed nak jawią się d eficyty uwag i i kłop oty z k oncentracją, utru dniające n au k ę i wp ływające na osiągane słabe wyniki szkolne59. Objawy zespołu nadpobudliwości zmniejszają się z wiekiem. Najszybciej ustępuje nadruchliwość – dziecko, które w pierwszej klasie biegało po pomieszczeniu, w trzeciej już tylko się wierci. Wolniej poprawia się zdolność skupiania uwagi. W okresie dojrzewania objawy utrzymują się u ponad 2/3 chorych. W części przypadków utrzymują się jednak dłużej - u około 70 % pacjentów w okresie dorastania i u ok. 30 % osób w wieku dorosłym 60. 7.3. Dorosłość Dorastający mają sporo problemów związanych z nauką, często ich edukacja jest poniżej posiadanych potencjalnych możliwości. Są mniej dojrzali od rówieśników, mają problemy w kontaktach społecznych z rówieśnikami, nauczycielami czy rodzicami. Często mają niską samoocenę. Przetrwanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej grozi zwiększonym ryzykiem rozwinięcia się antyspołecznych zachowań, wpadnięcia w konflikt z prawem, uzależnienia. zachowania antyspołeczne, uzależnienie od alkoholu i narkotyków, depresję, większe ryzyko popełnienia samobójstwa. Wiąże się to z niemożnością wytyczenia sobie planu działania oraz jego konsekwentnej realizacji 61. STWIERDZENIA I WNIOSKI Analizując przedstawioną w pracy literaturę dotyczącą zaburzeń ADHD, można postawić następujące wnioski: • Zasadniczymi objawami nadpobudliwości, są: nadmierna ruchliwość, wzmożona emocjonalność i specyficzne zaburzenia funkcji poznawczych. • Podłożem nadpobudliwości jest zaburzenie równowagi procesów nerwowych z przewagą procesów pobudzenia nad procesami hamowania oraz nieprawidłowy stosunek pomiędzy korą i podkorą. • Do głównych przyczyn ADHD należy uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego lub jego niedojrzałość. • Niekorzystne warunki środowiskowo - wychowawcze nasilają objawy nadpobudliwości. Natomiast odpowiednio dobrane metody wychowawcze mogą stać się ważnym czynnikiem terapeutycznym. 58 Pfiffner.L. Wszystko…op. cit. s.18. Tamże,s.19. 60 Tamże, s.20. 61 http://www.tvp.com.pl/szansanazycie/ 59 19 • Wśród dzieci chorych na ADHD największą grupę stanowią dzieci z problemami wychowawczymi oraz napotykające trudności specyficzne trudności w nauce. BIBLIOGRAFIA 1. Borkowska A. Nadpobudliwość psychoruchowa w neuropsychologicznej koncepcji Russela A. Barkley'a. W: A. Heztyk, A. Borkowska (red.), Neuropsychologia emocji. Lublin. Wyd. UMCS. 1999. 2. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association tłumaczenie M. Liwska, T. Wolańczyk, A. Kołakowski. 1994. 3. Hanać T.: Czego się boi dziecko nadpobudliwe? Remedium. Nr 4. 2006. 4. ICD-10 Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów. Warszawa. 1997. 5. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD – 10, Badawcze Kryteria Diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius” IPiN, Kraków-Warszawa. - tłumaczenie Prof. dr hab. med. J. Wciórka. 1998. 6. Nartowska H. Dzieci nadpobudliwe psychoruchowo: zaburzenia w zachowaniu i trudności w szkolne. PZWS. Warszawa. 1972. 7. Nartowska H. Wychowanie dziecka nadpobudliwego. Wyd. Nasza Księgarnia. Warszawa. 1972. 8. Nortman R. Nadpobudliwość psychoruchowa: istota zagadnienia. Wyd. Jedność. Kielce. 2006. 9. Pfiffner L. Wszystko o ADHD. Wyd. Zysk i S-ka. 1996. 10. Ratey John J., Hallowell Edward M.: W ŚWIECIE ADHD. Nadpobudliwość psychoruchowa z zaburzeniami uwagi u dzieci i dorosłych. Wyd. Media Rodzina. 2004. 11. Serfontein G.: Twoje nadpobudliwe dziecko. The hidden handicap. 1999. 12. Turbiarz I.: Droga do diagnozy ADHD. Cz. 2. Remedium. Nr 2. 13. Wolańczyk T., Kołakowski A. & Skotnicka M. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej (zespół hiperkinetyczny) u dzieci. W: S. Jóźwiak (red), postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci (tom 2) Lublin: Biforium. 2000. 14. Wolańczyk T., Kołakowski A., Skotnicka M.: Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Lublin. Wyd. Bifolium. 1999. 15. Źródło: http://pl.wikipedia.org/wiki/ADHD 16. Źródło: http://www.forum.adhd.org.pl 17. Źródło: http://www.tvp.com.pl/szansanazycie/ 20
