Błędy przedanalityczne - Dolina Biotechnologiczna

Błędy przedanalityczne
Każdy z etapów badania począwszy od momentu zlecenia testu przez lekarza,
poprzez pobranie krwi, analizę próbki, aż po interpretację wyniku na poziomie
decyzyjnym, wiąże się z możliwością popełnienia błędu. Największa ilość błędów
(45-85%) występuje na etapie przedanalitycznym. Można zatem pokusić się o
stwierdzenie, że jakość informacji diagnostycznej kształtuje się głównie przed
wykonaniem analizy.
Aby zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia błędu należy stosować się
do kolejnych poziomów modelu zarządzania jakością: wiedzy, akceptowanych
warunków, jakości narzędzi oraz jakości realizowanych czynności.
Co oznaczają owe tajemnicze poziomy?
Wiedza — intuicyjne działanie nie zawsze wskazywane jest jako główny czynnik
decyzyjny. Nasze postępowanie diagnostyczne powinno być oparte przede
wszystkim o dowody, o weryfikowalne informacje. Powinniśmy określić
dopuszczalną zmianę przedanalityczną.
Akceptowane warunki — ścisłe określenie warunków pobrania, pory dnia, diety
pacjenta. Na jakie odstępstwa jesteśmy w stanie się zgodzić, w jakim przypadku
możemy zaakceptować zwiększone ryzyko odstępstwa od wartości prawidłowej.
Jakość narzędzi — podstawą do uzyskania prawidłowego wyniku jest staranny
dobór i jakość stosowanych narzędzi diagnostycznych. Kluczowym elementem w
tym przypadku jest dbałość o te narzędzia.
Jakość realizowanych czynności — postępowanie zgodnie z procedurą jest
warunkiem uzyskania wiarygodnego wyniku. Każde, nawet niewielkie, odstępstwo
może wywoływać istotne zmiany w uzyskanych rezultatach.
Mając podstawową wiedzę na temat znaczenia poszczególnych poziomów
zarządzania jakością, skoncentrujmy się zatem na czynnikach mających wpływ na
zmienność badań oraz odchylenia od wartości prawidłowych.
Dlaczego należy przyjść do laboratorium rano?
Niektóre hormony, to jest: TSH, kortyzol, progesteron, prolaktyna, estradiol,
testosteron, wykazują wahania dobowe, przy czym hormony płciowe dodatkowo są
wydzielane pulsacyjnie. Doskonałym przykładem istotności różnic w uzyskanych
rezultatach jest analiza stężenia TSH. Przy granicy decyzyjności 4mlU/ml, gdzie
wszystkie wartości powyżej wymienionej mogą świadczyć o niedoczynności
tarczycy i prawdopodobnie będą decydować o podjętym leczeniu, nie można
pozwolić sobie na błąd. Przykładowo ten sam pacjent w godzinach porannych
może uzyskać wyniki TSH około 5mIU/ml podczas gdy wykonanie badania w
godzinach południowych, gdy poziom TSH we krwi spada, skutkuje otrzymaniem
wyniku około 2mIU/ml, co jest wartością prawidłową. Jakie zatem są rezultaty
nieprzestrzegania właściwego czasu pobrania krwi do badań w tym przypadku?
Jeżeli pacjentowi pobierzemy krew o godzinie 12, prawdopodobnie uzyska on
wynik TSH w zakresach referencyjnych i właściwe leczenie nie zostanie podjęte
mimo istniejącej niedoczynności.
Istnieje oczywiście szereg zachowań zapobiegających wyżej wymienionemu
zjawisku. Jednym z nich jest zaniechanie pobierania krwi w godzinach
późniejszych niż poranne. W nagłych przypadkach, kiedy oznaczenie danego
parametru jest niezbędne, należy opatrzyć wynik odpowiednim komentarzem, co
pozwoli lekarzowi właściwie go zinterpretować.
Pora pobrania krwi do badań wpływa także
bilirubiny, elektrolitów, żelaza. Istotną rolę
przypadku stężenia żelaza wahania dobowe
znacząco wpływa na jakość wyniku. U 72%
uzyskujemy o godzinie 8 rano.
na zmienność stężenia glukozy,
w tej materii odgrywa dieta. W
mogą sięgać nawet 20-30%, co
osób najwyższe stężenie żelaza
Ciekawe zmiany plasują się także na poziomie komórkowym. Okazuje się, że jedno
z podstawowych badań jakim jest morfologia krwi, wykazuje różnice w zależności
od czasu pobrania krwi. Po przebudzeniu poziom erytrocytów, limfocytów i
eozynofili intensywnie się obniża. Przykładowo, gdy krew zostanie pobrana o
godzinie 7 możemy uzyskać wynik krwinek czerwonych rzędu 5,2 mln/mm3
podczas gdy o godzinie 16 wartość ta spada do 4,9 mln/mm3.
Czy jestem na czczo?
Wiele błędów przedanalitycznych związanych jest z niewłaściwym rozumieniem
przez pacjenta frazy „być na czczo”. Określenie to oznacza, że krew należy pobrać
po 12 godzinach od ostatniego posiłku. Takie postępowanie pozwala uniknąć
błędnej interpretacji wyników badań laboratoryjnych. Procentowa zmiana
parametrów po standardowym 700 kcal posiłku to 15-20% wzrost w przypadku
trójglicerydów, aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, fosforanów,
glukozy, 3-10 % wzrost dla aminotransferzay alaninowej, potasu, kwasu
moczowego, mocznika, białka, albuminy, wapnia, sodu i cholesterolu oraz
kilkuprocentowy spadek dehydrogenazy mleczanowej.
Stabilność próbki a jakość wyniku badania laboratoryjnego
Glukoza nie jest parametrem stabilnym we krwi pełnej. W takich warunkach jej
poziom spada o 5-7% na godzinę. Jest to poważny problem diagnostyczny.
Znaleziono sposób hamowania procesu rozkładu glukozy we krwi pełnej. Jako
inhibitor procesu glikolizy zastosowano fluorek sodu. Nie jest to jednak
rozwiązanie idealne, ponieważ sole fluoru hamują aldolazę, enzym znajdujący się
daleko w szlaku rozkładu glukozy, co pozwala na postęp glikolizy jeszcze przez
1-2 godziny i po tym czasie obniża uzyskane wyniki o 5-10%. Podjęto zatem próby
sporządzenia innych mieszanin składników zapobiegających tak nagłemu
spadkowi glukozy w próbce badanej. Metody te jednak podnosiły koszty badania
tak bardzo, że zaniechano ich stosowania. Wydaje się, że jedynym skutecznym i
ergonomicznym sposobem jest schłodzenie próbki do około 0°C. Alternatywą jest
także zastosowanie separatora w probówce.
Wartościowość wyników uzyskanych z krwi włośniczkowej oraz krwi żylnej
Aby móc właściwie porównać wyniki uzyskane z krwi włośniczkowej i żylnej
należy przestrzegać pewnych zasad. Badań z krwi włośniczkowej nie powinno się
wykonywać u pacjentów odwodnionych, z zaburzeniami krążenia, przy badaniu
osocza w koagulologii oraz testach wymagających większych objętości krwi.
Stężenie niektórych parametrów różni się we krwi włośniczkowej i żylnej. Należą
do nich: glukoza, białko całkowite, wapń, potas. Ponadto bilirubina oznaczona z
krwi włośniczkowej jest bardzo wrażliwa na światło UV, stąd też należy
zminimalizować ekspozycję próbki poprzez szybkie pobranie i transport w
odpowiednich zaciemnionych pojemnikach. Występują także różnice w
parametrach morfotycznych krwi, ale klinicznie nie są one na tyle istotne, aby
odrzucić możliwość oznaczenia morfologii z krwi włośniczkowej.
Czy oznaczać parametry w surowicy czy osoczu?
W wielu krajach nie stosuje się oznaczeń parametrów w surowicy krwi. Uznaje
się, że osocze uzyskane przy zastosowaniu odpowiedniego antykoagulanta (in
vitro) przypomina osocze krwi krążącej (in vivo).
Wśród niezaprzeczalnych zalet osocza można wymienić oszczędność czasu —
próbki na osocze można odwirować od razu po pobraniu, podczas gdy krew
pobrana ‘na skrzep’ musi ulec wykrzepieniu. Wydajność próbki jest większa —
uzyskujemy 15-20% więcej osocza w porównaniu do surowicy. Uzyskanie osocza
jako materiału diagnostycznego zapobiega także tak zwanemu opóźnionemu
wykrzepianiu, które jest utrapieniem powodującym zatykanie igieł analizatorów
i tym samym opóźniającym pracę w laboratorium.
Rezultaty uzyskane z osocza mogą się różnić od tych uzyskanych z surowicy.
W surowicy stwierdzono wyższe stężenie składników pochodzących z płytek krwi
(potas, fosforany, magnezu, AST, LDH, serotonina, NSE oraz cynk) i niższą
zawartość składników zużywanych przez komórki oraz podczas krzepnięcia
(glukoza, białko całkowite).
Należy także pamiętać, że przy pozyskiwaniu surowicy dochodzi do lizy
erytrocytów i leukocytów, co skutkuje między innymi podniesieniem stężenia
wolnej hemoglobiny i cytokin.
Stosowanie antykoagulantów w celu pozyskania osocza może wiązać się także z
negatywnymi implikacjami: kontaminacją przy oznaczaniu kationów czy też
interferencjami fibrynogenu w heterogennych metodach immunochemicznych.
Osocze nie powinno być stosowane w elektroforezie (uniemożliwia interpretację
wyników) oraz badaniach wykonywanych techniką PCR (heparyna hamuje reakcje
metaboliczne lub katalityczne).
Hemoliza — najczęstszy rodzaj błędu przedanalitycznego
Hemoliza to uwolnienie wewnątrzkomórkowych komponentów erytrocytów oraz
innych elementów morfotycznych krwi do przestrzeni zewnątrzkomórkowej.
Problem dotyczy około 3% próbek, przy czym aż 97% tego zjawiska powstaje in
vitro. Oznacza to, że istnieje pewien błąd, który należy wyeliminować, aby nie
pojawiła się ona ponownie. Powodem powstawania hemolizy in vitro może być
trudny dostęp do żyły, cienkie żyły, zbyt wąska igła, pobranie za pomocą
strzykawki, zbyt energiczne mieszanie próbki, nieprawidłowa pozycja
przechowywania próbki do czasu transportu, zbyt wysoka/niska temperatura
transportu, zbyt długi czas od pobrania do analizy. Wszystkie te czynniki można
skutecznie wyeliminować.
W działalności każdego laboratorium powinniśmy uwzględnić 9 podstawowych
etapów, w których istnieje możliwość popełnienia błędu:
1.
zlecenie badań przez lekarza
2.
3.
pobranie materiału do badań
identyfikacja pacjenta i próbki
4.
5.
transport
rozdział materiału oraz jego przygotowanie do analiz
6.
7.
analiza
przygotowanie raportów/wyników badań
8.
9.
interpretacja wyników
podjęte działania
Wszystkie wymienione etapy zostały usystematyzowane przez George’a Lunberga
i znane są dzisiaj jako pętla Lundberga [1]. Dlatego też pierwszą i najważniejszą
zasadą prowadzącą do uzyskania wiarygodnych wyników badań laboratoryjnych
jest współpraca pomiędzy przedstawicielami poszczególnych zawodów
medycznych.
Odpowiedni kontakt diagnosty laboratoryjnego z pielęgniarką i lekarzem,
budowanie wzajemnego zrozumienia pomiędzy nimi, dzielenie się
spostrzeżeniami natury medycznej oraz wiedzą na temat chorób, wydaje
się być najlepszym sposobem na wyeliminowanie wielu błędów
przedanalitycznych.
mgr Agnieszka Helis, diagnosta laboratoryjny
***
Redakcja portalu dolinabiotechnologiczna.pl dziękuje serdecznie wykładowcy dr
Wojciechowi Gernandowi oraz organizatorowi spotkania Panu Benedyktowi Cebo
z firmy CEBO za umożliwienie podzielenia się z naszymi Czytelnikami powyższym
opracowaniem.
Data publikacji: 12.07.2012r.