Poronienie
advertisement
Poronienie Poronienie Przedwczesne ukończenie ciąży przed ukończeniem 22 tyg. czasu jej trwania a jeśli data OM nie jest znana, to gdy płód ma mniej niż 20 cm lub waży poniżej 500 g Poronienie sztuczne Warunki legalnej aborcji określa ustawa z dnia 7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży (Dz.U. 1993.17.83 ) w art. 4a, a mianowicie: Przerywanie ciąży może być dokonane wyłącznie przez lekarza, tylko w przypadku, gdy: ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej, Poronienie sztuczne badania prenatalne lub inne przesłanki medyczne wskazują na duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu W tym przypadku przerwanie ciąży jest dopuszczalne do chwili osiągnięcia przez płód zdolności do samodzielnego życia poza organizmem kobiety ciężarnej. Wystąpienie powyższych okoliczności, stwierdza inny lekarz niż dokonujący przerwania ciąży, chyba, że ciąża zagraża bezpośrednio życiu kobiety. Usunięcie płodu możliwe jest tylko w szpitalu. Poronienie sztuczne zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego. Okoliczność tą stwierdza prokurator. W tym przypadku przerwanie ciąży jest dopuszczalne, jeżeli od początku ciąży nie upłynęło więcej niż 12 tygodni. Zgoda kobiety Do przerwania ciąży wymagana jest pisemna zgoda kobiety. W przypadku małoletniej lub kobiety ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest pisemna zgoda jej przedstawiciela ustawowego. W przypadku małoletniej powyżej 13 roku życia wymagana jest również pisemna zgoda tej osoby. W przypadku małoletniej poniżej 13 roku życia wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego, a małoletnia ma prawo do wyrażenia własnej opinii. W przypadku kobiety ubezwłasnowolnionej całkowicie wymagana jest także pisemna zgoda tej osoby, chyba, że na wyrażenie zgody nie pozwala stan jej zdrowia psychicznego. W razie braku zgody przedstawiciela ustawowego, do przerwania ciąży wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. Poronienie sztuczne Aktualnie kobieta ciężarna, która znajduje się w ciężkich warunkach życiowych lub trudnej sytuacji osobistej nie może przerwać ciąży. Możliwość taką wykluczyło orzeczenie Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 maja 1997 r. (Dz.U. Nr 157, poz. 1040). Aktualnie przerwanie ciąży z takiego powodu stanowi przestępstwo ścigane z urzędu. Przyczyny poronień samoistnych Przyczyny poronień samoistnych Przyczyny poronień samoistnych, tzn. wywołanych naturalnymi przyczynami, mogą być różne. W ponad 60% przypadków są one spowodowane patologią jaja płodowego, niekiedy decydującą rolę odgrywają czynniki ze strony matki, a w pozostałych przyczyny nie są znane. U 10-15% przypadków ciężarnych występują poronienia przypadkowe, bez wyraźnych predyspozycji. Przyczyny ze strony jaja płodowego anomaile chromosomalne - zaburzenia dotyczące ilości chromosomów oraz ich budowy " czynniki zewnętrzne - zatrucia, uszkodzenia promieniami jonizującymi powodującymi rozwój: - zaśnad zarodkowy - zawiązki zarodka ulegają zanikowi lub rozwijają się nieprawidłowo - zaśniad pusty (puste jajo płodowe) - zupełny brak zarodka - zaśniad krwisty - w wyniku obumierania zarodka dochodzi do jego nadmiernego przekrwienia - zaśniad groniasty Przyczyny ze strony jaja płodowego Najczęstszą przyczyną takich poronień jest powstanie nieprawidłowości w rozwoju zarodka, które nie rokują szans na jego dojrzewanie. Następuje naturalna selekcja płodów powstających najczęściej na skutek połączenia się "uszkodzonych" komórek płciowych matki i ojca. W tych przypadkach poronienie zwykle występuje już w 6. - 7. tygodniu ciąży. Przyczyny ze strony jaja płodowego patologia komórek rozrodczych (jajowych lub plemników) - często przy poronieniach powtarzających się, konflikt serologiczny, wady chromosomalne płodu (1 na 10 potwierdzonych ciąż), wady rozwojowe płodu (wada układu nerwowego, serca, zaburzeń biochemicznych itp.), wady pępowiny, wady kosmówki powodującej następowe obumarcie płodu. Przyczyny ze strony matki wady macicy uniemożliwiające jej wzrost lub zmniejszające przestrzeń dla rozwoju jaja płodowego - niedorozwój macicy, wady rozwojowe macicy (macica częściowo przegrodzona, macica dwurożna), zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermanna), mięśniaki macicy brak mechanicznej ochrony dolnego bieguna jaja płodowego w przypadku pęknięć szyjki macicy lub gdy stwierdza się niewydolność szyjkowo-cieśniową niewydolność ciałka żółtego w pierwszych 4-6 tygodniach ciąży choroby zakaźne matki ( chlamydioza, toxoplazmoza, zakażenie HSV, różyczka, listerioza) czynniki psychiczne - urazy i wstrząsy psychiczne czynniki immunologiczne cukrzyca - wady płodu czyli embriopatie cukrzycowe zaburzenia czynności tarczycy i choroby układowe używki ( narkotyki, papierosy, alkohol) czynniki środowiskowe: chemia, RTG Przyczyny ze strony matki zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy, jej niedorozwój, niewydolność, guzy macicy, mięśniaki, uszkodzenia szyjki macicy, np. nadżerka (ektopia), polip (niezłośliwy przerost grupy komórek np. kanału szyjki macicy w formie kulki na szypułce), rak szyjki macicy, zrosty po zmianach zapalnych, zaśniad groniasty, czyli nieprawidłowy rozwój łożyska - kobiety, u których stwierdzono tę nieprawidłowość, przez rok powinny być pod ścisłą kontrolą lekarza i nie zachodzić w ciążę, Przyczyny ze strony matki zaawansowany wiek matki (po 38. roku życia) kobiety 39-letnie ronią średnio 1 na 5 ciąż, 42letnie ponad 50% potwierdzonych ciąż, choroby matki: ostre choroby ogólne, wirusowe, zakaźne przebiegające z wysoką temperaturą, przewlekłe choroby zakaźne (np. kiła czy toksoplazmoza), zaburzenia funkcji gruczołów wydzielania wewnętrznego (np. cukrzyca), urazy mechaniczne, wstrząsy psychiczne, zaburzenia hormonalne, niedomoga hormonalna ciałka żółtego itp., Przyczyny ze strony matki pęknięcie pęcherza płodowego i zakażenie wewnątrzmaciczne, przedwczesne odklejenie się łożyska, nieprawidłowości w odżywianiu, czynniki psychiczne i emocjonalne, np. obawa przed ciążą, pobudzenie psychiczne. Przyczyny ze strony matki powikłania w wyniku zabiegów diagnostycznych (mają miejsce w rzadkich przypadkach): fetoskopii (oglądania płodu za pomocą specjalnego endoskopu fetoskopu), amniopunkcji (pobrania wód płodowych do badania), biopsji trofoblastu, czyli pobrania wycinka zewnętrznej warstwy błony płodowej zarodka, kordocentezy (nakłucia żyły pępowinowej), Przyczyny ze strony matki Ryzyko poronienia wzrasta także u kobiet leczonych z powodu niepłodności, przy ciąży mnogiej, a także u kobiet pijących alkohol i palących papierosy. Wtórnie, wskutek przebytych już poronień, dochodzi do poronień nawykowych (utraty 3 i więcej ciąż). Rodzaje poronień Rodzaje poronień Poronienia zagrażające, zaczynające się oraz w toku Poronienia niezupełne, zupełne, chybione Poronienie wczesne i późne Poronienia zagrażające, zaczynające się oraz w toku Objawami są skąpe bezbolesne krwawienia z dróg rodnych pojawiające się w I trymestrze ciąży (przed ukończeniem 16. tygodnia). Objawy tego poronienia najczęściej występują w dniach przypadających na kolejne menstruacje, a więc w 4., 8. i 12. tygodniu ciąży. Zdarzają się również często ok. 14. tygodnia ciąży, czyli w czasie, gdy łożysko podejmuje swą czynność, a produkcja hormonów w ciałku żółtym ulega znacznemu obniżeniu. Poronienia chybione nazywane poronieniem zatrzymanym lub ciążą obumarłą - to takie, w którym zarodek nie żyje, ale ciąża trwa nadal. Obumarły płód może pozostawać w jamie macicy przez kilka tygodni, nawet miesięcy. Macica przestaje się powiększać, ale jej szyjka pozostaje ściśle zamknięta. Wyniki testów ciążowych mogą być niepewne przez kilka tygodni po obumarciu płodu. Najlepszą metodą stwierdzenia, czy zarodek jest żywy, czy obumarł, jest badanie ultrasonograficzne. Leczenie i zapobieganie leki rozkurczowe, środki uspokajające, niekiedy przeciwbólowe i hormonalne (również leki blokujące prostaglandynę). bezwzględne leżenie w łóżku. Ciąża pozamaciczna Ciąża pozamaciczna ( graviditas ectopica ) inaczej nazywana ciążą ektopową, jest każda ciąża, która rozwija się poza jamą macicy. Najczęstszą postacią jest ciąża rozwijająca się w jajowodzie (około 99%), rzadziej miejscem zagnieżdżania może być jajnik oraz inne narządy jamy brzusznej lub obszar szyjki macicy. Ciąża ektopowa występuje najczęściej u kobiet między 26 a 30 rokiem życia. Przyjmuje się, że na każde 100 porodów występuje 1 ciąża ektopowa. Ciąża pozamaciczna Czynniki ryzyka: Ciąża pozamaciczna Czynniki ryzyka: stany zapalne narządów miednicy małej zabiegi operacyjne jajowodów i jajników choroby przenoszone drogą płciową (zakażenie dwoinką rzeżączki, Chlamydie i Mycoplasma hominis) stosowanie antykoncepcyjnych wkładek wewnątrzmacicznych stymulacje owulacji w terapii niepłodności Ciąża pozamaciczna - lokalizacja Ciąża pozamaciczna - lokalizacja ciąża jajowodowa - 99% poronienie trąbkowe pęknięcie jajowodu ciąża brzuszna ciąża jajnikową ciąża szyjkową Ciąża pozamaciczna - przyczyny Ciąża pozamaciczna - przyczyny zlepy w obrębie fałdów błony śluzowej tworzące sieć drążce ubytki błony śluzowej jako następstwo wygojonych ropni szczególnie po rzeżączkowym zapaleniu jajowodu, po poronieniach gorączkowych i po zakażeniach połogowych zachyłki ściany jajowodu endometrioza powodująca powstanie zwężeń i labiryntu uchyłków operacje na macicy powodujące zagięcie jajowodu zaburzenie perystaltyki jajowodów - IUD Ciąża pozamaciczna - objawy Stadium bezobjawowe (nienaruszona ciąża jajowodowa) Stadium skąpoobjawowe (krwawienie do jajowodu) Stadium podrażnienia otrzewnej (krwawienie z jajowodu) W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi do nagłego, niespodziewanego napadu bólu z rozwijającym się wstrząsem (bladość, słabe tętno, trudności w oddychaniu, zimny pot, bolesny brzuch). Ciąża pozamaciczna rozpoznanie wywiad i badanie beta-HCG USG nakłucie zatoki Douglasa Ciąża pozamaciczna - leczenie operacyjne laparotomia laparoskopia zachowawcze Methotrexat Zaśniad groniasty Zaśniad groniasty zaśniad groniasty tzw. ciążowa choroba trofoblastyczna będąca niekontrolowanym i nadmiernym rozrostem trofoblastu może występować jako : - zaśniad groniasty (mola hydatidosa) - zaśniad groniasty inwazyjny (mola hydatidosa invasivum) - ciążowy nabłoniak kosmówkowy (chorioepithelioma) Zaśniad groniasty epidemiologia zaśniadu groniastego : 1/2000 - 1/2500 ciąż, częściej po 40 rż i przed 20 rż. wyjątkowo częsty na Dalekim Wschodzie (1/200 - 1/100 ciąż - złe warunki bytowe ?). częstszy u kobiet, które już uprzednio przebyły ciążę zaśniadową. Wyróżniamy 2 typy zaśniadu groniastego, odmienne pod względem morfologicznym i genetycznym : zaśniad całkowity (complete mole) oraz zaśniad częściowy (partial mole). Obydwa typy wymagają różnicowania z niegroźnym zwyrodnieniem wodniczkowym kosmków (degeneratio hydropica villorum). Zaśniad groniasty - etiologia nie do końca poznana. w wypadku zaśniadu całkowitego (zaśniadowo zmienione wszystkie kosmki w łożysku) kariotyp komórek zaśniadowych to zwykle 46XX, przy czym oba zestawy chromosomów są pochodzenia ojcowskiego (eliminacja chromatyny komórki jajowej i podwojenie materiału chromosomalnego plemnika) w 10% spotykany jest kariotyp 46XY z obydwoma zestawami chromosomów pochodzenia ojcowskiego jedynym rozsądnym tłumaczeniem jest tu jednoczesne zapłodnienie komórki jajowej przez 2 plemniki w przypadkach zaśniadu częściowego (obejmuje tylko niektóre kosmki) spotyka się kariotypy poliploidalne (46XXY, 46XXXY itp) o mieszanym, matczynoojcowskim pochodzeniu, będące przypuszczalnie efektem równoczesnego zapłodnienia przez 2 plemniki komórki jajowej o zachowanym jądrze. Zaśniad groniasty Następstwem ciąży zaśniadowej może być „przetrwała ciążowa choroba trofoblastyczna” manifestująca się wysokimi mianami surowiczych markerów zaśniadowych, pomimo wyłyżeczkowania jamy macicy (lub usunięcia macicy). Powikłanie to dotyczy 20% przypadków zaśniadu całkowitego i tylko 4% przypadków zaśniadu częściowego - stąd znaczenie niełatwej diagnostyki różnicowej tych 2 form zaśniadu (kryteria morfologiczne, ultrasonograficzne, wyjściowy poziom beta-HCG i objawy kliniczne nie wystarczają do zróżnicowania, a badania genetyczne często dają niejednoznaczne wyniki). Zaśniad groniasty Zaśniad całkowity występuje zwykle u młodszych kobiet (23 +/- 5) i daje objawy około 12 tygodnia ciąży, natomiast częściowy spotykany jest raczej u nieco starszych kobiet (27 +/- 6), pierwsze objawy częściej dając około 14 tygodnia. Zwyrodnienie wodniczkowe manifestuje się już około 10 tyg. Wartości HCG są zwykle podniesione w zaśniadzie całkowitym, a w normie lub obniżone w zwyrodnieniu i zaśniadzie częściowym. Jednakże w około 1/4 przypadków zaśniadu całkowitego możliwe są normalne poziomy betaHCG w stosunku do czasu trwania ciąży. Zaśniad inwazyjny jest to rozrost trofoblastu wykazujący cechy morfologiczne zaśniadu (zmienione kosmki) i cechy złośliwości pod postacią naciekania ściany macicy i, czasem, przerzutowania kryteria te spełnia ok 10% zaśniadów. rozpoznanie w oparciu o badanie wyskrobin z jamy macicy jest niemożliwe, konieczne jest wykazanie inwazyjności na preparacie pochodzącym z wyciętej macicy (do histerektomii skłania i tak utrzymujące się po usunięciu zaśniadowego łożyska krwawienie). Kosmówczak – nabłoniak kosmówkowy Kosmówczak – nabłoniak kosmówkowy nowotwór złośliwy zbudowany z trofoblastu, w którym w przeciwieństwie do zaśniadu nie występują w ogóle kosmki występuje w wyniku : - w 50% w przebiegu ciąż zaśniadowych (ryzyko w ciąży zaśniadowej wynosi ok 2.5%), prawie wyłącznie w wypadkach zaśniadu całkowitego, bez obecności płodu. - w 25% w ciąży spontanicznie poronionej, bez obecności zaśniadu - w 22.5% w trakcie normalnej ciąży - w pozostałych przypadkach w przebiegu ciąży ektopowej Kosmówczak – nabłoniak kosmówkowy kiedyś niemal zawsze śmiertelny, obecnie prawie zawsze wyleczalny (najlepiej reagujący na chemioterapię nowotwór złośliwy) niemniej złymi prognostykami są : obecność przerzutów w mózgu (12%) przerzuty w wątrobie (16%) bardzo wysoki poziom HCG ujawnienie się choroby w dłuższy czas po ukończeniu ciąży (nowotwór zdążył się już zwykle rozsiać) Ablatio placentae praecox Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego To częściowe lub całkowite odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska od powierzchni jego przyczepu następujące przed porodem płodu. Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Stanowi rzadką postać patologii łożyska - 0,5 1,4% porodów Odklejenie łożyska następuje na skutek zmian w środbłonku naczyń włosowatych powodujących jego uszkodzenie, wzrost przepuszczalności, pękanie naczyń włosowatych, a w efekcie wynaczynienie krwi do przestrzeni między łożyskiem, a miejscem jego przyczepu (doczesna podstawna). Wszystkie stany mogące wpływać na uszkodzenie śródbłonka w sposób toksyczny, mechaniczny mogą doprowadzić do przedwczesnego odklejenia łożyska. Przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego Macica Couvelaire'a - udar maciczno-łożyskowy (apoplexia uteri)- zbierająca się krew w obrębie doczesnej podstawnej nacieka mięśniówkę macicy, dochodzi do zmian zwyrodnieniowych i rozerwania włókien mięśniowych, macica przybiera barwę siną i traci swoje właściwości kurczliwe. Poprzez otrzewną omacicza krew może wynaczynić się do wolnej jamy otrzewnej. Zespół przebiega z objawami wstrząsu oraz DIC-u. Typy patofizjologiczne przedwczesnego odklejenia łożyska. Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska. Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska. Zaburzenia układu krążenia u matki. Nadciśnienie indukowane przez ciążę Stan przedrzucawkowy Rzucawka Nadciśnienie samoistne Choroby nerek z zaburzeniami układu krążenia Zespół żyły głównej dolnej Palaczki tytoniu Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Czynniki mechaniczne Uraz brzucha Krótka pępowina Nagłe zmiany ciśnienia w jamie macicy (spadek ciśnienia po amniotomii w wielowodziu, po porodzie pierwszego bliźniaka) Liczne wieloródki Stan po wielu wyłyżeczkowaniach j. macicy Przyczyny przedwczesnego odklejenia łożyska Inne Jatrogenna hiperkinetyczna czynność skurczowa macicy 30 - 50% nieznana Objawy kliniczne Ból podbrzusza – nagły, kłujący Wzrost napięcia podstawowego macicy - macica drewniana, tkliwa Krwawienie lub krwotok ciemną krwią ze skrzepami Objawy wstrząsu Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia Badania laboratoryjne Niedokrwistość Małopłytkowość Wzrost FDP Wzrost D-dimerów Spadek stężenia fibrynogenu Badania dodatkowe KTG - cechy niedotlenienia płodu USG - krwiak założyskowy (Haematoma retroplacentarae) Powikłania Powikłania Wstrząs DIC Udar maciczno-łożyskowy Ostra niewydolność nerek Ciężkie niedotlenienie płodu - późne następstwa Śmierć płodu Śmierć matki Postępowanie Szybkie ukończenie ciąży Przy żywym płodzie cięcie cesarskie. Przy martwym płodzie z krwawieniem nie zagrażającym życiu matki indukcja porodu drogami natury. Leczenie wstrząsu Transfuzja świeżej krwi Do czasu transfuzji utrzymanie oznaczalnego ciśnienia rozkurczowego oraz diurezy godzinowej min. 30-40ml/h Hess krystaloidy Dextran 40 000, 70 000 Kliniczna klasyfikacja przedwczesnego oddzielenia łożyska Stopień Częstość Objawy – zagrożenie 0 30% Brak objawów - rozpoznanie po porodzie I II III 45% 15% 10% Izolowane krwawienie z dróg rodnych Krwawienie występuje lub nie, wzrost napięcia macicy, objawy zagrożenia płodu - klasyczne objawy Wstrząs, zaburzenia krzepnięcia, śmierć płodu Łożysko przodujące – placenta praevia Definicja: stan patologicznego usytuowania łożyska w kolizji z ujściem wewnętrznym szyjki macicy – łożysko przoduje (praevius – przodujący) Częstość występowania – 0,5% porodów Pierworódki – 1/1000 Liczne wieloródki – 1/20 Patofizjologia. Etiologia schorzenia nie jest znana. Czynnikiem sprzyjającym jest każdego rodzaju uszkodzenie endometrium, zaburzenia ukrwienia macicy, wady macicy. W takiej sytuacji łożysko zlokalizowane jest patologicznie w dolnym odcinku macicy. Łożysko przodujące wymusza patologiczne położenia płodu W przebiegu ciąży na skutek asymetrycznego wzrostu mięśnia macicy łożysko ulega migracji ku górze. W procesie migracji bierze również udział samo łożysko. Jego kosmki zlokalizowane bliżej UW obumierają zaś wytwarzane są nowe kosmki łożyskowe w okolicy prawidłowej. Ma to miejsce tylko w przypadku zapewnienia optymalnego ukrwienia macicy. Czynniki sprzyjające występowaniu łożyska przodującego Czynniki sprzyjające występowaniu łożyska przodującego Wieloródki i liczne wieloródki Operacje macicy – głównie cięcia cesarskie Wyłyżeczkowania macicy Wady rozwojowe macicy Guzy narządu rodnego Duże łożyska – ciąże mnogie, wieloródki, cukrzyca Łożysko przodujące - typy całkowicie częściowo brzeżnie nisko usadowione usadowione prawidłowo Objawy kliniczne Krwawienie zwiastujące Bezbólowe krwawienie z dróg rodnych jasną krwią Nieprawidłowe położenie płodu Brak lub hipokinetyczna czynność skurczowa Kardiotokograficzne objawy niedotlenienia płodu lub częściej brak zaburzeń tętna płodu Tachykardia Deceleracje późne Deceleracje zmienne Bradykardia Badania dodatkowe Badanie we wziernikach KTG – cechy niedotlenienia płodu lub brak zaburzeń tętna płodu USG – zawsze możliwe stwierdzenie lokalizacji łożyska – badanie sondą przezbrzuszną i przezpochwową – główne badanie potwierdzające rozpoznanie – rozpoznanie ustalone we wczesnej ciąży należy potwierdzić około 24 tygodnia ciąży – zjawisko migracji łożyska Powikłania Niedotlenienie płodu – odklejenie nieprawidłowo usadowionego łożyska Wykrwawienie płodu – krwawienie w przypadku łożyska przodującego pochodzi od matki i płodu Śmiertelność płodów – 5% Wstrząs z powodu obfitego krwawienia zaburzenia czynności nerek, OUN Zakażenie Krwawienie okresu łożyskowego Badania dodatkowe Grupa krwi+Rh Próba krzyżowa Rezerwa krwi Morfologia Układ krzepnięcia CRP KTG 2 – 3/dobę Tętno płodu, co 2godz USG Badanie we wziernikach Nie badać ginekologicznie Łożysko przodujące - zalecenia początkowo hospitalizacja i wypoczynek w łóżku, ciężarne przed terminem porodu i baz dolegliwości mogą być leczone ambulatoryjnie leżenie, abstynencja seksualna pierwsze krwawienie jest rzadko śmiertelne, ryzyko powtórnego krwawienia jest związane z aktywnością lub stymulacją szyjki, (sex, badanie, irygacje,) częstą przyczyną śmiertelności okołoporodowej jest wcześniactwo Łożysko przodujące - rokowanie jeżeli łożysko jest przodujące częściowo lub całkowicie w terminie porodu, należy wykonać cięcie cesarskie, jeżeli łożysko przoduje brzeżnie można spróbować porodu siłami natury, przed terminem porodu - jeśli stan matki i płodu jest zadowalający, należy uważnie obserwować pacjentkę i opóźniać poród Leczenie w przypadku niedojrzałego płodu i krwawienia nie zagrażającego życiu matki i płodu Postępowanie wyczekujące Bezwzględne leżenie Tokoliza Gestageny Stymulacja dojrzewania płuc płodu Leki krwiotwórcze ewentualnie KKCz Przeciwdziałanie zaparciom Antybiotyki? Leczenie w przypadku dojrzałego płodu ukończenie ciąży CIĘCIE CESARSKIE Placenta praevia centralis Krwawienie zagrażające życiu matki i/lub płodu Ciężka niedokrwistość u matki Cechy zagrożenia płodu w KTG Inne niż podłużne główkowe położenie płodu Ciążą przenoszona Ciąża bliźniacza Powikłania w czasie próby porodu drogami natury • WARUNKI PODJĘCIA PRÓBY PORODU DROGAMI NATURY • Placenta praevia marginalis • Placenta praevia partialis <30% • Rozwarcie min. 5cm • Krwawienie nie zagrażające życiu matki • Dobrostan płodu w KTG • Prawidłowe położenie płodu • AKTYWNE PROWADZENIE PORODU • Amniotomia z następową stymulacją oxytocyną Nieprawidłowo położone łożyska ze względu na odmienne warunki anatomiczno – fizjologiczne w dolnym odcinku częściej wykazują cechy nieprawidłowego zagnieżdżenia. Placenta adherens – przylegające – kosmki łożyska nie przekraczają granicy doczesnej, mimo tego nie dochodzi do prawidłowego oddzielenia łożyska po porodzie płodu – przyczyny–nieprawidłowa lokalizacja, budowa Placenta accreta – przyrośnięte – kosmki łożyska przechodzą poza doczesną do warstwy miometrium, ale w nie, nie wrastają Placenta increta – wrośnięte – kosmki wrastają w mięśniówkę macicy Placenta percreta – przerośnięte – kosmki wrastają w miometrium przechodząc także przez otrzewną załamka pęcherzowo – macicznego. Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie Objawy Łożysko przodujące Zawsze krwawienie zewnętrzne, jasną krwią, Pierwsze krwawienie skąpe, Kolejne nasilające się, Krwawienie Wzrost krwawienia w czasie skurczu, Zmniejszenie krwawienia po pęknięciu błon płodowych Przedwczesne oddzielenie łożyska Początkowo wewnętrzne, potem zewnętrzne, krwią ciemną, Pierwsze krwawienie mierne lub obfite Podczas skurczu krwawienie zmniejsza się Po pęknięciu błon płodowych krwawienie zwykle utrzymuje się Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie Objawy Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Początek i rozwój choroby Zaskakujący, lecz często powolny Nagły, gwałtowny Napięcie powłok Niezmienione, brzuch miękki Ból Brak Skurcze macicy Rzadko Bolesność powłoki brzusznej, mierne wzdęcie Zwykle w miejscu oddzielenia łożyska Często Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie Objawy Łożysko przodujące Napięcie macicy Zwykle prawidłowe Przedwczesne oddzielenie łożyska Często wzmożone lub wysokie Kształt i wielkość macicy Zwykła W zależności od krwawienia do jamy macicy – powiększona Wynik badania zewnętrznego Palpacja części płodu możliwa, często nieprawidłowe położenie płodu Palpacja części płodu trudna, zwykle główka ustalona we wchodzie Przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące - różnicowanie Objawy Łożysko przodujące Przedwczesne oddzielenie łożyska Wstrząs Stan ogólny chorej odpowiada ilości utraconej krwi Szybko narastające objawy wstrząsu niewspółmiernie do krwawienia zewnętrznego Czynność serca płodu Prawidłowa lub przyspieszona Ruchy płodu Prawidłowe Nadciśnienie tętnicze i choroby nerek Zwykle brak Zaburzenia czynności serca płodu Zmienione (osłabienie, brak, nasilenie) Często w wywiadzie choroby nerek i/lub nadciśnienie tętnicze Wielowodzie Patologiczne zwiększenie ilości płynu owodniowego ponad 2 litry. <0,1 litra małowodzie 0,5—1,0 ilość prawidłowa 1,5-2,0 „dużo” płynu owodniowego >2,0 litry wielowodzie Wielowodzie Brzuch nadmiernie wysklepiony i kulisty macica sprężyście napięta, twarda objaw chełbotania w macicy nadmierna ruchomość płodu tony serca płodu słabo słyszalne Wielowodzie - czynniki Wielowodzie - czynniki matka - w cukrzycy, kile, zapaleniu nerek u matki płód - wady rozwojowe płodu (głównie przebiegające z utrudnionym połykaniem płynu) łożysko - naczyniak kosmówkowy ciąża bliźniacza konflikt serologiczny Wielowodzie niebezpieczeństwa Wielowodzie niebezpieczeństwa w czasie porodu niebezpieczeństwo nieprawidłowego wstawiania się główki wypadnięcia pępowiny i części drobnych zagrożenie porodem przedwczesnym osłabienie czynności skurczowej macicy zaburzenia w obkurczaniu macicy po porodzie i krwawienia Wielowodzie zwykle jest schorzeniem przewlekłym w przypadku gwałtownego wzrostu w ciągu kilku dni – tzw. ostre wielowodzie, zwykle między 1624 Hbd następuje zatrzymanie gazów i stolca, może dojść do niedrożności jelit, duszności, obrzęków, skąpomoczu, białkomoczu, sinicy, ciężarna przestraszona, cierpi na bezsenność IUGR – intrauterine growth retardalsion Noworodek hypotroficzny to noworodek, którego masa ciała wynosi poniżej 10 percentyla standardowej urodzeniowej masy ciała. Podział wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu symetryczne (wszystkie wymiary noworodka równomiernie zmniejszone – to zahamowanie wzrostu płodu występuje mniej więcej w połowie ciąży) asymetryczne (długość płodu odpowiada wiekowi ciąży, masa ciała jest znacznie zmniejszona – duża główka, cienki i długi tułów, obwód brzucha jest wyraźnie zmniejszony, ten rodzaj wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu występuje w ostatnich tygodniach ciąży) IUGR - czynniki IUGR - czynniki matczyne - niska masa ciała, niski status społeczny, palenie papierosów, spożywanie alkoholu, zakażenia cytomegalowirusem oraz choroby powodujące niewydolność łożyska (nadciśnienie indukowane ciążą – PIH, cukrzyca, kolagenozy) powodują najczęściej asymetryczny IUGR (podobnie przewlekłe oddzielenie łożyska). IUGR - czynniki płodowe - trisomia 18 pary chromosomów i inne zaburzenia genetyczne i chromosomalne czynniki teratogenne powodują najczęściej symetryczne zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego płodu łożyskowe – zaburzenia budowy, lokalizacji i przepływów, zwapnienia, Płyn owodniowy - rola Płyn owodniowy - rola Umożliwia płodowi poruszanie się w łonie matki stanowi amortyzator chroniąc płód przed urazami mechaniczymi zabezpiecza płód przed wysychaniem, wahaniami temperatury jak również izoluje dziecko przed silnymi bodźcami docierającymi ze świata zewnętrznego np. głośnymi dźwiękami bierze udział w przemianie materii płodu umożliwiając transport i wymianę substancji odżywczych całkowita jego wymiana między matką a płodem następuje w ciągu około trzech godzin Małowodzie - przyczyny Małowodzie - przyczyny przedwczesne odpływanie płynu owodniowego wadami nerek u płodu nieprawidłowa czynność owodni lub łożyska gestoza, choroby naczyń lub nerek u matki Małowodzie w przypadku małowodzia płody są zazwyczaj hypotroficzne niedorozwój płuc całkowity brak wód stanowi złe rokowanie dla płodu i zagraża jego wewnątrzmacicznym obumarciem
