Seminarium CIĄŻA
advertisement
Seminarium CIĄŻA Położnictwo I rok - propedeutyka Rozpoznanie ciąży Ciążę rozpoznaje się na podstawie objawów subiektywnych, które pojawiają się w wyniku reakcji organizmu kobiety na działanie hormonów ciałka żółtego i trofoblastu, oraz obiektywnych, stwierdzanych na podstawie badań fizykalnych lub laboratoryjnych i będących wyrazem obecności oraz rozwoju elementów jaja płodowego. Rozpoznanie ciąży Objawy prawdopodobne odczuwane przez kobiety: • • • • • • zatrzymanie miesiączki nudności, wymioty, ślinotok, zgaga, częstsze oddawanie moczu zaparcia zmiana samopoczucia (zmęczenia, drażliwość, nadpobudliwość) bolesność gruczołów sutkowych Rozpoznanie ciąży Objawy obiektywne: • • podwyższenie podstawowej temperatury ciała zmiany w gruczołach sutkowych Rozpoznanie ciąży Zmiany w narządach płciowych: • • • • zasinienie przedsionka i ścian pochwy, rozpulchnienie pochwy wzmożona wydzielina zawierająca śluz szyjkowy zmiany w szyjce macicy zmiany w dolnym odcinku i trzonie macicy Rozpoznanie ciąży Próby ciążowe: Wszystkie testy ciążowe polegają na stwierdzeniu w moczu lub surowicy krwi kobiety ciężarnej obecności gonadotropiny kosmówkowej β HCG - wytwarzanej przez trofoblast. • czułość testu z próbki moczu - w/po terminie spodziewanej miesiączki (ok. 4 tc) • czułość testu z krwi - kilka dni po zapłodnieniu Rozpoznanie ciąży Metody pewne: • • ultrasonografia elektrokardiografia płodowa Objawy pewne w drugiej połowie ciąży • • • • • wysłuchanie, wyczucie, zaobserwowanie czynnych ruchów płodu stwierdzenie elementów płodu w badaniu palpacyjnym wysłuchanie czynności serca płodu balotowanie płodu radiologiczne stwierdzenie obecności kośćca płodu Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciąży • powiększanie się macicy - z 60g do około 1000g, w pierwszej połowie ciąży hipertrofia i hiperplazja mięśnia, w drugiej połowie bierne rozciąganie • gospodarka wodna - gromadzenie około 67 litrów wody, z czego 35% przypada na przestrzeń naczyniową • Największa objętość krwi - 32-36 tydzień ciąży. Przyrost osocza jest większy niż masy erytrocytarnej -> spadek Htk Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciąży • wzrost objętości krwi -> wzrost objętości minutowej serca (szczyt 32 tc, około 5 l/min) • zwiększenie częstotliwości uderzeń serca o 20 ud/min • całkowity opór naczyniowy spada (najniższy 32tc) • RR - najczęściej bez zmian lub rozkurczowe początkowo się obniża, potem nieco wzrasta • ew. występowanie zesp. żyły głównej dolnej Fizjologiczne zmiany w organizmie podczas ciąży • zwiększenie przepływu nerkowego (max 32tc) • zwiększenie przesączania kłębuszkowego • wzrost przesączania glukozy - fizjologiczna glukozuria • poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego od 10 tyg ciąży - działanie progesteronu, uwarunkowania anatomiczne – ew. większy zastój po stronie prawej • układ oddechowy: częstość oddechów, pojemność życiowa płuc nie zmienia się, pojemność oddechowa i minutowa rosną o ok. 40% • obniżenie tętniczego pCO2 z powodu hiperwentylacji • u połowy ciężarnych duszność wysiłkowa, u 20% spoczynkowa Opieka nad kobietą ciężarną • • • • Opieka nad kobietą ciężarną powinna być prowadzona wszędzie tam, gdzie ona przebywa. Dzięki prawidłowej opiece przedporodowej zmniejsza się zachorowalność oraz umieralność matek i płodów. Badania kontrolne powinny być wykonywane systematycznie i odpowiednio często, aby była spełniona ich rola profilaktyczna. Pierwsza porada i badanie ciężarnej powinny wystąpić możliwie wcześnie, tzn. krótko po zatrzymaniu miesiączki. Pierwsze badanie kobiety ciężarnej obejmuje: • • • • zebranie wywiadu badanie ogólne (ocenę zdrowia) badanie położnicze badania dodatkowe i laboratoryjne Wywiad • • • • • wiek przeszłość położniczą (porody, poronienia, porody przedwczesne, cięcia cesarskie i wskazania do nich, stan i choroby dzieci) dane dotyczące przebytych chorób, operacji, chorób przewlekłych, przyjmowanych leków przebieg obecnej ciąży (OM, regularność cykli, objawy, leki) warunki życia i pracy Opieka nad kobietą ciężarną • • • • • • Badanie ogólne pomiar ciśnienia tętniczego krwi kontrola masy ciała pomiar tętna pomiar temperatury ciała oglądanie całego ciała badanie internistyczne Czas trwania ciąży • liczony od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do dnia porodu wynosi 281-282 dni (5% ogólnej liczby porodów), tzn. 40 tygodni = 10 miesięcy księżycowych* • liczony od dnia poczęcia, zapłodnienia (rzeczywisty, faktyczny czas trwania ciąży) wynosi około 269 dni, tzn. 38 tygodni = 9 i ½ miesiąca księżycowego *miesiąc księżycowy – 28 dni Czas trwania ciąży Ustalenie prawdopodobnego terminu porodu wg reguły Naegelego - ułatwia obliczenie 280 dni wylicza się przez odjęcie 3 miesięcy i dodanie 7 dni. Ustalenie prawdopodobnego terminu porodu od dnia poczęcia wylicza się przez odjęcie 3 miesięcy i 7 dni. Czas trwania ciąży Pierwsze ruchy płodu odczuwane są przez: • • pierwiastki pod koniec 20 tc. wieloródki po koniec 18 tc. Schemat badań ciężarnej I trymestr wizyta 1 wizyta 2 Hbd 4-8 Hbd 10-12 badanie, waga + + RR + + cytologia + ABO Rh + morfologia + glukoza na czczo + b. og. Moczu + VDRL + Toxo Ig (+) HIV (+) anty-Rh + (+) ultrasonografia (+) biocenoza pochwy + (+) - warunkowo lub jeśli dotyczy Schemat badań ciężarnej II trymestr wizyta 3 wizyta 4 wizyta 5 Hbd 16 Hbd 20 Hbd 24-25 badanie, waga + + + RR + + + morfologia + + glukoza na czczo b. og. Moczu + + VDRL Toxo Ig (+) HIV ultrasonografia + KTG/FHR + 50g obciążenie glukozą + + Schemat badań ciężarnej III trymestr wizyta 6 wizyta 7 wizyta 8 wizyta 9 Hbd 27 Hbd 30 Hbd 33 Hbd 36 badanie, waga + + + + RR + + + + morfologia b. og. moczu + + + + + VDRL (+) Toxo Ig (+) KTG/FHR + anty-Rh (+) + ultrasonografia + HBs + posiew pochwa + + + Badanie położnicze • • • • badanie badanie badanie badanie zewnętrzne we wziernikach wewnętrzne, przez pochwę gruczołów piersiowych Badanie zewnętrzne badanie miednicy miednicomierzem: • wymiar międzykolcowy 25-26cm • wymiar międzygrzebieniowy 28-29cm • wymiar międzykrętarzowy 31-32cm • sprzężna zewnętrzna 20cm Badanie zewnętrzne dzięki wymiarom zewnętrznym można w przybliżeniu określić budowę miednicy. Gdy sprzężna zewnętrzna wynosi: • ponad 20cm -> sprzężna wewnętrzna prawidłowa • 19-20cm -> prawidłowa lub nieco skrócona • 18cm i mniej -> na pewno skrócona Badanie zewnętrzne Czworobok Michaelisa - równoboczny czworokąt na plecach • górny punkt L3/L4, • dolny pkt szczyt szpary pośladkowej, • boczne pkt kolce biodrowe górne tylne Badanie zewnętrzne Czworobok Michaelisa: miednica prawidłowa płąsko-krzywicza ścieśniona jednostajnie skośnie zwężona Badanie zewnętrzne wysokość dna macicy: • 16tc - 2 palce pow spojenia • 20tc - 2/3 pacle poniżej pępka • 24tc - pępek • 28tc - 2/3 palce powyżej pępka • 32tc - 1/2 odległości pępekwyrostek mieczykowaty • 36tc - 2 palce poniżej wyrostka mieczykowatego • 40tc - jak w 32tc Badanie zewnętrzne pierwszy chwyt Leopolda oburącz dno macicy - na jakiej wysokości? Jaka część płodu znajduje się w dnie? Badanie zewnętrzne drugi chwyt Leopolda oburącz boki brzucha - po której stronie tułów, a po której części drobne? Badanie zewnętrzne trzeci chwyt Leopolda (warunek: część przodująca nad wchodem) uchwyt kleszczowy między kciukiem a 2-3 palcem zagłębiając - czy jest część przodująca? co przoduje? czy balotuje? Położenie części przodującej w stosunku do wchodu? Badanie zewnętrzne czwarty chwyt Leopolda (warunek: część przodująca zeszła do miednicy) oburącz tyłem do ciężarnej - odpowiedź na pytania jak w 3 chwycie Leopolda (różne zastosowanie) Badanie zewnętrzne piąty chwyt Leopolda (Zangemeistera) z boku rodzącej, jedna dłoń na spojeniu łonowym, druga na główce - czy główka wystaje ponad spojenie? (obecność lub brak niewspółmierności porodowej) Opis badania położniczego • Wielkość macicy • Dno macicy • Położenie płodu • Długość szyjki macicy • Rozwarcie szyjki macicy • Stosunek części przodującej do wchodu • Błony płodowe • Czynność serca Badanie ultrasonograficzne Diagnostyka ciąży prawidłowej: • stwierdzenie prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej • ruchy, ruchy oddechowe płodu, czynność serca (FHR) • wielkość płodu (i jednocześnie wiek ciążowy) • położenie płodu i ciąża mnoga • ocena anatomii płodu (wady rozwojowe) • lokalizacja łożyska Badanie ultrasonograficzne • Badanie w I trymestrze - sonda dopochwowa 7,5MHz, pęcherz moczowy opróżniony • Badanie w II i III trymestrze - sonda brzuszna, 3,5MHz, przy wypełnionym pęcherzu moczowym Badanie ultrasonograficzne Początek ciąży: •echo pęcherzyka ciążowego - 5 tc • echo zarodka - 6-7 tc • czynność serca płodu - 7-8 tc • pomiar wielkości pęcherzyka ciążowego - GS (Gestational Sack) • pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej CRL • ocena kosmówki Badanie ultrasonograficzne W dalszym przebiegu ciąży: wielkość i prawidłowość tempa wzrostu płodu: • BPD - wymiar dwuciemieniowy • HC - obwód główki • AC - obwód brzucha • FL - długość kości udowej • ocena masy płodu (wyliczenie z wymiarów) • ocena łożyska (lokalizacja, budowa, brak oddzielania) • ocena ilości płynu owodniowego (AFI - Amniotic Fluid Index) • ocena anatomii płodu Badanie ultrasonograficzne W przypadku wskazań poszerzenie badań: • test Maninga (ruchy kończyn, ruchy oddechowe, ilość płynu owodniowego, FHR) – po max 2 punkty za każdą cechę, max 8 pkt. • badania przepływowe (Dopplerowskie) - tętnica pępowinowa (UA), środkowa mózgu (MCA), tętnice maciczne (LUA, RUA) Usg – macica nieciężarna Usg – pęcherzyk ciążowy GS Usg – ciąża bliźniacza Usg – około 8-9 tc CRL Usg – około 12 tc Usg – około 14 tc Usg – pomiar BPD BPD Usg – pomiar AC AC Badanie kardiotokograficzne • czynność skurczowa macicy (Toco-) i czynność serca płodu (Kardio-) • czynność podstawowa (długotrwała) - FHR 120-160 uderzeń/min • oscylacja (krótkotrwała zmienność, fluktuacja) - 4 typy: milcząca (amplituda<5), zawężona (5-10), falująca (10-25) i skacząca (>25) • akcelereacje (średniej długości okresy) • deceleracje (średniej długości okresy) - deceleracje wczesne (ze skurczem), późne (po skurczach), zmienne (niezależne od skurczów) KTG - oscylacja 0 FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - oscylacja I FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - oscylacja II FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - oscylacja III FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - nieregularne skurcze macicy FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - deceleracje wczesne FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - deceleracje późne FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - deceleracje zmienne FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% KTG - akceleracje FHR 180 160 140 120 100 TOCO 100% 50% 0% Badanie kardiotokograficzne Opis powinien zawierać przynajmniej następujące elementy: • czynność podstawowa - FHR • oscylacja • akcelereacje • deceleracje • skurcze macicy • ew. reaktywność zapisu KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady KTG - przykłady Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka http://www.kzmid.am.poznan.pl
