PSYCHIATRYCZNY SERWIS NAUKOWY

advertisement
PSYCHIATRYCZNY
SERWIS NAUKOWY
nr 03(08)/2005
ZABURZENIA
AFEKTYWNE
DWUBIEGUNOWE
Wykraczając poza
aktualne standardy
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
SPIS TREŚCI
Wstęp
...........................................................................................................................................................................
1
...........................................................................................................................................................................
2
...........................................................................................................................................................................
6
...........................................................................................................................................................................
13
...........................................................................................................................................................................
17
...........................................................................................................................................................................
23
...........................................................................................................................................................................
26
...........................................................................................................................................................................
31
...........................................................................................................................................................................
36
...........................................................................................................................................................................
40
...........................................................................................................................................................................
44
...........................................................................................................................................................................
48
Prof. Stanisław Pużyński
Leczenie zaburzeń afektywnych
w minionym wieku, stan obecny i perspektywy
Prof. Stephen M. Strakowski
Patofizjologia choroby dwubiegunowej:
wskazówki płynące z neuroobrazowania
Prof. Janusz Rybakowski
Zaburzenia plastyczności neuronalnej w patogenezie
i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
Prof. Andrzej Kokoszka
Korektywne zmiany w przeżywaniu wartości
w trakcie terapii zaburzeń afektywnych
Dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz
Rola psychoedukacji w terapii
choroby afektywnej dwubiegunowej
Prof. Andrzej Kiejna
Postępy w badaniach epidemiologicznych zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych – badanie uniDep-Bi
Prof. Jolanta Rabe-Jabłońska
Diagnoza i leczenie dziecięcych i młodzieńczych
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
Prof. Aleksander Araszkiewicz
Lęk w chorobie afektywnej
dwubiegunowej
Prof. Małgorzata Rzewuska
Standardy leczenia choroby
afektywnej dwubiegunowej
Dr hab. med. Alina Borkowska
Deficyty poznawcze i ich leczenie
w chorobie afektywnej dwubiegunowej
Dr hab. med. Bartosz Łoza
W jakim kierunku zmierza rozwój leczenia
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych?
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
WSTĘP
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe to choroba, której rozumienie uległo istotnym zmianom
w okresie ostatnich trzydziestu lat. Postęp wiedzy obejmuje zarówno kryteria diagnostyczne jak i terapię.
Znacznie więcej wiemy na temat etiopatogenezy tych zaburzeń, a także ich epidemiologii. Niestety są one
częstsze, niż sądzono kilkadziesiąt lat temu. Różne postacie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych
dotyczą 5% populacji. Na szczęście spektrum leków normotymicznych, głównych środków
farmakologicznych, stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ulega ciągłemu rozszerzaniu,
a strategie psychoterapeutyczne pozwalają optymalizować leczenie omawianych zaburzeń.
Ze względu na wagę omawianej problematyki temat II Jesiennej Konferencji Psychiatrycznej
II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, brzmiał: „ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE:
WYKRACZAJĄC POZA AKTUALNE STANDARDY”. Konferencja odbyła się w 5 listopada 2004 roku dzięki
udziałowi znakomitych gości oraz firmie Adamed sponsora i organizatora konferencji.
Konferencję rozpoczął wykład inauguracyjny prof. Stanisława Pużyńskiego „Leczenie zaburzeń
afektywnych w minionym wieku”. Ukazany został w nim historyczny kontekst współczesnej wiedzy
o zaburzeniach dwubiegunowych.
Pierwszą sesję – „Neurobiologia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych” – rozpoczął wykład
gościa specjalnego konferencji prof. Stephena M. Strakowskiego z University of Cincinnati College of
Medicine, USA. Przedstawił on autorski wykład „Patofizjologia choroby dwubiegunowej: wnioski płynące
z neuroobrazowania”. Zawarte zostały w nim wyniki jego własnych badań opublikowanych w ostatnich
latach w prestiżowych czasopismach. W drugim wykładzie prof. Janusz Rybakowski przedstawił
niezwykle istotne ustalenia dotyczące: „Zaburzenia plastyczności neuronalnej w patogenezie i leczeniu
zaburzeń afektywnych dwubiegunowych”. Przybliżył on swoje publikacje na ten temat, które ukazały się
w renomowanych czasopismach.
W sesji poświęconej zagadnieniom psychologicznym omówiłem znaczenie psychoterapii w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych, szerzej przedstawiając, rozwijaną przez zespół II Kliniki
Psychiatrycznej AM w Warszawie, koncepcję korektywnego przeżywania wartości oraz wyniki badań nad
rolą tego zjawiska u chorych na zaburzenia afektywne. Z kolei doc. Andrzej Czernikiewicz omówił rolę
psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych.
W trzeciej sesji pt. „Epidemiologia i klinika zaburzeń afektywnych dwubiegunowych”
prof. Andrzej Kiejna omówił „Epidemiologię zaburzeń dwubiegunowych”, a prof. Jolanta Rabe-Jabłońska:
„Wczesne objawy zaburzeń dwubiegunowych”. Z kolei prof. Aleksander Araszkiewicz omówił aktualny
stan wiedzy na temat relacji pomiędzy zaburzeniami lękowymi a zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi.
Ostatnia sesja dotyczyła farmokoterapii. Doc. Alina Borkowska omówiła „Zaburzenia
procesów poznawczych w zaburzeniach dwubiegunowych”, a prof. Małgorzata Rzewuska przedstawiła
wykład ”Neuroleptyki atypowe jako leki normotymiczne”. Kierunki rozwoju leczenia zaburzeń
afektywnych dwubiegunowych były przedmiotem prezentacji doc. Bartosza Łozy, z II Kliniki
Psychiatrycznej AM w Warszawie, który ilustrował swe koncepcje wynikami pilotażowych badań za
pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego zrealizowanych w Szpitalu Bródnowskim
w Warszawie.
Mam nadzieję, że wydane przez firmę Adamed streszczenia wykładów pozwolą uczestnikom II
Jesiennej Konferencji Psychiatrycznej przypomnieć sobie najważniejsze informacje, a również będą one
interesujące dla tych Czytelników, którzy nie brali udziału w tej konferencji.
Andrzej Kokoszka
Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej
AM w Warszawie
1
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Stanisław Pużyński
H
istoria współczesnej farmakoterapii depresji jest stosunkowo krótka, w 2002 roku
minęło 50 lat od pierwszego komunikatu o przeciwdepresyjnym działaniu leku tuberkulostatycznego izoniazydu (Delay i wsp. 1952) oraz pracy Zellera i wsp. (1952) poświęconej
inhibicyjnemu działaniu tego środka na aktywność monoaminooksydazy (MAO). Za przełomowe wydarzenie należy również uznać publikację Kuna (1957), w której wykazał przeciwdepresyjne działanie imipraminy pierwszego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego
(TPLD), pracę Cade (1949) oraz Schodu (1945) wskazujące na przeciwmaniakalny wpływ soli litu.
2
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
japońskich (Takezaki i Hanaoka, 1971,
Okuma i wsp. 1971) profilaktycznego wpływu karbamazepiny na przebieg tych schorzeń. Inne znaczenie dla zapobiegania nawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych miały, początkowo niedocenione
przez klinicystów zapomniane, prace
Lamberta i wsp., którzy w latach 1966-1971
opisali profilaktyczny wpływ amidu kwasu
walproinowego w psychozie maniakalnodepresyjnej. W połowie lat 80-tych powrócono do tej sprawy (Emrich 1984,
Pużyński i Kłosiewicz 1984), a obecnie walproiniany są alternatywną metodą postępowania profilaktycznego chorych,
u których zawiódł węglan litu lub są
przeciwwskazania do stosowania tego leku
(ryc. 3).
W okresie minionego półwiecza
zarejestrowano i wprowadzono do lecznictwa kilkadziesiąt związków chemicznych
wykazujących wpływ przeciwdepresyjny,
spośród których ponad 30 pozostaje w lekospisach różnych krajów. Pozostałe nie
sprawdziły się i zostały wycofane z powodu
objawów niepożądanych, niekiedy groźnych powikłań.
Na rycinach zestawiono chronologicznie najważniejsze wydarzenia w dziejach terapii, w tym psychofarmakoterapii
depresji (ryc. 1, 2). Zestawienie to wyraźnie
wskazuje kierunek poszukiwań mechanizmów działania przeciwdepresyjnego,
mianowicie zainteresowania twórców coraz
to nowych leków dotyczyły synaps neuronów noradrenergicznych (NA) oraz serotoninergicznych (5HT), w szczególności wychwytu zwrotnego NA i 5HT oraz ich unieczynnienia. Poszukiwano też wspólnego
mechanizmu działania różnych grup leków
przeciwdepresyjnych (m. in. koncepcja
„beta-down regulacji” Vetulaniego i Sulsera,
1975). Rozwój psychofarmakologii leków
przeciwdepresyjnych stymulował badania
patogenezy depresji. Daje się przy tym zauważyć sprzężenie zwrotne pomiędzy rozwojem obu kierunków poszukiwań.
Oprócz przedstawionego głównego
nurtu poszukiwań leków przydatnych
w terapii depresji, od wielu lat są prowadzone prace badawcze nad różnorodnymi
egzogennymi i endogennymi substancjami
o potencjalnym działaniu terapeutycznym.
Celem tych badań była z jednej strony weryfikacja monoaminergicznych
hipotez patogenezy depresji, z drugiej dążenie do uzyskania nowych leków. Były to
m.in. tryptofan, 5-OH-tryptofan, fenyloalanina, tyrozyna, 1 dihydroksyfenyloalanina (1 dopa), pirybedyl, bromokryptyna,
amfetamina i substancje pokrewne,
klonidyna, leki o działaniu cholinergicznym,
leki o działaniu gabaergicznym (progabid,
fengabina), antagoniści kanałów wapniowych, hormony tarczycy, hormony płciowe,
neuropeptydy (TRH, wazopresyna, melanostatyna, analogi ACH). Dotychczasowe
wyniki tych badań wskazują, że żaden
z wymienionych związków nie spełnia
kryteriów leku przeciwdepresyjnego i nie
może być zaliczony do tej grupy leków.
Jednak niektóre wzmagają efekt terapeutyczny klasycznych leków przeciwdepresyjnych i mogą być przydatne w terapii
Od zarania dziejów współczesnej
psychofarmakoterapii trwały poszukiwania
środków przydatnych w zapobieganiu nawrotom chorób afektywnych. Podstawowe
znaczenie przypadło tu publikacji Cade
(1949) na temat przeciwmaniakalnego
działania litu. Obecnie sole litu są podstawową metodą zapobiegania nawrotom
zaburzeń afektywnych i części depresji nawracających, są również używane w leczeniu zespołów maniakalnych niezbyt
dużym nasileniu (zwykle jako dodatek do
leków przeciwpsychotycznych). Ważnym
wydarzeniem w zapobieganiu zaburzeniom
afektywnym, zwłaszcza dwubiegunowym
było stwierdzenie przez psychiatrów
3
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
kalnie zmieniło możliwości leczenia stanów
depresyjnych. Okazało się, że większość
chorych może być leczona w warunkach
ambulatoryjnych, uległ skróceniu okres
utrzymywania się ciężkich zaburzeń afektywnych oraz zmniejszenia ryzyka samobójstw wśród chorych dotkniętych depresją.
depresji lekoopornych. Poszukiwania nowych związków o działaniu przeciwdepresyjnym trwają.
Nowe kierunki poszukiwań wiążą
się z zainteresowaniem innym niż NA i 5HT
neuroprzekaźnictwem, zwłaszcza układem
cholinergicznym i glutamatergicznym, zaburzeniami funkcji osi międzymózgowieprzysadka-nadnercza i patogennym wpływem hiperkortyzolemii na o.u.n. oraz mechanizmami regulującymi wewnątrz neuronu (ryc. 6).
Wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych oraz normotymicznych rady-
Mimo tych niekwestionowanych
osiągnięć klinicyści wciąż oczekują na nowe,
lepsze leki przeciwdepresyjne, w szczególności działające szybciej oraz zapewniające stan pełnej remisji (nie tylko
istotnej poprawy) u większego odsetka
leczonych niż to ma miejsce obecnie.
4
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
5
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Stephen M. Strakowski
C
horoba afektywna dwubiegunowa należy do najczęściej występujących chorób na świecie.
Mimo, że występuje ona u 1,5% ogólnej populacji, nie znamy dokładnej jej patofizjologii. ChAD
charakteryzuje się: niestabilnością afektywną, subiektywnymi lub obiektywnymi objawami
neurowegetatywnymi oraz upośledzeniem funkcji poznawczych (pamięć, uwaga). Afekt i jego
reprezentacje neurowegetatywne częściowo wiążą się z funkcją podwzgórza, skąd biorą swoje
źródło różnego rodzaju bodźce układu autonomicznego. Niektóre zaburzenia poznawcze,
związane z pamięcią i uwagą wiążą się z nieprawidłowościami grzbietowo-bocznej kory
przedkorowej. Natomiast zmiany w przedniej sieci limbicznej, mają wpływ na modulację
przetwarzania emocjonalnego, motywacyjnego i przetwarzania uwagi.
6
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
którzy mieli wiele epizodów. Wyniki w obu
grupach nie różniły się między sobą. Bez
względu na liczbę przebytych epizodów
stopień powiększenia prążkowia był podobny. Natomiast stwierdzono znaczne powiększenie komór bocznych, co może wiązać się z uszkadzaniem połączeń w istocie
białej wokół komór, czyli utratą niektórych
połączeń kontrolujących starsze części
mózgu z korą przedczołową (ryc. 4).
Kora przedczołową, obszar mózgu
niezwykle skomplikowany strukturalnie
i czynnościowo odróżnia nas od innych gatunków i kontroluje nie tylko nasze zachowania społeczne, a także różne inne
funkcje jak planowanie motoryczne. W
badaniu z roku 2002 porównywaliśmy poszczególne części kory przedczołowej:
górną, środkową, dolną, korę nadoczodołową oraz obręcz u ludzi z chorobą afektywną oraz u ludzi zdrowych. Okazało się, że
u osób z ChAD struktury te były mniejsze,
zwłaszcza brzuszno-boczna część kory
przedczołowej (ryc. 5).
Podsumowując badania struktur za
pomocą MRI, można stwierdzić, że w ChAD
w przedniej części układu limnicznego obserwuje się: powiększenie ciała migdałowatego (może być to zaburzenie rozwojowe), powiększenie prążkowia przed klinicznym ujawnieniem się choroby, zmniejszenie
objętości niektórych regionów kory przedczołowej oraz zmiany w przyśrodkowych
częściach móżdżku. Zmiany w wyżej wymienionych strukturach korelują z progresją
choroby, choć nie wiemy, jaki jest między
nimi związek przyczynowo-skutkowy.
Obrazowanie strukturalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej.
Struktury ośrodkowego układu nerwowego można identyfikować są za pomocą
rezonansu magnetycznego, następnie
obrysowywać ich kształt i obliczać objętość.
Porównując wyniki otrzymane od osób zdrowych oraz od osób chorych, możemy znaleźć korelację pomiędzy objętością struktur
a symptomatologią choroby (ryc. 1). W badaniu opublikowanym 5 lat temu, skupiliśmy się na strukturach, które naszym zdaniem miały związek z ekspresją emocji
i które mogą mieć związek z chorobą dwubiegunową: korze przedczołowej, wzgórzu,
prążkowiu, gałce bladej i ciele migdałowatym. Okazało się, że w chorobie afektywnej dwubiegunowej objętość tych części
mózgu, w odróżnieniu od wielu innych
chorób psychicznych, zwiększa się istotnie
w porównaniu do osób zdrowych. Jednak są
to zmiany stosunkowo subtelne i na ich podstawie nie możemy postawić rozpoznania.
Okazało się natomiast, że osoby z ChAD
mają powiększone ciało migdałowate, część
mózgu, która jest „termostatem” emocjonalnym, zarządzającym naszymi reakcjami
emocjonalnymi, reakcją walki i ucieczki
(ryc. 2).
Następnie wykonaliśmy badanie
układu limbicznego u ludzi młodych z pierwszym epizodem ChAD. Okazało się, u tych
pacjentów prążkowie było powiększone już
na wczesnym etapie choroby, natomiast
ciało migdałowate było pomniejszone
w stosunku do osób kontrolnych. Stwierdzono, że w przebiegu ChAD dochodzi do
silnej proliferacji w obrębie ciała migdałowatego, które z czasem bardzo się powiększa. Te zmiany strukturalne korelują
z wczesną progresją choroby (ryc. 3).
W innym badaniu z 2002 roku porównywaliśmy pacjentów z pierwszym epizodem choroby afektywnej z pacjentami,
Obrazowanie czynnościowe w chorobie
afektywnej dwubiegunowej.
Czynnościowy MRI to względnie
nowa metoda. Ma on wychwytywać różnice
magnetyczne miedzy hemoglobiną utlenowaną i nieutlenowaną, aby ocenić przepływ krwi, czyli jest to pośredni pomiar
7
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
(niebieskie). Natomiast wyniki testu wypadły podobnie u obu grupach. U osób zdrowych dochodzi do wyłączenia systemu
emocjonalnego i do aktywacji systemu poznawczego, natomiast chorzy z ChAD wręcz
aktywują swój układ emocjonalny, co
zaburza funkcjonowanie układu poznawczego. Nasuwa się więc pytanie, jak udało im
się prawidłowo wykonać zadanie? Okazało
się, że chorzy aktywowali tylne okolice
mózgu, te same, które aktywowały osoby
zdrowe, ale mające problemy z wykonaniem zadania. Stąd wniosek, że osoby chore,
będące w eutymii kompensują swój stan
interferencji poprzez aktywację dodatkowych ośrodków (ryc. 10).
metabolizmu. Okazuje się, że nadmiar
hemoglobiny utle-nowanej jest w tych
miejscach, w których mózg jest bardziej
aktywny (ryc. 6).
W chorobie afektywnej dwubiegunowej musimy zastosować jakieś „obciążenie” aktywności mózgowej, które mogłyby wyeksponować interesujące nas sieci
neuronalne, u pacjentów, u których nie
możemy dowolnie wywoływać „wzorca”
epizodów ChAD.
W badaniu z 2003 roku pacjenci
mieli oceniać wyraz twarzy: najpierw na
zdjęciu normalnym, potem na przetworzonym, odwróconym itp. Zadanie polegało
na identyfikacji osób będących w stanie
lęku. Gdy pokazywano pacjentom zdjęcia, za
każdym razem, kiedy widzieli twarz
wyrażającą lęk, powinni nacisnąć guzik.
Wiadomo, że ciało migdałowate zawsze
uruchamia się wtedy, gdy identyfikujemy
lęk u innych osób. Osoby z chorobą
afektywną dwubiegunową nie aktywowały,
a wręcz dezaktywowały swoje ciało
migdałowate w czasie tego zadania. Stąd
wniosek, że u osób z ChAD sieć neuronalna
związana z wyrażaniem i przeżywaniem
emocji jest tak mocno zaktywowana, że na
każde dodatkowe zadanie związane z oceną
afektu reaguje ona wręcz jej wyłączeniem
(ryc. 7, 8, 9).
Następnym zadaniem dla chorych
z ChAD było wykonanie testu N-back do
oceny pamięci operacyjnej. U osób zdrowych w trakcie takiego zadania aktywuje
się kora przedczołowa, natomiast u osób
z ChAD w eutymii widzimy także dodatkową
aktywację boczno-brzusznej części kory
oraz tylnych części mózgu (ryc. 11).
Kolejnym testem na badanie funkcji
poznawczych był test Stroopa, oceniający
funkcje wykonawcze, w tym uwagę.
Ponownie chorych z ChAD w stanie eutymii
i bez aktualnego leczenia porównywano ze
zdrowymi ochotnikami. Było to trudniejsze
zadanie, wymagające większego skupienia uwagi. Widoczne niebieskie regiony to
obszary mózgu, które aktywowali zdrowi
ochotnicy. Tych obszarów nie aktywowali
chorzy (ryc. 12).
Kiedy jesteśmy w stanie silnego
wzbudzenia emocjonalnego, mamy kłopoty
z koncentracją, gdyż nasza sieć neuronalna, odpowiedzialna za reakcje emocjonalne
wyłącza sieć odpowiedzialną za reakcje
poznawcze. Stąd kolejnym sposobem oceny
osób z chorobą afektywną jest ocena ich
funkcji poznawczych. Uwaga została
zbadana za pomocą testu CPT-IP, zarówno
u nieleczonych chorych z ChAD w eutymii,
jak i u zdrowych ochotników. Inne obszary
mózgu były aktywowane podczas wykonywania tego zadania u osób chorych (pomarańczowo-zielone), a inne u osób zdrowych
Jeśli porównamy pacjentów z ChAD
nieleczonych z pacjentami biorącymi leki to,
okazuje się, że chorzy na lekach, również
aktywują grzbietowo-boczną korę przedczołową i wykonują lepiej zadania. Stąd
wniosek, że leki korygują zaburzenia
równowagi pomiędzy poszczególnymi
obszarami mózgu, czyli prawdopodobnie
hamują nadaktywną część emocjonalną
8
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
sugestie, że NAA jest produktem ubocznym
zdrowego metabolizmu mitochondrialnego.
Stąd spadek NAA w ChAD wskazuje, że
dochodzi do upośledzenia funkcji mitochondriów, a z kolei wiadomo, że chorzy
z ChAD zwiększają produkcję mleczanu,
który jest markerem niewydolnego metabolizmu beztlenowego (ryc. 17).
i pozwalają części poznawczej przejąć kontrolę (ryc. 13).
Podsumowując obrazowanie czynnościowe w ChAD możemy powiedzieć, że
sieć neuronalna przedniej część układu
limbicznego jest nadaktywna w eutymii
przez co hamuje właściwe decyzje poznawcze i powoduje kompensacyjną aktywację innej części kory mózgowej. Kompensacja w stanie eutymii objawia się
zwiększoną podatnością na niepowodzenia
przy niewielkim stresie czyli zwiększonym
ryzykiem nawrotu ChAD.
W innym badaniu za pomocą
spektroskopii mierzyliśmy NAA u chorych
reagujących i nie reagujących na terapię
olanzapiną. W czwartym tygodniu leczenia
poprawie klinicznej towarzyszył wzrost
poziomu NAA w mózgu, a przy braku
odpowiedzi na leczenie olanzapiną nie
dochodziło do poprawy biochemicznej.
Wynika stąd, że NAA może być markerem
skutecznej terapii choroby dwubiegunowej
(ryc. 18).
Spektroskopia rezonansu magnetycznego.
Spektroskopia MRI informuje nas
o obecności poszczególnych związków
chemicznych, np. n-acetyloasparaginianu,
glutaminianu itd. Technika ta pozwala badać przyżyciowo chemię mózgu u ludzi
(ryc.14).
W podsumowaniu spektroskopii
można stwierdzić, że w ChAD, obok nieprawidłowości w poziomie NAA w obszarach ze zmianami anatomicznymi, mogącymi jednak reagować na leczenie, rozwijają
się również nieprawidłowości u dorosłych
w zakresie choliny oraz wczesne zmiany
dotyczące mioinozytolu.
W jednym z badań, opublikowanych
w 2003 roku, badaliśmy za pomocą spektroskopii protonowej dzieci bez choroby
dwubiegunowej, ale z grupy ryzyka (przynajmniej jeden rodzic z ChAD). Wiadomo,
że choroba ta jest w części genetycznie
uwarunkowana i u niektórych z tych dzieci kiedyś się ona rozwinie. Ocenialiśmy
n-acetyloasparaginian (NAA), cholinę (Cho),
kreatynę (Cr) i mioinozytol (myol). U dzieci
obciążonych wywiadem rodzinnym istotnie podwyższony był jedynie mioinozytol
(ryc. 15).
Mózg jest tak skomplikowaną
strukturą, że zawsze będzie stanowić dla
nas znak zapytania. Jeżeli myślimy
o funkcjonowaniu mózgu, to tak naprawdę
trzeba powiedzieć, że mózg myśli o samym
sobie. Nie wiemy, czy jakiś mózg będzie
w stanie kiedykolwiek zrozumieć funkcjonowanie innego mózgu. Jest to jedna z bardziej interesujących rzeczy we wszechświecie. Jeśli zaczniemy definiować poszczególne elementy mózgu, jeżeli zaczniemy tłumaczyć ich funkcje, czy to
umysłowe, czy emocjonalne, być może
wtedy będziemy mogli jeszcze bardziej
poprawić jakość życia poszczególnych
pacjentów.
Z kolei w innym opublikowanym
badaniu donoszono, że podawanie litu
pacjentom z ChAD szybko prowadzi do
obniżenia poziomu mioinozytolu w mózgu,
co poprzedza ustąpienie objawów (ryc. 16).
Spektroskopia u dorosłych z rozwiniętą ChAD wykazała spadek NAA
i kreatyny. Uważa się, że NAA jest markerem zdrowia neuronalnego, ale istnieją też
9
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
10
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
11
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 13
Ryc. 14
Ryc. 15
Ryc. 16
Ryc. 17
Ryc. 18
12
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Janusz Rybakowski
K
oncepcje patogenetyczne choroby afektywnej dwubiegunowej przeszły w ostatnim
40-leciu ewolucję od zaburzeń biochemicznych w kierunku zaburzeń plastyczności neuronalnej.
13
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Leki przeciwdepresyjne przeciwdziałają tym procesom powodując zwiększoną ekspresję czynników neurotrofowych, głównie czynnika neurotrofowego
pochodzenia mózgowego (BDNF), wzrost
neurogenezy oraz poprawę procesów plastyczności neuronalnej.
Jednym z elementów takiego działania jest regulacja aktywności osi „stresowej” (układ limbiczny podwzgórze przysadka nadnercza) i zapobieganie „toksycznemu” działaniu hiperkortyzolemii na komórki hipokampa.
Pierwsze koncepcje biochemiczne to
teorie neuroprzekaźnikowe (katecholaminowa oraz serotoninowa) chorób afektywnych.
Stanowią one nadal podstawę interpretacji działania leków przeciwdepresyjnych i przeciwmaniakalnych.
Koncepcja patogenetyczna związana
z transportem jonów przez błony komórkowe wiązała się z wykazaniem terapeutycznego działania jonów litu.
Koncepcja zaburzeń osi stresu w chorobach afektywnych postuluje wpływ procesów patogenetycznych na występowanie
zmian strukturalnych w hipokampie. Do
zmian w zakresie neuroplastyczności nawiązują również koncepcje zaburzeń
sygnalizacji komórkowej w chorobach afektywnych w obrębie ośrodkowego układu
nerwowego (OUN), na które działają regulująco leki normotymiczne.
Leki normotymiczne (sole litu, walproiniany i karbamazepina) wywierają korzystny wpływ na plastyczność neuronalną
w OUN, co może mieć znaczenie w terapeutycznym działaniu tych leków w chorobie
afektywnej dwubiegunowej.
U podstaw takich własności leży
prawdopodobnie wpływ tych leków na procesy związane z sygnalizacją wewnątrzkomórkową takie, jak układ fosfatydyloinozytolu, aktywność kinazy białkowej C, czynnika neuroprotekcyjnego bcl-2 oraz kinazy
syntetazy glikogenu 3-beta, jak również
działanie wzmagające ekspresję BDNF oraz
pobudzające neurogenezę.
W roku 1997 zaproponowano tzw.
molekularną i komórkową teorię depresji
(Duman wsp). W myśl tej teorii w patogenezie depresji istotną rolę odgrywa zmniejszenie ekspresji hormonów neurotropowych, atrofia komórek hipokampa oraz
osłabienie neurogenezy, występujące pod
wpływem czynników stresowych u osób
z predyspozycją genetyczną.
14
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
15
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
16
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Andrzej Kokoszka
S
pektakularne odkrycia dotyczące biologicznego podłoża oraz roli leczenia farma-
kologicznego w terapii i profilaktyce zaburzeń dwubiegunowych na pewien czas spowodowały
bagatelizowanie roli oddziaływań psychoterapeutycznych w leczeniu tych zaburzeń. Jednak
psychoterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu wszelkich przewlekłych schorzeń, których
terapia wymaga systematycznego stosowania się do zaleceń lekarskich oraz zmiany stylu życia
w celu minimalizacji ryzyka nawrotu lub zaostrzenia choroby. Zagadnienie stylu radzenia sobie
z cukrzycą i poczucia wpływu na przebieg tej choroby stanowią przedmiot moich badań
i publikacji w ostatnich latach (Kokoszka, 2005a, Kokoszka 2005b; Kokoszka, Jodko, Radzio,
2003; Kokoszka Santorski, 2003; Kokoszka Sieradzki, 2004, 2005).W niniejszym doniesieniu
zaprezentuję możliwości wykorzystania w postępowaniu w zaburzeniach dwubiegunowych
doświadczeń w zakresie psychospołecznych oddziaływań mających na celu zwiększenie
stosowania się do zaleceń lekarskich przez osoby z cukrzycą.
17
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
kontaktu z lekarzem
– zapewnienie regularnego i odpowiednio
długiego snu (unikanie bezsenności, która
jest jednym z najpoważniejszych czynników wyzwalających nawrót)
– utrzymanie regularnego trybu życia w zapobieganiu nawrotom
– zaniechanie działań mających na celu
skompensowanie „straty czasu” z powodu
poprzedniego epizodu, które zwiększają
ryzyko hiperaktywności i w konsekwencji
redukcji snu
Wyniki przeglądu piśmiennictwa
wskazujące na istotne znaczenie
oddziaływań psychoterapeutycznych
w terapii zaburzeń afektywnych
Analiza piśmiennictwa (por. Gonzalez-Pinto et al.2004; Gutierrez , Scott 2004)
pozwala zidentyfikować:
– metody psychoterapeutyczne, których
skuteczność powierdzają wynik RCT
(Randomized Controlled Trials – badań
klinicznych z randomizowanym doborem
do grup);
– składniki wspólne dla psychospołecznych
interwencji w zaburzeniach dwubiegunowych;
– czynniki mające ważne znaczenie w zapobieganiu nawrotom.
Koncepcja dopasowania poczucia wpływu
na przebieg choroby oraz stylu radzenia
sobie z chorobą
Odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarskich w chorobach przewlekłych
jest wyzwaniem dla współczesnej medycyny stan ten ilustruje dobrze wydana
w 2003 roku monografia WHO pod znamiennym tytułem: Adherence to longterm
therapies. Evidence for action. “Stosowanie
się do zaleceń lekarskich w długoterminowych terapiach udokumentowanie potrzeby podjęcia odpowiednich działań”.
Zachowania pacjentów w przewlekłych schorzeniach dobrze ilustruje
schemat, który wskazuje ryzyko cyrkularnych zmian w postawie wobec choroby
i potrzebę trwałej zmiany stylu życia, jako
sposobu optymalnej adaptacji do choroby
(ryc. 1).
W celu wyjaśniania problemów związanych z adaptacją do chorób przewlekłych
sformułowana została hipoteza „odpowiedniego dopasowania” („goodness of fit hypothesis”). Zgodnie z nią, rodzaj stylu radzenia
sobie ze stresem wywołanym chorobą, który
w najbardziej skuteczny, dla danej osoby
sposób pomaga jej w utrzymaniu psychicznej równowagi, zależy od stopnia jej poczucia wpływu na przebieg choroby.
Analiza piśmiennictwa oraz wyniki
badań pozwalają wyróżnić 3 główne style,
radzenia sobie z chorobą (por. Kokoszka,
Jodko, Radzio, 2003; Kokoszka, Santorski,
2003): skoncentrowany na unikaniu; styl
skoncentrowany na emocjach; skoncentrowany na zadaniu (jego szczególną odmianą
jest styl skoncentrowany na poszukiwaniu
najlepszych rozwiązań).
Oddziaływanie psychoterapeutyczne
o skuteczności w zaburzeniach
dwubiegunowych potwierdzone w RCT:
– Psychoedukacja
– Terapia skoncentrowana na rodzinę
(Family Focused Therapy)
– Terapia grupowa
– Terapia poznawczo-behawioralna
– Terapia interpersonalna i skupiona na
rytmach społecznych (Interpersonal and
Social Rhythm Therapy).
Składniki wspólne dla psychospołecznych
interwencji w zaburzeniach
dwubiegunowych:
– Nauczanie na temat zaburzeń dwubiegunowych i zwiększanie świadomości doświadczania tej choroby.
– Uregulowanie trybu codziennego życia
oraz ograniczenie nadużywania substancji psychoaktywnych.
– Doskonalenie odpowiedniego przyjmowania leków.
– Identyfikowanie zwiastunów nawrotu
i postępowania w jego wczesnym stadium.
W zapobieganiu nawrotom zaburzeń
dwubiegunowych szczególnie ważne
znaczenie mają:
– opanowanie umiejętności monitorowania
nastroju i rozpoznawania objawów prodromalnych, które wymagają szybkiego
18
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Doświadczenia wskazujące na niezadowalającą skuteczność tradycyjnych programów edukacyjnych i potrzebę oddziaływań wzmacniających motywację pacjentów do stosowania się do zaleceń lekarskich
Doświadczenia wskazujące na niski
stopień stosowania się do zaleceń lekarskich
wobec cukrzycy, pomimo realizowania wobec chorych tradycyjnych programów edukacyjnych skłoniły do zauważenia oczywistych, skądinąd prawidłowości, które dotyczą również chorych z zaburzeniami dwubiegunowymi:
– „W rzeczywistości, cokolwiek proponujemy pacjentowi, niezależnie od tego
jak jest to doskonałe i potencjalnie
przydatne, nie sprawi niczego dobrego
dopóki nie będzie to miało sensu dla
pacjenta w jego realnym codziennym
życiu” (Rubin, 2000)
– Lekarz nie jest w stanie przekazać
pacjentowi więcej informacji, niż tyle ile
jest on w stanie przyjąć.
– Szczegółowe wypełnianie zaleceń lekarskich, nie musi być zawsze dla chorego
największą wartością (siłę tego faktu
łatwo ocenić, zastanawiając się samemu,
ile razy w życiu każdy z nas nie pozostawał w domu w trakcie poważnej infekcji
wymagającej stosowania antybiotyków).
W odpowiedzi na te fakty rozwijane
jest podejście skoncentrowane na pacjencie
określane trudnym do przetłumaczenia terminem „patient empowerment” określanym jako „wzmacnianie zasobów pacjenta”.
W takim postępowaniu terapeutycznym
dużą wagę przywiązuje się do kontaktu
z pacjentem w formie „sokratejskiego dialogu”. Jednak jego mechanizmy pozostają
słabo poznane.
Koncepcja „wzmacniania zasobów pacjenta”
(patient empowerment):
– Zastępuje tradycyjny model nauczania
– Koncentruje się na doskonaleniu sprawności pacjenta w radzeniu sobie z cukrzycą, aby:
• mógł on uzyskać większe możliwości
wpływania na własne życie,
• zwiększyć zakres możliwych do stosowania zachowań – rozwiązań problemów,
•
zwiększyć wpływ na osoby i instytucje,
które mają znaczenie dla jego sposobu
życia.
Doświadczenia w postępowaniu w cukrzycy
do wykorzystania w terapii zaburzeń dwubiegunowych:
– konieczność budowania od samego początku pozytywnego stosunku do insuliny
/stabilizatorów nastroju
– konieczność systematycznego monitorowania poziomu insuliny/nastroju
– niezadowalająca skuteczność tradycyjnej
psychoedukacji w zapobieganiu nawrotom
– doniesienia o skuteczności strategii poznawczo-behawioralnych
– konieczność wypracowania schematów
postępowania możliwych do stosowania
przez lekarzy bez pełnego szkolenia
psychoterapeutycznego
Sokratejski dialog – wspomagane
odkrywanie:
Odpowiednio zadawane serie pytań
mają na celu umożliwienie pacjentowi samodzielne znalezienie rozwiązania problemu,
z którym sobie nie radzi i poszukuje
w związku z tym pomocy.
Pytania powinny dotyczyć problemów,
których rozwiązanie leży w zakresie możliwości osoby pytanej.
Sokratejski dialog utrwala stosowane
strategie radzenia ze stresem, które zorientowane są na dążenie do rozwiązania problemu.
Zachęca on do własnej aktywności.
Korektywne przeżywanie wartości:
zmiana w przeżywaniu wartości
jako warunek zmian w zachowaniu się
„Korektywne przeżywanie wartości –
przeżycie uzasadnienia określonego sposobu zachowania, myślenia lub odczuwania,
który umożliwia realizację wartości, która
była wcześniej uniemożliwiona”. (Kokoszka,
2000).
Koncepcja korektywnego przeżywania wartości jako czynnika terapeutycznego
odpowiedzialnego za przywrócenie zdolności realizowania własnych celów została
sformułowana w oparciu o poglądy Józefa
19
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Tischnera na temat doświadczania wartości
oraz Antoniego Kępińskiego na temat
optymalnego, dialogicznego kontaktu
lekarza z chorym. Sokratejski dialog stwarza
szczególnie korzystne warunki do korektywnych zmian w przeżywaniu wartości.
(Kokoszka, 1991, 2000, 2004).
Koncepcja korektywnego przeżywania wartości znajduje potwierdzenie w obserwacjach klinicznych oraz wynikach
badań (Kokoszka, Curyło, 1999, Kokoszka
i wsp, 2003). Wskazują one, że istnieją
pacjenci, którzy w pewnej fazie terapii,
odzyskują zdolność realizowania własnych
celów życiowych pomimo braku intelektualnego wglądu w mechanizmy swoich
objawów i bez tzw. korektywnego przeżycia
emocjonalnego, które uznawane są za główne czynniki terapeutyczne umożliwiające
dokonanie zmian w sposobie własnego
przeżywania (myślenia i odczuwania) oraz
zachowania się.
Doświadczenie wartości wg Tischnera
jest złożonym zjawiskiem, które składa się
z doświadczenia agatologicznego (od greckiego słowa agaton dobro) i aksjologicznego
(od greckiego aksios godny, cenny).
"Doświadczenie agatologiczne dotyczy bycia
w świetle dobra, doświadczenie aksjologiczne dotyczy bycia w świetle tego, co
wartościowe" (Tischner, 1982, s. 491).
Psychologiczne mechanizmy dialogu
wg Kępińskiego
„Chory w ten sposób uczy się patrzeć
na siebie z boku, porównuje swój sposób
widzenia siebie ze sposobem lekarza. Lekarz
i chory mają równe prawa przedstawienia swego punktu widzenia, bronienia go
i ewentualnej zmiany swego stanowiska.
W tej formie dialogu realizuje się delficka
zasada gnothi seauton (poznaj sam siebie)”
(Kępiński, 1978) (ryc. 2).
„Sokratejski dialog” jako metoda
wywoływania korektywnego
przeżywania wartości
Przedstawione powyżej analizy poglądów Tischnera i Kępińskiego pozwalają na
sformułowanie następujących warunków
sprzyjających dokonaniu zmian przez pacjenta:
1. Świadomość własnej niewiedzy
u terapeuty
– sokratejskie „wiem, że nic nie wiem”
– nie zaprzeczanie ograniczoności
własnej wiedzy postawa dialogu.
2. Skoro autentycznie nie wiem co jest
w danej sytuacji życiowej najlepsze dla
niego i chcę mu pomóc to ustalić, jestem
zainteresowany znalezieniem oryginalnego rozwiązania problemu tzn., że
jestem otwarty na informacje i propozycje
pacjenta. Pacjent, który doświadcza tego,
że terapeuta respektuje jego własne możliwości, ufa im, doświadcza poczucia
własnej mocy, zwiększa zaufanie do samego siebie i odzyskuje przekonanie
o zdolności do realizowania własnych
celów.
Doświadczenie agatologiczne.
Odsłania ono fakt, że świat, w którym
żyjemy nie jest takim światem, jakim może i
powinien być. Doświadczenie agatologiczne
pozwala odróżnić dobro od zła. Jest ono
zarazem "radykalnym doświadczeniem metafizycznym, bo to ono skłania nas do tego,
abyśmy stawiali znaki zapytania nad
istnieniem, ono uczy rozróżniać pełnię od
niepełni, istnienie od istoty, formę od
materii, przyczynę od skutku" (Tischner,
1982, s. 490). Towarzyszy temu poczucie
buntu.
Doświadczenie aksjologiczne.
„Nad” doświadczeniem agatologicznym przychodzi doświadczenie aksjologiczne. Jego rdzeniem jest doświadczenie
określone słowami "Jeśli chcesz, możesz ...".
Jest to doświadczenie projektujące, zakłada
ono nadzieję, poczucie siły i istnienie
"zmysłu rzeczywistości", który odsłania,
jakie wartości są możliwe do zrealizowania.
Wtrąca ono na drogę radykalnej przemiany
wewnętrznej, konwersji, nawrócenia.
Skala korektywnego przeżycia wartości
(KPW)
Badania korektywnych zmian w przeżywaniu wartości realizowane są przy pomocy opracowanej skali KPW. Jej konstrukcję rozpoczęto od zadania pacjentom, którzy
przeszli psychoterapię pytania – "Czy
wystąpiło takie stadium, w którym objawy
20
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
nie ustąpiły, ale zmieniło się ich znaczenie
dla Pana/i, przez co stały się one mniej uciążliwe".
W oparciu o serię podobnych, dalszych badań i analiz uzyskanych odpowiedzi
opracowano 22 punktową skalę o względnie
dobrej rzetelności (alfa Crombach = 0,87)
i trafności - w oparciu o korelację ze Skalą
Sensu Życia (PIL) Crumbaugha i Maholicka
( r = 0,726).
tnymi zmianami mechanizmów psychicznych odpowiedzialnych za radzenie sobie
z lękowymi przeżyciami.
Praktyczne wnioski dotyczące interwencji
psychoterapeutycznych w trakcie rutynowej wizyty psychiatrycznej chorych na
zaburzenia afektywne dwubiegunowe
I. Wczesna psychoedukacja o możliwości
wystąpienia zaburzeń dwubiegunowych
u osób z epizodem depresji (wczesne
rozpoznanie objawów hipomaniakalnych
i maniakalnych) oraz o możliwości
zapobiegania nawrotom zaburzeń
dwubiegunowych.
II. U osób dłużej chorujących:
1. edukacja o:
– psychologicznych stadiach podejmowania zmian i postępowaniu w
przypadku nawrotu do dezadaptacyjnych zachowań,
– potrzebie zmiany stylu życia (ustabilizowanie trybu życia i respektowanie potrzeby odpowiedniej długości
snu, ograniczenie do minimum ilości
spożywanego alkoholu i substancji
psychoaktywnych),
– potrzebie monitorowania własnego
nastroju – usystematyzowany kontakt
z psychiatrą jako forma wsparcia
w dążeniu do ciągłego monitorowania
nastroju.
Omawianie problemu nadmiernej motywacji do osiągania celów jako czynnika ryzyka nawrotu.
Dążenie do szczerej komunikacji z pacjentem na temat jego osobistego stosunku do zaleceń lekarskich.
Wprowadzanie zmian w stylu życia
pacjenta metodą małych kroków.
III. Gotowość psychiatry do podjęcia psychoterapeutycznych diagnoz i interwencji
1. Ocena stylu radzenia sobie z chorobą
2. Ocena poczucia wpływu na przebieg
choroby
KPW w trakcie terapii pacjentów
z zaburzenimi afektywnymi
Bardzo interesującą prawidłowością
zauważoną w trakcie retrospektywnej analizy efektów leczenia ponad 300 pacjentów
Centrum Psychoterapii II Kliniki Psychiatrycznej przy ul Sobieskiego 112 jest fakt, że
spośród 13 osób, które w przeszłości przebyły epizod manii jedynie 3 osoby ukończyły 3 miesięczną terapię. Wskazuje to na
szkodliwość poglądowej psychodynamicznej psychoterapii grupowej u pacjentów
z zaburzeniem dwubiegunowym, która zorientowana jest na wzrost aktywności i zaangażowania w realizowanie celów.
W kontekście wcześniej przedstawionych ustaleń osoby cierpiące na zaburzenia
dwubiegunowe wymagają uregulowania
trybu życia i w związku z tym ustalenia
celów życiowych na optymalnym dla nich
poziomie, który nie powinien być zbyt
wysoki w stosunku do ich realnych możliwości, ponieważ takie cele skłaniają do hiperaktywności, która wiąże się z ryzykiem
ograniczenia czasu snu. Wśród pacjentów
z objawami epizodu depresji stwierdzono
wzrost wyników, na skali KPW, który silnie
korelował ze wzrostem stosowania dojrzałych mechanizmów obronnych oraz
spadkiem objawów (ryc. 3, 4).
Natomiast osoby cierpiące na dystymię również osiągały w trakcie terapii
wzrost wyników na skali KPW, który w nieco
mniejszym stopniu, niż wśród chorych
z epizodem depresji korelował ze spadkiem
objawów oraz korelował umiarkowanie ze
spadkiem stosowania neurotycznych mechanizmów obronnych (ryc. 5, 6).
Uzyskane wyniki wskazują, że zmiany
w przeżywaniu wartości są jednak znacznie
powiązane z poprawą objawową i z korzys-
21
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
22
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz
C
horoba afektywna dwubiegunowa stanowi znaczące wyzwanie w terapii jako przewlekła,
nawracająca psychoza, w przebiegu której efekt terapii, zarówno normotymicznej,
antydepresyjnej i antypsychotycznej, jest zakłócany licznymi czynnikami destabilizacyjnymi
związanymi z obu fazami choroby, jej przewlekłością, i czynnikami osobowościowymi
przedchorobowymi.
23
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
nową jest istotną w budowie trwałego
związku chory - terapeuta, którego znaczenie wiąże się z tym, że:
(a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą chorobą, z licznymi nawrotami, o
bardzo zróżnicowanym przebiegu;
(b) wyraźnie gorszy wgląd w przebiegu
CHAD, utrudnia wykrycie nawrotu;
(c) nawet niewielkie zmiany nastroju mogą
być zwiastunem nawrotu.
Zasadnicze wskazania terapii choroby
afektywnej dwubiegunowej to:
(a) leczyć chorobę, a nie epizody;
(b) pomóc pacjentowi rozpoznawać czynniki destabilizujące;
(c) pracować nad osiągnięciem remisji,
a nie tylko poprawą w czasie epizodu;
(d) dawkować leki w ten sposób tak, by
poprawiało to współpracę i tolerancję;
(e) zrozumieć, że cele terapii ostrego
epizodu oraz leczenia podtrzymującego
są w dużej mierze różne, ale powinny
mieć więcej wspólnego.
Efektami złej współpracy są dla chorych
chorych ChAD:
(a) większa przewlekłość choroby;
(b) gorszy przebieg;
(c) gorsze funkcjonowanie psychosocjalne i
(d) wyższe ryzyko samobójstwa.
Przy wysokiej skuteczności leków
stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej (normotymicznych, antydepresyjnych i antypsychotycznych) decydujące
się jest promowanie farmakoterapii przez
poprawę współpracy i jej monitorowanie.
Specyfika psychoedukacji w chorobie
afektywnej dwubiegunowej jest związana
ze: zmiennym przyswajaniem i przechowywanie wiadomości przez chorych w zależności od fazy, ze zmiennym nastawieniem
pacjentów do idei długoterminowej terapii,
tendencją do minimalizacji/maksymalizacji
skutków epizodu przez rodzinę/pacjenta.
Oddziaływania psychoedukacyjne przez
poprawę współpracy budują pomost miedzy
zakładaną i realną efektywnością terapii.
Czynniki wpływające na gorszą współpracę
osób z chorobą afektywną dwubiegunową
to: niechęć chorych do czynników stabilizujących nastrój, zaprzeczanie epizodom
podwyższonego nastroju, młodszy wiek
pacjentów, zaburzenia osobowości (szczególnie osobowość pograniczna i narcystyczna), nadużywanie substancji psychoaktywnych, epizody mieszane, objawy
uboczne po lekach, czy negatywna postawa
psychiatrów.
Główne tematy psychoedukacji
pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową i ich rodzin to: wymiana doświadczeń pacjentów i członków rodziny nt.
choroby, zrozumienie podatności na
chorobę/nawrót, akceptacja konieczności
leczenia, poprawa radzenia sobie ze
stresem.
Proponowany i realizowany w Klinice
Psychiatrii AMB schemat psychoedukacji
jako formy terapii choroby afektywnej
dwubiegunowej obejmuje 4 sesje (ryc. 1- 6).
Psychoedukacja w odniesieniu do pacjentów z chorobą afektywną dwubiegu-
24
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
25
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Andrzej Kejna
R
ozpowszechnienie w ciągu życia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (CHAD)
wśród wszystkich zaburzeń nastroju jest oceniane jako stosunkowo niskie (1-2%) [1, 2]
w porównaniu do wskaźnika zaburzenia depresyjnego jednobiegunowego (CHAJ), który sięga,
w zależności od autora, od 0,9% na Tajwanie przez 4,4% w USA, 8,6% w Kanadzie do 12,6%
w Nowej Zelandii [3]. Różnica wskaźników jest znaczna. Według DSM IV rozpowszechnienie LT
(lifetime) dla ChAD wynosi: dla typu I 0,4 - 1,6 %, a dla typu II 0,5 %, natomiast rozpowszechnienie LT dla ChAJ wynosi 5 - 12 % w przypadku mężczyzn, a 12 - 25 % w przypadku kobiet.
Praktyka kliniczna pokazuje jednak, że stosunek ChAD:ChAJ może być zupełnie inny,
wg Goodwin i Jamison nawet 1:2.
26
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
sowano kryteria SPEKTRUM ChAD, które
istotnie zwiększyły wskaźnik rozpowszechnienia LT (ryc. 6).
Choroba afektywna dwubiegunowa
stanowi problem diagnostyczny, gdyż
często jest błędnie rozpoznawana jako ChAJ
(objawy manii/hipomanii mogą umknąć
uwadze w czasie wywiadu z pacjentem
lub jego rodziną). Ponadto hipomania bywa
trudna do zdiagnozowania, a część pacjentów prezentuje objawy niepasujące
ani do rozpoznania ChAD, ani ChAJ (brak
w klasyfikacjach grupy diagnostycznej
pośredniej). Nie bez wpływu pozostaje też
masowa promocja leków przeciwdepresyjnych, co powoduje nadrozpoznawalność
depresji (zamiast ChAD).
Celem badania uniDEP-BI było określenie częstości występowania zaburzeń o
charakterze DWUBIEGUNOWYM wśród
pacjentów poradni zdrowia psychicznego,
leczonych z powodu zaburzeń depresyjnych
nawracających (F 33 wg ICD 10) z uwzględnieniem kryteriów spektrum wg Ghaemi.
Wyniki wskazują (ryc. 8), że rozpoznania
końcowe pacjentów badania różniły się
znacznie od diagnozy początkowej.
Wyniki badania potwierdzają istnienie wysokiego odsetka dwubiegunowości,
podobnie jak w badaniach:
• Benazzi'ego [6]: spośród 203 pacjentów
z MDE ok. 49% przekwalifikowano na
ChAD typ I i II,
• Hantouche et al. [7] (badanie EPIDEP):
ponad 30% pacjentów z pierwotną diagnozą nawracającej MDE miało rozpoznane epizody hipomanii po pierwszym wywiadzie,
• Goldberga et al. [8]: w badaniu
prospektywnym u 19% pacjentów z dgn.
F33 rozpoznano co najmniej 1 epizod
manii, a u 27% co najmniej 1 epizod
hipomanii.
• Akiskala et al. [9]: wiek, płeć i uzależnienia nie różnicują grupy z potwierdzoną ChAJ i rozpoznaną ChAD,
• Benazzi'ego [10]: inaczej niż w badaniu uniDEP-BI, obie grupy różnią się wiekiem, ale nie czasem trwania choroby.
• Związek większości kryteriów SPEKTRUM
ChAD wg Ghaemi z dwubiegunowością
został potwierdzony w licznych badaniach i jest taki, jak w badaniu uniDEP-BI
• Związku takiego nie udało się potwierdzić w przypadku depresji psychotycznej i poporodowej, które Ghaemi
uznaje za skorelowane z dwubiegunowością.
Znaczny odsetek pacjentów leczonych
z powodu zaburzenia depresyjnego nawra-
W ostatnich latach pojawiła się propozycja poszerzenia kryteriów ChAD wyznaczonych w DSM IV i ICD-10 oraz obniżenia progu rozpoznawania zaburzeń dwubiegunowych (czas trwania oraz natężenie
hipomanii). Ghaemi i wsp. [4] przedstawili
kryteria diagnostyczne SPEKTRUM ChAD
(ryc. 4).
Wg Akiskala et al. [5] nawet 4-5% populacji
ogólnej może być zaliczone do tzw. „soft
bipolar spectrum” z predominującą fenomenologią depresyjną skojarzoną z objawami hipomaniakalnymi.
Za włączeniem spektrum ChAD do
systemów klasyfikacyjnych, określenia
precyzyjnych kryteriów diagnostycznych
i w rezultacie stosowania adekwatnego do
diagnozy leczenia farmakologicznego (normotymiki!) przemawiają m.in. możliwość
uniknięcia potencjalnej oporności na leczenie p/depresyjne źle zdiagnozowanej
depresji oraz możliwość uniknięcia nierozpoznanych stanów hipomaniakalnych
prowadzących do konsekwencji życiowych
(nieudane kariery, burzliwe życiorysy,
częste rozwody).
Z uwagi na to, że stosowanie wąskich
kryteriów diagnostycznych zawartych
w DSM znacząco redukuje wskaźnik rozpowszechnienia LT, w ostatnio przeprowadzonych badaniach epidemiologicznych zasto-
27
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-IV). 4th Edition. Washington D.C.: APA
Press; 1994.
3.Horwath E, Weissman MM. Epidemiology of
Depression and Anxiety Disorders. W: Tsuang
MT, Tohen M, Zahner GEP. red. Textbook
in Psychiatric Epidemiology. New York: WileyLiss Inc.; 1995. s. 317-344.
4.Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. The bipolar
spectrum and the antidepressant view of the
world. J. Psychiatric Practice 2001; 7:287-297.
5.Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the “softbipolar spectrum”: Treatment implications.
Psychopharmacol. Bull. 1987; 23: 68-73.
6.Benazzi F. Prevalence of bipolar II disorder
in outpatient depression: a 203 case study
in private practice. J. Affect. Disord. 1997; 43:
163-166.
7.Hanotuche EG, Akiskal HS, Lancrenon
S, Allilaire JF, Sechter D, Azorin JM, Bourgeois M,
Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Systematical
clinical methodology for validating bipolar-II
disorder: data in mid-stream from a French
national multi- site study (EPIDEP). J. Affect.
Disord. 1998; 50: 163-173.
8.Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE. Risk for
bipolar illness in patients initially hospital-ized
for unipolar depression. Am. J. Psychiatry 2001;
158: 1265-1270.
9.Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF.
Bipolar II with and without cyclothymic
temperament: „dark” and „sunny” expressions
of soft bipolarity. J. Affect. Disord. 2003; 73: 49
57.
10. Benazzi F. Clinical differences between
bipolar II depression and unipolar major
depressive disorder: lack of an effect of age. J.
Affect. Disord. 2003; 75: 191-195.
cającego jest błędnie zdiagnozowany –
przynajmniej u połowy z nich należy zmienić diagnozę na ChAD typ I lub II.
Ponad 1/10 pacjentów nie spełnia
kryteriów ICD-10 i DSM IV rozpoznania ChAJ
i ChAD, lecz wykazuje cechy dwubiegunowości i mogłaby być zaliczona do tzw.
SPEKTRUM ChAD oraz otrzymać skuteczniejsze leczenie farmakologiczne (normotymiki).
W badaniu pacjenta należy zwracać
uwagę na dodatkowe informacje, które
mogą ułatwić rozpoznanie dwubiegunowości np.:
• Dodatni wywiad rodzinny na obecność ChAD u krewnego 1°,
• Występowanie w wywiadzie epizodów
polekowych lub krótkotrwałych (£ 3 dni)
(hipo)manii,
• Cechy hipertymiczności lub cyklotymiczności w osobowości przedchorobowej,
• Wczesny początek choroby przed 25 rż.,
• Wieloletni przebieg zaburzenia i duża
liczba epizodów,
• Atypowy przebieg epizodów depresyjnych (hipersomnia, wzmożone łaknienie).
* badanie uniDEP-BI zostało sfinansowane
przez grant badawczy firmy Sanofi
Synthelabo-Polska.
Prof. Janusz Rybakowski oraz prof. Andrzej
Kiejna pełnili funkcje krajowych koordynatorów projektu.
Piśmiennictwo:
1.Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S. Lifetime
and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch.
Gen. Psychiatry 1994; 51: 8-19.
28
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
29
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
30
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Jolanta Rabe-Jabłońska
J
eszcze
25 lat temu uważano, że zaburzenia afektywne dwubiegunowe – CHAD nie
występują u dzieci i niezwykle rzadko pojawiają się u młodzieży. Rozpoznawanie CHAD
w okresie rozwojowym stanowi duże wyzwanie, przede wszystkim dlatego, że nie ma
odrębnych kryteriów diagnostycznych uwzględniających odmienności obrazu klinicznego
i przebiegu tych zaburzeń u młodych pacjentów.
31
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
substancji psychoaktywnych (crash, kokaina, leki przeciwdepresyjne indukujące
manię).
Badania epidemiologiczne, obejmujące duże populacje zarówno dzieci i młodzieży rodziców z CHAD, jak i rodziców
zdrowych, przeprowadzone w ostatnich 10
latach, wykazały, że mania jest bardzo
rzadka lub w ogóle nie występuje u dzieci,
typowe obrazy CHAD są również rzadkie
u młodszych adolescentów (Oregon Study),
natomiast u osób w wieku 14-18 lat –
ryzyko zachorowania wynosi już 0,94%0,99%.
Obraz młodzieńczej CHAD charakteryzuje częste występowanie stanów mieszanych, wysoka częstotliwość faz afektywnych, mniej wyraźnie wydzielone epizody, brak powrotu do normy między epizodami, rzadsze niż w przypadku dorosłych
występowanie depresji, szybkie zmiany faz,
częste pojawianie się objawów psychotycznych (urojenia wielkościowe), współwystępowanie zespołu nadpobudliwości
psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji i uwagi - ADHD, powszechne zachowania samobójcze a także (częściej niż u dorosłych) pojawianie się manii polekowej.
ADHD stwierdza się u ok. 3/4 dzieci
Z większości badań wykonanych po
2000 r. wynika, że spełniające wszystkie
kryteria DSM IV lub ICD 10 obrazy CHAD
występują u ok. 1,0% adolescentów,
natomiast u 5,7% CHAD nietypowe. Większość pierwszych epizodów afektywnych
rozpoczyna się między 15 a 19 r. ż., lecz
diagnoza CHAD stawiana jest zwykle po
latach.
z CHAD i stanowi to poważny problem diagnostyczny, albowiem często objawy jednego zaburzenia są mylnie rozpoznawane jako
składowe drugiego zaburzenia, tym bardziej, że jak wynika z badań, nie ma istotnej
różnicy w zakresie: nadmiernej energii,
rozproszenia uwagi, pobudzenia motorycznego, zachowań impulsywnych, drażliwości.
We wczesnym okresie najczęściej
rozpoznaje się CHAD typ II i cyklotymię,
istotnie rzadziej CHAD typ I. U 15 % tych
osób można udowodnić obciążenie rodzinne
CHAD. Z przeprowadzonych w latach 90tych badań wynika również, że u dzieci
i młodzieży często obserwuje się sezonowe
zmiany nastroju i energii (u 3-5% ), choć nie
można rozpoznać u nich sezonowych zaburzeń afektywnych. Wspomniane objawy
utrzymują się u wielu pacjentów również w
okresie dorosłości.
Dzieci i młodzież, u których stwierdzono wczesny (przed 18 r. ż.) lub bardzo
wczesny (przed 13 r.ż.) początek CHAD
charakteryzują: komplikacje położnicze
(szczególnie grupę z zaburzeniami afektywnymi psychotycznymi), przebyte urazy
głowy z uszkodzeniem prawego płata skroniowego, podstawy mózgu i kory oczodołowo-czołowej prawej, rodzinne występowanie zaburzeń afektywnych, zaburzenia
czynności tarczycy (szczególnie grupę
z CHAD z szybką zmianą faz) oraz używanie
Istnieje wiele dowodów, że przedchorobowe funkcjonowanie dzieci z CHAD
jest dobre, zarówno szkolne, jak i związane
z relacjami z rówieśnikami, dorosłymi, choć
wielu autorów postrzega wcześniejsze występowanie objawów prodromalnych (od 9
do 12 lat przed pełnoobjawowa fazą afektywną), szczególnie u osób z wysokim
ryzykiem rozwoju CHAD z powodu obciążenia rodzinnego tym zaburzeniem. Należą
do nich: objawy temperamentalne, spadek
reaktywności nastroju, wzrost wrażliwości
na odrzucenie, zmniejszenie elastyczności
reakcji, wzrost aktywności oraz objawy
uwzględnione w kryteriach diagnostycznych: zaburzenia uwagi, zachowania, depresja, drażliwość.
32
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Czas trwania tych objawów może być
krótki (1-4 dni). Niektórzy autorzy stwierdzają je u 6-13% adolescentów. Badania
potomstwa dorosłych osób z CHAD, prowadzone między innymi w celu poznania
wczesnych objawów CHAD, wczesnego
rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń
wykazują, że ponad 50% dzieci ma różne
nieliczne badania skuteczności i tolerancji
farmakoterapii faz afektywnych, jak i farmakoterapii profilaktycznej.
Z reguły zaleca się w przypadku manii
stosowanie leków stabilizujących nastrój:
walproinianów - VPA, karbamazepiny - CBZ
i litu, przy czym w obrazie mieszanym
zaleca się VPA lub CBZ, a w typowej manii
lit, czasem (szczególnie przy dużym
pobudzeniu lub objawach psychotycznych
łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi
II generacji: risperidonem, olanzapiną
i kwetiapiną). Podobnie jak w przypadku
osób dorosłych może zachodzić konieczność
stosowania 2 lub więcej stabilizatorów
nastroju. Nie ma danych na temat efektów
leczenia CHAD u dzieci i młodzieży nowymi
lekami przeciwdrgawkowymi, blokerami
kanałów wapniowych czy kwasami
tłuszczowymi omega – 3.
zaburzenia psychiczne: ADHD ( ok. 1/4 ), dużą
depresję ( 1/5), a CHAD (15-20%).
Poszukiwania wczesnego markera
podwyższonego ryzyka rozwoju CHAD
wykazały, że znaczenie mają określone
zmiany strukturalne i funkcjonalne o.u.n.,
specyficzna supresja wydzielania melatoniny oraz być może spadek stężeń NAA – Nacetyloasparaginianu, uważanego za markera gęstości neuronalnej, w korze przedczołowej.
Badania prospektywne i retrospektywne dzieci i młodzieży z rozpoznaniem
dużej depresji wykazały, że w okresie
dorosłości u 11-33% z nich można postawić
diagnozę CHAD. Leczenie wczesnych CHAD
stanowi poważny problem ze względu na
Udokumentowano skuteczność litu, KW,
CBZ w leczeniu profilaktycznym CHAD, lecz,
niestety mniejszą niż w przypadku
dorosłych.
33
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
34
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
35
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Aleksander Araszkiewicz
Z
aburzenie afektywne dwubiegunowe jest zaburzeniem psychicznym o szczególnie
wysokiej współchorobowości. Obok używania substancji psychoaktywnych najczęściej
w CHAD jako zaburzenia współchorobowe występują zaburzenia lękowe, których częstość
w CHAD sięga od kilku do kilkudziesięciu procent.
36
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
afektywnej dwubiegunowej wiąże się
z wcześniejszym początkiem, cięższym
przebiegiem choroby, występowaniem
raczej stanów mieszanych lub dysforycznych, niż czystej manii, wyższym ryzykiem samobójstwa, słabszą odpowiedzią
na lit, uzależnieniem od środków psychoaktywnych.
Przypuszcza się, że zarówno w CHAD
jak i w zaburzeniach lękowych mechanizm
patogenetyczny opiera się na zjawisku kindlingu. Autorzy tej koncepcji zakładają
istnienie ognisk rozniecania w układzie limbicznym. Podobnie jak w padaczce, drażnienie tych ognisk początkowo bodźcami
podprogowymi, następnie kolejnymi
nawrotami choroby ma zwiększać ich
aktywność na drodze uwrażliwiania i warunkowania. Kindling hamować można
poprzez stosowanie leków stabilizujących
nastrój, przeciwpadaczkowych i litu.
Przypuszcza się, że są one częstsze
w typie II CHAD. Niektórzy autorzy podają,
że najczęstszym zaburzeniem jest lęk paniczny, następnie zespół lęku społecznego
(fobia społeczna), zaburzenie obsesyjnokompulsyjne (OCD) i fobie proste; choć
w niektórych badaniach obserwowano inną
kolejność. U jednego pacjenta z CHAD
współistnieć może kilka zaburzeń lękowych.
Należy przyjąć, że diagnozując chorobę
afektywną dwubiegunową powinno się
wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia
zaburzeń lękowych. Z kolei diagnozując
i lecząc zaburzenia lękowe powinno się
rozważyć możliwość wystąpienia zaburzeń
nastroju i choroby afektywnej dwubiegunowej.
Ogólnie stwierdza się, że omawiana
współchorobowość wiąże się z gorszym rokowaniem i gorszą odpowiedzią na leczenie.
Obecność zaburzeń lękowych w chorobie
37
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
38
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
39
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Prof. Małgorzata Rzewuska
W
ostatnich latach powstały podstawowe przewodniki zawierające wskazówki dotyczące
wyboru leku, czasu trwania farmakoterapii i sposobów postępowania w przypadku
nieskuteczności i powikłań leczenia u chorych cierpiących na zaburzenia afektywne
dwubiegunowe. Przyczyniają się one do przestrzegania tych zaleceń, które zmniejszają ryzyko
popełniania błędów w leczeniu, ale także dzięki swojej różnorodności stymulują elastyczność
przy podejmowaniu przez lekarza decyzji terapeutycznych. Celem mojego wystąpienia jest
przedstawienie porównania propozycji leczenia opracowanych przez zespoły ekspertów:
amerykańskich, brytyjskich z 2003, teksaskich 2002 i 2003, i polskich 2004.
40
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
lub kwasem walproinowym albo z lekiem
przeciwpsychotycznym.
W ciężkich depresjach (bez psychozy):
autorzy polskich standardów jako I rzutu
proponują lek przeciwdepresyjny II generacji z węglanem litu (przy przeciwwskazaniu do litu inny lek normotymiczny). Podobną jest propozycja brytyjska. Amerykanie
jako leki I rzutu proponują łączne stosowanie litu i kwasu walproinowego.
Cele leczenia w zaburzeniach dwubiegunowych są w przypadku wszystkich
wytycznych podobne i obejmują oprócz
opanowania zaburzeń w okresie faz
afektywnych także poprawę funkcjonowania społecznego, zawodowego i rodzinnego, budowę w otoczeniu chorego systemu
wsparcia oraz zapobieganie nawrotom
i wykrywanie wczesnych zwiastunów nawrotu. Toteż każdej farmakoterapii powinna towarzyszyć odpowiednio przeprowadzona edukacja. Jej celem jest ukształtowanie u pacjenta i jego bliskich odpowiednich
wobec choroby postaw, pozwalających na
maksymalną poprawę przebiegu choroby
i minimalizację ryzyka zachowań autodestruktcyjnych.
W leczeniu farmakologicznym w zaburzeniu dwubiegunowym istotną zasadą
jest ograniczenie - do niezbędnego - czasu
stosowania leków przeciwdepresyjnych
(zwłaszcza w okresie po ustąpieniu
depresji), unikanie leków indukujących
zmianę fazy (TLPD) oraz równoczesne stosowanie leku normotymicznego. Różnice pomiędzy wytycznymi dotyczą głównie
preferowania jako pierwszego rzutu monoterapii lub terapii łączonej. Amerykanie,
niezależnie od rodzaju fazy afektywnej
zalecają częściej leki normotymiczne
W depresjach głębokich psychotycznych wszystkie grupy ekspertów zalecają
w I rzucie leczenie skojarzone:
• polskie: lekiem przeciwdepresyjnym
trójpierścieniowym (TLPD) i przeciwpsychotycznym (LPP),
• teksaskie: normotymicznym i przeciwpsychotycznym (olanzapina, risperidon)
lub jeszcze z dołączeniem leku przeciwdepresyjnego (SSRI, wenlafaksyny, bupropionu),
• brytyjskie: lek normotymiczny, przeciwdepresyjny i przeciwpsychotyczny II
generacji (LPP II) .
Grupy ekspertów różnią się pod
względem kolejnych działań proponowanych w przypadku braku poprawy w depresjach.
Autorzy polskich wytycznych proponują zmianę leku przeciwdepresyjnego na
trójpierścieniowy, amerykańskie dołączenie
drugiego leku normotymicznego lub leczenie wstrząsami, brytyjskie stosowanie
2 leków przeciwdepresyjnych z lekiem normotymicznym lub elektrowstrząsy.
W leczeniu manii większość gremiów
ekspertów zaleca unikanie klasycznych
leków przeciwpsychotycznych ze względu
na ryzyko utrwalonych dyskinez. Lekami
I rzutu w hipomanii we wszystkich wytycznych jest lek normotymiczny w monoterapii
lub dwa leki normotymiczne.
W maniach nasilonych; według
polskich autorów lekami z wyboru są leki
przeciwpsychotyczne II generacji w mono-
W depresjach łagodnych i umiarkowanych lekami I rzutu są:
• w polskich standardach: leki przeciwdepresyjne II generacji (preferowane są
selektywne inhibitory wychwytu serotoniny - SSRI) z węglanem litu lub monoterapia litem,
• w amerykańskich: monoterapia litem lub
lamotryginą, ewentualnie z dołączonym
lekiem z grupy SSRI,
• w teksaskich: monoterapia lekiem normotymicznym (LN: lit, kwas walproinowy,
lamotrygina, karbamazepina) lub w połączeniu z lekiem przeciwdepresyjnym
(bupropion, SSRI, wenlafaksyna),
• w brytyjskich: kombinacja SSRI z litem
41
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
wania elektrowstrząsów, jeśli były skuteczne z zastrzeżeniem w standardach brytyjskich, że można je wykonywać u chorych,
którzy nie tolerują leków.
terapii lub w połączeniu z lekiem normotymicznym, natomiast w ostrym podnieceniu
maniakalnym lekiem z wyboru jest zuklopentiksol. W standardach amerykańskich
łączna terapia lekiem przeciwpsychotycznym II generacji (olanzapiną, risperidonem,
kwetiapiną) z litem lub kwasem walproinowym. W brytyjskich: monoterapia LPP II
lub kwasem walproinowym + benzodiazepiny.
W zaburzeniach z częstą zmianą faz
(rapid cycling) nie należy stosować leków
trójpierścieniowych, należy odstawić leki
usposabiające do niestabilności afektywnej,
ocenić funkcje tarczycy, wykluczyć nadużywanie substancji psychoaktywnych. Lekiem
z wyboru są walproiniany.
Piśmiennictwo:
1. American Psychiatric Association.
Practice Guideline for the Treatment of
Patients With Bipolar Disorder [Revision].
Am. J. Psychiatry 2002, 159, (suppl. 4) 1-50
2. Goodwin G.M., for the Consensus Group
of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British
3. Pużyński S., Kalinowski A., Koszewska I.,
Pragłowska E., Święcicki Ł.: Zasady leczenia nawracających zaburzeń afektywnych (2004). Farm. Psych. Neurol. 2004, 1,
3-44
4. Sachs G.S., Printz D.J., Kahn D.A., i in.: The
Extert Consensus Guideline Series:
Medication Treatment of Bipolar Disoredr
2000. Postgrad Med., 2000, April (special
no.) 1-104
5. Suppes T., Dennehy E.B., Swann A.C. i in.:
Report of the Texas Consensus Conference, Panel on medication treatment of
bipolar disorder 2000. J. Clin. Psychiatry
2002, 63, 288-299
6. Suppes T., Rush A.J., Dennehy E.B., i in.:
Texas Medication Algorithm Project,
phase 3 (TMAP-3): clinicalresults for with a
history of mania. J. Clin. Psychiatry 2003,
64, 370-382
Leczenie zapobiegające nawrotom
należy podjąć po dokładnej analizie dotychczasowego leczenia (określenie wskazania
do ew. utrzymania stosowanego leku przeciwdepresyjnego, i przeciwpsychotycznego)
ocena oddziaływań psychospołecznych,
zastosowanie - właściwego i w odpowiedniej dawce - leku normotymicznego.
W leczeniu długotrwałym pierwszoplanowe miejsce zajmuje lit, ale w standardach amerykańskich na równi z nim są traktowane walproiniany. Do leków alternatywnych amerykanie zaliczają lamotryginę,
karbamazepinę i okskarbamazepinę. Brytyjczycy zaś: kwas walproinowy, olanzapinę,
karbamazepinę, okskarbamazepinę i lamotryginę. W obu tych wytycznych wymieniana jest możliwość długotrwałego stoso-
42
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
43
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Dr hab. med. Alina Borkowska
Z
aburzenia funkcji poznawczych stanowią istotny element obrazu klinicznego depresji,
gdzie stwierdza się zaburzenia szybkości psychomotorycznej, pamięci operacyjnej,
deklaratywnej, czy funkcji przestrzennych. Zaburzenia te, zwłaszcza w zakresie pamięci
operacyjnej są znacznie bardziej nasilone w chorobie afektywnej dwubiegunowej (CHAD),
w porównaniu z depresją nawracającą, są stwierdzane w okresie remisji i niekiedy mogą mieć
poziom podobny jak w schizofrenii. Pomimo tych deficytów, poziom ogólnej sprawności
intelektualnej jest u tych chorych w normie
44
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Obecnie zaburzenia pamięci operacyjnej traktowane są jako marker endofenotypowy w tej chorobie.
W badaniach polskich stwierdzono
istotnie gorsze wykonanie testów „czołowych” w depresji w CHAD, w porównaniu
z depresją nawracającą.
Zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych w CHAD związane są
głównie z nieprawidłową czynnością grzbietowo-bocznej części kory przedczołowej
(dorsolateral prefrontal cortex) i zaburzeniami funkcjonowania układów neuroprzekaźnikowych w mózgu (dopaminergicznego, serotoninergicznego, cholinergicznego i glutaminergicznego). Ostatnio związek z pamięcią operacyjną przypisuje się
również grupie białek związanych z procesami plastyczności neuronalnej i rozwojem
mózgu neurotrofinom.
Stwierdzono, że deficyty funkcji poznawczych w chorobie afektywnej dwubiegunowej mogą ulegać istotnemu złagodzeniu na wskutek leczenia farmakologicznego. Wykazano korzystny wpływ
leków przeciwdepresyjnych, takich jak moklobemid, sertralina, czy mirtazapina oraz
leków neuroleptycznych nowej generacji na
różne obszary funkcji poznawczych.
Wykazano m. in. korzystny wpływ tych
leków na funkcje poznawcze w depresji
w przebiegu CHAD, a także związek leczenia
tymi lekami z regulacją zaburzeń czynności
osi stresowej i zmniejszeniem poziomu
kortyzolu. Z poprawą funkcji poznawczych
wiąże się również leczenie lekami normotymicznymi, głównie poprzez ich wpływ na
procesy sygnalizacji wewnątrzkomórkowej.
Korzystny efekt leczenia farmakologicznego
na funkcje poznawcze w CHAD może mieć
związek mechanizmami plastyczności
neuronalnej.
W badaniach własnych stwierdzono
związek pomiędzy polimorfizmem Val/Met
genu BDNF (Brain-derived neurotropic
factor), a wykonaniem testu WCST, przez
chorych z CHAD, gdzie allel walinowy
związany był z lepszymi wynikami w tym
teście.
45
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
Ryc. 4
Ryc. 5
Ryc. 6
46
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 7
Ryc. 8
Ryc. 9
Ryc. 10
Ryc. 11
Ryc. 12
47
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Dr hab. med. Bartosz Łoza
W
roku 2004 American Psychiatric Association określiła tzw. potrzeby badawcze
w obszarze farmakoterapii zaburzeń dwubiegunowych, tj. niezbadane lub słabo zbadane
zagadnienia leczenia biologicznego zaburzeń dwubiegunowych w odniesieniu do:
1. faz maniakalnych:
• co jest skuteczniejsze: terapia złożona czy monoterapia ?
• jak zróżnicować efekty antymaniakalny i sedatywny ?
• jaka długość farmakoterapii jest optymalna ?
2. faz depresyjnych:
• czy należy w ogóle stosować antydepresanty ?
• jeśli stosować, to w którym momencie włączać i na jak długo?
• jeśli stosować, to z czym łączyć ?
3. zaburzeń z szybką zmianą faz:
• brak standardu farmakoterapii,
• jaki jest potencjał „cyklizacji” nowszych antydepresantów ?
4. zaburzeń typu II ( brak farmakoterapii),
5. zaburzeń (różnorodnych) należących do spektrum zaburzeń dwubiegunowych (generalny
brak farmakoterapii).
48
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Współcześnie, porównując z innymi
neuroleptykami (ale też z litem, kwasem
walproinowym i lamotryginą), olanzapina
dysponuje największą liczbą kwalifikowanych badań farmakologicznych i odpowiednio najpełniejszym zakresem rejestracji w różnych aspektach zaburzeń
dwubiegunowych, tj. w fazie maniakalnej,
depresyjnej (z fluoksetyną) oraz w terapii
podtrzymującej remisję.
Podstawowym wyzwaniem terapii zaburzeń dwubiegunowych pozostaje bezpieczeństwo stosowania leków przeciwdepresyjnych. Ponad 2/3 przebiegu zaburzeń
dwubiegunowych typu I i aż 95% typu II to
stany obniżonego nastroju. Równocześnie,
obawa przed cyklizacją przebiegu – głównie
„wzniecona” epidemiologicznymi badaniami J. Angsta – skłania do wstrzemięźliwości
w stosowaniu antydepresantów.
Stąd zasadnicza potrzeba studiów
nad środkami specyficznymi, skutecznymi
i bezpiecznymi w tym zakresie. Jedynym
obecnie lekiem zarejestrowanym przez FDA
w fazach depresyjnych zaburzeń dwubiegunowych pozostaje połączenie olanzapiny
i fluoksetyny.
Z innych neuroleptyków jedynie
aripiprazol posiada „częściową” rejestrację
w terapii podtrzymującej (powstrzymuje
manie, ale efekt nie jest zróżnicowany
z placebo w zakresie faz depresyjnych).
Wszystkie neuroleptyki atypowe są skuteczne (i zarejestrowane) w terapii faz maniakalnych, a kwetiapina dodatkowo
w fazach depresyjnych (ale jak dotychczas
bez rejestracji).
Obecnie praktycznie każdy z neuroleptyków, jeszcze przed wprowadzeniem na
rynek, jest standardowo badany zarówno
w zakresie efektów antypsychotycznych, jak
i skuteczności w zaburzeniach nastroju
(asenapina, bifeprunox, paliperidon).
Badania nad środkami użytecznymi
w farmakoterapii zaburzeń dwubiegunowych dowodzą zatarcia wielu akademickich granic w klasyfikacjach leków,
a wobec tego większość z nich określana jest
dziś raczej jako modulatory niż np. leki
przeciwdepresyjne czy neuroleptyczne.
Wykraczając więc poza tradycyjną
klasyfikację, wśród obiecujących środków o
potencjale przeciwdepresyjnym, które być
może okażą się „bezpieczne” w zaburzeniach dwubiegunowych, należy wymienić:
pregabalin (modulator GABA), mifepriston
(antagonista receptorów progesteronu i glikokortykoidów), ORG34517 (także antagonista receptorów glikokortykoidów),
GW353162 (inhibitor wychwytu dopaminy
i noradrenaliny), triacetylourydynę (prekursor urydyny), pramipexol (agonista D2
i D3), tamoksifen (antagonista kinazy
białkowej typu C). Część z tych środków jest
badana z pierwotnego założenia odnośnie
wykorzystania w typie II zaburzeń dwubiegunowych (GW353162, pramipexol).
Swoistą rywalizację, w zakresie efektywności działań normotymicznych, toczą
ze sobą środki z grupy leków przeciwpadaczkowych (pregabalin, lamotrygina,
kwas walproinowy, karbamazepina,
topiramat, levetiracetam) i neuroleptyki
atypowe (olanzapina, aripiprazol, kwetiapina).
To, co w sposób zasadniczy różnicuje
możliwości stosowania obu grup to fakt,
że udział objawów psychotycznych osiąga
w manii 40% (omamy) – 72% (urojenia),
a w depresji odpowiednio 9-12%. Neuroleptyki atypowe wydają się więc posiadać
znacznie szerszy zakres wskazań klinicznych.
Wszystkie badania w obszarze zaburzeń dwubiegunowych mierzą się nie tylko z
W tym samym celu testowane są
właściwości lamotryginy oraz zestawów:
litu + kwasu walproinowego oraz litu +
fluoksetyny.
49
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
rzystujące pomiar wolumetryczny MRI
(vMRI) oraz protonową spektroskopię
rezonansu magnetycznego (1H-MRS) ośrodkowego układu nerwowego. Obie metody,
vMRI i 1H-MRS, w ciągu 20 lat przeszły
znaczną ewolucję w zakresie możliwych do
uzyskania rezultatów. Każda z wymienionych trzech technik dostarcza „niezależnej”
wiedzy o podstawach biologicznych zjawisk
psychicznych, vMRI odnosi się do obrazu
struktur OUN, 1H-MRS do podstaw biochemicznych, a fMRI - do stanu czynnościowego. Tym niemniej, zastosowanie ich łączne pozwala na niepowtarzalne, jednoczasowe monitorowanie kompleksu różnorodnych, ale zespolonych ze sobą zjawisk.
kwestiami bezpośrednio klinicznymi, ale
i metodologicznymi. Dyskutowane są ich
cele i standardy, jak np. czy mamy
zadowalać się poprawą syndromologiczna,
poprawą symptomatyczną czy raczej
poprawą funkcjonalną. W perspektywie
2-letniej, zakładając ciągłość kuracji, ale
i ewentualny dobór kolejnych leków przeciwdepresyjnych, można oczekiwać poprawy syndromologicznej u niemal wszystkich
pacjentów. Jednak w tym samym czasie
w zakresie poprawy symptomatycznej - już
tylko u 2/3, a poprawy funkcjonalnej u
zaledwie 1/3. W badaniach klinicznych
(zwłaszcza III fazy) mierzy się głównie
poprawę syndromologiczna (efficacy), co
tłumaczy nader częstą „nieprzekładalność”
uzyskanych rezultatów na warunki
rzeczywiste (effectiveness).
Jak zobrazowano to na grupie przypadków ze spektrum zaburzeń dwubiegunowych, takie skojarzone wykorzystanie
fMRI, vMRI i 1H-MRS oraz oceny klinicznej
(testów klinicznych) i oceny poznawczej
(testów neurokognitywnych) pozwala na
wzrost efektywności przewidywania
i monitorowania zarówno skutków farmakoterapii, jak i psychoterapii.
Wśród metod optymalizacji terapii
zaburzeń psychicznych, w tym i dwubiegunowych, są te oparte o techniki neuroobrazowania.
W ramach Pracowni Zaburzeń Afektywnych AM w Warszawie i we współpracy
z Zakładem Medycyny Nuklearnej AM
w Warszawie (prof. L. Królicki) podjęliśmy
systematyczne badania wykorzystujące trzy
zaawansowane metody pomiarowe. Pierwsze prace z zastosowaniem metody funkcjonalnego rezonansu magnetycznego
(fMRI; functional Magnetic Resonance
Imaging) ukazały się na świecie w 1992
roku. Jak dotychczas, studia fMRI nie był
przeprowadzane w Polsce w odniesieniu do
osób z zaburzeniami psychicznymi. Z kolei,
już od lat 80-tych, rozpoczęto prace wyko-
Odpowiednie zmienne kliniczne i poznawcze oraz wyniki pomiarów fMRI (test
Stroopa), 1H-MRS (okolice przedczołowe)
oraz vMRI (hipokampy) okazały się umiarkowanie lub wysoce skorelowane.
Techniki związane z rezonansem magnetycznym wydają się skutecznie wspierać
ocenę kliniczną i neurokognitywną związaną z prowadzoną terapią zaburzeń dwubiegunowych.
50
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
Ryc. 1
Ryc. 2
Ryc. 3
51
II JESIENNA
KONFERENCJA
PSYCHIATRYCZNA
Warszawa 5 listopada 2004
Hotel Marriott
52
w następnym numerze:
158-my Zjazd Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego
21-26 maja 2005, Atlanta, USA
Download