PSYCHIATRYCZNY SERWIS NAUKOWY
advertisement
PSYCHIATRYCZNY SERWIS NAUKOWY nr 03(08)/2005 ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE Wykraczając poza aktualne standardy II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott SPIS TREŚCI Wstęp ........................................................................................................................................................................... 1 ........................................................................................................................................................................... 2 ........................................................................................................................................................................... 6 ........................................................................................................................................................................... 13 ........................................................................................................................................................................... 17 ........................................................................................................................................................................... 23 ........................................................................................................................................................................... 26 ........................................................................................................................................................................... 31 ........................................................................................................................................................................... 36 ........................................................................................................................................................................... 40 ........................................................................................................................................................................... 44 ........................................................................................................................................................................... 48 Prof. Stanisław Pużyński Leczenie zaburzeń afektywnych w minionym wieku, stan obecny i perspektywy Prof. Stephen M. Strakowski Patofizjologia choroby dwubiegunowej: wskazówki płynące z neuroobrazowania Prof. Janusz Rybakowski Zaburzenia plastyczności neuronalnej w patogenezie i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Prof. Andrzej Kokoszka Korektywne zmiany w przeżywaniu wartości w trakcie terapii zaburzeń afektywnych Dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz Rola psychoedukacji w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej Prof. Andrzej Kiejna Postępy w badaniach epidemiologicznych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych – badanie uniDep-Bi Prof. Jolanta Rabe-Jabłońska Diagnoza i leczenie dziecięcych i młodzieńczych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych Prof. Aleksander Araszkiewicz Lęk w chorobie afektywnej dwubiegunowej Prof. Małgorzata Rzewuska Standardy leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej Dr hab. med. Alina Borkowska Deficyty poznawcze i ich leczenie w chorobie afektywnej dwubiegunowej Dr hab. med. Bartosz Łoza W jakim kierunku zmierza rozwój leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych? II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott WSTĘP Zaburzenia afektywne dwubiegunowe to choroba, której rozumienie uległo istotnym zmianom w okresie ostatnich trzydziestu lat. Postęp wiedzy obejmuje zarówno kryteria diagnostyczne jak i terapię. Znacznie więcej wiemy na temat etiopatogenezy tych zaburzeń, a także ich epidemiologii. Niestety są one częstsze, niż sądzono kilkadziesiąt lat temu. Różne postacie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych dotyczą 5% populacji. Na szczęście spektrum leków normotymicznych, głównych środków farmakologicznych, stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ulega ciągłemu rozszerzaniu, a strategie psychoterapeutyczne pozwalają optymalizować leczenie omawianych zaburzeń. Ze względu na wagę omawianej problematyki temat II Jesiennej Konferencji Psychiatrycznej II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, brzmiał: „ZABURZENIA AFEKTYWNE DWUBIEGUNOWE: WYKRACZAJĄC POZA AKTUALNE STANDARDY”. Konferencja odbyła się w 5 listopada 2004 roku dzięki udziałowi znakomitych gości oraz firmie Adamed sponsora i organizatora konferencji. Konferencję rozpoczął wykład inauguracyjny prof. Stanisława Pużyńskiego „Leczenie zaburzeń afektywnych w minionym wieku”. Ukazany został w nim historyczny kontekst współczesnej wiedzy o zaburzeniach dwubiegunowych. Pierwszą sesję – „Neurobiologia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych” – rozpoczął wykład gościa specjalnego konferencji prof. Stephena M. Strakowskiego z University of Cincinnati College of Medicine, USA. Przedstawił on autorski wykład „Patofizjologia choroby dwubiegunowej: wnioski płynące z neuroobrazowania”. Zawarte zostały w nim wyniki jego własnych badań opublikowanych w ostatnich latach w prestiżowych czasopismach. W drugim wykładzie prof. Janusz Rybakowski przedstawił niezwykle istotne ustalenia dotyczące: „Zaburzenia plastyczności neuronalnej w patogenezie i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych”. Przybliżył on swoje publikacje na ten temat, które ukazały się w renomowanych czasopismach. W sesji poświęconej zagadnieniom psychologicznym omówiłem znaczenie psychoterapii w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych, szerzej przedstawiając, rozwijaną przez zespół II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, koncepcję korektywnego przeżywania wartości oraz wyniki badań nad rolą tego zjawiska u chorych na zaburzenia afektywne. Z kolei doc. Andrzej Czernikiewicz omówił rolę psychoedukacji w leczeniu zaburzeń dwubiegunowych. W trzeciej sesji pt. „Epidemiologia i klinika zaburzeń afektywnych dwubiegunowych” prof. Andrzej Kiejna omówił „Epidemiologię zaburzeń dwubiegunowych”, a prof. Jolanta Rabe-Jabłońska: „Wczesne objawy zaburzeń dwubiegunowych”. Z kolei prof. Aleksander Araszkiewicz omówił aktualny stan wiedzy na temat relacji pomiędzy zaburzeniami lękowymi a zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi. Ostatnia sesja dotyczyła farmokoterapii. Doc. Alina Borkowska omówiła „Zaburzenia procesów poznawczych w zaburzeniach dwubiegunowych”, a prof. Małgorzata Rzewuska przedstawiła wykład ”Neuroleptyki atypowe jako leki normotymiczne”. Kierunki rozwoju leczenia zaburzeń afektywnych dwubiegunowych były przedmiotem prezentacji doc. Bartosza Łozy, z II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie, który ilustrował swe koncepcje wynikami pilotażowych badań za pomocą funkcjonalnego rezonansu magnetycznego zrealizowanych w Szpitalu Bródnowskim w Warszawie. Mam nadzieję, że wydane przez firmę Adamed streszczenia wykładów pozwolą uczestnikom II Jesiennej Konferencji Psychiatrycznej przypomnieć sobie najważniejsze informacje, a również będą one interesujące dla tych Czytelników, którzy nie brali udziału w tej konferencji. Andrzej Kokoszka Kierownik II Kliniki Psychiatrycznej AM w Warszawie 1 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Stanisław Pużyński H istoria współczesnej farmakoterapii depresji jest stosunkowo krótka, w 2002 roku minęło 50 lat od pierwszego komunikatu o przeciwdepresyjnym działaniu leku tuberkulostatycznego izoniazydu (Delay i wsp. 1952) oraz pracy Zellera i wsp. (1952) poświęconej inhibicyjnemu działaniu tego środka na aktywność monoaminooksydazy (MAO). Za przełomowe wydarzenie należy również uznać publikację Kuna (1957), w której wykazał przeciwdepresyjne działanie imipraminy pierwszego trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego (TPLD), pracę Cade (1949) oraz Schodu (1945) wskazujące na przeciwmaniakalny wpływ soli litu. 2 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott japońskich (Takezaki i Hanaoka, 1971, Okuma i wsp. 1971) profilaktycznego wpływu karbamazepiny na przebieg tych schorzeń. Inne znaczenie dla zapobiegania nawrotom zaburzeń afektywnych dwubiegunowych miały, początkowo niedocenione przez klinicystów zapomniane, prace Lamberta i wsp., którzy w latach 1966-1971 opisali profilaktyczny wpływ amidu kwasu walproinowego w psychozie maniakalnodepresyjnej. W połowie lat 80-tych powrócono do tej sprawy (Emrich 1984, Pużyński i Kłosiewicz 1984), a obecnie walproiniany są alternatywną metodą postępowania profilaktycznego chorych, u których zawiódł węglan litu lub są przeciwwskazania do stosowania tego leku (ryc. 3). W okresie minionego półwiecza zarejestrowano i wprowadzono do lecznictwa kilkadziesiąt związków chemicznych wykazujących wpływ przeciwdepresyjny, spośród których ponad 30 pozostaje w lekospisach różnych krajów. Pozostałe nie sprawdziły się i zostały wycofane z powodu objawów niepożądanych, niekiedy groźnych powikłań. Na rycinach zestawiono chronologicznie najważniejsze wydarzenia w dziejach terapii, w tym psychofarmakoterapii depresji (ryc. 1, 2). Zestawienie to wyraźnie wskazuje kierunek poszukiwań mechanizmów działania przeciwdepresyjnego, mianowicie zainteresowania twórców coraz to nowych leków dotyczyły synaps neuronów noradrenergicznych (NA) oraz serotoninergicznych (5HT), w szczególności wychwytu zwrotnego NA i 5HT oraz ich unieczynnienia. Poszukiwano też wspólnego mechanizmu działania różnych grup leków przeciwdepresyjnych (m. in. koncepcja „beta-down regulacji” Vetulaniego i Sulsera, 1975). Rozwój psychofarmakologii leków przeciwdepresyjnych stymulował badania patogenezy depresji. Daje się przy tym zauważyć sprzężenie zwrotne pomiędzy rozwojem obu kierunków poszukiwań. Oprócz przedstawionego głównego nurtu poszukiwań leków przydatnych w terapii depresji, od wielu lat są prowadzone prace badawcze nad różnorodnymi egzogennymi i endogennymi substancjami o potencjalnym działaniu terapeutycznym. Celem tych badań była z jednej strony weryfikacja monoaminergicznych hipotez patogenezy depresji, z drugiej dążenie do uzyskania nowych leków. Były to m.in. tryptofan, 5-OH-tryptofan, fenyloalanina, tyrozyna, 1 dihydroksyfenyloalanina (1 dopa), pirybedyl, bromokryptyna, amfetamina i substancje pokrewne, klonidyna, leki o działaniu cholinergicznym, leki o działaniu gabaergicznym (progabid, fengabina), antagoniści kanałów wapniowych, hormony tarczycy, hormony płciowe, neuropeptydy (TRH, wazopresyna, melanostatyna, analogi ACH). Dotychczasowe wyniki tych badań wskazują, że żaden z wymienionych związków nie spełnia kryteriów leku przeciwdepresyjnego i nie może być zaliczony do tej grupy leków. Jednak niektóre wzmagają efekt terapeutyczny klasycznych leków przeciwdepresyjnych i mogą być przydatne w terapii Od zarania dziejów współczesnej psychofarmakoterapii trwały poszukiwania środków przydatnych w zapobieganiu nawrotom chorób afektywnych. Podstawowe znaczenie przypadło tu publikacji Cade (1949) na temat przeciwmaniakalnego działania litu. Obecnie sole litu są podstawową metodą zapobiegania nawrotom zaburzeń afektywnych i części depresji nawracających, są również używane w leczeniu zespołów maniakalnych niezbyt dużym nasileniu (zwykle jako dodatek do leków przeciwpsychotycznych). Ważnym wydarzeniem w zapobieganiu zaburzeniom afektywnym, zwłaszcza dwubiegunowym było stwierdzenie przez psychiatrów 3 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott kalnie zmieniło możliwości leczenia stanów depresyjnych. Okazało się, że większość chorych może być leczona w warunkach ambulatoryjnych, uległ skróceniu okres utrzymywania się ciężkich zaburzeń afektywnych oraz zmniejszenia ryzyka samobójstw wśród chorych dotkniętych depresją. depresji lekoopornych. Poszukiwania nowych związków o działaniu przeciwdepresyjnym trwają. Nowe kierunki poszukiwań wiążą się z zainteresowaniem innym niż NA i 5HT neuroprzekaźnictwem, zwłaszcza układem cholinergicznym i glutamatergicznym, zaburzeniami funkcji osi międzymózgowieprzysadka-nadnercza i patogennym wpływem hiperkortyzolemii na o.u.n. oraz mechanizmami regulującymi wewnątrz neuronu (ryc. 6). Wprowadzenie leków przeciwdepresyjnych oraz normotymicznych rady- Mimo tych niekwestionowanych osiągnięć klinicyści wciąż oczekują na nowe, lepsze leki przeciwdepresyjne, w szczególności działające szybciej oraz zapewniające stan pełnej remisji (nie tylko istotnej poprawy) u większego odsetka leczonych niż to ma miejsce obecnie. 4 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 5 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Stephen M. Strakowski C horoba afektywna dwubiegunowa należy do najczęściej występujących chorób na świecie. Mimo, że występuje ona u 1,5% ogólnej populacji, nie znamy dokładnej jej patofizjologii. ChAD charakteryzuje się: niestabilnością afektywną, subiektywnymi lub obiektywnymi objawami neurowegetatywnymi oraz upośledzeniem funkcji poznawczych (pamięć, uwaga). Afekt i jego reprezentacje neurowegetatywne częściowo wiążą się z funkcją podwzgórza, skąd biorą swoje źródło różnego rodzaju bodźce układu autonomicznego. Niektóre zaburzenia poznawcze, związane z pamięcią i uwagą wiążą się z nieprawidłowościami grzbietowo-bocznej kory przedkorowej. Natomiast zmiany w przedniej sieci limbicznej, mają wpływ na modulację przetwarzania emocjonalnego, motywacyjnego i przetwarzania uwagi. 6 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott którzy mieli wiele epizodów. Wyniki w obu grupach nie różniły się między sobą. Bez względu na liczbę przebytych epizodów stopień powiększenia prążkowia był podobny. Natomiast stwierdzono znaczne powiększenie komór bocznych, co może wiązać się z uszkadzaniem połączeń w istocie białej wokół komór, czyli utratą niektórych połączeń kontrolujących starsze części mózgu z korą przedczołową (ryc. 4). Kora przedczołową, obszar mózgu niezwykle skomplikowany strukturalnie i czynnościowo odróżnia nas od innych gatunków i kontroluje nie tylko nasze zachowania społeczne, a także różne inne funkcje jak planowanie motoryczne. W badaniu z roku 2002 porównywaliśmy poszczególne części kory przedczołowej: górną, środkową, dolną, korę nadoczodołową oraz obręcz u ludzi z chorobą afektywną oraz u ludzi zdrowych. Okazało się, że u osób z ChAD struktury te były mniejsze, zwłaszcza brzuszno-boczna część kory przedczołowej (ryc. 5). Podsumowując badania struktur za pomocą MRI, można stwierdzić, że w ChAD w przedniej części układu limnicznego obserwuje się: powiększenie ciała migdałowatego (może być to zaburzenie rozwojowe), powiększenie prążkowia przed klinicznym ujawnieniem się choroby, zmniejszenie objętości niektórych regionów kory przedczołowej oraz zmiany w przyśrodkowych częściach móżdżku. Zmiany w wyżej wymienionych strukturach korelują z progresją choroby, choć nie wiemy, jaki jest między nimi związek przyczynowo-skutkowy. Obrazowanie strukturalne w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Struktury ośrodkowego układu nerwowego można identyfikować są za pomocą rezonansu magnetycznego, następnie obrysowywać ich kształt i obliczać objętość. Porównując wyniki otrzymane od osób zdrowych oraz od osób chorych, możemy znaleźć korelację pomiędzy objętością struktur a symptomatologią choroby (ryc. 1). W badaniu opublikowanym 5 lat temu, skupiliśmy się na strukturach, które naszym zdaniem miały związek z ekspresją emocji i które mogą mieć związek z chorobą dwubiegunową: korze przedczołowej, wzgórzu, prążkowiu, gałce bladej i ciele migdałowatym. Okazało się, że w chorobie afektywnej dwubiegunowej objętość tych części mózgu, w odróżnieniu od wielu innych chorób psychicznych, zwiększa się istotnie w porównaniu do osób zdrowych. Jednak są to zmiany stosunkowo subtelne i na ich podstawie nie możemy postawić rozpoznania. Okazało się natomiast, że osoby z ChAD mają powiększone ciało migdałowate, część mózgu, która jest „termostatem” emocjonalnym, zarządzającym naszymi reakcjami emocjonalnymi, reakcją walki i ucieczki (ryc. 2). Następnie wykonaliśmy badanie układu limbicznego u ludzi młodych z pierwszym epizodem ChAD. Okazało się, u tych pacjentów prążkowie było powiększone już na wczesnym etapie choroby, natomiast ciało migdałowate było pomniejszone w stosunku do osób kontrolnych. Stwierdzono, że w przebiegu ChAD dochodzi do silnej proliferacji w obrębie ciała migdałowatego, które z czasem bardzo się powiększa. Te zmiany strukturalne korelują z wczesną progresją choroby (ryc. 3). W innym badaniu z 2002 roku porównywaliśmy pacjentów z pierwszym epizodem choroby afektywnej z pacjentami, Obrazowanie czynnościowe w chorobie afektywnej dwubiegunowej. Czynnościowy MRI to względnie nowa metoda. Ma on wychwytywać różnice magnetyczne miedzy hemoglobiną utlenowaną i nieutlenowaną, aby ocenić przepływ krwi, czyli jest to pośredni pomiar 7 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott (niebieskie). Natomiast wyniki testu wypadły podobnie u obu grupach. U osób zdrowych dochodzi do wyłączenia systemu emocjonalnego i do aktywacji systemu poznawczego, natomiast chorzy z ChAD wręcz aktywują swój układ emocjonalny, co zaburza funkcjonowanie układu poznawczego. Nasuwa się więc pytanie, jak udało im się prawidłowo wykonać zadanie? Okazało się, że chorzy aktywowali tylne okolice mózgu, te same, które aktywowały osoby zdrowe, ale mające problemy z wykonaniem zadania. Stąd wniosek, że osoby chore, będące w eutymii kompensują swój stan interferencji poprzez aktywację dodatkowych ośrodków (ryc. 10). metabolizmu. Okazuje się, że nadmiar hemoglobiny utle-nowanej jest w tych miejscach, w których mózg jest bardziej aktywny (ryc. 6). W chorobie afektywnej dwubiegunowej musimy zastosować jakieś „obciążenie” aktywności mózgowej, które mogłyby wyeksponować interesujące nas sieci neuronalne, u pacjentów, u których nie możemy dowolnie wywoływać „wzorca” epizodów ChAD. W badaniu z 2003 roku pacjenci mieli oceniać wyraz twarzy: najpierw na zdjęciu normalnym, potem na przetworzonym, odwróconym itp. Zadanie polegało na identyfikacji osób będących w stanie lęku. Gdy pokazywano pacjentom zdjęcia, za każdym razem, kiedy widzieli twarz wyrażającą lęk, powinni nacisnąć guzik. Wiadomo, że ciało migdałowate zawsze uruchamia się wtedy, gdy identyfikujemy lęk u innych osób. Osoby z chorobą afektywną dwubiegunową nie aktywowały, a wręcz dezaktywowały swoje ciało migdałowate w czasie tego zadania. Stąd wniosek, że u osób z ChAD sieć neuronalna związana z wyrażaniem i przeżywaniem emocji jest tak mocno zaktywowana, że na każde dodatkowe zadanie związane z oceną afektu reaguje ona wręcz jej wyłączeniem (ryc. 7, 8, 9). Następnym zadaniem dla chorych z ChAD było wykonanie testu N-back do oceny pamięci operacyjnej. U osób zdrowych w trakcie takiego zadania aktywuje się kora przedczołowa, natomiast u osób z ChAD w eutymii widzimy także dodatkową aktywację boczno-brzusznej części kory oraz tylnych części mózgu (ryc. 11). Kolejnym testem na badanie funkcji poznawczych był test Stroopa, oceniający funkcje wykonawcze, w tym uwagę. Ponownie chorych z ChAD w stanie eutymii i bez aktualnego leczenia porównywano ze zdrowymi ochotnikami. Było to trudniejsze zadanie, wymagające większego skupienia uwagi. Widoczne niebieskie regiony to obszary mózgu, które aktywowali zdrowi ochotnicy. Tych obszarów nie aktywowali chorzy (ryc. 12). Kiedy jesteśmy w stanie silnego wzbudzenia emocjonalnego, mamy kłopoty z koncentracją, gdyż nasza sieć neuronalna, odpowiedzialna za reakcje emocjonalne wyłącza sieć odpowiedzialną za reakcje poznawcze. Stąd kolejnym sposobem oceny osób z chorobą afektywną jest ocena ich funkcji poznawczych. Uwaga została zbadana za pomocą testu CPT-IP, zarówno u nieleczonych chorych z ChAD w eutymii, jak i u zdrowych ochotników. Inne obszary mózgu były aktywowane podczas wykonywania tego zadania u osób chorych (pomarańczowo-zielone), a inne u osób zdrowych Jeśli porównamy pacjentów z ChAD nieleczonych z pacjentami biorącymi leki to, okazuje się, że chorzy na lekach, również aktywują grzbietowo-boczną korę przedczołową i wykonują lepiej zadania. Stąd wniosek, że leki korygują zaburzenia równowagi pomiędzy poszczególnymi obszarami mózgu, czyli prawdopodobnie hamują nadaktywną część emocjonalną 8 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott sugestie, że NAA jest produktem ubocznym zdrowego metabolizmu mitochondrialnego. Stąd spadek NAA w ChAD wskazuje, że dochodzi do upośledzenia funkcji mitochondriów, a z kolei wiadomo, że chorzy z ChAD zwiększają produkcję mleczanu, który jest markerem niewydolnego metabolizmu beztlenowego (ryc. 17). i pozwalają części poznawczej przejąć kontrolę (ryc. 13). Podsumowując obrazowanie czynnościowe w ChAD możemy powiedzieć, że sieć neuronalna przedniej część układu limbicznego jest nadaktywna w eutymii przez co hamuje właściwe decyzje poznawcze i powoduje kompensacyjną aktywację innej części kory mózgowej. Kompensacja w stanie eutymii objawia się zwiększoną podatnością na niepowodzenia przy niewielkim stresie czyli zwiększonym ryzykiem nawrotu ChAD. W innym badaniu za pomocą spektroskopii mierzyliśmy NAA u chorych reagujących i nie reagujących na terapię olanzapiną. W czwartym tygodniu leczenia poprawie klinicznej towarzyszył wzrost poziomu NAA w mózgu, a przy braku odpowiedzi na leczenie olanzapiną nie dochodziło do poprawy biochemicznej. Wynika stąd, że NAA może być markerem skutecznej terapii choroby dwubiegunowej (ryc. 18). Spektroskopia rezonansu magnetycznego. Spektroskopia MRI informuje nas o obecności poszczególnych związków chemicznych, np. n-acetyloasparaginianu, glutaminianu itd. Technika ta pozwala badać przyżyciowo chemię mózgu u ludzi (ryc.14). W podsumowaniu spektroskopii można stwierdzić, że w ChAD, obok nieprawidłowości w poziomie NAA w obszarach ze zmianami anatomicznymi, mogącymi jednak reagować na leczenie, rozwijają się również nieprawidłowości u dorosłych w zakresie choliny oraz wczesne zmiany dotyczące mioinozytolu. W jednym z badań, opublikowanych w 2003 roku, badaliśmy za pomocą spektroskopii protonowej dzieci bez choroby dwubiegunowej, ale z grupy ryzyka (przynajmniej jeden rodzic z ChAD). Wiadomo, że choroba ta jest w części genetycznie uwarunkowana i u niektórych z tych dzieci kiedyś się ona rozwinie. Ocenialiśmy n-acetyloasparaginian (NAA), cholinę (Cho), kreatynę (Cr) i mioinozytol (myol). U dzieci obciążonych wywiadem rodzinnym istotnie podwyższony był jedynie mioinozytol (ryc. 15). Mózg jest tak skomplikowaną strukturą, że zawsze będzie stanowić dla nas znak zapytania. Jeżeli myślimy o funkcjonowaniu mózgu, to tak naprawdę trzeba powiedzieć, że mózg myśli o samym sobie. Nie wiemy, czy jakiś mózg będzie w stanie kiedykolwiek zrozumieć funkcjonowanie innego mózgu. Jest to jedna z bardziej interesujących rzeczy we wszechświecie. Jeśli zaczniemy definiować poszczególne elementy mózgu, jeżeli zaczniemy tłumaczyć ich funkcje, czy to umysłowe, czy emocjonalne, być może wtedy będziemy mogli jeszcze bardziej poprawić jakość życia poszczególnych pacjentów. Z kolei w innym opublikowanym badaniu donoszono, że podawanie litu pacjentom z ChAD szybko prowadzi do obniżenia poziomu mioinozytolu w mózgu, co poprzedza ustąpienie objawów (ryc. 16). Spektroskopia u dorosłych z rozwiniętą ChAD wykazała spadek NAA i kreatyny. Uważa się, że NAA jest markerem zdrowia neuronalnego, ale istnieją też 9 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 10 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 11 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 12 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Janusz Rybakowski K oncepcje patogenetyczne choroby afektywnej dwubiegunowej przeszły w ostatnim 40-leciu ewolucję od zaburzeń biochemicznych w kierunku zaburzeń plastyczności neuronalnej. 13 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Leki przeciwdepresyjne przeciwdziałają tym procesom powodując zwiększoną ekspresję czynników neurotrofowych, głównie czynnika neurotrofowego pochodzenia mózgowego (BDNF), wzrost neurogenezy oraz poprawę procesów plastyczności neuronalnej. Jednym z elementów takiego działania jest regulacja aktywności osi „stresowej” (układ limbiczny podwzgórze przysadka nadnercza) i zapobieganie „toksycznemu” działaniu hiperkortyzolemii na komórki hipokampa. Pierwsze koncepcje biochemiczne to teorie neuroprzekaźnikowe (katecholaminowa oraz serotoninowa) chorób afektywnych. Stanowią one nadal podstawę interpretacji działania leków przeciwdepresyjnych i przeciwmaniakalnych. Koncepcja patogenetyczna związana z transportem jonów przez błony komórkowe wiązała się z wykazaniem terapeutycznego działania jonów litu. Koncepcja zaburzeń osi stresu w chorobach afektywnych postuluje wpływ procesów patogenetycznych na występowanie zmian strukturalnych w hipokampie. Do zmian w zakresie neuroplastyczności nawiązują również koncepcje zaburzeń sygnalizacji komórkowej w chorobach afektywnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), na które działają regulująco leki normotymiczne. Leki normotymiczne (sole litu, walproiniany i karbamazepina) wywierają korzystny wpływ na plastyczność neuronalną w OUN, co może mieć znaczenie w terapeutycznym działaniu tych leków w chorobie afektywnej dwubiegunowej. U podstaw takich własności leży prawdopodobnie wpływ tych leków na procesy związane z sygnalizacją wewnątrzkomórkową takie, jak układ fosfatydyloinozytolu, aktywność kinazy białkowej C, czynnika neuroprotekcyjnego bcl-2 oraz kinazy syntetazy glikogenu 3-beta, jak również działanie wzmagające ekspresję BDNF oraz pobudzające neurogenezę. W roku 1997 zaproponowano tzw. molekularną i komórkową teorię depresji (Duman wsp). W myśl tej teorii w patogenezie depresji istotną rolę odgrywa zmniejszenie ekspresji hormonów neurotropowych, atrofia komórek hipokampa oraz osłabienie neurogenezy, występujące pod wpływem czynników stresowych u osób z predyspozycją genetyczną. 14 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 15 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 16 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Andrzej Kokoszka S pektakularne odkrycia dotyczące biologicznego podłoża oraz roli leczenia farma- kologicznego w terapii i profilaktyce zaburzeń dwubiegunowych na pewien czas spowodowały bagatelizowanie roli oddziaływań psychoterapeutycznych w leczeniu tych zaburzeń. Jednak psychoterapia odgrywa istotną rolę w leczeniu wszelkich przewlekłych schorzeń, których terapia wymaga systematycznego stosowania się do zaleceń lekarskich oraz zmiany stylu życia w celu minimalizacji ryzyka nawrotu lub zaostrzenia choroby. Zagadnienie stylu radzenia sobie z cukrzycą i poczucia wpływu na przebieg tej choroby stanowią przedmiot moich badań i publikacji w ostatnich latach (Kokoszka, 2005a, Kokoszka 2005b; Kokoszka, Jodko, Radzio, 2003; Kokoszka Santorski, 2003; Kokoszka Sieradzki, 2004, 2005).W niniejszym doniesieniu zaprezentuję możliwości wykorzystania w postępowaniu w zaburzeniach dwubiegunowych doświadczeń w zakresie psychospołecznych oddziaływań mających na celu zwiększenie stosowania się do zaleceń lekarskich przez osoby z cukrzycą. 17 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott kontaktu z lekarzem – zapewnienie regularnego i odpowiednio długiego snu (unikanie bezsenności, która jest jednym z najpoważniejszych czynników wyzwalających nawrót) – utrzymanie regularnego trybu życia w zapobieganiu nawrotom – zaniechanie działań mających na celu skompensowanie „straty czasu” z powodu poprzedniego epizodu, które zwiększają ryzyko hiperaktywności i w konsekwencji redukcji snu Wyniki przeglądu piśmiennictwa wskazujące na istotne znaczenie oddziaływań psychoterapeutycznych w terapii zaburzeń afektywnych Analiza piśmiennictwa (por. Gonzalez-Pinto et al.2004; Gutierrez , Scott 2004) pozwala zidentyfikować: – metody psychoterapeutyczne, których skuteczność powierdzają wynik RCT (Randomized Controlled Trials – badań klinicznych z randomizowanym doborem do grup); – składniki wspólne dla psychospołecznych interwencji w zaburzeniach dwubiegunowych; – czynniki mające ważne znaczenie w zapobieganiu nawrotom. Koncepcja dopasowania poczucia wpływu na przebieg choroby oraz stylu radzenia sobie z chorobą Odpowiednie stosowanie się do zaleceń lekarskich w chorobach przewlekłych jest wyzwaniem dla współczesnej medycyny stan ten ilustruje dobrze wydana w 2003 roku monografia WHO pod znamiennym tytułem: Adherence to longterm therapies. Evidence for action. “Stosowanie się do zaleceń lekarskich w długoterminowych terapiach udokumentowanie potrzeby podjęcia odpowiednich działań”. Zachowania pacjentów w przewlekłych schorzeniach dobrze ilustruje schemat, który wskazuje ryzyko cyrkularnych zmian w postawie wobec choroby i potrzebę trwałej zmiany stylu życia, jako sposobu optymalnej adaptacji do choroby (ryc. 1). W celu wyjaśniania problemów związanych z adaptacją do chorób przewlekłych sformułowana została hipoteza „odpowiedniego dopasowania” („goodness of fit hypothesis”). Zgodnie z nią, rodzaj stylu radzenia sobie ze stresem wywołanym chorobą, który w najbardziej skuteczny, dla danej osoby sposób pomaga jej w utrzymaniu psychicznej równowagi, zależy od stopnia jej poczucia wpływu na przebieg choroby. Analiza piśmiennictwa oraz wyniki badań pozwalają wyróżnić 3 główne style, radzenia sobie z chorobą (por. Kokoszka, Jodko, Radzio, 2003; Kokoszka, Santorski, 2003): skoncentrowany na unikaniu; styl skoncentrowany na emocjach; skoncentrowany na zadaniu (jego szczególną odmianą jest styl skoncentrowany na poszukiwaniu najlepszych rozwiązań). Oddziaływanie psychoterapeutyczne o skuteczności w zaburzeniach dwubiegunowych potwierdzone w RCT: – Psychoedukacja – Terapia skoncentrowana na rodzinę (Family Focused Therapy) – Terapia grupowa – Terapia poznawczo-behawioralna – Terapia interpersonalna i skupiona na rytmach społecznych (Interpersonal and Social Rhythm Therapy). Składniki wspólne dla psychospołecznych interwencji w zaburzeniach dwubiegunowych: – Nauczanie na temat zaburzeń dwubiegunowych i zwiększanie świadomości doświadczania tej choroby. – Uregulowanie trybu codziennego życia oraz ograniczenie nadużywania substancji psychoaktywnych. – Doskonalenie odpowiedniego przyjmowania leków. – Identyfikowanie zwiastunów nawrotu i postępowania w jego wczesnym stadium. W zapobieganiu nawrotom zaburzeń dwubiegunowych szczególnie ważne znaczenie mają: – opanowanie umiejętności monitorowania nastroju i rozpoznawania objawów prodromalnych, które wymagają szybkiego 18 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Doświadczenia wskazujące na niezadowalającą skuteczność tradycyjnych programów edukacyjnych i potrzebę oddziaływań wzmacniających motywację pacjentów do stosowania się do zaleceń lekarskich Doświadczenia wskazujące na niski stopień stosowania się do zaleceń lekarskich wobec cukrzycy, pomimo realizowania wobec chorych tradycyjnych programów edukacyjnych skłoniły do zauważenia oczywistych, skądinąd prawidłowości, które dotyczą również chorych z zaburzeniami dwubiegunowymi: – „W rzeczywistości, cokolwiek proponujemy pacjentowi, niezależnie od tego jak jest to doskonałe i potencjalnie przydatne, nie sprawi niczego dobrego dopóki nie będzie to miało sensu dla pacjenta w jego realnym codziennym życiu” (Rubin, 2000) – Lekarz nie jest w stanie przekazać pacjentowi więcej informacji, niż tyle ile jest on w stanie przyjąć. – Szczegółowe wypełnianie zaleceń lekarskich, nie musi być zawsze dla chorego największą wartością (siłę tego faktu łatwo ocenić, zastanawiając się samemu, ile razy w życiu każdy z nas nie pozostawał w domu w trakcie poważnej infekcji wymagającej stosowania antybiotyków). W odpowiedzi na te fakty rozwijane jest podejście skoncentrowane na pacjencie określane trudnym do przetłumaczenia terminem „patient empowerment” określanym jako „wzmacnianie zasobów pacjenta”. W takim postępowaniu terapeutycznym dużą wagę przywiązuje się do kontaktu z pacjentem w formie „sokratejskiego dialogu”. Jednak jego mechanizmy pozostają słabo poznane. Koncepcja „wzmacniania zasobów pacjenta” (patient empowerment): – Zastępuje tradycyjny model nauczania – Koncentruje się na doskonaleniu sprawności pacjenta w radzeniu sobie z cukrzycą, aby: • mógł on uzyskać większe możliwości wpływania na własne życie, • zwiększyć zakres możliwych do stosowania zachowań – rozwiązań problemów, • zwiększyć wpływ na osoby i instytucje, które mają znaczenie dla jego sposobu życia. Doświadczenia w postępowaniu w cukrzycy do wykorzystania w terapii zaburzeń dwubiegunowych: – konieczność budowania od samego początku pozytywnego stosunku do insuliny /stabilizatorów nastroju – konieczność systematycznego monitorowania poziomu insuliny/nastroju – niezadowalająca skuteczność tradycyjnej psychoedukacji w zapobieganiu nawrotom – doniesienia o skuteczności strategii poznawczo-behawioralnych – konieczność wypracowania schematów postępowania możliwych do stosowania przez lekarzy bez pełnego szkolenia psychoterapeutycznego Sokratejski dialog – wspomagane odkrywanie: Odpowiednio zadawane serie pytań mają na celu umożliwienie pacjentowi samodzielne znalezienie rozwiązania problemu, z którym sobie nie radzi i poszukuje w związku z tym pomocy. Pytania powinny dotyczyć problemów, których rozwiązanie leży w zakresie możliwości osoby pytanej. Sokratejski dialog utrwala stosowane strategie radzenia ze stresem, które zorientowane są na dążenie do rozwiązania problemu. Zachęca on do własnej aktywności. Korektywne przeżywanie wartości: zmiana w przeżywaniu wartości jako warunek zmian w zachowaniu się „Korektywne przeżywanie wartości – przeżycie uzasadnienia określonego sposobu zachowania, myślenia lub odczuwania, który umożliwia realizację wartości, która była wcześniej uniemożliwiona”. (Kokoszka, 2000). Koncepcja korektywnego przeżywania wartości jako czynnika terapeutycznego odpowiedzialnego za przywrócenie zdolności realizowania własnych celów została sformułowana w oparciu o poglądy Józefa 19 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Tischnera na temat doświadczania wartości oraz Antoniego Kępińskiego na temat optymalnego, dialogicznego kontaktu lekarza z chorym. Sokratejski dialog stwarza szczególnie korzystne warunki do korektywnych zmian w przeżywaniu wartości. (Kokoszka, 1991, 2000, 2004). Koncepcja korektywnego przeżywania wartości znajduje potwierdzenie w obserwacjach klinicznych oraz wynikach badań (Kokoszka, Curyło, 1999, Kokoszka i wsp, 2003). Wskazują one, że istnieją pacjenci, którzy w pewnej fazie terapii, odzyskują zdolność realizowania własnych celów życiowych pomimo braku intelektualnego wglądu w mechanizmy swoich objawów i bez tzw. korektywnego przeżycia emocjonalnego, które uznawane są za główne czynniki terapeutyczne umożliwiające dokonanie zmian w sposobie własnego przeżywania (myślenia i odczuwania) oraz zachowania się. Doświadczenie wartości wg Tischnera jest złożonym zjawiskiem, które składa się z doświadczenia agatologicznego (od greckiego słowa agaton dobro) i aksjologicznego (od greckiego aksios godny, cenny). "Doświadczenie agatologiczne dotyczy bycia w świetle dobra, doświadczenie aksjologiczne dotyczy bycia w świetle tego, co wartościowe" (Tischner, 1982, s. 491). Psychologiczne mechanizmy dialogu wg Kępińskiego „Chory w ten sposób uczy się patrzeć na siebie z boku, porównuje swój sposób widzenia siebie ze sposobem lekarza. Lekarz i chory mają równe prawa przedstawienia swego punktu widzenia, bronienia go i ewentualnej zmiany swego stanowiska. W tej formie dialogu realizuje się delficka zasada gnothi seauton (poznaj sam siebie)” (Kępiński, 1978) (ryc. 2). „Sokratejski dialog” jako metoda wywoływania korektywnego przeżywania wartości Przedstawione powyżej analizy poglądów Tischnera i Kępińskiego pozwalają na sformułowanie następujących warunków sprzyjających dokonaniu zmian przez pacjenta: 1. Świadomość własnej niewiedzy u terapeuty – sokratejskie „wiem, że nic nie wiem” – nie zaprzeczanie ograniczoności własnej wiedzy postawa dialogu. 2. Skoro autentycznie nie wiem co jest w danej sytuacji życiowej najlepsze dla niego i chcę mu pomóc to ustalić, jestem zainteresowany znalezieniem oryginalnego rozwiązania problemu tzn., że jestem otwarty na informacje i propozycje pacjenta. Pacjent, który doświadcza tego, że terapeuta respektuje jego własne możliwości, ufa im, doświadcza poczucia własnej mocy, zwiększa zaufanie do samego siebie i odzyskuje przekonanie o zdolności do realizowania własnych celów. Doświadczenie agatologiczne. Odsłania ono fakt, że świat, w którym żyjemy nie jest takim światem, jakim może i powinien być. Doświadczenie agatologiczne pozwala odróżnić dobro od zła. Jest ono zarazem "radykalnym doświadczeniem metafizycznym, bo to ono skłania nas do tego, abyśmy stawiali znaki zapytania nad istnieniem, ono uczy rozróżniać pełnię od niepełni, istnienie od istoty, formę od materii, przyczynę od skutku" (Tischner, 1982, s. 490). Towarzyszy temu poczucie buntu. Doświadczenie aksjologiczne. „Nad” doświadczeniem agatologicznym przychodzi doświadczenie aksjologiczne. Jego rdzeniem jest doświadczenie określone słowami "Jeśli chcesz, możesz ...". Jest to doświadczenie projektujące, zakłada ono nadzieję, poczucie siły i istnienie "zmysłu rzeczywistości", który odsłania, jakie wartości są możliwe do zrealizowania. Wtrąca ono na drogę radykalnej przemiany wewnętrznej, konwersji, nawrócenia. Skala korektywnego przeżycia wartości (KPW) Badania korektywnych zmian w przeżywaniu wartości realizowane są przy pomocy opracowanej skali KPW. Jej konstrukcję rozpoczęto od zadania pacjentom, którzy przeszli psychoterapię pytania – "Czy wystąpiło takie stadium, w którym objawy 20 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott nie ustąpiły, ale zmieniło się ich znaczenie dla Pana/i, przez co stały się one mniej uciążliwe". W oparciu o serię podobnych, dalszych badań i analiz uzyskanych odpowiedzi opracowano 22 punktową skalę o względnie dobrej rzetelności (alfa Crombach = 0,87) i trafności - w oparciu o korelację ze Skalą Sensu Życia (PIL) Crumbaugha i Maholicka ( r = 0,726). tnymi zmianami mechanizmów psychicznych odpowiedzialnych za radzenie sobie z lękowymi przeżyciami. Praktyczne wnioski dotyczące interwencji psychoterapeutycznych w trakcie rutynowej wizyty psychiatrycznej chorych na zaburzenia afektywne dwubiegunowe I. Wczesna psychoedukacja o możliwości wystąpienia zaburzeń dwubiegunowych u osób z epizodem depresji (wczesne rozpoznanie objawów hipomaniakalnych i maniakalnych) oraz o możliwości zapobiegania nawrotom zaburzeń dwubiegunowych. II. U osób dłużej chorujących: 1. edukacja o: – psychologicznych stadiach podejmowania zmian i postępowaniu w przypadku nawrotu do dezadaptacyjnych zachowań, – potrzebie zmiany stylu życia (ustabilizowanie trybu życia i respektowanie potrzeby odpowiedniej długości snu, ograniczenie do minimum ilości spożywanego alkoholu i substancji psychoaktywnych), – potrzebie monitorowania własnego nastroju – usystematyzowany kontakt z psychiatrą jako forma wsparcia w dążeniu do ciągłego monitorowania nastroju. Omawianie problemu nadmiernej motywacji do osiągania celów jako czynnika ryzyka nawrotu. Dążenie do szczerej komunikacji z pacjentem na temat jego osobistego stosunku do zaleceń lekarskich. Wprowadzanie zmian w stylu życia pacjenta metodą małych kroków. III. Gotowość psychiatry do podjęcia psychoterapeutycznych diagnoz i interwencji 1. Ocena stylu radzenia sobie z chorobą 2. Ocena poczucia wpływu na przebieg choroby KPW w trakcie terapii pacjentów z zaburzenimi afektywnymi Bardzo interesującą prawidłowością zauważoną w trakcie retrospektywnej analizy efektów leczenia ponad 300 pacjentów Centrum Psychoterapii II Kliniki Psychiatrycznej przy ul Sobieskiego 112 jest fakt, że spośród 13 osób, które w przeszłości przebyły epizod manii jedynie 3 osoby ukończyły 3 miesięczną terapię. Wskazuje to na szkodliwość poglądowej psychodynamicznej psychoterapii grupowej u pacjentów z zaburzeniem dwubiegunowym, która zorientowana jest na wzrost aktywności i zaangażowania w realizowanie celów. W kontekście wcześniej przedstawionych ustaleń osoby cierpiące na zaburzenia dwubiegunowe wymagają uregulowania trybu życia i w związku z tym ustalenia celów życiowych na optymalnym dla nich poziomie, który nie powinien być zbyt wysoki w stosunku do ich realnych możliwości, ponieważ takie cele skłaniają do hiperaktywności, która wiąże się z ryzykiem ograniczenia czasu snu. Wśród pacjentów z objawami epizodu depresji stwierdzono wzrost wyników, na skali KPW, który silnie korelował ze wzrostem stosowania dojrzałych mechanizmów obronnych oraz spadkiem objawów (ryc. 3, 4). Natomiast osoby cierpiące na dystymię również osiągały w trakcie terapii wzrost wyników na skali KPW, który w nieco mniejszym stopniu, niż wśród chorych z epizodem depresji korelował ze spadkiem objawów oraz korelował umiarkowanie ze spadkiem stosowania neurotycznych mechanizmów obronnych (ryc. 5, 6). Uzyskane wyniki wskazują, że zmiany w przeżywaniu wartości są jednak znacznie powiązane z poprawą objawową i z korzys- 21 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 22 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Dr hab. med. Andrzej Czernikiewicz C horoba afektywna dwubiegunowa stanowi znaczące wyzwanie w terapii jako przewlekła, nawracająca psychoza, w przebiegu której efekt terapii, zarówno normotymicznej, antydepresyjnej i antypsychotycznej, jest zakłócany licznymi czynnikami destabilizacyjnymi związanymi z obu fazami choroby, jej przewlekłością, i czynnikami osobowościowymi przedchorobowymi. 23 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott nową jest istotną w budowie trwałego związku chory - terapeuta, którego znaczenie wiąże się z tym, że: (a) zaburzenie dwubiegunowe jest przewlekłą chorobą, z licznymi nawrotami, o bardzo zróżnicowanym przebiegu; (b) wyraźnie gorszy wgląd w przebiegu CHAD, utrudnia wykrycie nawrotu; (c) nawet niewielkie zmiany nastroju mogą być zwiastunem nawrotu. Zasadnicze wskazania terapii choroby afektywnej dwubiegunowej to: (a) leczyć chorobę, a nie epizody; (b) pomóc pacjentowi rozpoznawać czynniki destabilizujące; (c) pracować nad osiągnięciem remisji, a nie tylko poprawą w czasie epizodu; (d) dawkować leki w ten sposób tak, by poprawiało to współpracę i tolerancję; (e) zrozumieć, że cele terapii ostrego epizodu oraz leczenia podtrzymującego są w dużej mierze różne, ale powinny mieć więcej wspólnego. Efektami złej współpracy są dla chorych chorych ChAD: (a) większa przewlekłość choroby; (b) gorszy przebieg; (c) gorsze funkcjonowanie psychosocjalne i (d) wyższe ryzyko samobójstwa. Przy wysokiej skuteczności leków stosowanych w chorobie afektywnej dwubiegunowej (normotymicznych, antydepresyjnych i antypsychotycznych) decydujące się jest promowanie farmakoterapii przez poprawę współpracy i jej monitorowanie. Specyfika psychoedukacji w chorobie afektywnej dwubiegunowej jest związana ze: zmiennym przyswajaniem i przechowywanie wiadomości przez chorych w zależności od fazy, ze zmiennym nastawieniem pacjentów do idei długoterminowej terapii, tendencją do minimalizacji/maksymalizacji skutków epizodu przez rodzinę/pacjenta. Oddziaływania psychoedukacyjne przez poprawę współpracy budują pomost miedzy zakładaną i realną efektywnością terapii. Czynniki wpływające na gorszą współpracę osób z chorobą afektywną dwubiegunową to: niechęć chorych do czynników stabilizujących nastrój, zaprzeczanie epizodom podwyższonego nastroju, młodszy wiek pacjentów, zaburzenia osobowości (szczególnie osobowość pograniczna i narcystyczna), nadużywanie substancji psychoaktywnych, epizody mieszane, objawy uboczne po lekach, czy negatywna postawa psychiatrów. Główne tematy psychoedukacji pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową i ich rodzin to: wymiana doświadczeń pacjentów i członków rodziny nt. choroby, zrozumienie podatności na chorobę/nawrót, akceptacja konieczności leczenia, poprawa radzenia sobie ze stresem. Proponowany i realizowany w Klinice Psychiatrii AMB schemat psychoedukacji jako formy terapii choroby afektywnej dwubiegunowej obejmuje 4 sesje (ryc. 1- 6). Psychoedukacja w odniesieniu do pacjentów z chorobą afektywną dwubiegu- 24 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 25 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Andrzej Kejna R ozpowszechnienie w ciągu życia zaburzenia afektywnego dwubiegunowego (CHAD) wśród wszystkich zaburzeń nastroju jest oceniane jako stosunkowo niskie (1-2%) [1, 2] w porównaniu do wskaźnika zaburzenia depresyjnego jednobiegunowego (CHAJ), który sięga, w zależności od autora, od 0,9% na Tajwanie przez 4,4% w USA, 8,6% w Kanadzie do 12,6% w Nowej Zelandii [3]. Różnica wskaźników jest znaczna. Według DSM IV rozpowszechnienie LT (lifetime) dla ChAD wynosi: dla typu I 0,4 - 1,6 %, a dla typu II 0,5 %, natomiast rozpowszechnienie LT dla ChAJ wynosi 5 - 12 % w przypadku mężczyzn, a 12 - 25 % w przypadku kobiet. Praktyka kliniczna pokazuje jednak, że stosunek ChAD:ChAJ może być zupełnie inny, wg Goodwin i Jamison nawet 1:2. 26 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott sowano kryteria SPEKTRUM ChAD, które istotnie zwiększyły wskaźnik rozpowszechnienia LT (ryc. 6). Choroba afektywna dwubiegunowa stanowi problem diagnostyczny, gdyż często jest błędnie rozpoznawana jako ChAJ (objawy manii/hipomanii mogą umknąć uwadze w czasie wywiadu z pacjentem lub jego rodziną). Ponadto hipomania bywa trudna do zdiagnozowania, a część pacjentów prezentuje objawy niepasujące ani do rozpoznania ChAD, ani ChAJ (brak w klasyfikacjach grupy diagnostycznej pośredniej). Nie bez wpływu pozostaje też masowa promocja leków przeciwdepresyjnych, co powoduje nadrozpoznawalność depresji (zamiast ChAD). Celem badania uniDEP-BI było określenie częstości występowania zaburzeń o charakterze DWUBIEGUNOWYM wśród pacjentów poradni zdrowia psychicznego, leczonych z powodu zaburzeń depresyjnych nawracających (F 33 wg ICD 10) z uwzględnieniem kryteriów spektrum wg Ghaemi. Wyniki wskazują (ryc. 8), że rozpoznania końcowe pacjentów badania różniły się znacznie od diagnozy początkowej. Wyniki badania potwierdzają istnienie wysokiego odsetka dwubiegunowości, podobnie jak w badaniach: • Benazzi'ego [6]: spośród 203 pacjentów z MDE ok. 49% przekwalifikowano na ChAD typ I i II, • Hantouche et al. [7] (badanie EPIDEP): ponad 30% pacjentów z pierwotną diagnozą nawracającej MDE miało rozpoznane epizody hipomanii po pierwszym wywiadzie, • Goldberga et al. [8]: w badaniu prospektywnym u 19% pacjentów z dgn. F33 rozpoznano co najmniej 1 epizod manii, a u 27% co najmniej 1 epizod hipomanii. • Akiskala et al. [9]: wiek, płeć i uzależnienia nie różnicują grupy z potwierdzoną ChAJ i rozpoznaną ChAD, • Benazzi'ego [10]: inaczej niż w badaniu uniDEP-BI, obie grupy różnią się wiekiem, ale nie czasem trwania choroby. • Związek większości kryteriów SPEKTRUM ChAD wg Ghaemi z dwubiegunowością został potwierdzony w licznych badaniach i jest taki, jak w badaniu uniDEP-BI • Związku takiego nie udało się potwierdzić w przypadku depresji psychotycznej i poporodowej, które Ghaemi uznaje za skorelowane z dwubiegunowością. Znaczny odsetek pacjentów leczonych z powodu zaburzenia depresyjnego nawra- W ostatnich latach pojawiła się propozycja poszerzenia kryteriów ChAD wyznaczonych w DSM IV i ICD-10 oraz obniżenia progu rozpoznawania zaburzeń dwubiegunowych (czas trwania oraz natężenie hipomanii). Ghaemi i wsp. [4] przedstawili kryteria diagnostyczne SPEKTRUM ChAD (ryc. 4). Wg Akiskala et al. [5] nawet 4-5% populacji ogólnej może być zaliczone do tzw. „soft bipolar spectrum” z predominującą fenomenologią depresyjną skojarzoną z objawami hipomaniakalnymi. Za włączeniem spektrum ChAD do systemów klasyfikacyjnych, określenia precyzyjnych kryteriów diagnostycznych i w rezultacie stosowania adekwatnego do diagnozy leczenia farmakologicznego (normotymiki!) przemawiają m.in. możliwość uniknięcia potencjalnej oporności na leczenie p/depresyjne źle zdiagnozowanej depresji oraz możliwość uniknięcia nierozpoznanych stanów hipomaniakalnych prowadzących do konsekwencji życiowych (nieudane kariery, burzliwe życiorysy, częste rozwody). Z uwagi na to, że stosowanie wąskich kryteriów diagnostycznych zawartych w DSM znacząco redukuje wskaźnik rozpowszechnienia LT, w ostatnio przeprowadzonych badaniach epidemiologicznych zasto- 27 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott 2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). 4th Edition. Washington D.C.: APA Press; 1994. 3.Horwath E, Weissman MM. Epidemiology of Depression and Anxiety Disorders. W: Tsuang MT, Tohen M, Zahner GEP. red. Textbook in Psychiatric Epidemiology. New York: WileyLiss Inc.; 1995. s. 317-344. 4.Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. The bipolar spectrum and the antidepressant view of the world. J. Psychiatric Practice 2001; 7:287-297. 5.Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the “softbipolar spectrum”: Treatment implications. Psychopharmacol. Bull. 1987; 23: 68-73. 6.Benazzi F. Prevalence of bipolar II disorder in outpatient depression: a 203 case study in private practice. J. Affect. Disord. 1997; 43: 163-166. 7.Hanotuche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D, Azorin JM, Bourgeois M, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Systematical clinical methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi- site study (EPIDEP). J. Affect. Disord. 1998; 50: 163-173. 8.Goldberg JF, Harrow M, Whiteside JE. Risk for bipolar illness in patients initially hospital-ized for unipolar depression. Am. J. Psychiatry 2001; 158: 1265-1270. 9.Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF. Bipolar II with and without cyclothymic temperament: „dark” and „sunny” expressions of soft bipolarity. J. Affect. Disord. 2003; 73: 49 57. 10. Benazzi F. Clinical differences between bipolar II depression and unipolar major depressive disorder: lack of an effect of age. J. Affect. Disord. 2003; 75: 191-195. cającego jest błędnie zdiagnozowany – przynajmniej u połowy z nich należy zmienić diagnozę na ChAD typ I lub II. Ponad 1/10 pacjentów nie spełnia kryteriów ICD-10 i DSM IV rozpoznania ChAJ i ChAD, lecz wykazuje cechy dwubiegunowości i mogłaby być zaliczona do tzw. SPEKTRUM ChAD oraz otrzymać skuteczniejsze leczenie farmakologiczne (normotymiki). W badaniu pacjenta należy zwracać uwagę na dodatkowe informacje, które mogą ułatwić rozpoznanie dwubiegunowości np.: • Dodatni wywiad rodzinny na obecność ChAD u krewnego 1°, • Występowanie w wywiadzie epizodów polekowych lub krótkotrwałych (£ 3 dni) (hipo)manii, • Cechy hipertymiczności lub cyklotymiczności w osobowości przedchorobowej, • Wczesny początek choroby przed 25 rż., • Wieloletni przebieg zaburzenia i duża liczba epizodów, • Atypowy przebieg epizodów depresyjnych (hipersomnia, wzmożone łaknienie). * badanie uniDEP-BI zostało sfinansowane przez grant badawczy firmy Sanofi Synthelabo-Polska. Prof. Janusz Rybakowski oraz prof. Andrzej Kiejna pełnili funkcje krajowych koordynatorów projektu. Piśmiennictwo: 1.Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 1994; 51: 8-19. 28 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 29 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 30 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Jolanta Rabe-Jabłońska J eszcze 25 lat temu uważano, że zaburzenia afektywne dwubiegunowe – CHAD nie występują u dzieci i niezwykle rzadko pojawiają się u młodzieży. Rozpoznawanie CHAD w okresie rozwojowym stanowi duże wyzwanie, przede wszystkim dlatego, że nie ma odrębnych kryteriów diagnostycznych uwzględniających odmienności obrazu klinicznego i przebiegu tych zaburzeń u młodych pacjentów. 31 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott substancji psychoaktywnych (crash, kokaina, leki przeciwdepresyjne indukujące manię). Badania epidemiologiczne, obejmujące duże populacje zarówno dzieci i młodzieży rodziców z CHAD, jak i rodziców zdrowych, przeprowadzone w ostatnich 10 latach, wykazały, że mania jest bardzo rzadka lub w ogóle nie występuje u dzieci, typowe obrazy CHAD są również rzadkie u młodszych adolescentów (Oregon Study), natomiast u osób w wieku 14-18 lat – ryzyko zachorowania wynosi już 0,94%0,99%. Obraz młodzieńczej CHAD charakteryzuje częste występowanie stanów mieszanych, wysoka częstotliwość faz afektywnych, mniej wyraźnie wydzielone epizody, brak powrotu do normy między epizodami, rzadsze niż w przypadku dorosłych występowanie depresji, szybkie zmiany faz, częste pojawianie się objawów psychotycznych (urojenia wielkościowe), współwystępowanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji i uwagi - ADHD, powszechne zachowania samobójcze a także (częściej niż u dorosłych) pojawianie się manii polekowej. ADHD stwierdza się u ok. 3/4 dzieci Z większości badań wykonanych po 2000 r. wynika, że spełniające wszystkie kryteria DSM IV lub ICD 10 obrazy CHAD występują u ok. 1,0% adolescentów, natomiast u 5,7% CHAD nietypowe. Większość pierwszych epizodów afektywnych rozpoczyna się między 15 a 19 r. ż., lecz diagnoza CHAD stawiana jest zwykle po latach. z CHAD i stanowi to poważny problem diagnostyczny, albowiem często objawy jednego zaburzenia są mylnie rozpoznawane jako składowe drugiego zaburzenia, tym bardziej, że jak wynika z badań, nie ma istotnej różnicy w zakresie: nadmiernej energii, rozproszenia uwagi, pobudzenia motorycznego, zachowań impulsywnych, drażliwości. We wczesnym okresie najczęściej rozpoznaje się CHAD typ II i cyklotymię, istotnie rzadziej CHAD typ I. U 15 % tych osób można udowodnić obciążenie rodzinne CHAD. Z przeprowadzonych w latach 90tych badań wynika również, że u dzieci i młodzieży często obserwuje się sezonowe zmiany nastroju i energii (u 3-5% ), choć nie można rozpoznać u nich sezonowych zaburzeń afektywnych. Wspomniane objawy utrzymują się u wielu pacjentów również w okresie dorosłości. Dzieci i młodzież, u których stwierdzono wczesny (przed 18 r. ż.) lub bardzo wczesny (przed 13 r.ż.) początek CHAD charakteryzują: komplikacje położnicze (szczególnie grupę z zaburzeniami afektywnymi psychotycznymi), przebyte urazy głowy z uszkodzeniem prawego płata skroniowego, podstawy mózgu i kory oczodołowo-czołowej prawej, rodzinne występowanie zaburzeń afektywnych, zaburzenia czynności tarczycy (szczególnie grupę z CHAD z szybką zmianą faz) oraz używanie Istnieje wiele dowodów, że przedchorobowe funkcjonowanie dzieci z CHAD jest dobre, zarówno szkolne, jak i związane z relacjami z rówieśnikami, dorosłymi, choć wielu autorów postrzega wcześniejsze występowanie objawów prodromalnych (od 9 do 12 lat przed pełnoobjawowa fazą afektywną), szczególnie u osób z wysokim ryzykiem rozwoju CHAD z powodu obciążenia rodzinnego tym zaburzeniem. Należą do nich: objawy temperamentalne, spadek reaktywności nastroju, wzrost wrażliwości na odrzucenie, zmniejszenie elastyczności reakcji, wzrost aktywności oraz objawy uwzględnione w kryteriach diagnostycznych: zaburzenia uwagi, zachowania, depresja, drażliwość. 32 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Czas trwania tych objawów może być krótki (1-4 dni). Niektórzy autorzy stwierdzają je u 6-13% adolescentów. Badania potomstwa dorosłych osób z CHAD, prowadzone między innymi w celu poznania wczesnych objawów CHAD, wczesnego rozpoznawania i leczenia tych zaburzeń wykazują, że ponad 50% dzieci ma różne nieliczne badania skuteczności i tolerancji farmakoterapii faz afektywnych, jak i farmakoterapii profilaktycznej. Z reguły zaleca się w przypadku manii stosowanie leków stabilizujących nastrój: walproinianów - VPA, karbamazepiny - CBZ i litu, przy czym w obrazie mieszanym zaleca się VPA lub CBZ, a w typowej manii lit, czasem (szczególnie przy dużym pobudzeniu lub objawach psychotycznych łącznie z lekami przeciwpsychotycznymi II generacji: risperidonem, olanzapiną i kwetiapiną). Podobnie jak w przypadku osób dorosłych może zachodzić konieczność stosowania 2 lub więcej stabilizatorów nastroju. Nie ma danych na temat efektów leczenia CHAD u dzieci i młodzieży nowymi lekami przeciwdrgawkowymi, blokerami kanałów wapniowych czy kwasami tłuszczowymi omega – 3. zaburzenia psychiczne: ADHD ( ok. 1/4 ), dużą depresję ( 1/5), a CHAD (15-20%). Poszukiwania wczesnego markera podwyższonego ryzyka rozwoju CHAD wykazały, że znaczenie mają określone zmiany strukturalne i funkcjonalne o.u.n., specyficzna supresja wydzielania melatoniny oraz być może spadek stężeń NAA – Nacetyloasparaginianu, uważanego za markera gęstości neuronalnej, w korze przedczołowej. Badania prospektywne i retrospektywne dzieci i młodzieży z rozpoznaniem dużej depresji wykazały, że w okresie dorosłości u 11-33% z nich można postawić diagnozę CHAD. Leczenie wczesnych CHAD stanowi poważny problem ze względu na Udokumentowano skuteczność litu, KW, CBZ w leczeniu profilaktycznym CHAD, lecz, niestety mniejszą niż w przypadku dorosłych. 33 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 34 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 35 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Aleksander Araszkiewicz Z aburzenie afektywne dwubiegunowe jest zaburzeniem psychicznym o szczególnie wysokiej współchorobowości. Obok używania substancji psychoaktywnych najczęściej w CHAD jako zaburzenia współchorobowe występują zaburzenia lękowe, których częstość w CHAD sięga od kilku do kilkudziesięciu procent. 36 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott afektywnej dwubiegunowej wiąże się z wcześniejszym początkiem, cięższym przebiegiem choroby, występowaniem raczej stanów mieszanych lub dysforycznych, niż czystej manii, wyższym ryzykiem samobójstwa, słabszą odpowiedzią na lit, uzależnieniem od środków psychoaktywnych. Przypuszcza się, że zarówno w CHAD jak i w zaburzeniach lękowych mechanizm patogenetyczny opiera się na zjawisku kindlingu. Autorzy tej koncepcji zakładają istnienie ognisk rozniecania w układzie limbicznym. Podobnie jak w padaczce, drażnienie tych ognisk początkowo bodźcami podprogowymi, następnie kolejnymi nawrotami choroby ma zwiększać ich aktywność na drodze uwrażliwiania i warunkowania. Kindling hamować można poprzez stosowanie leków stabilizujących nastrój, przeciwpadaczkowych i litu. Przypuszcza się, że są one częstsze w typie II CHAD. Niektórzy autorzy podają, że najczęstszym zaburzeniem jest lęk paniczny, następnie zespół lęku społecznego (fobia społeczna), zaburzenie obsesyjnokompulsyjne (OCD) i fobie proste; choć w niektórych badaniach obserwowano inną kolejność. U jednego pacjenta z CHAD współistnieć może kilka zaburzeń lękowych. Należy przyjąć, że diagnozując chorobę afektywną dwubiegunową powinno się wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia zaburzeń lękowych. Z kolei diagnozując i lecząc zaburzenia lękowe powinno się rozważyć możliwość wystąpienia zaburzeń nastroju i choroby afektywnej dwubiegunowej. Ogólnie stwierdza się, że omawiana współchorobowość wiąże się z gorszym rokowaniem i gorszą odpowiedzią na leczenie. Obecność zaburzeń lękowych w chorobie 37 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 38 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 39 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Prof. Małgorzata Rzewuska W ostatnich latach powstały podstawowe przewodniki zawierające wskazówki dotyczące wyboru leku, czasu trwania farmakoterapii i sposobów postępowania w przypadku nieskuteczności i powikłań leczenia u chorych cierpiących na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. Przyczyniają się one do przestrzegania tych zaleceń, które zmniejszają ryzyko popełniania błędów w leczeniu, ale także dzięki swojej różnorodności stymulują elastyczność przy podejmowaniu przez lekarza decyzji terapeutycznych. Celem mojego wystąpienia jest przedstawienie porównania propozycji leczenia opracowanych przez zespoły ekspertów: amerykańskich, brytyjskich z 2003, teksaskich 2002 i 2003, i polskich 2004. 40 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott lub kwasem walproinowym albo z lekiem przeciwpsychotycznym. W ciężkich depresjach (bez psychozy): autorzy polskich standardów jako I rzutu proponują lek przeciwdepresyjny II generacji z węglanem litu (przy przeciwwskazaniu do litu inny lek normotymiczny). Podobną jest propozycja brytyjska. Amerykanie jako leki I rzutu proponują łączne stosowanie litu i kwasu walproinowego. Cele leczenia w zaburzeniach dwubiegunowych są w przypadku wszystkich wytycznych podobne i obejmują oprócz opanowania zaburzeń w okresie faz afektywnych także poprawę funkcjonowania społecznego, zawodowego i rodzinnego, budowę w otoczeniu chorego systemu wsparcia oraz zapobieganie nawrotom i wykrywanie wczesnych zwiastunów nawrotu. Toteż każdej farmakoterapii powinna towarzyszyć odpowiednio przeprowadzona edukacja. Jej celem jest ukształtowanie u pacjenta i jego bliskich odpowiednich wobec choroby postaw, pozwalających na maksymalną poprawę przebiegu choroby i minimalizację ryzyka zachowań autodestruktcyjnych. W leczeniu farmakologicznym w zaburzeniu dwubiegunowym istotną zasadą jest ograniczenie - do niezbędnego - czasu stosowania leków przeciwdepresyjnych (zwłaszcza w okresie po ustąpieniu depresji), unikanie leków indukujących zmianę fazy (TLPD) oraz równoczesne stosowanie leku normotymicznego. Różnice pomiędzy wytycznymi dotyczą głównie preferowania jako pierwszego rzutu monoterapii lub terapii łączonej. Amerykanie, niezależnie od rodzaju fazy afektywnej zalecają częściej leki normotymiczne W depresjach głębokich psychotycznych wszystkie grupy ekspertów zalecają w I rzucie leczenie skojarzone: • polskie: lekiem przeciwdepresyjnym trójpierścieniowym (TLPD) i przeciwpsychotycznym (LPP), • teksaskie: normotymicznym i przeciwpsychotycznym (olanzapina, risperidon) lub jeszcze z dołączeniem leku przeciwdepresyjnego (SSRI, wenlafaksyny, bupropionu), • brytyjskie: lek normotymiczny, przeciwdepresyjny i przeciwpsychotyczny II generacji (LPP II) . Grupy ekspertów różnią się pod względem kolejnych działań proponowanych w przypadku braku poprawy w depresjach. Autorzy polskich wytycznych proponują zmianę leku przeciwdepresyjnego na trójpierścieniowy, amerykańskie dołączenie drugiego leku normotymicznego lub leczenie wstrząsami, brytyjskie stosowanie 2 leków przeciwdepresyjnych z lekiem normotymicznym lub elektrowstrząsy. W leczeniu manii większość gremiów ekspertów zaleca unikanie klasycznych leków przeciwpsychotycznych ze względu na ryzyko utrwalonych dyskinez. Lekami I rzutu w hipomanii we wszystkich wytycznych jest lek normotymiczny w monoterapii lub dwa leki normotymiczne. W maniach nasilonych; według polskich autorów lekami z wyboru są leki przeciwpsychotyczne II generacji w mono- W depresjach łagodnych i umiarkowanych lekami I rzutu są: • w polskich standardach: leki przeciwdepresyjne II generacji (preferowane są selektywne inhibitory wychwytu serotoniny - SSRI) z węglanem litu lub monoterapia litem, • w amerykańskich: monoterapia litem lub lamotryginą, ewentualnie z dołączonym lekiem z grupy SSRI, • w teksaskich: monoterapia lekiem normotymicznym (LN: lit, kwas walproinowy, lamotrygina, karbamazepina) lub w połączeniu z lekiem przeciwdepresyjnym (bupropion, SSRI, wenlafaksyna), • w brytyjskich: kombinacja SSRI z litem 41 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott wania elektrowstrząsów, jeśli były skuteczne z zastrzeżeniem w standardach brytyjskich, że można je wykonywać u chorych, którzy nie tolerują leków. terapii lub w połączeniu z lekiem normotymicznym, natomiast w ostrym podnieceniu maniakalnym lekiem z wyboru jest zuklopentiksol. W standardach amerykańskich łączna terapia lekiem przeciwpsychotycznym II generacji (olanzapiną, risperidonem, kwetiapiną) z litem lub kwasem walproinowym. W brytyjskich: monoterapia LPP II lub kwasem walproinowym + benzodiazepiny. W zaburzeniach z częstą zmianą faz (rapid cycling) nie należy stosować leków trójpierścieniowych, należy odstawić leki usposabiające do niestabilności afektywnej, ocenić funkcje tarczycy, wykluczyć nadużywanie substancji psychoaktywnych. Lekiem z wyboru są walproiniany. Piśmiennictwo: 1. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder [Revision]. Am. J. Psychiatry 2002, 159, (suppl. 4) 1-50 2. Goodwin G.M., for the Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British 3. Pużyński S., Kalinowski A., Koszewska I., Pragłowska E., Święcicki Ł.: Zasady leczenia nawracających zaburzeń afektywnych (2004). Farm. Psych. Neurol. 2004, 1, 3-44 4. Sachs G.S., Printz D.J., Kahn D.A., i in.: The Extert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disoredr 2000. Postgrad Med., 2000, April (special no.) 1-104 5. Suppes T., Dennehy E.B., Swann A.C. i in.: Report of the Texas Consensus Conference, Panel on medication treatment of bipolar disorder 2000. J. Clin. Psychiatry 2002, 63, 288-299 6. Suppes T., Rush A.J., Dennehy E.B., i in.: Texas Medication Algorithm Project, phase 3 (TMAP-3): clinicalresults for with a history of mania. J. Clin. Psychiatry 2003, 64, 370-382 Leczenie zapobiegające nawrotom należy podjąć po dokładnej analizie dotychczasowego leczenia (określenie wskazania do ew. utrzymania stosowanego leku przeciwdepresyjnego, i przeciwpsychotycznego) ocena oddziaływań psychospołecznych, zastosowanie - właściwego i w odpowiedniej dawce - leku normotymicznego. W leczeniu długotrwałym pierwszoplanowe miejsce zajmuje lit, ale w standardach amerykańskich na równi z nim są traktowane walproiniany. Do leków alternatywnych amerykanie zaliczają lamotryginę, karbamazepinę i okskarbamazepinę. Brytyjczycy zaś: kwas walproinowy, olanzapinę, karbamazepinę, okskarbamazepinę i lamotryginę. W obu tych wytycznych wymieniana jest możliwość długotrwałego stoso- 42 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 43 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Dr hab. med. Alina Borkowska Z aburzenia funkcji poznawczych stanowią istotny element obrazu klinicznego depresji, gdzie stwierdza się zaburzenia szybkości psychomotorycznej, pamięci operacyjnej, deklaratywnej, czy funkcji przestrzennych. Zaburzenia te, zwłaszcza w zakresie pamięci operacyjnej są znacznie bardziej nasilone w chorobie afektywnej dwubiegunowej (CHAD), w porównaniu z depresją nawracającą, są stwierdzane w okresie remisji i niekiedy mogą mieć poziom podobny jak w schizofrenii. Pomimo tych deficytów, poziom ogólnej sprawności intelektualnej jest u tych chorych w normie 44 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Obecnie zaburzenia pamięci operacyjnej traktowane są jako marker endofenotypowy w tej chorobie. W badaniach polskich stwierdzono istotnie gorsze wykonanie testów „czołowych” w depresji w CHAD, w porównaniu z depresją nawracającą. Zaburzenia pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych w CHAD związane są głównie z nieprawidłową czynnością grzbietowo-bocznej części kory przedczołowej (dorsolateral prefrontal cortex) i zaburzeniami funkcjonowania układów neuroprzekaźnikowych w mózgu (dopaminergicznego, serotoninergicznego, cholinergicznego i glutaminergicznego). Ostatnio związek z pamięcią operacyjną przypisuje się również grupie białek związanych z procesami plastyczności neuronalnej i rozwojem mózgu neurotrofinom. Stwierdzono, że deficyty funkcji poznawczych w chorobie afektywnej dwubiegunowej mogą ulegać istotnemu złagodzeniu na wskutek leczenia farmakologicznego. Wykazano korzystny wpływ leków przeciwdepresyjnych, takich jak moklobemid, sertralina, czy mirtazapina oraz leków neuroleptycznych nowej generacji na różne obszary funkcji poznawczych. Wykazano m. in. korzystny wpływ tych leków na funkcje poznawcze w depresji w przebiegu CHAD, a także związek leczenia tymi lekami z regulacją zaburzeń czynności osi stresowej i zmniejszeniem poziomu kortyzolu. Z poprawą funkcji poznawczych wiąże się również leczenie lekami normotymicznymi, głównie poprzez ich wpływ na procesy sygnalizacji wewnątrzkomórkowej. Korzystny efekt leczenia farmakologicznego na funkcje poznawcze w CHAD może mieć związek mechanizmami plastyczności neuronalnej. W badaniach własnych stwierdzono związek pomiędzy polimorfizmem Val/Met genu BDNF (Brain-derived neurotropic factor), a wykonaniem testu WCST, przez chorych z CHAD, gdzie allel walinowy związany był z lepszymi wynikami w tym teście. 45 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 6 46 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 47 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Dr hab. med. Bartosz Łoza W roku 2004 American Psychiatric Association określiła tzw. potrzeby badawcze w obszarze farmakoterapii zaburzeń dwubiegunowych, tj. niezbadane lub słabo zbadane zagadnienia leczenia biologicznego zaburzeń dwubiegunowych w odniesieniu do: 1. faz maniakalnych: • co jest skuteczniejsze: terapia złożona czy monoterapia ? • jak zróżnicować efekty antymaniakalny i sedatywny ? • jaka długość farmakoterapii jest optymalna ? 2. faz depresyjnych: • czy należy w ogóle stosować antydepresanty ? • jeśli stosować, to w którym momencie włączać i na jak długo? • jeśli stosować, to z czym łączyć ? 3. zaburzeń z szybką zmianą faz: • brak standardu farmakoterapii, • jaki jest potencjał „cyklizacji” nowszych antydepresantów ? 4. zaburzeń typu II ( brak farmakoterapii), 5. zaburzeń (różnorodnych) należących do spektrum zaburzeń dwubiegunowych (generalny brak farmakoterapii). 48 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Współcześnie, porównując z innymi neuroleptykami (ale też z litem, kwasem walproinowym i lamotryginą), olanzapina dysponuje największą liczbą kwalifikowanych badań farmakologicznych i odpowiednio najpełniejszym zakresem rejestracji w różnych aspektach zaburzeń dwubiegunowych, tj. w fazie maniakalnej, depresyjnej (z fluoksetyną) oraz w terapii podtrzymującej remisję. Podstawowym wyzwaniem terapii zaburzeń dwubiegunowych pozostaje bezpieczeństwo stosowania leków przeciwdepresyjnych. Ponad 2/3 przebiegu zaburzeń dwubiegunowych typu I i aż 95% typu II to stany obniżonego nastroju. Równocześnie, obawa przed cyklizacją przebiegu – głównie „wzniecona” epidemiologicznymi badaniami J. Angsta – skłania do wstrzemięźliwości w stosowaniu antydepresantów. Stąd zasadnicza potrzeba studiów nad środkami specyficznymi, skutecznymi i bezpiecznymi w tym zakresie. Jedynym obecnie lekiem zarejestrowanym przez FDA w fazach depresyjnych zaburzeń dwubiegunowych pozostaje połączenie olanzapiny i fluoksetyny. Z innych neuroleptyków jedynie aripiprazol posiada „częściową” rejestrację w terapii podtrzymującej (powstrzymuje manie, ale efekt nie jest zróżnicowany z placebo w zakresie faz depresyjnych). Wszystkie neuroleptyki atypowe są skuteczne (i zarejestrowane) w terapii faz maniakalnych, a kwetiapina dodatkowo w fazach depresyjnych (ale jak dotychczas bez rejestracji). Obecnie praktycznie każdy z neuroleptyków, jeszcze przed wprowadzeniem na rynek, jest standardowo badany zarówno w zakresie efektów antypsychotycznych, jak i skuteczności w zaburzeniach nastroju (asenapina, bifeprunox, paliperidon). Badania nad środkami użytecznymi w farmakoterapii zaburzeń dwubiegunowych dowodzą zatarcia wielu akademickich granic w klasyfikacjach leków, a wobec tego większość z nich określana jest dziś raczej jako modulatory niż np. leki przeciwdepresyjne czy neuroleptyczne. Wykraczając więc poza tradycyjną klasyfikację, wśród obiecujących środków o potencjale przeciwdepresyjnym, które być może okażą się „bezpieczne” w zaburzeniach dwubiegunowych, należy wymienić: pregabalin (modulator GABA), mifepriston (antagonista receptorów progesteronu i glikokortykoidów), ORG34517 (także antagonista receptorów glikokortykoidów), GW353162 (inhibitor wychwytu dopaminy i noradrenaliny), triacetylourydynę (prekursor urydyny), pramipexol (agonista D2 i D3), tamoksifen (antagonista kinazy białkowej typu C). Część z tych środków jest badana z pierwotnego założenia odnośnie wykorzystania w typie II zaburzeń dwubiegunowych (GW353162, pramipexol). Swoistą rywalizację, w zakresie efektywności działań normotymicznych, toczą ze sobą środki z grupy leków przeciwpadaczkowych (pregabalin, lamotrygina, kwas walproinowy, karbamazepina, topiramat, levetiracetam) i neuroleptyki atypowe (olanzapina, aripiprazol, kwetiapina). To, co w sposób zasadniczy różnicuje możliwości stosowania obu grup to fakt, że udział objawów psychotycznych osiąga w manii 40% (omamy) – 72% (urojenia), a w depresji odpowiednio 9-12%. Neuroleptyki atypowe wydają się więc posiadać znacznie szerszy zakres wskazań klinicznych. Wszystkie badania w obszarze zaburzeń dwubiegunowych mierzą się nie tylko z W tym samym celu testowane są właściwości lamotryginy oraz zestawów: litu + kwasu walproinowego oraz litu + fluoksetyny. 49 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott rzystujące pomiar wolumetryczny MRI (vMRI) oraz protonową spektroskopię rezonansu magnetycznego (1H-MRS) ośrodkowego układu nerwowego. Obie metody, vMRI i 1H-MRS, w ciągu 20 lat przeszły znaczną ewolucję w zakresie możliwych do uzyskania rezultatów. Każda z wymienionych trzech technik dostarcza „niezależnej” wiedzy o podstawach biologicznych zjawisk psychicznych, vMRI odnosi się do obrazu struktur OUN, 1H-MRS do podstaw biochemicznych, a fMRI - do stanu czynnościowego. Tym niemniej, zastosowanie ich łączne pozwala na niepowtarzalne, jednoczasowe monitorowanie kompleksu różnorodnych, ale zespolonych ze sobą zjawisk. kwestiami bezpośrednio klinicznymi, ale i metodologicznymi. Dyskutowane są ich cele i standardy, jak np. czy mamy zadowalać się poprawą syndromologiczna, poprawą symptomatyczną czy raczej poprawą funkcjonalną. W perspektywie 2-letniej, zakładając ciągłość kuracji, ale i ewentualny dobór kolejnych leków przeciwdepresyjnych, można oczekiwać poprawy syndromologicznej u niemal wszystkich pacjentów. Jednak w tym samym czasie w zakresie poprawy symptomatycznej - już tylko u 2/3, a poprawy funkcjonalnej u zaledwie 1/3. W badaniach klinicznych (zwłaszcza III fazy) mierzy się głównie poprawę syndromologiczna (efficacy), co tłumaczy nader częstą „nieprzekładalność” uzyskanych rezultatów na warunki rzeczywiste (effectiveness). Jak zobrazowano to na grupie przypadków ze spektrum zaburzeń dwubiegunowych, takie skojarzone wykorzystanie fMRI, vMRI i 1H-MRS oraz oceny klinicznej (testów klinicznych) i oceny poznawczej (testów neurokognitywnych) pozwala na wzrost efektywności przewidywania i monitorowania zarówno skutków farmakoterapii, jak i psychoterapii. Wśród metod optymalizacji terapii zaburzeń psychicznych, w tym i dwubiegunowych, są te oparte o techniki neuroobrazowania. W ramach Pracowni Zaburzeń Afektywnych AM w Warszawie i we współpracy z Zakładem Medycyny Nuklearnej AM w Warszawie (prof. L. Królicki) podjęliśmy systematyczne badania wykorzystujące trzy zaawansowane metody pomiarowe. Pierwsze prace z zastosowaniem metody funkcjonalnego rezonansu magnetycznego (fMRI; functional Magnetic Resonance Imaging) ukazały się na świecie w 1992 roku. Jak dotychczas, studia fMRI nie był przeprowadzane w Polsce w odniesieniu do osób z zaburzeniami psychicznymi. Z kolei, już od lat 80-tych, rozpoczęto prace wyko- Odpowiednie zmienne kliniczne i poznawcze oraz wyniki pomiarów fMRI (test Stroopa), 1H-MRS (okolice przedczołowe) oraz vMRI (hipokampy) okazały się umiarkowanie lub wysoce skorelowane. Techniki związane z rezonansem magnetycznym wydają się skutecznie wspierać ocenę kliniczną i neurokognitywną związaną z prowadzoną terapią zaburzeń dwubiegunowych. 50 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 3 51 II JESIENNA KONFERENCJA PSYCHIATRYCZNA Warszawa 5 listopada 2004 Hotel Marriott 52 w następnym numerze: 158-my Zjazd Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego 21-26 maja 2005, Atlanta, USA
