Postępowanie okołooperacyjne w nowotworach jelita grubego

Andrzej W. SZAWŁOWSKI
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE
W NOWOTWORACH JELITA GRUBEGO
z Centrum Onkologii-Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
„Kroki milowe” postępu w chirurgii
ZNIECZULENIE
ANTYBIOTYKI
leczenie bólu
leczenie zakażeń
SZTUCZNE ODŻYWIANIE
HEMOSTAZA
leczenie niedożywienia
„Bezpieczna
chirurgia”
leczenie zakrzepów / zatorów
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
„Kroki milowe” w onkologii w leczeniu zaawansowanych nowotworów
LECZENIE SKOJARZONE
LECZENIE WSPOMAGAJĄCE
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Leczenie nowotworów
Leczenie wspomagające:
• leczenie zakażeń
Leczenie specyficzne:
• Chirurgia
• Radioterapia
• Chemioterapia
• sztuczne odżywianie
• profilaktyka zakrzepów /
Leczenie
skojarzone
zatorów
• leczenie bólu
• krwiolecznictwo
• opieka stomijna
• leczenie osłaniające
(nudności,
zaburzenia hematopoezy)
Leczenie
optymalne
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Leczenie skojarzone w onkologii
Chemioterapia
pT1-3, N1-3, M0
Nowotwory lite:
Leczenie
neo-adiuwantowe
Guz: T1-T3
Chorzy resekcyjni / operacyjni
Leczenie
adiuwantowe
Radykalizm systemowy
(przerzuty)
Chirurgia radykalna:
→ resekcja: R0
Radioterapia
pT3/4, N0-3, M0
CHIRURGIA
Radykalizm lokalny
(wznowa)
ść
jno
y
c
g)
se k
gin
a
t
Re
s
wn
(d o
Indukcja regresji
Guz: T4
Chorzy nieresekcyjni
Leczenie paliatywne
Chirurgia onkologicznie nieradykalna:
→ resekcja: R1R1-R2
→ każ
każde pT, każ
każde pN,
pN, M1
LECZENIE
OBJAWOWE
(terminalne)
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Możliwości leczenia raka jelita grubego
• CHIRURGIA („Złoty standard”)
• Radioterapia
• Chemioterapia
Leczenie
skojarzone
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Przyczyny zgonów z powodu nowotworów
EWOLUCJA NOWOTWORU (historia naturalna):
KOMÓRKI
ZDROWE
Inicjacja
POWIKŁANIA
Promocja
NOWOTWÓR
NOWOTWÓR
LECZENIE
Progresja
Przerzut
ZGON
↑↓
Zakażenia
guzy lite (ok.50%)
nowotwory układu krwiotwórczego (ok.60%)
Powikłania
zakrzepowozatorowe
guzy lite (ok.25%)
nowotwory układu krwiotwórczego (ok.35%)
Powikłania
metaboliczne
guzy lite (ok.25%)
nowotwory układu
krwiotwórczego ( ok.5%)
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Elementy leczenia nowotworów jelita grubego
• Taktyka onkologiczna
Leczenie
optymalne
• Strategia chirurgiczna
Wskaźniki:
ryzyko - korzyść
koszt - korzyść
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Taktyka onkologiczna w leczeniu nowotworów złośliwych jelita grubego
•
•
•
→
→
•
→
→
•
→
•
Kwalifikacja do leczenia
Diagnostyka / stopniowanie (TNM)
Leczenie wstępne:
neo-adiuwant
CHEMIOTERAPIA
indukcyjne RADIOTERAPIA
Leczenie zasadnicze (CHIRURGIA):
radykalne (z intencją wyleczenia)
paliatywne (nieradykalne)
Leczenie uzupełniające:
adiuwant
Monitorowanie leczenia
Leczenie
skojarzone
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Strategia leczenia chirurgicznego nowotworów złośliwych jelita grubego
•
•
•
•
Kwalifikacja do leczenia
OPERACYJNOŚĆ
Diagnostyka / stopniowanie (TNM)
RESEKCYJNOŚĆ
Postępowanie przedoperacyjne
Ocena efektów postępowania przedoperacyjnego:
downstaging (T3
re-staging
upgrading (T2
Optymalny
kandydat
do
chirurgii
T2)
T3)
• Leczenie chirurgiczne:
z intencja wyleczenia (radykalnie): wskazanie
paliatywne (nieradykalne): wskazanie
T1-4,N0-1,M0
T1-4,N0-1,M1
• Postępowanie pooperacyjne
• Monitorowanie leczenia
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Aktualne wytyczne leczenia raka okrężnicy w oparciu o stopień
zaawansowania TNM
STOPIEŃ 0
(Tis,N0,M0)
CHIRURGIA
ENDOSKOPOWA
Obserwacja
STOPIEŃ I
(T1-2,N0,M0)
CHIRURGIA
Obserwacja
STOPIEŃ II
(T3-4,N0,M0)
CHIRURGIA
Obserwacja
STOPIEŃ III
(T1-4,N1-3,M0)
CHIRURGIA
Adiuwantowa
Chemioterapia
STOPIEŃ IV
(T1-4,N0-3,M1)
LECZENIE PALIATYWNE
Paliatywna resekcja
Zespolenia omijajace
Kolostomia
Zabiegi ablacyjne
Chemioterapia
Opieka terminalna
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Aktualne wytyczne leczenia raka odbytnicy w oparciu o stopień
zaawansowania TNM
STOPIEŃ 0
(Tis,N0,M0)
CHIRURGIA
STOPIEŃ I
(T1-2,N0,M0)
CHIRURGIA
Endoskopowe wyciecie
Miejscowe wycięcie
przezodbytnicze
Obserwacja
Obserwacja
STOPIEŃ II
(T3-4,N0,M0)
Neoadiuwantowa
Radioterapia lub
Chemio-radioterapia
CHIRURGIA
Obserwacja
STOPIEŃ III
(T1-4,N1-3,M0)
Neoadiuwantowa
Radioterapia lub
Chemio-radioterapia
CHIRURGIA
Adiuwantowa
Chemioterapia
STOPIEŃ IV
(T1-4,N0-3,M1)
LECZENIE PALIATYWNE
Opieka terminalna
Paliatywna resekcja
Paliatywna amputacja brzuszno-kroczowa / krzyżowa
Miejscowe wycięcie przezodbytnicze
Zabiegi ablacyjne
Protezowania
Kolostomia
Chemio – i/lub radioterapia
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Przygotowanie do operacji
Poprawa stanu ogólnego
Wyrównanie niedożywienia
wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitycznych
wyrównanie zaburzeń metabolicznych
wyrównanie niedokrwistości
TPN
EN
Profilaktyka zakażeń okołooperacyjnych
Profilaktyka zakrzepowo - zatorowa
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Flora bakteryjna jelita grubego
Ogólna ilość bakterii
1010 - 1012 *
TLENOWCE:
Coliformi (E.Coli)
Staphylococci
Strephylocci
Lactobacilli
Fungi
104
105
104
106
104
- 1010
- 1010
- 109
- 1010
- 106
BEZTLENOWCE:
Bacteroides (fragilis)
Bifidobacteria
Streptococci
Clostridia (perfringens)
Eubacteria
1010
108
1010
106
109
* Ilość bakterii występująca w 1g lub 1ml zawartości jelita grubego
- 1012
- 1010
- 1012
- 1012
- 1012
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Znaczenie kliniczne powikłań septycznych w raku odbytnicy
Zakażenia
37,8 o C
Antybiotykoterapia
POWIKŁANIA SEPTYCZNE NAJBARDZIEJ ISTOTNYM CZYNNIKIEM
ROKOWNICZYM W RAKU ODBYTNICY !
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Ryzyko powikłań
septycznych
Wiek > 60
Niedożywienie
Leczenie skojarzone
Czas trwania i rodzaj zabiegu operacyjnego
Czas hospitalizacji (im dłuższy tym większe ryzyko infekcji)
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Przygotowanie jelita grubego do operacji
mechaniczne oczyszczenie jelita z mas kałowych
Cel
zredukowanie flory bakteryjnej
dieta płynna
Sposób
preparaty doustne (Fortrans®)
wlewka fosforanowa, lewatywa
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Profilaktyka antybiotykowa *
Profilaktyka przedoperacyjna:
→ ZINACEF – 1,5g I.V.
(Biofuroksym, Cefuroksym)
→ METRONIDAZOL – 500mg I.V.
Ewentualnie II i III dawka co 8 godzin: Zinacef ≤ 0,75g I.V.
+ Metronidazol 500mg I.V.
Profilaktyka śródoperacyjna:
→ Gąbka garamycynowa
* Rekomendacja Autora
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Występowanie powikłań zakrzepowo – zatorowych w onkologii
NOWOTWÓR
%
Rak trzustki
28,4
Rak płuca
26,8
Rak żołądka
13,0
Rak jajnika
7,3
Rak prostaty
3,2
Rak jelita grubego
Rak dróg żółciowych
zewnątrzwątrobowych
3,2
Rak nerki
2,4
Wg M. Verstraste, J. Vermylen (1984)
2,4
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w onkologii*
POSTĘPOWANIE
Przedoperacyjne
Pooperacyjne
LEK
DAWKA
CZAS
Enoxaparyna
(Clexane®)
40 mg s.c.
12 godz. przed operacją
Dalteparyna
(Fragmin®)
5000 j.m. s.c.
12 godz. przed operacją
Nadroparyna
(Fraxiparine®)
2850-5700 j.m. s.c.
(0,3-0,6 ml)
12 godz. przed operacją
Enoxaparyna
(Clexane®)
40 mg s.c.
1 x 24 godz.
przez czas hospitalizacji
Dalteparyna
(Fragmin®)
5000 j.m. s.c.
1 x 24 godz.
przez czas hospitalizacji
Nadroparyna
(Fraxiparine®)
2850-5700 j.m. s.c.
(0,3-0,6 ml)
1 x 24 godz.
przez czas hospitalizacji
Enoxaparyna
(Clexane®)
40 mg s.c.
1 x 24 godz.
przez 4 tygodnie
Dalteparyna
(Fragmin®)
5000 j.m. s.c.
1 x 24 godz.
przez 4 tygodnie
Po wypisie
* Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej
i Towarzystwa Chirurgów Polskich
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Leczenie i profilaktyka wtórna żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej
w onkologii*
POSTĘPOWANIE
Leczenie
Profilaktyka wtórna
LEK
DAWKA
CZAS
Enoxaparyna
(Clexane®)
1 mg/kg m.c.
1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
Enoxaparyna
(Clexane Forte®)
1,5 mg/kg m.c.
1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
Nadroparyna
(Fraxiparine®)
85 j.m./kg m.c.
1 x co 12 godz. przez 7-10 dni
Nadroparyna
(Fraxodi®)
170 j.m./kg m.c.
1 x co 24 godz. przez 7-10 dni
Enoxaparyna
(Clexane®)
1 mg/kg m.c.
1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy
Nadroparyna
(Fraxiparine®)
85 j.m./kg m.c.
1 x co 24 godz. przez > 3-6 m-cy
następnie:
Acenokumarol
Początkowo 4-6 mg/24 godz. łącznie z heparyną drobnocząsteczkową
do czasu uzyskania INR > 2,0.
Następnie wg INR (zakres: 2,0-3,0) przewlekle do czasu wyleczenia
nowotworu.
* Rekomendacja Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej
i Towarzystwa Chirurgów Polskich
A. W. Szawłowski
Centrum Onkologii
Warszawa
POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE W NOWOTWORACH
JELITA GRUBEGO
Podsumowanie
Leczenie nowotworów jelita grubego związane jest z ryzykiem
wystąpienia różnych powikłań (chirurgicznych i/lub onkologicznych),
które mogą pozbawić chorego szansy na wyleczenie lub pogorszyć
jakość życia
Dlatego aby specyficzne leczenie raka jelita grubego zakończyło się
sukcesem i aby obniżyć ryzyko chirurgicznych powikłań konieczne
jest zastosowanie profilaktyki okołooperacyjnej polegającej głównie
na:
mechanicznym oczyszczeniu jelita i antybiotykoterapii
profilaktyce zakrzepowo - zatorowej
w uzasadnionych przypadkach na wspomagającej
terapii żywieniowej
Aby obniżyć ryzyko onkologicznych powikłań (wznowa i/lub rozsiew)
w zaawansowanym raku jelita grubego konieczne jest zastosowanie
A. W. Szawłowski
leczenia skojarzonego
Centrum Onkologii
Warszawa
DZIĘKUJĘ
PAŃSTWU
ZA UWAGĘ