Farmakoterapia osób starszych

Farmakoterapia u osób w
wieku starszym
Osoba w wieku starszym

> 65 lat
Starzenie

2,5 % hepacytów rocznie i 1% nefronów
rocznie
Częstość schorzeń
40 % osób w wieku starszym i 15%
populacji
Problemy w geriatrii
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Jaskra
zaćma
otępienie i choroby
neurodegeneracyjne
nietrzymanie moczu
przerost gruczołu
krokowego
bezsenność
objawy wypadowe okresu
menopauzy
dysfunkcje seksualne
zaparcia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
cukrzyca t.2
nowotwory
depresja
osteoporoza
otyłość
choroby układu sercowonaczyniowego
NT
ChNS
niewydolność serca
choroby reumatyczne
Często choroby współistnieją
Problemy w geriatrii



często politerapia (3-8 leków zwłaszcza wzrost
z wiekiem i osób płci żeńskiej)
interakcje lekowe
więcej działań niepożądanych leków
Zmiany farmakokinetyki
związane ze starzeniem
Przewód pokarmowy: pewne zmiany jednak bez
wpływu na wchłanianie
spadek powierzchni wchłaniania – zanik
kosmków jelitowych, wzrost pH soku
żołądkowego
Dystrybucja
Spadek proporcji wody w organizmie o 15%
(całkowitej wody oraz płynu
zewnatrzkomórkowego)
Niektóre leki: diuretyki oraz nieodpowiednie
nawodnienie mogą pogorszyć ten stan
Większa toksyczność leków hydrofilnych jak
digoksyna, teofilina, lit, wankomycyna
wzrost ilości tkanki tłuszczowej w organizmie
do 85 roku życia, później zanika również
tkanka tłuszczowa
wzrost objetości dystrybucji leków lipofilnych
np. benzodiazepin
Spadek szybkości procesów
metabolicznych
reakcje pierwszej fazy (CYP 450) są
wolniejsze - dlatego wiele leków jak
teofilina, propranolol, imipramina mają
dłuższe okresy półtrwania
Spadek syntezy albumin na ogół
brak implikacji klinicznych
Zachować ostrożność w
przypadku leków wiążących się
w dużym procencie z białkami
krwi np. NLPZ, doustne leki
przeciwzakrzepowe, sulfonamidy
Spadek filtracji kłębuszkowej, osłabienie
czynności kanalików nerkowych,
zmniejszenie przepływu nerkowego oraz
spadek klirensu kreatyniny
Zmiany te nie mają często
odzwierciedlenia w badaniach
laboratoryjnych

Większa toksyczność leków
wydalanych przez nerki allopuridol,
aminoglikozydy, amantadyna, lit,
digoksyna, cefalosporyny,
cymetydyna, prokainamid
Algorytmy

mc x (140-wiek)
X 0,82
72x stężenie kreatyniny
U kobiet
Osłabienie wrażliwości
baroreceptorów

większe ryzyko spadków cisnienia krwi
Zmiany farmakodynamiczne


Spadek wrazliwości receptorów betaadrenergicznych
zwiększona wraażliwość na
cholinomimetyki i ossłabiona na
cholinolityki (z wyjątkiem działania
na OUN i układ krążenia
Leki których T1/2 ulega
przegdłużeniu







Diazepam
propranolol
penicyliny
omeprazol
aspiryna
glikozydy naparstnicy
fenytoina
objawy chorób w wieku starszym




Często skąpoobjawowe bądź inne objawy
przy zakażeniach tachykardia, zaburzenia
ośrodkowe
bezbólowe zawały
niewydolność krążenia, zaburzenia chodzenia
później wyraźna duszność
Problemy

Uposledzenie pamięci (potencjalne przyczyny:
źle leczona niewydolność serca, leki
hipotensyjne, inne leki, hiponatremia)
Choroba Alzheimera
•
•
Inhibitory acetylocholinesterazy: takryna,
donepezil, riwastygmina, galantamina
(nudności, wymioty, biegunka, bezsenność)
Często w celu uspokojenia pacjenta stosowana
są neuroleptyki zarówno stare jak haloperidol
czy prometazyna jak i nowe - risperidon.
Powodują jakościowe zaburzenia świadomości
i objawy cholinolityczne
Choroba Alzheimera neuroleptyki
olanzapina, kwetiapina, risperidon
Brak poprawy w badaniu trwającym 36 tygodni
Działania niepożądane jako przyczyna
zaprzestania leczenia:
olanzapina 24%
risperidon 18%
kwetiapina 16%
placebo 5%
Leki których należy unikać u osób
w wieku starszym
Aminoglikozydy
 Benzodiazepiny
 cholinolityki

Bezsenność przyczyny
35% - zaburzenia psychiczne (depresje,
psychozy oraz zaburzenia lękowe, w których
bezsenność należy do zespołu objawów)
12% - tzw. zespół niespokojnych nóg, okresowe
ruchy kończyn (zaburzenia, które utrudniają
sen),
12% - używanie różnych leków (paradoksalnie także leków nasennych),
6% - bezdechy w czasie snu,
5-10% - zaburzenia rytmu snu i czuwania,
Bezsenność przyczyny
4% - choroby somatyczne (np. przerost gruczołu
krokowego, który zmusza do częstego
wstawania w nocy), ułamek procenta stanowi
bezsenność uwarunkowana genetycznie idiopatyczna, występująca od pierwszego dnia
życia dziecka. Uważa się, że bezsenność, w
której nie można znaleźć przyczyn, to mniej
więcej od 15-25% przypadków. Taką
bezsenność nazywa się pierwotną.
Leki powodujące bezsenność
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
efedyryna
żeń-szeń
guarana
fenylefryna
pseudoefedryna
atomoksetyna
bupropion
GKS
diuretyki
dilitiazem, werapamil
•
•
•
•
•
•
•
•
•
agoniści receptora
dopaminowego
iMAO
SSRI
sibutramina
teoofilina
metoprolol, nadolol,
propranolol
tyroksyna
fenytoina
inhibitory AchE
Bezsenność
•
leczenie behawioralne najważniejsze !

Ograniczenie ograniczenie bodźców

ograniczenie snu
Bezsenność
•
•
•
•
dostępne OTC- antyhistaminica I generacji!
agonisty receptora benzodiazepinowego
leki przeciwdepresyjne (TPLD, trazodon,
nefazodon)
agonisty receptora dla melatoniny
(agomelatyna, ramelteon)
Agonisty receptora bzd



lorazepam, estazolam, flunitrazepam,
midazolam
zopiklon
zolpidem, zaleplon, indiplon
ZAPARCIA



NAJLEPSZE LEKARSTWO RUCH
LEKI PPRZECIW ZAPARCIOM MOGĄ
POWODOWAĆ ZABURZENIA
ELEKTROLITOWE
Zaparcia polekowe
•
•
•
•
•
•
•
leki przeciwbólowe (opioidy)
leki cholinolityczne (przeciwhistaminowe,
przeciwdepresyjne, neuroleptyki,
przeciwparkinsonowskie)
antagoniści kanałów wapniowych
diuretyki
leki zobojętniające
wapń
żelazo
Zaparcia w wieku podeszłym
leczenie
•
•
•
•
Drażniące i kontaktowe-nie!
Parafina-nie!
Osmotyczne-laktuloza, sorbitol, inne ostrożnie
Hydrofilne tak- konieczne odpowiednie
nawodnienie, uwaga na niedrożność
Przerost gruczołu krokowego
•
•
alfa adrenolityki: prazosyna, doksazosyna,
terazosyna, alfuzosyna, tamsulozyna
inhibitory 5 alfa reduktazy: finasteryd,
dutasteryd
Leki powodujące zaburzenia mikcji
uczucie parcia na pęcherz moczowy, nasilenie potrzeby
oddania moczu : alkohol, leki
przeciwparkinsonowskie, kofeina, diuretyki
retencja moczu: agoniści alfa- retencja moczu- leki na
przeziębienie, leki o działaniu cholinolitycznym,
beta-agoniści, antagoniści kanałów wapniowych
ponadto
ACE I- nasilenie diurezy, kaszel
leki uspokajajace- dodatkowo sedacja, trudności w
poruszaniu się
Leki stosowane w leczeniu nietrzymaniu
moczu i pęcherza nadreaktywnego to
cholinolityki
hioscyamina
oksybutynina
tolterodyna
darifenacyna
solifenacyna
Leczenie
operacyjne
Jaskra- działania niepożądane leków
stosowanych miejscowo
•
•
•
•
•
beta blokery- depresja, halucynacje, zaburzenia
świadomości, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia
latanoprost, bimatoprost ( PGF2α) - bóle stawów i
mięśni
brimonidyna, apraklonidyna (agoniści rec.α2) senność, suchość w ustach i nosie, wzrost RR
dorzolamid, brinzolamid- metaliczny smak -inhibitor
anhydrazy węglanowej
cholinomimetyki-spadek ciśnienia, bradykardia,
ślinienie, drżenia, nudności, biegunka
Choroba Parkinsona
•
•
•
•
•
•
L-DOPA
agonisty receptora dopaminowego: bromokryptyna,
pergolid, ropinirol, pramipeksol, apomorfina,
rotygotyna
inhibitory COMT: tolkapon, entakapon
inhibitory MAO: selegilina,
antagonisty receptora muskarynowego:
triheksyfenidyl, benzatropina, difenhydramina
antagonisty receptora NMDA- amantadyna,
memantyna
Dysfunkcje seksualne polekowe
•
•
•
•
•
•
•
•
antagoniści kanałów
wapniowych (dilitiazem,
nifedypina i inne)
tiazydy
ACE-I
beta-blokery
diuretyki pętlowe
cymetydyna
atropina
digoksyna
•
•
•
•
•
•
•
cytostatyki
SSRI
iMAO
TPLPD
marihuana, morfina,
kokaina, metoklopramid
(hiperprolaktynemia)
lit
flutamid, finasteryd,
leuprolid
Dysfunkcje seksualne leczenie
papaweryna
inhibitory fosfodiesterazy V:
sildenafil, tadalafil, vardenafil
prostaglandyny: alprostadil
arginina?
Główne zagrożenia HTZ
•
•
•
choroby zakrzepowo-zatorowe
rak endometrium
rak sutka
niedożywienie
Gorszy smak i węch - mniej przyjemności z
jedzenia
spadek dynorphiny (endogennego opioidu)
odpowiedzialnego za wzrost apetytu i wzrost
stężenia cholecystokininy
Pewne leki spadek apetytu: fluoxetine,
hydralazine, chinine, inne powodują nudności:
antybiotics, teophiline, NSAID.
Depresja
Otępienie









Leki powodujące zaburzenia ośrodkowe
Cholinolityki
opioidy
cymetydyna
metyloksantyny (dodatkowo wąski wskaźnik
terapeutyczny)
alpha1-mimetyki
leki przeciwhistaminowe
leki hipotensyjne (zwłaszcza stare - rezerpina
metyldopa)
leki moczopędne (odwodnienie, zaburzenia
elektolitowe)
glikozydy naparstnicy
Leki powodujące zaburzenia
osrodkowe



TPLD
BENZODIAZEPINY
LEWODOPA
LEKI POTENCJALNIE
NIEBEZPIECZNE
LEK
WSKAZANIA
NLPZ
Ch.
Reumatyczne
aminoglikozydy
zakażenia
Leki
alergia
przeciwhistaminowe
Leki hipotensyjne
NT
metyloksantyny
astma
Leki moczopędne
NT,
niewwydolność
serca
OBJAWY
NIEPOŻĄDANE
Krwawienia z przewodu
pokarmowego,
zaburzenia OUN,
zaburzenia elektrolitowe
Nefrotoksyczność i
ototoksyczność
sedacja
Hipootensja, zaburzenia
świadomości, omdlenia
Wąski współczynnik
terapeutyczny
Odwodnienie, zaburzenia
elektrolitowe
Problemy u osób w wieku
starszym




Opioidy - zaparcia
działania niepożądane ośrodkowe
petydyna drgawki
cymetydyna działania niepożądane ze strony
OUN
Przyczyny niepowodzeń terapii u
osób starszych





Nieuwzględnienie odmienności
farmakokinetycznych i farmakodynamicznych
złe rozpoznanie
inne objawy chorób
zły wybór leku lub źle dobrana dawka
interakcje z innymi lekami lub dietą (sok z
grejfruta hamuje cytochrom P-450; miłorząb
japoński - wzrost ryzyka krwawień)
Inhibitory cytochromu P-450


Makrolidy
cymetydyna
Aktywatory cytochromu P-450



Fenytoina
fenobarbital
izoniazyd



inne objawy przedawkowania leków
Polipragmazja
compliance współpraca między lekarzem a
pacjentem - 50% osób źle wykonuje polecenia
- gorszy wzrok, słuch, należy też zwrócić
uwagę na koszt leków, unikać
skomplikowanych schematów leczenia
Na co lekarz powinien zwrócić uwagę u
pacjenta w starszym wieku




Czy farmakoterapia jest konieczna
wykluczyć alkohol, uzywki lub leki jako
przyczynę zaburzeń
zebrać dokładny wywiad odnośnie leków
odstawić zbędne leki


prawidłowy wybór leku i dawki (wzięcie pod
uwagę zmienionej farmakokinetyki, dawka
dobrana indywidualnie), zaczynać od małych
dawek (start low - go slow i zwiększac do
minimalnej ), obserwacja działań
ośrodkowych, unikanie nowych leków,
unikanie leków o wąskim wskaźniku
terapeutycznym, okresowa kontrola, edukacja
pacjenta (poinformowanie o potencjalnych
działaniach niepożądanych)
wziąć pod uwagę choroby współistniejące



Zwrócić większą uwagę niż u ludzi młodych
na stan czynnościowy nerek i wątroby
pamiętać, że leki u osób starszych wywołują
działania niepożadane częściej niż u ludzi
młodszych
monitorowanie stężenia leków w osoczu
szczególnie digoksyny, teofiliny,
przeciwpadaczkowwych, antyarytmicznych
Terapia poszczególnnych
schorzeń




Nadciśnienie - wykluczyć wtórne nadciśnienie
niewydolność serca - leczenie standardowe
cukrzyca - wyższe ryzyko hipoglikemii
drgawki - rozważyć niepadaczkowe
przyczyny drgawek