Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie (VIMA)

Znieczulenie ogólne
indukowane wziewnie
(VIMA)
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Crawford Williamson Long
(1815 - 1878)
Eter siarkowy.
30 marca 1842 r. – usunięcie
dwóch guzów z szyi.
Pacjent James Venable.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Gardner Quincy Colton
Pokaz działania podtlenku azotu
– 9 grudnia 1844;
Obecni: Horacy Wells z żoną
Elisabeth.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Horace Wells
(1815 - 1848)
Styczeń 1845.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
William Morton
16-10-1846
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Inhalator Mortona
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
R. Hinckley: „Pokaz narkozy eterowej” – 16/10/1846 r.
Massachusettes; 1882 rok
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Morton nazwał skonstruowany przez siebie aparat do znieczulenia
"The Letheon".
W mitologii greckiej Leta (Lete) (gr. Lethe: "zapomnienie") – jedna z kilku rzek
Hadesu. Wypicie wody z niej miało powodować całkowitą utratę pamięci.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
John Collins Warren
(1778 - 1856)
"Anaesthesia had been the dream
of many surgeons and scientists,
but it had been classed with aerial
navigation and other improbable
inventions."
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Professor James Young Simpson
(1811 – 1870)
Pierwsze znieczulenia chloroformem u
ciężarnych (styczeń 1847 – Edinburgh).
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Najmniejszy efekt uboczny na układ sercowo- naczyniowy i oddechowy.
Trwały tj. nie ulega rozkładowi pod wpływem ekstremalnych temperatur,
światła, wapna sodowanego.
Nie ulega biotransformacji; nie wywiera wybiórczego toksycznego działania na
jakikolwiek narząd, nawet w przypadkach przewlekłej ekspozycji.
Nie wchodzi w interakcje z lekami stosowanymi w okresie
okołooperacyjnym.
Odpowiednia siła działania, pozwalająca na stosowanie go w warunkach
normalnego i podwyższonego stężenia tlenu.
Niski współczynnik krew – gaz.
Cechy idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990):
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Nie wywiera drażniącego wpływu na drogi oddechowe.
Szybki, odwracalny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy; niezmienna
zależność pomiędzy szybkością metabolizowania w mózgu a przepływem
mózgowym krwi.
Niepalny i niewybuchowy w jakimkolwiek stężeniu w kontakcie z powietrzem,
tlenem lub/ i podtlenkiem azotu.
Nie uwrażliwia serca na arytmogenne działanie amin katecholowych.
Tani.
Cechy idealnego anestetyku wziewnego (Heijke, Smith 1990):
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Idealny anestetyk:
Szybkie i przyjemne zasypianie i budzenie ze znieczulenia.
Dobra sterowność – możliwość szybkiej zmiany głębokości
znieczulenia.
Wystarczająco silne działanie przeciwbólowe, hamowanie
odruchów i zwiotczenie mięśni szkieletowych.
Szeroki margines bezpieczeństwa.
Brak działania toksycznego w dawkach klinicznych.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Anestetyki wziewne - wady:
Czas wprowadzania w znieczulenie (za wyjątkiem
sewofluranu) jest stosunkowo długi.
Do uzyskania odpowiedniej głębokości znieczulenia
konieczne jest stosowanie stężeń, które prowadzą do
niepożądanych działań ubocznych – gł. układ krążenia.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Potrzymanie znieczulenia (kondukcja) złożona –
powszechnie akceptowalna:
Halotan.
Tlen.
Izofluran.
Tlen + powietrze.
Sewofluran.
Tlen + podtlenek azotu.
Znieczulenie przewodowe.
Indukcja dożylna.
Desfluran.
Stężenie leku
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Sen – głębokość.
Zaburzenia hemodynamiczne.
Hipnotyk
Miorlx.
FNT
FNT
FNT
Sen
Gaz
Czas
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Indukcja wziewna?
Powrót do korzeni?
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Przewidywane trudności z utrzymaniem drożności dróg
oddechowych – trudna intubacja („pusty żołądek”).
Diagnostyka – krótkie procedury (cystoskopia, bronchoskopia).
Terapia (nastawienie złamanych kości, zwichnięć).
Wysokie ryzyko kardiologiczne.
Chirurgia plastyczna (oddech spontaniczny).
Okulistyka.
Chirurgia jednego dnia.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Podtlenek azotu.
Halotan.
Sewofluran.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
1951 r. synteza w ICI - Fergusson, Suckling i Raventos.
1956 r. – Johnstone.
Uszkodzenie wątroby – 1:35000 znieczuleń.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Synteza – pod koniec lat 60-tych
przez Wallina w Baxter-Travenol
Laboratories.
1981 r. – pierwsze próby u ludzi;
odstąpienie od prób.
1990 r. – Maruishi
Pharmaceuticals (Osaka).
Początek lat 90-tych – Europa i
USA.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Współczynnik rozdziału krew/ gaz
Halotan
2,5
Sewofluran
1,69
Podtlenek azotu
0,47
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Anestetyk
MACawake/ MAC
Halotan
0,55
Izofluran
0,38
Sewofluran
0,34
Desfluran
0,34
MAC wybudzenia - MACawake
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Sewofluran
Powoduje wzrost przepływu krwi przez wieńcowe naczynia krążenia
obocznego Kersten 1999.
Wywiera ochronne działanie na mięsień sercowy u pacjentów
chorujących na chorobę niedokrwienną serca.
Pozostaje bez wpływu na dodatkową drogę przewodzenia w zespole
Wolf’a-Parkinson’a-White’a Krahn 1999.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Anestetyki wziewne zastosowane przed niedokrwieniem - wywierają
silny zapobiegawczy mechanizm obronny.
Anestetyki wziewne podane po niedokrwieniu (w czasie reperfuzji) –
zmniejszają uszkodzenie reperfuzyjne.
Prowadzenie znieczulenia sewofluranem może obniżyć częstość
występowania zawału mięśnia sercowego w czasie CABG o 50%.
Stosowanie sewofluranu może zmniejszyć częstość uszkodzenia
nerek i wątroby w czasie niedokrwienia (śródoperacyjnego).
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Halotan
Sewofluran
n=660
n=836
Pobudzenie
11
14
Kaszel
10
6
Zatrzymanie oddechu
6
5
Wzmożone wydzielanie
3
3
Skurcz krtani
2
2
Skurcz oskrzeli
0
<1
Bradykardia
7
3
Podtlenek azotu
Niewskazany do
indukcji
wziewnej –
zjawisko Finka
(hipoksja
dyfuzyjna).
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Indukcja wziewna techniką pojemności życiowej (jednego wdechu) VCRII –
ew. dzieci.
Indukcja wziewna techniką wzrastających stężeń:
Aż do stężenia 8%/ obj.  intubacja bez użycia leków zwiotczających
mięśnie (trudna intubacja).
Do stężenia ok. 2,5-3,5 %/ obj. (brak odruchu rzęsowego)  lek
zwiotczający mięśnie  intubacja (pacjenci ze schorzeniami układu
krążenia.
Do stężenia 2,5-4,5% objętości  maska krtaniowa/ maska twarzowa 
oddech spontaniczny/ wspomagany (DCS/ okulistyka/ ch. plastyczna).
Stężenie leku
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Stała głębokość snu.
Niewielkie zaburzenia hemodynamiczne.
Dobra sterowność:
RemiFNT – cholinoesteraza osoczowa.
Wziewny lek znieczulający – niski wsp. rozdziału
krew-gaz.
Sen
RemiFNT Gaz
Miorlx.
Czas
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Podtrzymanie znieczulenia:
Metoda półotwarta.
Metoda półzamknięta:
Mały dopływ świeżych gazów.
Minimalny dopływ świeżych gazów.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
FGF: 3 – 0,5 l/ min. (średnio 1,5 l/ min.)
Oddech zwrotny, którego wielkość zależy od FGF.
Konieczna eliminacja CO2 przez pochłaniacz.
50% gazów wydechowych kierowane jest po eliminacji CO2
po ramienia wdechowego.
Przepływ tlenu znacznie przekraczający zapotrzebowanie
człowieka tj. 2,90 – 3,5 ml/ kg/ min.
Znieczulenie ogólne małym przepływem
low-flow anaesthesia LFA Foldes 1952 r.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
FGF: < 0,5 l/ min.
Oddech zwrotny.
Konieczna eliminacja CO2 przez pochłaniacz.
Przepływ tlenu znacznie pokrywający zapotrzebowanie
człowieka tj. 2,90 – 3,5 ml/ kg/ min.
Znieczulenie ogólne minimalnym przepływem minimal-flow anesthesia MFA Vitrue 1974 r.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
1. Faza nasycająca – ustalenie składu mieszaniny
oddechowej (FGF = 6 l/ min.)
Ustalona orientacyjnie na 6 minut (technika Götteborg’ska).
Weryfikowana wskazaniami monitora gazów anestetycznych
(różnica I:E dla N2O: 3-4%).
Głębokość znieczulenia:
Znamiona kliniczne.
BIS.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
2. Faza podtrzymująca (FGF < 3 l/ min.)
Przy znieczuleniu N2O/ O2 – przez pierwsze 30 minut wychwyt N2O
przez tkanki jest większy od wychwytu O2 - i stężenie tlenu w
mieszaninie (FiO2) jest wyższe niż wynikałoby to ze wskazań
rotametrów.
Po 30 minutach wychwyt N2O staje się mniejszy od wychwytu O2 i
następuje podwyższenie stężenia N2O w układzie - inne niż
wynikałoby to ze wskazań rotametrów (FiO2 jest niższe niż wynikałoby
to ze wskazań rotametrów).
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
2. Faza podtrzymująca (FGF < 3 l/ min.)
Po rozpoczęciu LFA, jeżeli znieczulenie prowadzone jest
anestetykami halogenowymi o wysokim współczynniku
B/G:
należy PODWYŻSZYĆ stężenie „na parowniku” VOC o 2 –
4 x.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Pogłębienie znieczulenia
Zwiększenie stężenia anestetyku halogenowego („na
parowniku”).
Zwiększenie FGF do wartości typowych dla HFA (faza
wstępna).
Po ok. 5-6 min. – zmniejszyć FGF do wartości LFA.
Czas osiągnięcia nowego stężenia będzie tym krótszy im
mniejszy jest B/G.
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Szczelny.
Mała pojemność układu oddechowego.
Mała liczba łączników.
Monitor oddechowy.
Monitor gazów oddechowych.
Monitor mechaniki oddechowej.
Aparat do znieczulenia
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Przepływomierz proporcjonalny.
Alarm rozłączeniowy.
Czujnik wdechowego stężenia tlenu.
Dopływ 100% tlenu do układu oddechowego z
pominięciem przepływomierza i parownika.
Aparat do znieczulenia
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Podkliniczna toksyczność:
50 - 80 mol/ l F- (sur.)
Łagodna kliniczna toksyczność:
90 - 120 mol/ l F-
Znaczna toksyczność:
> 120 mol/ l F-
Znieczulenie wziewne sewofluranem jest bezpieczne: stężenie F- nie
przekroczyło 30 mol/ l w czasie znieczulenia 1 MAC> 150 min.
znieczulenia Frink i wsp.; Shirashi, Ikeda
Metabolizm – znaczenie jonu fluorkowego
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie w warunkach “małego i minimalnego” przepływu ???
COMPOUND A:
Produkt degradacji nieenzymatycznej sewofluranu
Powstaje w obecności wapna sodowanego (szczególnie w
czasie prowadzenia znieczulenia “low flow i minimal flow
anaesthesia”).
norma: 1 ppm (tło).
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Dawka toksyczna i śmiertelna Compound A:
331 ppm - 3 godziny ekspozycji
203 ppm - 6 godzin ekspozycji
127 ppm - 12 godzin ekspozycji (u szczurów LC50).
Znieczulenie 1 MAC przez 3 godziny “low flow” - 1 l/ min.
wykazało - stężenie Compound A nie przekroczyło 21 ppm Bito,
Ikeda i Frinka
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Wyższe ryzyko poronień wśród personelu
anestezjologicznego.
Większa częstość wrodzonych anomalii u dzieci zespołu
anestezjologicznego (kobiety i mężczyźni).
Brak podwyższenia zapadalności na nowotwory złośliwe.
Sala operacyjna – ryzyko Miller’s Anesthesia
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Środki odkażające.
Diatermia.
Pary/ dymy w czasie elektrokoagulacji.
Leki.
Stres.
Sala operacyjna, a środowisko
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
Znieczulenie ogólne indukowane wziewnie VIMA
http://www.machala.info
e-mail: [email protected]